Perikardektomija

Bolesti kardiovaskularnog sustava zauzimaju jedno od prvih mjesta u ukupnoj strukturi patologija. Stoga se kardiologija smatra vodećim smjerom u medicini bilo koje zemlje na svijetu. Postoje mnoge poznate srčane bolesti koje pogađaju ljude gotovo svih dobi, a jedna takva patologija je perikarditis, koji zahvaća perikardijalnu vrećicu, odnosno vanjsku sluznicu srca. Kod kroničnog perikarditisa ili gnojnog oblika bolesti, jedna od metoda liječenja može biti perikardektomija - kirurška korekcija, prilično komplicirana operacija koju izvodi kardiovaskularni kirurg.[1]

Perikard je tobolčar koji sadrži srce. Svrha takve torbe je zaštita i osiguravanje normalnog rada srca. Kršenja u ovom području negativno utječu na opskrbu krvlju organa, mogu uzrokovati razvoj gnojnih komplikacija, stvaranje adhezija fibroze. Kako bi se spriječio razvoj životno opasnih stanja, propisana je perikardektomija - kirurška intervencija u kojoj se perikard uklanja - djelomično ili potpuno.[2]

Indikacije za postupak

Zahvaćeni dijelovi perikarda uklanjaju se samo u ekstremnim slučajevima, kada postoji opasnost i prijetnja životu pacijenta. Prema indikacijama, cijela vrećica se može ukloniti – takva operacija naziva se subtotalna perikardektomija. Kada se izrezuju samo zahvaćeni dijelovi, radi se Rena-Delorme operacija. Inače, prva vrsta operacije, koja uključuje potpuno uklanjanje perikarda, prakticira se češće, jer pomaže u sprječavanju daljnjih opstruktivnih promjena. Obje opcije intervencije su prilično složene, pacijent se za njih pomno priprema, a nakon operacije uspostavlja se dugotrajno promatranje.

Osnovne indikacije za perikardektomiju su eksudativni i konstriktivni oblici perikarditisa. Riječ je o patološkim stanjima praćenim nakupljanjem eksudata, krvi ili tekućine u perikardnom prostoru. To dovodi do kršenja opskrbe srca krvlju, stvaranja adhezija, povećanog rizika od smrti pacijenta kao posljedica infarkta miokarda ili zatajenja srca. Znakovi perikarditisa su sljedeći: promjena krvnog tlaka u jednom ili drugom smjeru, jaka otežano disanje, aritmija, bol i težina iza prsne kosti.

Zauzvrat, uzroci perikarditisa mogu biti virusne ili druge infekcije, ozljede prsnog koša, metabolički poremećaji, zatajenje bubrega, bolesti vezivnog tkiva, Crohnova bolest itd.[3]

Priprema

Budući da je operacija perikardektomije vrlo komplicirana i uključuje veliki broj rizika, pacijentu se preliminarno propisuje niz dijagnostičkih mjera. Treba napomenuti da perikardiektomiju uvijek treba jasno definirati, a liječnik treba paziti da pacijent nema kontraindikacije.

Ako postoji nakupljanje eksudativne tekućine u perikardijalnoj regiji, kirurg može prvo napraviti punkciju. To je potrebno kako bi se razjasnilo podrijetlo tekućine i kako bi se iznijela. Neko vrijeme prije operacije perikardektomije, pacijentu se propisuju diuretici i lijekovi za poboljšanje kardiovaskularne funkcije.

Nakon prijema na odjel za kirurško liječenje, pacijentu se nudi niz studija. Obično su te studije RTG prsnog koša, elektrokardiografija, ehokardiografija (ako je potrebno, koristi se sonda jednjaka), kao i određene kliničke i biokemijske laboratorijske studije.

Sve žene starije od 45 godina i muškarci stariji od 40 godina podvrgavaju se kateterizaciji srca, koronarografiji, au nekim slučajevima i aortografiji i ventrikulografiji. Ako se tijekom dijagnoze otkrije lezija koronarnih arterija (suženje ili začepljenje), kirurg će prilagoditi shemu kirurškog liječenja i izvršiti dodatnu koronarnu premosnicu uz stvaranje obilaznih cirkulacijskih puteva.

