Vitamin D i rak: Zašto održavati 25(OH)D iznad 40 ng/mL

U časopisu Nutrients objavljen je veliki sustavni pregled koji prikuplja desetke epidemioloških i kliničkih studija o odnosu između vitamina D i ishoda raka. Autor donosi oštar, ali dobro obrazložen zaključak: za prevenciju raka nije važna „činjenica suplementacije“, već postignuta razina 25(OH)D u krvi, a „prag učinkovitosti“ je iznad 40 ng/ml (100 nmol/l). Prema pregledu, upravo su te i više razine povezane s nižom incidencijom brojnih tumora i, posebno, sa smanjenjem smrtnosti od raka; naprotiv, mnoga „negativna“ mega-RCT-a jednostavno nisu dovoljno visoko povećala razinu 25(OH)D ili su regrutirali sudionike koji su već bili „hranjeni“ vitaminom, te stoga nisu pronašli učinak na primarne krajnje točke.

Pozadina

Vitamin D se dugo nije smatrao samo „koštanim“ nutrijentom: aktivni oblik (kalcitriol) putem VDR receptora utječe na proliferaciju, apoptozu, popravak DNK i upalu - procese izravno povezane s karcinogenezom i preživljavanjem raka. Ključni klinički marker statusa je 25(OH)D u krvi. Niske razine uobičajene su u cijelom svijetu: prema meta-procjeni za 2000.-2022., udio ljudi s 25(OH)D <30 nmol/L (12 ng/mL) doseže ~16% globalno, a s <50 nmol/L (20 ng/mL) - do 24-40% u Sjevernoj Americi i Europi.

Normativne „pragovne“ vrijednosti tradicionalno su se postavljale na temelju razmatranja zdravlja kostiju: izvješće IOM/NAM-a (2011.) povezalo je ciljani unos od 600-800 IU/dan s postizanjem ≥20 ng/mL (50 nmol/L) 25(OH)D u većini populacije; podnošljiva gornja granica unosa (UL) postavljena je na 4000 IU/dan u adolescenata i odraslih. Europski regulator EFSA potvrđuje UL od 100 μg/dan (≈4000 IU) za adolescente i odrasle. Godine 2024. Endokrinološko društvo ažuriralo je svoje preporuke za profilaktičku upotrebu vitamina D: za zdrave odrasle osobe do 75 godina - pridržavati se preporučenih dnevnih unosa, rutinski probir 25(OH)D nije indiciran, a naglasak se pomaknuo na rizične skupine.

Epidemiološki, više razine 25(OH)D više su puta povezane s nižim rizicima od brojnih tumora, a posebno sa smanjenjem smrtnosti od raka, što je biološki vjerojatno s obzirom na protuupalne i antiproliferativne učinke D-signalizacije. Međutim, najveća randomizirana ispitivanja s "fiksnom dozom" često su davala nulti rezultat za primarnu prevenciju: u VITAL-u (2000 IU/dan) nije bilo smanjenja ukupne incidencije raka; australski D-Health s bolusima od 60 000 IU/mjesečno također nije pokazao prevenciju raka (i smrtnost - u glavnoj analizi). Istovremeno, meta-analize pokazuju da je dnevni unos (za razliku od rijetkih bolusa) povezan sa smanjenjem smrtnosti od raka za ~12% - to jest, režim i postignuta razina mogu biti kritičniji od same "nominalne doze".

U tom kontekstu pojavljuju se argumenti novog sustavnog pregleda u časopisu Nutrients: autor tvrdi da je „usko grlo“ mnogih negativnih randomiziranih kontroliranih studija bio upravo neuspjeh u postizanju dovoljnih razina 25(OH)D (ili uključivanje sudionika koji su već bili „hranjeni“ vitaminom), dok zaštitne asocijacije postaju stabilne na ≥40 ng/ml i više; predlaže se pomicanje naglaska s „koliko je IU propisano“ na „koja je razina 25(OH)D zapravo postignuta i održavana“. To se podudara s općim trendom u literaturi - udaljavanjem od logike usmjerene na dozu prema ciljanju biomarkera, uzimajući u obzir trajanje i režim primjene.

