Anemija zbog nedostatka željeza kod djece

Anemija zbog nedostatka željeza u djece je klinički i hematološki sindrom koji se temelji na kršenju sinteze hemoglobina zbog nedostatka željeza.

Opisana su tri stanja nedostatka željeza:

1. latentni nedostatak željeza;
2. latentni nedostatak željeza;
3. anemija uzrokovana nedostatkom željeza.

Kod prelatentnog nedostatka željeza, sadržaj željeza je smanjen samo u depou uz održavanje transporta i hemoglobina. Odsutnost kliničkih manifestacija i jasnih dijagnostičkih kriterija dopušta da se ovom stanju ne pridaje praktični značaj.

Latentni nedostatak željeza, koji čini 70% svih stanja nedostatka željeza, ne smatra se bolešću, već funkcionalnim poremećajem s negativnom ravnotežom željeza; nema neovisni kod prema ICD-10. Kod latentnog nedostatka željeza opaža se karakteristična klinička slika: sideropenični sindrom, ali sadržaj hemoglobina ostaje unutar normalnih vrijednosti, što ne dopušta identifikaciju osoba s ovim stanjem iz opće populacije pomoću ovog laboratorijskog parametra.

Anemija zbog nedostatka željeza u djece (ICD-10 kod - D50) je bolest, neovisni nozološki oblik, koji čini 30% svih stanja nedostatka željeza. Ovu bolest karakterizira:

• anemični i sideropenični sindromi;
• smanjena koncentracija hemoglobina i željeza u serumu;
• povećanje ukupnog kapaciteta vezanja željeza u serumu (TIBC);
• smanjenje koncentracije serumskog feritina (SF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Važna karakteristika učestalosti: 90% anemija kod djece su anemije zbog nedostatka željeza, kod odraslih ta brojka doseže 80%. Preostalih 10% (kod odraslih 20%) su druge vrste anemija: nasljedne i stečene hemolitičke anemije, konstitucionalne i stečene aplastične anemije. Prave brojke o incidenciji i prevalenciji anemije zbog nedostatka željeza kod djece u našoj zemlji nisu poznate, ali najvjerojatnije su prilično visoke, posebno kod male djece. Razmjere problema možemo procijeniti ispitivanjem podataka WHO-a: 3 600 000 000 ljudi na Zemlji ima latentni nedostatak željeza, a još 1 800 000 000 ljudi pati od anemije zbog nedostatka željeza.

Anemija zbog nedostatka željeza može se nazvati društveno značajnom bolešću. Prevalencija anemije zbog nedostatka željeza kod djece u dobi od 2,5 godine u Nigeriji iznosi 56%, u Rusiji - 24,7%, u Švedskoj - 7%. Prema stručnjacima WHO-a, ako prevalencija anemije zbog nedostatka željeza prelazi 30%, ovaj problem nadilazi medicinske okvire i zahtijeva donošenje odluka na državnoj razini.

Prema službenim statistikama Ministarstva zdravstva Ukrajine, u Ukrajini postoji značajan porast učestalosti anemije kod djece i adolescenata.

U djetinjstvu, 90% svih anemija su anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Dakle, prilikom propisivanja dodataka željeza za sve anemije, liječnik će "pogoditi" u 9 od 10 slučajeva. Preostalih 10% anemija uključuje kongenitalne i stečene hemolitičke i aplastične anemije, kao i anemije kod kroničnih bolesti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci anemije zbog nedostatka željeza kod djece

Postoji više od 10 poznatih vrsta poremećaja metabolizma željeza koji dovode do razvoja stanja nedostatka željeza. Najvažniji su:

• nedostatak željeza u hrani, što je važno u razvoju stanja nedostatka željeza kod djece od ranog djetinjstva do adolescencije, kao i kod odraslih i starijih osoba;
• poremećena apsorpcija željeza u dvanaesniku i gornjem dijelu tankog crijeva kao posljedica upale, alergijskog edema sluznice, giardijaze, infekcije Helicobacter jejuni i krvarenja;

Što uzrokuje anemiju zbog nedostatka željeza?

Metabolizam željeza u tijelu

Normalno, tijelo zdrave odrasle osobe sadrži oko 3-5 g željeza, pa se željezo može klasificirati kao mikroelement. Željezo je neravnomjerno raspoređeno u tijelu. Otprilike 2/3 željeza sadržano je u hemoglobinu crvenih krvnih stanica - to je cirkulirajući fond (ili bazen) željeza. Kod odraslih, taj bazen iznosi 2-2,5 g, kod novorođenčadi rođene u terminu - 0,3-0,4 g, a kod prijevremeno rođene djece - 0,1-0,2 g.

Metabolizam željeza u tijelu

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza anemije zbog nedostatka željeza

Postoji određeni slijed u razvoju anemije:

Stadij I - smanjuju se rezerve željeza u jetri, slezeni i koštanoj srži.