Pacijentu je zabranjeno piti alkohol tjedan dana prije perikardektomije. Strogo se preporuča isključiti pušenje ili barem smanjiti broj popušenih cigareta.

Važan korak u pripremi za perikardektomiju je prehrana. Liječnici savjetuju da se prije operacije ne opterećuje probavni trakt, izbjegava se prejedanje i jedenje teške (masne, mesnate) hrane.

Uoči intervencije pacijent ne smije ništa jesti niti piti. Ujutro se tušira i brije prsa (ako je potrebno).[4]

Tehnika perikardektomija

Operacija perikardiolize, ili Rena-Delorme, varijanta je djelomične perikardektomije, koja se sastoji od djelomične ekscizije perikarda, s odvajanjem kardio-perikardijalnih adhezija. U takvoj situaciji, uklanjanje perikarda provodi se samo u određenim područjima.

Subtotalnom perikardektomijom izrezuje se gotovo cijeli perikard. Takva se intervencija najčešće prakticira: nakon operacije ostaje samo mali dio perikarda, lokaliziran na stražnjoj površini srca.

Perikardektomija se izvodi u općoj anesteziji, a pacijent se za to unaprijed priprema. Na dan operacije pacijent se tušira, presvlači u sterilno donje rublje i odlazi na predoperacijski odjel gdje mu se rade svi potrebni zahvati.

Pacijent je uronjen u endotrahealnu anesteziju, spojen na ventilator, pričvršćen na uređaj za praćenje otkucaja srca i krvnog tlaka. Zatim kirurg nastavlja izravno na operaciju perikardektomije pristupom kroz prsnu kost ili poprečno s poprečnim presjekom prsne kosti:

• napravite mali rez (do 2 cm) iznad lijeve klijetke, što vam omogućuje otvaranje epikarda;
• kirurg pronalazi sloj koji odvaja perikard od epikarda, zatim instrumentom hvata rubove perikarda i odvaja ih, odvajajući oba sloja;
• kada se u miokardu pronađu duboka kalcificirana područja, liječnik ih zaobilazi oko perimetra i ostavlja ih;
• odvajanje perikarda izvodi se od lijeve klijetke do lijevog atrija, otvora plućnog stabla i aorte, desne klijetke i atrija, otvora šuplje vene;
• nakon izrezivanja perikarda, rezidualni rubovi se šivaju na interkostalne mišiće s lijeve strane i na rub prsne kosti s desne strane;
• područje rane se šije u slojevima, a ugrađuju se dreni za uklanjanje tekućine 2 dana.

Neki veliki klinički centri prakticiraju metodu videotorakoskopije umjesto tradicionalne perikardektomije – abdominalni pristup s otvaranjem prsne kosti. U takvoj situaciji adhezije se odvajaju laserom.

Kontraindikacije u postupku

Perikardektomija je složena i u velikoj mjeri rizična operacija koja zahtijeva posebne kvalifikacije operirajućeg liječnika i pažljivu preliminarnu dijagnozu. Liječnik mora biti 100% siguran da pacijent nema kontraindikacije za operaciju.

Operacija perikardektomije nije propisana u takvim situacijama:

• s fibrozom miokarda, što značajno povećava vjerojatnost komplikacija, pa čak i smrti;
• s vapnenačkim nakupinama u perikardijalnom prostoru, koje se najčešće formiraju na pozadini adhezivnog ili efuzijskog oblika perikarditisa;
• s blagim konstriktivnim perikarditisom.

Relativne kontraindikacije za perikardektomiju su:

• akutno zatajenje bubrega, kao i kronični oblik bolesti;
• postojeće gastrointestinalno krvarenje;
• groznica nepoznatog podrijetla (moguće zarazna);
• aktivna faza zarazno-upalnog procesa;
• akutni moždani udar;
• teška anemija;
• maligna nekontrolirana arterijska hipertenzija;
• teški poremećaji metabolizma elektrolita;
• teške komorbiditete koje mogu uzrokovati daljnji razvoj komplikacija;
• teška intoksikacija;
• kongestivno zatajenje srca u fazi dekompenzacije, plućni edem;
• složena koagulopatija.

