Vitamin D protiv upalne bolesti crijeva: od nedostatka do ciljane terapije

Upalne bolesti crijeva (IBD) - Crohnova bolest i ulcerozni kolitis - odavno su prestale biti samo priča o imunitetu. Novi pregled u časopisu Nutrients podvlači crtu ispod akumuliranih podataka: vitamin D nije samo "o kostima", već moderator imunološkog odgovora, mikrobiote i integriteta crijevne barijere, a njegov nedostatak kod pacijenata s IBD-om povezan je s većom aktivnošću bolesti, lošijim zacjeljivanjem sluznice, infekcijama i osteoporotičnim rizicima. Autori pozivaju na prijelaz s formalnog "završite svoj vitamin" na personalizirano upravljanje statusom 25(OH)D - uzimajući u obzir fenotip IBD-a, terapiju i komorbiditete.

Vitamin D djeluje putem VDR receptora prisutnog u crijevnom epitelu i imunološkim stanicama. Smanjuje proupalne Th1/Th17 odgovore, podržava T regulatore, smanjuje TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ te povećava IL-10 i TGF-β. Paralelno s tim, jača barijernu funkciju: povećava ekspresiju proteina čvrstih spojeva (klaudin, okludin, ZO), utječe na sloj mucina i drži propusnost pod kontrolom. Konačno, svojim učinkom na mikrobiotu, povećava udio bakterija koje proizvode maslačnu kiselinu (npr. Faecalibacterium prausnitzii ) i antimikrobnih peptida (katelicidin, β-defenzini). Uzevši sve u obzir, ovo objašnjava zašto se nizak 25(OH)D kod pacijenata s IBD-om tako često „rimuje“ s egzacerbacijama.

Pozadina studije

Upalne bolesti crijeva (IBD) - Crohnova bolest i ulcerozni kolitis - rastu u prevalenciji diljem svijeta i sve češće počinju u mladoj dobi. Njihova patogeneza je višekomponentna: genetska predispozicija, disbioza mikrobiote, defekti epitelne barijere i disregulacija urođenog/adaptivnog imuniteta (s odgovorom Th1/Th17 koji premašuje T regulatore). U tom kontekstu, vitamin D više se ne može smatrati "vitaminom za kosti": to je sekosteroidni hormon s VDR receptorom u crijevnom epitelu i imunološkim stanicama, koji utječe na transkripciju stotina gena, čvrste spojeve sluznice, proizvodnju antimikrobnih peptida i "fino podešavanje" upale.

Kod pacijenata s IBD-om, nedostatak 25(OH)D je posebno čest: na njega utječu malapsorpcija i steatorreja tijekom aktivne upale, restriktivne dijete, resekcije crijeva, dugotrajna terapija steroidima/IPP, niska izloženost suncu i smanjena tjelesna aktivnost. Niske razine 25(OH)D u opservacijskim studijama povezane su s većom aktivnošću bolesti, čestim egzacerbacijama, hospitalizacijama, infektivnim komplikacijama i rizikom od gubitka koštane mase. Biološka vjerojatnost takvih povezanosti podupiru sljedeći mehanizmi: vitamin D pomiče ravnotežu citokina prema toleranciji (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), jača barijeru (klaudin/okludin/ZO-1), modulira sastav mikrobiote (uključujući proizvođače butirata) i smanjuje propusnost sluznice.

Međutim, podaci o intervenciji ostaju heterogeni. Randomizirane i prospektivne studije razlikuju se u dozama i oblicima D (D3/D2), početnim razinama 25(OH)D, ciljanim pragovima „dostatnosti“, trajanju praćenja i krajnjim točkama (klinički indeksi, fekalni kalprotektin, endoskopsko cijeljenje). Postoje signali da optimizacija D statusa može poboljšati kontrolu upale i kvalitetu života te biti povezana s boljim odgovorom na biološku terapiju (anti-TNF, itd.), ali uzročne inferencije i terapijski „recepti“ i dalje zahtijevaju standardizirane RCT-ove. Također se raspravlja o genetskim modifikatorima (VDR polimorfizmi i enzimi metabolizma vitamina D) koji mogu objasniti razlike u odgovoru između pacijenata.

Stoga je trenutni cilj ovog pregleda: prikupiti različite mehanističke i kliničke podatke, odmaknuti se od pristupa „jedna doza za sve“ i pristupiti personaliziranom liječenju statusa 25(OH)D u bolesnika s IBD-om, uzimajući u obzir fenotip bolesti, aktivnost upale, indeks tjelesne mase, rizik od malapsorpcije, istodobnu terapiju i sezonalnost. Praktični cilj je integrirati liječenje vitaminom D u standardni put liječenja IBD-a zajedno sa željezom i kalcijem: redovito praćenje 25(OH)D, jasni ciljni rasponi, algoritmi korekcije i procjena sigurnosti (kalcij, funkcija bubrega), tako da barijera, mikrobiota i imunološki odgovor ne djeluju „neusklađeno“, već u korist remisije.