Istodobno se smanjuje koncentracija feritina u krvnom serumu, a razvija se latentni nedostatak željeza - sideropenija bez anemije. Feritin, prema modernim shvaćanjima, odražava stanje ukupnih rezervi željeza u tijelu, pa su u ovoj fazi rezerve željeza značajno iscrpljene bez smanjenja fonda eritrocita (hemoglobina).

Što se događa tijekom anemije zbog nedostatka željeza?

Stanja nedostatka željeza kod djece prve godine života i rane dobi

Ideja da smanjenje koncentracije hemoglobina kod trudnice ne utječe na razvoj fetusa je pogrešna. Nedostatak željeza u fetusu dovodi do nepovratnih poremećaja:

• rast moždane mase;
• proces mijelinizacije i provođenje živčanih impulsa kroz sinapse.

Ove promjene su nepovratne i ne mogu se ispraviti pripravcima željeza propisanim u prvim mjesecima djetetova života. Nakon toga, dijete doživljava usporeni mentalni i motorički razvoj te oštećene kognitivne funkcije. Američki istraživači pokazali su da čak i 5 godina nakon anemije uzrokovane nedostatkom željeza u dobi od 12-23 mjeseca, dijete doživljava usporeni mentalni i motorički razvoj, kao i poteškoće u učenju.

Najintenzivniji rast opažen je kod djece mlađe od godinu dana i kod adolescenata tijekom puberteta. Pedijatri znaju da u dobi od 3 mjeseca mnoga djeca imaju sniženu razinu hemoglobina (105-115 g/l). Ovaj fenomen registrirali su i američki liječnici i poslužio je kao osnova za razvoj relevantnih preporuka. Za djecu u dobi od 3 mjeseca utvrđena je donja granica norme koncentracije hemoglobina koja odgovara 95 g/l, budući da je ovo prolazno smanjenje razine hemoglobina izraženo kod većine djece u populaciji. Smanjenje koncentracije hemoglobina kod većine djece u dobi od 3 mjeseca povezano je s prijelazom eritroidnih stanica sa sinteze fetalnog hemoglobina (HbF) na Hb A2, predstavlja "fiziološku anemiju" i ne zahtijeva liječenje. Koncentraciju hemoglobina treba odrediti u dobi od 6 mjeseci: u toj dobi njezine vrijednosti odgovaraju normi (110 g/l i više).

Ako je dijete dojeno i ne pripada nijednoj rizičnoj skupini (nedonošenost, višestruka trudnoća, niska porođajna težina), dojenje i promatranje djeteta se nastavljaju. Za djecu iz naznačenih rizičnih skupina za razvoj anemije zbog nedostatka željeza indicirano je propisivanje pripravaka željeza u profilaktičkim dozama, obično 50% terapijske doze.

Kontinuirano praćenje razine hemoglobina treba provoditi do 18 mjeseci:

• kod djece s niskom porođajnom težinom;
• kod prijevremeno rođenih beba;
• kod djece koja ne primaju formule koje sadrže željezo.

Od 6 do 18 mjeseci, razinu hemoglobina treba pratiti ako dijete:

• prima kravlje mlijeko do 12 mjeseci;
• kada se doji nakon 6 mjeseci, ne prima dovoljno željeza iz dohrane;
• bolesni (kronične upalne bolesti, prehrambena ograničenja, obilno krvarenje zbog ozljede, uzimanje lijekova koji ometaju apsorpciju željeza).

Anemija zbog nedostatka željeza kod adolescenata

Adolescenti, posebno djevojčice u dobi od 12 do 18 godina, trebaju probir razine hemoglobina. Preporučljivo je godišnje određivati razinu hemoglobina kod djevojčica i žena s obilnim menstrualnim ili drugim gubitkom krvi, niskim unosom željeza hranom i anamnezom anemije zbog nedostatka željeza. Žene koje nisu trudne, a ne pripadaju ovim rizičnim skupinama, ne trebaju često pratiti razinu hemoglobina i mogu se pregledavati jednom svakih 5 godina ako jedu hranu bogatu željezom koja poboljšava njegovu apsorpciju. Mladići također trebaju pratiti razinu hemoglobina ako se intenzivno bave teškim sportovima (anemija sportaša). Ako se otkrije anemija zbog nedostatka željeza, liječi se.

Preventivna cijepljenja za djecu s anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza nisu kontraindicirana i ne zahtijevaju normalizaciju razine hemoglobina, budući da je broj imunokompetentnih stanica dovoljan.

Rusija se može i treba osloniti na iskustvo borbe protiv anemije uzrokovane nedostatkom željeza stečeno u drugim zemljama. Najjasnije formulirane mjere za sprječavanje stanja uzrokovanih nedostatkom željeza su nacionalne "Preporuke za sprječavanje i liječenje nedostatka željeza u Sjedinjenim Državama" (1998.): primarna prevencija uključuje pravilnu prehranu, sekundarna prevencija uključuje aktivno otkrivanje latentnog nedostatka željeza i anemije uzrokovane nedostatkom željeza tijekom liječničkih pregleda, liječničkih kontrola i posjeta liječniku.