Treba napomenuti da su relativne kontraindikacije obično privremene ili reverzibilne. Stoga se perikardektomija odgađa dok se ne otklone glavni problemi koji mogu dovesti do razvoja komplikacija.

Prije operacije liječnik procjenjuje stanje pacijenta i odlučuje o mogućnosti operacije. Ako još uvijek postoje kontraindikacije, a perikardektomija se ne može izvesti, liječnici će tražiti druge mogućnosti za poboljšanje stanja pacijenta.[5]

Posljedice nakon postupka

Rane postoperativne posljedice perikardektomije mogu biti krvarenje u pleuralnu šupljinu, pojačana insuficijencija kardiovaskularne funkcije. Kasnije je moguća pojava gnojnih procesa u kirurškoj rani i razvoj gnojnog medijastinitisa.[6]

Općenito, perikardiektomija ima povoljnu prognozu. U većini slučajeva, unutar mjesec dana nakon intervencije, bolesnikova se dobrobit značajno poboljšava, a unutar 3-4 mjeseca srčana aktivnost se stabilizira.

Subtotalna perikardektomija ima stopu smrtnosti od 6-7%.

Glavni čimbenik smrtnosti tijekom operacije je prisutnost prethodno nedijagnosticirane fibroze miokarda.

Glavne negativne posljedice mogu biti:

• krvarenje u pleuralni prostor;
• aritmije;
• suppuration u području kirurške rane;
• srčani udar;
• gnojni oblik medijastinitisa;
• moždani udar;
• sindrom niskog minutnog volumena;
• upala pluća.

Pojava određenih posljedica perikardektomije može se uočiti ovisno o dobi bolesnika, općem zdravstvenom stanju i uzroku nastanka perikarditisa. Osim toga, na razvoj komplikacija utječe anatomska značajka srca, količina i struktura tekućine u srčanoj šupljini.[7]

Komplikacije nakon postupka

Unatoč relativno niskoj stopi komplikacija, perikardiektomija je invazivan zahvat i nosi određene rizike.[8]

Glavne komplikacije koje se javljaju tijekom perikardektomije izravno su povezane s aktivnošću kardiovaskularnog sustava. Čimbenici koji povećavaju rizik od komplikacija su dob, komorbiditeti (dijabetes melitus, kronična bubrežna insuficijencija, kronično zatajenje srca), kao i multifaktorska oštećenja koronarne cirkulacije.

Mnogi pacijenti se žale na loš san, nemirne pa čak i noćne more, oštećenje pamćenja, razdražljivost i plačljivost te oslabljenu koncentraciju nekoliko dana ili tjedana nakon perikardektomije. Liječnici kažu da je riječ o uobičajenim postoperativnim reakcijama koje nestaju same od sebe u prvih nekoliko tjedana.

Čak i nakon perikardektomije, pacijent možda neće odmah osjetiti olakšanje, ali bol nužno nestaje na kraju razdoblja rehabilitacije. Bol iza prsne kosti može biti posljedica procesa prilagodbe srca novim uvjetima za njega. Razdoblje prilagodbe je različito za svakog pacijenta.