Što je točno pokazala recenzija?

• Nedostatak je čest. Pacijenti s IBD-om često počinju s niskim 25(OH)D; to je povezano s aktivnošću bolesti, lošijom remisijom i komplikacijama (uključujući infekcije i gubitak koštane mase)
• Biologija odgovara. D-hormon djeluje istovremeno na tri patogenetska kruga - imunitet, barijeru, mikrobiotu - što znači da je intervencija biološki uvjerljiva.
• Već postoje terapijski nagovještaji. Sistematizirani su podaci o dodavanju vitamina D standardnoj terapiji: optimizacijom razine 25(OH)D češće se uočava bolja kontrola upale i kvaliteta života; raspravlja se i o interakcijama s biološkim lijekovima (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Potrebna je „preciznost“. Autori predlažu prelazak s „jedna doza za sve“ na precizan pristup: odabir oblika/doze, ciljne razine i učestalosti praćenja na temelju fenotipa IBD-a, tjelesne težine, istodobne terapije i rizika od malapsorpcije.

Zašto je ovo važno kliničarima? Zato što vitamin D utječe na više od samog kostura. Kod imunosuprimiranih pacijenata, njegov nedostatak povezan je s većom osjetljivošću na infekcije; kod pacijenata s aktivnom upalom, s oštećenim zacjeljivanjem sluznice. Pregled nas također podsjeća na genetske „sitnice“: polimorfizmi u VDR-u i genima puta vitamina D mogu objasniti razlike u odgovoru na terapiju (uključujući biologiju). Uzevši sve u obzir, ovo je argument za sustavno upravljanje statusom 25(OH)D kao dijelom puta IBD-a.

Što ovo znači za ljude s IBD-om upravo sada

• Provjerite 25(OH)D. Svaka 3-6 mjeseci, ovisno o godišnjem dobu, tjelesnoj težini, fenotipu IBD-a, aktivnosti i terapiji. Niske vrijednosti treba prilagoditi "radnom" rasponu o kojem se razgovara s gastroenterologom.
• Razgovarajte o obliku i dozi. U slučajevima malapsorpcije i aktivne upale često su potrebne veće doze i strogo praćenje. Potreban režim određuje liječnik - uzimajući u obzir rizike hiperkalcemije i interakcije lijekova.
• Ne samo kapsule. Sunce, prehrana (masna riba, obogaćena hrana) i težina također su poluge. Optimizacija prehrane i tjelesne težine pojačava učinak.

Važan metodološki dio pregleda su mehanistički mostovi. U kontekstu IBD-a, vitamin D:

• smanjuje ekspresiju proinflamatornih citokina i „pomiče“ ravnotežu T stanica prema toleranciji;
• jača čvrste epitelne spojeve i smanjuje "propusnost" barijere;
• podržava komenzale i kratkolančane masne kiseline, koje same po sebi smanjuju upalu;
• može modificirati odgovor na biološku terapiju (nagovještaji u opservacijskim studijama i genetskim subanalizama).

Što bi klinike i zdravstveni sustavi trebali učiniti?

• Uključiti probir 25(OH)D u standardni IBD postupak (na početku i dinamički).
• U protokolima napišite ciljne raspone i algoritme korekcije za različite scenarije (remisija/egzacerbacija, BMI > 30, malapsorpcija, steroidi/biološki lijekovi).
• Podržati istraživanje precizne prehrane: odabir „osobnih“ doza, uzimajući u obzir VDR genetiku i mikrobiotu kao moguće modifikatore odgovora.

Naravno, ovaj pregled nije randomizirano ispitivanje. Ali uredno sažima mehanizme, opservacijsku epidemiologiju i kliničke signale, kao i smjernice za budućnost: velika randomizirana kontrolirana ispitivanja s „tvrdim“ ishodima (remisija, hospitalizacija, operacija), jasnim ciljnim razinama 25(OH)D i stratifikacijom prema fenotipu IBD-a i istodobnoj terapiji. Do tada, razuman pristup je proaktivno upravljanje nedostatkom, kao dio multidisciplinarne strategije kontrole IBD-a.

Zaključak

Kod IBD-a, vitamin D više nije „vitamin za promjenu“, već modul imuniteta, barijere i mikrobiote; njegov status treba pratiti i korigirati sustavno kao što to činimo sa željezom ili kalcijem.

Izvor: Dell'Anna G. i dr. Uloga vitamina D u upalnim bolestima crijeva: od nedostatka do ciljane terapije i preciznih prehrambenih strategija. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167