Simptomi anemije zbog nedostatka željeza kod djece

Muškarci teže podnose anemiju zbog nedostatka željeza od žena; starije osobe su teže pogođene od mlađih.

Najosjetljivija tkiva kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza su ona s epitelnim pokrovom kao stalno obnavljajućim sustavom. Dolazi do smanjenja aktivnosti probavnih žlijezda, želučanih, gušteračnih enzima. To objašnjava prisutnost vodećih subjektivnih manifestacija nedostatka željeza u obliku smanjenog i izopačenog apetita, pojave trofičkih poremećaja, pojave disfagije (otežano gutanje guste hrane), osjećaja kao da se knedla hrane zaglavila u grlu.

Simptomi anemije zbog nedostatka željeza

Dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza

U skladu s preporukama WHO-a, standardizirani su sljedeći dijagnostički kriteriji za anemiju zbog nedostatka željeza:

• smanjenje razine SF na manje od 12 μmol/l;
• porast TIBC-a više od 69 μmol/l;
• zasićenost transferina željezom manja od 17%;
• sadržaj hemoglobina ispod 110 g/l u dobi do 6 godina i ispod 120 g/l u dobi iznad 6 godina.

Dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje anemije zbog nedostatka željeza kod djece

Kod infektivne bolesti (ID) učinkoviti su samo pripravci željeza! IDA se ne može izliječiti dijetom! Kod drugih anemija koje nisu povezane s ID-om, propisivanje feropreparata nije potrebno, a uz dugotrajnu upotrebu mogu dovesti do patološkog nakupljanja željeza. Budući da je ID uvijek sekundarni, potrebno je pronaći i, ako je moguće, ukloniti uzrok koji leži u osnovi ID-a. Ali čak i ako nije moguće utvrditi uzrok ID-a, potrebno je obnoviti rezerve željeza pripravcima željeza. Feropreparati (FP) razlikuju se po kemijskoj strukturi, načinu primjene i prisutnosti drugih komponenti u svom sastavu.

Pripravci željeza koji se koriste za liječenje i sprječavanje nedostatka željeza

Za unutarnju upotrebu (oralno)		Parenteralno
Jednokomponentni kompleksni sastav
Solni (ionski) feropreparati
Željezo (II)-glukoza (Ferronal, Ferronal 35)	Željezo, mangan, bakrov glukonat (Totem)	Kompleks željezovog (III) hidroksida i saharoze za intravenoznu primjenu (Venofer)
Željezov (II) sulfat (Hemofer prolongatum)	Željezni sulfat i askorbinska kiselina (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Željezov (III) hidroksid polimaltoza (željezni dekstrin) za intramuskularnu injekciju (Maltofer za intramuskularne injekcije)
Željezov (II) fumarat (Heferol)	Multivitamini, mineralne soli (Fenuls)
	Željezni sulfat (Actiferrin)	Željezov (III) hidroksid poliizomaltoza (željezni dekstran) za intramuskularnu primjenu (Ferrum Lek za intramuskularne injekcije)
	Željezni sulfat (Actiferrin compositum)
	Željezni sulfat, folna kiselina (Gino-Tardiferon)
	Željezni sulfat (Tardiferon)
	Željezni sulfat, folna kiselina, cijanokobalamin (Ferro-Folgamma)

Željezov(III)-hidroksid saharozni kompleks i željezov(III)-hidroksid polimaltozu proizvodi tvrtka Vifor (International) Inc., Švicarska.

Doza željeza izračunava se na temelju elementarnog željeza sadržanog u određenom lijeku. Za malu djecu (do 15 kg) doza željeza izračunava se u mg/kg dnevno, a za stariju djecu i adolescente - u mg/dan. Primjena manjih doza FP ne pruža adekvatan klinički učinak. Primljeno željezo prvo se koristi za izgradnju hemoglobina, a zatim se taloži u depou, stoga treba provesti puni tijek liječenja kako bi se nadoknadile rezerve željeza u tijelu. Ukupno trajanje FT ovisi o težini ID-a.

Izbor specifičnog FP ovisi o njegovom obliku doziranja (oralna otopina, sirup, tablete, parenteralni oblici), kemijskoj strukturi lijeka, stupnju apsorpcije željeza iz FP. Važna je i dob djeteta, težina infektivne bolesti, istodobna patologija i socijalni status. U većini slučajeva, FP za oralnu primjenu koristi se za liječenje infektivne bolesti, budući da je enteralni put fiziološki prikladniji.

Za djecu mlađu od 5 godina, FP se koristi u obliku otopina za oralnu primjenu ili sirupa, starije od 5 godina - u obliku tableta ili dražeja, nakon 10-12 godina - u obliku tableta ili kapsula.