U praksi, ovo postavlja okvir za daljnja istraživanja: ako testiramo učinak vitamina D na incidenciju raka, a posebno na smrtnost, dizajn bi trebao osigurati da su sudionici unutar određenog koridora 25(OH)D (najmanje ≥40 ng/mL), da se sigurnost prati unutar utvrđene gornje granice (UL), da se preferiraju dnevni režimi i da je razdoblje promatranja dovoljno. U suprotnom, ponovno riskiramo da ne mjerimo učinak hranjive tvari, već učinak „nedovoljno dozirane“ intervencije.

Što točno tvrdi recenzija?

Autor je sustavno proučio PRISMA/PICOS i prikupio studije koje su uspoređivale razine 25(OH)D, unos D₃/kalcifediola, izloženost suncu i ishode raka (incidencija, metastaze, smrtnost). Kao rezultat toga, formulira nekoliko „teških“ teza:

• Odnos "što je viši 25(OH)D, to je manji rizik" uočen je za cijeli popis tumora: kolorektalni, želučani, mliječni i endometrijski, mokraćni mjehur, jednjak, žučni mjehur, jajnici, gušterača, bubreg, vulva, kao i limfomi (Hodgkinov i ne-Hodgkinov). To je posebno stabilno za smrtnost (jasna krajnja točka), nešto slabije - za incidenciju.
• Prag: razine oko 20 ng/ml su dovoljne za kosti, ali za prevenciju raka potrebno je ≥40 ng/ml, a često i 50-80 ng/ml. Ispod praga, učinak jednostavno „nije vidljiv“.
• Zašto su „mega-RCT-ovi“ često negativni: često regrutiraju sudionike bez nedostatka D na početku, daju niske doze i/ili rijetko, ne prate dulje vrijeme i ne prate je li sudionik dosegao terapijsku zonu od 25(OH)D. Ovaj dizajn „jamči“ da na kraju neće biti razlike.

Sada o praktičnim detaljima koji se tiču i kliničara i čitatelja. Pregled sadrži dovoljno specifičnosti za "izračunavanje" puta do željenih razina, ali upozorenja o sigurnosti i individualizaciji su važna.

Brojke i mjerila iz rada

• Ciljane razine: minimalno ≥40 ng/ml, optimalno 50-80 ng/ml za smanjenje rizika od raka i smrtnosti.
• Doze održavanja (ako ima malo sunca): za većinu osoba koje nisu pretile - ≈5000-6000 IU D₃/dan, "sigurna gornja granica" za dugotrajnu upotrebu je 10 000-15 000 IU/dan (prema autoru recenzije). Kod pretilosti, potrebe mogu biti 3-4 puta veće zbog raspodjele vitamina u masnom tkivu. Obavezno je praćenje 25(OH)D i kalcija.
• Doprinos sunčeve svjetlosti: Uz dovoljnu izloženost UVB zračenju, željene razine je lakše održavati; na nekim mjestima autor čak raspravlja o ekonomskom učinku povećanja 25(OH)D populacije (smanjeni teret kroničnih bolesti).
• Kalcij + D: podaci su mješoviti; u nekim kohortama usmjerenim na postignuti 25(OH)D kod žena, rizik od raka dojke bio je niži pri ≥60 ng/mL, dok randomizirana kontrolirana ispitivanja usmjerena na dozu "nisu vidjela učinak".
• Toksičnost: rijetka; uglavnom povezana s višestrukim predoziranjem (deseci tisuća IU/dan tijekom duljih razdoblja) ili pogreškama; autor naglašava sigurnost naznačenih raspona pod laboratorijskom kontrolom.