Šanse za poboljšanje zdravlja i kvalitete života nakon operacije moraju se osigurati uz pomoć kompleksa fizioterapijskih vježbi, terapije lijekovima, kao i poštivanje propisane prehrane i normalizacije rada i odmora.[9]

Njega nakon postupka

Nakon perikardektomije pacijent ostaje u bolnici oko 7 dana. Pacijent zahtijeva posebno promatranje liječnika 4-5 dana nakon operacije. Prvih 1-2 dana promatra se strogi odmor u krevetu, a zatim se aktivnost širi, ovisno o dobrobiti pacijenta.[10]

Razdoblje rehabilitacije ili oporavka predviđa poštivanje sljedećih preporuka liječnika:

• nekoliko dana pacijent mora promatrati mirovanje u krevetu, kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja;
• 1,5-2 tjedna nakon perikardektomije svaka tjelesna aktivnost je kontraindicirana;
• do trenutka potpunog zacjeljivanja rane, ne možete se kupati (dopušteno je samo tuširanje);
• nemoguće je upravljati vozilima u prvih 8 tjedana nakon intervencije;
• nakon otpusta, pacijent treba redovito posjećivati liječnika, provoditi kontrolnu dijagnozu kardiovaskularnog sustava i općeg stanja tijela;
• obavezno vježbajte fizioterapijske vježbe - oko 30 minuta dnevno, za stabilizaciju srčane aktivnosti;
• važno je sustavno uzimati lijekove koje je propisao liječnik, kako bi se izbjegao stres i živčana napetost.

Osim toga, važna točka za oporavak nakon perikardektomije je poštivanje posebnih načela dijetetske prehrane. Takva prehrana uključuje ograničenje životinjskih masti, soli i šećera, isključivanje alkoholnih pića, kave, čokolade. Temelj prehrane treba biti lako probavljiva hrana: povrće i voće, nemasno meso, riba i žitarice. Od pića najkorisniji su zeleni čaj, infuzija šipka, a od prvih jela - juhe od povrća. Potrebno je jesti oko šest puta dnevno, u malim obrocima.[11]

Recenzije i ključna pitanja pacijenata

• Koja je glavna opasnost perikardektomije?

Prosječna operativna stopa smrtnosti bolesnika s perikardektomijom varira između 6-18%. Što je klinika viša, to je statistika uvjerljivija, što se može objektivno objasniti. Glavni uzrok smrti tijekom perikardektomije je neuspjeh u otkrivanju fibroze miokarda prije operacije, patologije u kojoj je kirurško liječenje kontraindicirano. Zato je vrlo važno podvrgnuti se kvalificiranoj dijagnostici, koja vam omogućuje da smanjite rizike, kako tijekom operacije tako i nakon nje.

• Kada je najbolje vrijeme za izbjegavanje perikardektomije?

Mnogi su kirurški rizici povezani s perikardiektomijom, ali liječnici uspijevaju minimizirati te rizike u većini slučajeva. Međutim, operacija nije poželjna u bolesnika s blagim stezanjem, fibrozom miokarda i teškom perikardijalnom kalcizacijom. Čimbenici kao što su dob bolesnika i bubrežna insuficijencija povećavaju operativne rizike.

• Koliko dugo će pacijent morati ostati u bolnici nakon perikardektomije?

Razdoblje oporavka za svakog pacijenta može biti različito. Najčešće, prvih nekoliko sati nakon intervencije pacijent se nalazi na jedinici intenzivne njege, zatim se prebacuje na jedinicu intenzivne njege. Ako je sve u redu, bolesnik se smješta na redovni klinički odjel, gdje ostaje nekoliko dana, do otpusta.

Povratne informacije o izvedbi perikardektomije u većini slučajeva su povoljne. Pacijenti primjećuju jasna poboljšanja već mjesec dana nakon operacije. U potpunosti se srčana aktivnost normalizira unutar 3-4 mjeseca. Važno je napomenuti da povoljna prognoza uvelike ovisi o iskustvu i kvalifikacijama liječnika i cjelokupnog medicinskog osoblja odabrane klinike.

Nakon resekcije perikarda, bolesnik treba redovito posjećivati liječnika na rutinske preglede kod kardiologa u mjestu stanovanja, kao i strogo se pridržavati preporučenih preventivnih mjera.

Općenito, perikardektomija je učinkovita kirurška operacija koja osigurava normalno funkcioniranje srca u uvjetima poremećene opskrbe krvlju. Glavna stvar je na vrijeme identificirati kršenje i provesti liječenje, što će eliminirati stanje opasno po život pacijenta.