Prilikom propisivanja oralnih FP-ova treba imati na umu da se apsorbira 5-30% oralno propisanog željeza, a FP-ovi se razlikuju

Trajanje feroterapije i izračun doze alimentarnog željeza za oralnu primjenu razlikuju se po stupnju apsorpcije. Najviši je (15-30%) u sulfatnim solima željeza i željezovom (III) hidroksidu polimaltozi. Stupanj apsorpcije željeza iz drugih soli FP (glukonat, klorid, fumarat, sukcinilat) ne prelazi 5-10%. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir interakciju soli FP s drugim lijekovima i prehrambenim proizvodima.

Stupanj J		Dob	Osnovni FT
			Doza FP-a	Trajanje, tjedni
Ž.L.		Do 3-5 godina	3 mg/kg/dan)	4-6
		>5 godina	40-60 mg/dan
IDA	1. stupanj	Do 3-5 godina	5-8 mg/kg/dan)	6-8 (maks. 10-12)
		>5 godina	50-150 mg/dan
	II. stupanj	Do 3-5 godina	5-8 mg/kg/dan)	8-10 (maks. 12-14)
		>5 godina	50-200 mg/kg/dan)
	III. stupanj	Do 3-5 godina	5-8 mg/kg/dan)	10-12 (maks. 14-18)
		>5 godina	50-200 mg/dan

Liječenje djece s IDA i IDA stupnja I-II provodi se ambulantno primjenom oralnih FP, osim u slučajevima kada obitelj ne može osigurati propisane lijekove ili postoje indikacije za propisivanje parenteralnih FP. Liječenje djece s teškim IDA, posebno u ranoj dobi, obično se provodi u bolnici, a terapija se može započeti parenteralnim, a zatim prijeći na oralne FP, ali cijeli tijek FT može se provesti i primjenom lijekova za oralnu primjenu.

Indikacije za primjenu parenteralnog FP:

• slučajevi nuspojava oralne FP (na primjer, metalni okus, potamnjenje zuba i desni, alergijske reakcije, dispeptički simptomi: epigastritis, mučnina, zatvor, proljev);
• neučinkovitost oralne primjene zbog poremećene crijevne apsorpcije (nedostatak laktaze, celijakija, alergije na hranu itd.);
• upalne ili ulcerozne bolesti gastrointestinalnog trakta;
• potreba za brzim nadoknađivanjem rezervi željeza (kirurška intervencija, dijagnostički/terapijski invazivni postupci);
• socijalni razlozi (na primjer, nemogućnost kontrole unosa oralnih FP).

Izračun doze željeza za parenteralnu primjenu: elementarni Fe++ (mg) = 2,5 mg x težina (kg) x deficit hemoglobina.

Prilikom propisivanja parenteralnih FP treba uzeti u obzir da nadoknada zaliha željeza u tkivima zahtijeva 20-30% više željeza od izračunate vrijednosti (to je količina željeza primijenjenog parenteralno, a izlučuje se urinom tijekom dana). Međutim, početna doza parenteralnih FP ne smije prelaziti 5 mg/kg dnevno. Od parenteralnih FP koriste se lijekovi za intramuskularnu primjenu - željezov (III) hidroksid polimaltoza (Maltofer, Ferrum Lek). Postoji i lijek za intravensku primjenu - željezov (III) hidroksid saharozni kompleks (Venofer4), ali trenutno nema dovoljno iskustva s njegovom primjenom kod djece s IDA. Iako je pravi nedostatak željeza izuzetno rijedak u neonatalnom razdoblju, kada se dokaže nedostatak željeza, lijekovi izbora za ovu djecu su lijekovi koji sadrže željezov (III) hidroksid polimaltozni kompleks, odobreni za primjenu kod nedonoščadi i novorođenčadi.

U 20-40% pacijenata s IDA stadija II-III otkriva se istodobni nedostatak B12 i/ili FC, a na pozadini uzimanja FP njihov broj doseže 70-85%, što zahtijeva propisivanje odgovarajućih lijekova.

Za GI preporučuje se prehrana koja uključuje namirnice bogate željezom i vitaminima B, 2 i FC: meso zrelih životinja (meso mladih životinja sadrži manje željeza), ribu, plodove mora, heljdu, mahunarke, jabuke, špinat, paštete od jetre. Preporučuje se odvojeni unos žitarica i jela od mesa i povrća, hrana bogata kalcijem privremeno se ograničava; djevojke bi se trebale suzdržati od uzimanja oralnih kontraceptiva. Dugi boravak na svježem zraku je koristan.

Liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza transfuzijama eritrocita

Ne preporučuje se primjena transfuzija eritrocita čak ni u slučajevima teške IDA, budući da se ona razvija postupno i dijete se prilagođava anemiji.

Transfuzije su opravdane samo ako:

• ovo je potrebno za vitalne indikacije; u slučaju teškog anemijskog sindroma (Hb ispod 50 g/l);
• pacijentu je potrebna hitna kirurška intervencija ili hitan pregled pod anestezijom.

Po potrebi se masa eritrocita primjenjuje brzinom od 3-5 mg/kg dnevno (maksimalno 10 mg/kg dnevno) - intravenozno polako, svaki drugi dan, dok se ne postigne koncentracija hemoglobina koja će smanjiti rizik od kirurške intervencije. Nema potrebe pokušavati brzo ispraviti tešku anemiju, budući da to nosi rizik od razvoja hipervolemije i zatajenja srca.