Gdje biologija djeluje

• Vitamin D djeluje ne samo putem genomskih mehanizama (VDR/kalcitriol), već i putem membranskih, autokrinih, parakrinih putova, modulirajući upalu, imunološki odgovor, popravak DNK - sve što je izravno povezano s karcinogenezom, progresijom i metastazama.
• U epidemiologiji, najkonzistentniji signal je smrtnost (tvrda metrika), dok je morbiditet osjetljiv na probir i pristup medicinskoj skrbi, što zamagljuje sliku.

Zašto zaključci recenzije zvuče oštro - i gdje pronaći ravnotežu

Autor izravno kritizira prijenos farmaceutske logike na hranjive tvari: "ne postoji nešto poput pravog placeba" (nitko nije otkazao sunčevu svjetlost i dodatke prehrani bez recepta), a ispravna mjerna jedinica nije mg D₃ na etiketi, već postignuti 25(OH)D. Stoga prijedlog: ili RCT, ali s dovođenjem sudionika do ciljanih razina, ili velike ekološke/populacijske studije, gdje se analiziraju same razine 25(OH)D, a ne "propisana doza".

Važno je zapamtiti da je ovo sustavni pregled jednog autora, bez vlastitog meta-analitičkog skupa učinaka, te da je njegov stav stroži od većine kliničkih preporuka, gdje su ciljne razine obično 30-50 ng/ml i umjerenije doze. Za praksu to znači personalizaciju i kontrolu, a ne „10 000 IU za sve hitno“.

Što sve ovo znači za čitatelja (i liječnika)

• Poanta je u mjerenjima: ako raspravljate o vitaminu D za dugoročnu prevenciju raka, usredotočite se na krvni test i trend 25(OH)D, a ne na „univerzalnu dozu“. Cilj je barem ≥40 ng/mL, ali put do tog cilja je drugačiji za svakoga.
• Sunce + prehrana + dodaci prehrani: sigurna izloženost UVB zračenju, vitamin D₃ i, gdje je to primjereno, obogaćena hrana kompatibilna su strategija. Visoke doze samo uz praćenje (kalcij, kreatinin, 25(OH)D).
• Ne "umjesto", već "zajedno": vitamin D nije tableta protiv raka, već jedan od čimbenika multifaktorijalne prevencije (probir, težina, aktivnost, san, prestanak pušenja/prekomjernog konzumiranja alkohola itd.). Pregled jednostavno tvrdi da je razina D važna i da je ne treba podcijeniti.

Ograničenja i kontroverze

• Opservacijski podaci podložni su zbunjujućim čimbenicima: niska razina 25(OH)D često koegzistira sa sjedilačkim načinom života, pretilošću i prehranom „niske kvalitete“ – a sve to samo po sebi povećava rizik od raka.
• Mega-RCT-ovi poput VITAL-a doista nisu pokazali nikakvu korist u primarnoj prevenciji raka, iako uz opisane nedostatke u dizajnu; ti se rezultati ne mogu zanemariti. Ravnoteža dokaza pomiče se u korist smrtnosti i sekundarnih ishoda.
• Doze „više od uobičajenih“ i ciljne razine od 50-80 ng/ml stav su pregleda, agresivnije od onih brojnih društava; korištenje bez kontrole je rizično.

Sažetak

Pregled glasno vraća raspravu o razinama 25(OH)D kao terapijskoj meti. Ako se njegove tvrdnje potvrde u pravilno osmišljenim studijama (dosežući ≥40 ng/mL i dovoljno dugog trajanja), vitamin D mogao bi dobiti značajnije mjesto u prevenciji raka i smanjenju smrtnosti od raka - kao jeftin i skalabilan alat javnog zdravstva. Do tada, racionalna formula je mjeriti, personalizirati, pratiti.

Izvor: Wimalawansa SJ Utjecaj vitamina D na incidenciju i smrtnost od raka: Sustavni pregled. Nutrients 17(14):2333, 16. srpnja 2025. Otvoreni pristup. https://doi.org/10.3390/nu17142333