Kontraindikacije za primjenu pripravaka željeza

Apsolutne kontraindikacije za imenovanje FP su:

• akutne virusne i bakterijske zarazne bolesti;
• bolesti praćene nakupljanjem željeza (hemokromatoza, nasljedna i autoimuna hemolitička anemija);
• bolesti praćene oštećenom iskoristivošću željeza (sideroblastična anemija, alfa- i beta-talasemija, anemija uzrokovana trovanjem olovom);
• bolesti praćene zatajenjem koštane srži (aplastična anemija, Fanconijeva anemija, Blackfan-Diamondova anemija itd.).

[ 12 ], [ 13 ]

Nuspojave i komplikacije pri korištenju pripravaka željeza

Pri primjeni oralnih FP-ova, nuspojave povezane s kemijskim svojstvima željezovih soli i preosjetljivošću na pojedinačne komponente lijekova su rijetke.

Manifestacije nuspojava uključuju:

• metalni okus u ustima;
• tamnjenje zuba i desni;
• bol u epigastriju;
• dispeptički poremećaji zbog iritacije gastrointestinalne sluznice (mučnina, podrigivanje, povraćanje, proljev, zatvor);
• tamna boja stolice;
• alergijske reakcije (obično urtikarija);
• nekroza crijevne sluznice (u slučaju predoziranja ili trovanja fiziološkom otopinom FP).

Ove učinke moguće je lako spriječiti strogim pridržavanjem ispravnog režima doziranja i uzimanjem lijeka. Prije svega, to se odnosi na skupinu fiziološke otopine. Preporučljivo je započeti liječenje dozom jednakom 1/2 - 2/3 terapijske doze, nakon čega slijedi postupno postizanje pune doze tijekom 3-7 dana. Brzina "povećanja" doze do terapijske ovisi i o stupnju intolerancije i o individualnoj toleranciji djeteta na određeni lijek. Slanu otopinu treba uzimati između obroka (otprilike 1-2 sata nakon, ali ne kasnije od 1 sat prije obroka), ispirati s malom količinom voćnog soka s pulpom. Slanu otopinu ne treba ispirati čajem ili mlijekom, jer sadrže komponente koje inhibiraju apsorpciju željeza. Potamnjenje zuba i desni također se može izbjeći ako se lijek daje razrijeđen (na primjer, s voćnim sokom) ili na komadiću šećera. Alergijske reakcije obično su povezane s drugim komponentama uključenim u kompleksne lijekove, u kojem slučaju je potrebno promijeniti FP. Nekroza crijevne sluznice razvija se u iznimno rijetkim slučajevima predoziranja ili trovanja fiziološkom otopinom FP. Tamna boja stolice nema klinički značaj, ali je potrebno upozoriti roditelje djeteta ili samo dijete na to ako već samostalno obavlja higijenske postupke. Usput, ovo je vrlo dobar i učinkovit način da provjerite uzima li vaš pacijent FP.

Pripravci željezovog (III) hidroksida polimaltosata praktički nemaju nuspojava. Osim toga, zbog nedostatka interakcije s komponentama hrane u ovoj skupini FP, djeca se ne moraju pridržavati nikakvih dijetalnih ograničenja, a liječenje počinje odmah s izračunatom terapijskom dozom.

Ako se pojave nuspojave, dozu FP treba smanjiti ili zamijeniti drugim.

Prilikom parenteralne primjene FP-a, rijetko se mogu javiti nuspojave: znojenje, okus željeza u ustima, mučnina, napadaji astme, tahikardija, fibrilacija, što zahtijeva prekid primjene FP-a. Lokalne reakcije (hiperemija, bol, venski spazam, flebitis, tamnjenje kože i apscesi na mjestu injekcije), alergijske reakcije (urtikarija, Quinckeov edem) mogu se primijetiti izuzetno rijetko.

Najteža komplikacija opasna po život je trovanje željeznim solima (60 mg/kg ili više elementarnog željeza). Težina stanja i prognoza ovise o količini apsorbiranog željeza. Kliničke manifestacije akutnog predoziranja željeznim solima su znojenje, tahikardija, depresija CNS-a, kolaps, šok. Postoji 5 faza trovanja željeznim solima.

Faze trovanja željeznim solima

Faza	Trajanje	Simptomi
1. Lokalna iritacija	Od 0,5-2 sata do 6-12 sati	Akutni gastrointestinalni simptomi: mučnina, povraćanje i proljev s krvlju, pad krvnog tlaka, nekroza crijevne sluznice
2. Imaginarni „oporavak“ (asimptomatsko razdoblje)	2-6 sati	Relativno poboljšanje stanja. Tijekom tog vremena, željezo se nakuplja u mitohondrijima stanica
3. Bruto metabolički poremećaji	12 sati nakon trovanja	Acidoza, hipoglikemija, poremećaji središnjeg živčanog sustava zbog teškog oštećenja stanica mozga, jetre i drugih organa - izravni citotoksični učinak iona željeza, praćen citolizom stanica
4. Nekroza jetre	Za 2-4 dana (ponekad i ranije)	Klinički i laboratorijski znakovi nekroze jetre. Hepatocerebralni poremećaji
5. Stvaranje ožiljaka na mjestu nekroze crijevne sluznice	2-4 tjedna nakon trovanja	Odgovarajući klinički simptomi ovisno o lokalizaciji i području oštećenja crijevne sluznice

Ako postoji čak i sumnja na trovanje atrijskim atrijem, pacijenta treba promatrati u bolnici najmanje 24 sata, čak i ako se ne razviju daljnji simptomi. Dijagnoza trovanja atrijskim atrijem:

• mučnina, povraćanje krvi (vrlo važni simptomi!);
• područja crijevne nekroze i/ili razine abdominalne tekućine na ultrazvuku ili radiografskom pregledu;
• FS - iznad 30 μmol/l, TIBC - manje od 40 μmol/l.

Liječenje trovanja željezom:

• Kao prva pomoć propisuju se mlijeko i sirova jaja.

U bolnici propisuju:

• ispiranje želuca i crijeva;
• laksativi (aktivni ugljen se ne koristi!);
• kelirani željezni kompleksi (s udjelom željeza preko 40-50 μmol/l): deferoksamin intravenski kap po kap 10-15 mg/kg dnevno tijekom 1 sata, te intramuskularno u početnoj dozi od 0,5-1,0 g, zatim 250-500 mg svaka 4 sata, postupno povećavajući intervale između primjena.

Procjena učinkovitosti liječenja anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod djece

U prvim danima nakon imenovanja FP-a treba procijeniti subjektivne osjete djeteta, s posebnom pažnjom na tegobe poput metalnog okusa, dispeptičkih poremećaja, neugodnih osjeta u epigastričnoj regiji itd. 5.-8. dana liječenja mora se prebrojati broj retikulocita. Za IDS njihov je broj tipično povećan 2-10 puta u usporedbi s početnom vrijednošću, a odsutnost retikulocitne krize, naprotiv, ukazuje na to da je dijagnoza IDS-a pogrešna.

Nakon 3-4 tjedna od početka liječenja potrebno je odrediti koncentraciju hemoglobina: porast sadržaja hemoglobina za 10 g/l ili više u usporedbi s početnom razinom smatra se pozitivnim učinkom FT-a; u suprotnom treba provesti dodatne preglede. Nakon 6-10 tjedana FT-a treba procijeniti rezerve željeza (FP treba prekinuti 2-3 dana prije uzimanja uzorka krvi): po mogućnosti prema sadržaju FS, ali moguće je koristiti i sadržaj ISC-a. Kriterij za izlječenje IDA je normalizacija FS-a (N = 80-200 μg/l).

Promatranje djece koja su imala IDA stadija I-II provodi se na mjestu najmanje 6 mjeseci, a za one koji su imali IDA stadija III - najmanje 1 godinu. Koncentraciju hemoglobina treba pratiti najmanje jednom mjesečno, sadržaj FS (FS, OTZS) - na kraju FT tečaja i prilikom uklanjanja iz ambulante.

Prilikom izvođenja FT-a, posebno FT-a sa fiziološkom otopinom, potrebno je uzeti u obzir interakciju željezovih soli s drugim lijekovima i nizom sastojaka hrane, što može smanjiti učinak liječenja i/ili doprinijeti pojavi neželjenih nuspojava.

Pripravci na bazi željezovog (III)-hidroksid polimaltoznog kompleksa ne uzrokuju takve interakcije, pa njihova upotreba nije ograničena nikakvim dijetalnim ili režimskim ograničenjima. To ih čini privlačnijima u smislu jednostavnosti korištenja i stoga povećava pridržavanje terapije i same djece i adolescenata i njihovih roditelja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pogreške i neopravdana imenovanja

Teška pogreška je propisivanje "antianemijske" terapije (FP, B12, FC, transfuzija krvi, a često i sve zajedno) prije "dekodiranja" mehanizma i uzroka anemije. To može radikalno promijeniti sliku krvi, koštane srži i biokemijskih parametara. FP se ne smije propisivati prije određivanja koncentracije FS, budući da ona postaje normalna unutar nekoliko sati nakon uzimanja lijeka. Nakon uvođenja vitamina B12, retikulocitoza se naglo povećava unutar 3-5 dana, što dovodi do hiperdijagnoze hemolitičkih stanja. Propisivanje vitamina B12 i FC može normalizirati karakterističnu morfološku sliku koštane srži, što dovodi do nestanka megaloblastne hematopoeze (ponekad unutar nekoliko sati nakon injekcije).

Interakcijski učinci pripravaka željeza s drugim lijekovima i hranom

Naziv tvari	Interakcije
Kloramfenikol	Usporava odgovor koštane srži na atrijsku fibrilaciju (AF).
Tetraciklini, penicilamin, spojevi zlata, fosfatni ioni	Smanjuje apsorpciju željeza
Salicilati, fenilbutazon, oksifenilbutazon ZhS	Uzimanje zajedno s FP uzrokuje iritaciju gastrointestinalne sluznice, što može uzrokovati razvoj (pojačavanje) nuspojava od FT-a.
Kolestiramin, magnezijev sulfat, vitamin E, antacidi (sadrže Ca i A1), ekstrakti gušterače	Inhibiraju apsorpciju željeza, što smanjuje antianemički učinak FP-a
Blokatori H2-histaminskih receptora	Inhibiraju apsorpciju željeza, što smanjuje antianemički učinak FP-a
Tvari koje uzrokuju povećanu peroksidaciju (npr. askorbinska kiselina)	Potiču pojačano krvarenje iz sluznice gastrointestinalnog trakta (benzidinski test će uvijek biti pozitivan)
Fitati (žitarice, neko voće i povrće), fosfati (jaja, svježi sir), taninska kiselina (čaj, kava), kalcij (sir, svježi sir, mlijeko), oksalati (lisnato povrće)	Usporavaju apsorpciju željeza, stoga se pri propisivanju FP-ova sa soli preporučuje uzimanje 1,5-2 sata nakon obroka.
Hormonski kontraceptivi za oralnu primjenu	Usporava apsorpciju željeza, čime se smanjuje terapijski učinak FP-a

Transfuzije eritrocita ne smiju se provoditi osim ako ne postoji vitalna indikacija.

Parenteralne FP treba propisivati samo za posebne indikacije, u bolnici, pod liječničkim nadzorom.

Ne pokušavajte liječiti anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza kod djece dijetom ili dodacima prehrani.

Liječenje anemije zbog nedostatka željeza

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prevencija anemije zbog nedostatka željeza kod djece

Treba ga provoditi kod skupina visokog rizika (prijevremeno rođene bebe, djeca iz višestrukih trudnoća, djevojčice u prve 2-3 godine nakon menarhe), važnu ulogu u tome imaju adekvatna prehrana, režimske mjere i dovoljno vremena provedenog na svježem zraku.

Kod novorođenčadi, liječenje majčine anemije tijekom trudnoće igra odlučujuću ulogu u prevenciji anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod djece. Preventivno propisivanje FP trudnicama zahtijeva posebnu pozornost. Dakle, s koncentracijom hemoglobina iznad 132 g/l povećava se učestalost prijevremenih porođaja i rađanja djece niske tjelesne težine, ali s hemoglobinom ispod 104 g/l nastaje sličan rizik. Prava prevencija ID-a je pravilna prehrana trudnica, dojilja i djece. Potvrđeni ID kod trudnica i dojilja mora se korigirati propisivanjem FP-a.

Kod dojenčadi je 95% slučajeva proljeva povezano s nepravilnim hranjenjem, pa je ovaj problem lako riješiti.

Također je potrebno uzeti u obzir podatke iz anamneze, budući da peri- ili postnatalno krvarenje, akutno ili skriveno gastrointestinalno krvarenje, hemoragijske bolesti, rana podvezivanje pupkovine (kada još pulsira) povećavaju rizik od razvoja IDA u dojenčadi. Potencijalni inhibitori apsorpcije željeza su proteini kravljeg mlijeka i kalcij, stoga dojenčad koja prima punomasno kravlje mlijeko (u nedostatku drugih izvora željeza u prehrani) ima visok rizik od razvoja IDA. U tom smislu, djeci u prvoj godini života ne preporučuje se konzumacija punomasnog kravljeg mlijeka, neadaptiranih fermentiranih mliječnih smjesa, proizvoda koji nisu obogaćeni željezom (sokovi, pirei od voća i povrća, pirei od mesa i povrća).

Moderne prilagođene formule („nastavne formule“) obogaćene su željezom i u potpunosti zadovoljavaju potrebe dojenčadi za željezom, ne smanjuju apetit, ne uzrokuju gastrointestinalne poremećaje i ne povećavaju učestalost respiratornih i crijevnih infekcija kod djece.

Sadržaj željeza u nekim formulama za dojenčad

Mliječne mješavine	Sadržaj željeza u gotovom proizvodu, mg/l
Gallia-2 (Danone, Francuska)	16,0
Frisolak (Friesland Nutrition, Nizozemska)	14,0
Nutrilon 2 (Nutricia, Nizozemska)	13,0
Bona 2P (Nestlé, Finska)	13,0
Similac s željezom (Abbott Laboratories, Danska/SAD)	12,0
Enfamil 2 (Mead Johnson, SAD)	12,0
Semper Baby-2 (Semper, Švedska)	11,0
Mamex 2 (International Nutrition, Danska)	10,8
NAS 2 (Nestlé, Švicarska)	10,5
Aguša-2 (Rusija)	10,0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Nizozemska/Rusija)	9,0
Lactofidus (Danone, Francuska)	8,0
Nestozhen (Nestlé, Švicarska)	8,0

Nakon 4-6 mjeseci potrebno je uvesti dohranu obogaćenu željezom industrijske proizvodnje (instant kaše, voćne i povrtne sokove i piree), a u drugoj polovici godine - mesno-povrćne i riblje-povrćne piree. Nakon 6-8 mjeseci možete uvesti posebne dječje kobasice (kobasice, šunku), napravljene s dodatkom krumpirovog škroba, koje ne smanjuju apsorpciju željeza. Bolje je ne davati čaj dojenoj bebi (sadrži tanine koji inhibiraju apsorpciju željeza), a za piće koristiti posebnu dječju vodu i sokove.

Ako je dječja prehrana savršeno uravnotežena, ne treba im propisivati FP, osim kod prijevremeno rođene djece, djece s manjkom kilograma i višestrukih poroda. Dojiljama se savjetuje da u prehranu uključe meso, jetru, ribu, svježe pripremljene sokove od citrusa i povrća, žitarice obogaćene željezom, mahunarke i žumanjak.

Kako bi zadovoljila fiziološke potrebe, djeca bi trebala primati sljedeću količinu željeza iz hrane:

• u dobi od 1-3 godine - 1 mg/kg dnevno;
• u dobi od 4-10 godina - 10 mg/dan;
• stariji od 11 godina - 18 mg/dan.

Tijekom puberteta, djevojčice zahtijevaju posebnu pozornost u prve 2-3 godine nakon menarhe, kada profilaksu infektivne bolesti treba provoditi primjenom FP u dozi od 50-60 mg/dan tijekom 3-4 tjedna (najmanje 1 kura godišnje).

Prehrana djece i adolescenata treba biti raznolika, zdrava i ukusna; potrebno je osigurati da uvijek uključuje proizvode životinjskog i biljnog podrijetla koji sadrže dovoljne količine željeza.

Hrana bogata željezom

Hrana koja sadrži hemsko željezo	Željezo (mg/100 g proizvoda)	Hrana koja sadrži nehemsko željezo	Željezo (mg/100 g proizvoda)
Ovčetina	10,5	Soja	19,0
Iznutrice (jetra,		Mak	15,0
Bubrezi)	4,0-16,0	Pšenične mekinje	12,0
Pašteta od jetre	5.6	Razni džemovi	10,0
Zečje meso	4.0	Svježi šipak	10,0
Pureće meso	4.0	Gljive (sušene)	10,0
Meso patke ili guske	4.0	Suhi grah	4,0-7,0
Šunka	3.7	Sir	6.0
Govedina	1.6	Loboda	4.6
Riba (pastrva, losos, losos)	1,2	Ribizla	4,5
Svinjetina	1.0	Zobene pahuljice	4,5
		Čokolada	3.2
		Špinat**	3.0
		Trešnja	2.9
		"Sivi" kruh	2,5
		Jaja (žumanjak)	1,8

Bioraspoloživost (apsorpcija) željeza iz životinjskih proizvoda doseže 15-22%, željezo se lošije apsorbira iz biljnih proizvoda (2-8%). Životinjsko meso (perad) i riba poboljšavaju apsorpciju željeza iz drugih proizvoda.

**Špinat ima najveći sadržaj folne kiseline od svih namirnica, što poboljšava ne toliko apsorpciju željeza koliko proces stvaranja hemoglobina.

Lijekovi za prevenciju anemije zbog nedostatka željeza kod djece

Tekući dozirani oblici koriste se za sprječavanje invazivne bolesti kod dojenčadi: to mogu biti otopine ili kapi za oralnu primjenu koje sadrže željezov sulfat (Actiferrin), željezov (III) hidroksid polimaltozu (Maltofer, Ferrum Lek), željezov glukonat, mangan, bakar (Totema), (Ferlatum); isti ti lijekovi dostupni su u obliku sirupa (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenteralni FP se ne koriste za sprječavanje invazivne bolesti.

Profilaktička doza FP ovisi o porođajnoj težini djeteta:

• za težinu <1000 g - 4 mg/kg dnevno;
• za težinu 1000-1500 g - 3 mg/kg dnevno;
• za težinu 1500-3000 g - 2 mg/kg dnevno.

U drugim slučajevima, profilaktička doza FP je 1 mg/kg dnevno. Dojenčadi rođenoj u terminu koja se isključivo doji, u dobi od 6 mjeseci do 1 godine, također se preporučuje propisivanje FP u dozi od 1 mg/kg dnevno.

Kako se sprječava anemija zbog nedostatka željeza?

Prognoza anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod djece

Nakon liječenja anemije uzrokovane nedostatkom željeza u djece, prognoza je obično povoljna, posebno u slučajevima kada se uzrok IDA može brzo identificirati i ukloniti. Ako se liječenje poduzme kasnije od 3 mjeseca od kliničke manifestacije IDA, posljedice mogu trajati mnogo mjeseci, godina, pa čak i doživotno.