Akutni pankreatitis kod odraslih

Akutni pankreatitis je upala gušterače (a ponekad i okolnog tkiva) uzrokovana oslobađanjem aktiviranih enzima gušterače. Glavni okidači bolesti su bolesti žučnih putova i kronična zlouporaba alkohola.

Tijek bolesti varira od umjerenog (bol u trbuhu i povraćanje) do teškog (nekroza gušterače i sistemska upala sa šokom i zatajenjem više organa). Dijagnoza akutnog pankreatitisa temelji se na kliničkim simptomima, određivanju razine amilaze i lipaze u serumu. Liječenje akutnog pankreatitisa je simptomatsko, uključujući intravensku primjenu tekućine, analgetike i post.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje akutni pankreatitis?

Bolesti žučnih putova i alkoholizam čine više od 80% etioloških čimbenika akutnog pankreatitisa. Preostalih 20% posljedica je raznih drugih uzroka.

Točan mehanizam pankreatitisa u slučajevima začepljenja Oddijevog sfinktera žučnim kamencima ili mikrolitijazom (talogom) nije dobro shvaćen, ali je vjerojatno povezan s povećanim intraduktalnim tlakom. Dugotrajna konzumacija alkohola (> 100 g/dan tijekom > 3-5 godina) može uzrokovati ubrzano taloženje proteina pankreasnih enzima u lumenu malih pankreasnih kanala. Začepljenje kanala tim proteinskim čepovima može biti uzrok rane aktivacije pankreasnih enzima. Zlouporaba alkohola kod takvih pacijenata može biti uzrok akutnog pankreatitisa zbog aktivacije pankreasnih enzima.

Identificirane su mnoge mutacije koje predisponiraju pankreatitis. Prva je autosomno dominantna mutacija u genu kationskog tripsinogena, koja uzrokuje pankreatitis u 80% slučajeva; postoji obiteljska anamneza. Druge mutacije imaju manju penetraciju i nisu uvijek klinički detektibilne, osim genetskim testiranjem. Genetske abnormalnosti odgovorne su za cističnu fibrozu, što povećava rizik od rekurentnog akutnog pankreatitisa.

Bez obzira na etiologiju, enzimi gušterače (uključujući tripsin, fosfolipazu A2 i elastazu) izravno se aktiviraju unutar žlijezde. Enzimi oštećuju tkivo, aktiviraju komplement i pokreću upalnu kaskadu, proizvodeći citokine. To uzrokuje upalu, edem, a ponekad i nekrozu. Kod umjerenog pankreatitisa upala je ograničena na gušteraču; smrtnost je manja od 5%. Kod teškog pankreatitisa postoji izražena upala s nekrozom i krvarenjem u žlijezdu te sistemskim upalnim odgovorom; smrtnost doseže 10-50%. Nakon 5-7 dana, crijevna infekcija može se pridružiti nekrozi tkiva gušterače.

Aktivirani enzimi i citokini koji se oslobađaju u peritonealnu šupljinu uzrokuju kemijski peritonitis i curenje tekućine u peritonealnu šupljinu; enzimi koji ulaze u sistemsku cirkulaciju uzrokuju sistemski upalni odgovor koji može dovesti do akutnog respiratornog distres sindroma i zatajenja bubrega. Sistemski učinci prvenstveno su rezultat povećane propusnosti kapilara i smanjenog vaskularnog tonusa. Smatra se da fosfolipaza A2 oštećuje alveolarne membrane pluća.

U otprilike 40% pacijenata, nakupina enzimima bogate gušteračne tekućine i fragmenata tkiva formira se u i oko gušterače. U polovici slučajeva proces se spontano povlači. U preostalim slučajevima, ovaj patološki supstrat se inficira ili se formiraju pseudociste. Pseudociste imaju vlaknastu kapsulu bez epitelne sluznice. Pseudociste mogu biti komplicirane krvarenjem, rupturom ili infekcijom.

Smrt unutar prvih nekoliko dana obično je posljedica kardiovaskularnog zatajenja (s teškim šokom i zatajenjem bubrega) ili respiratornog zatajenja (s hipoksemijom, a ponekad i sindromom respiratornog distresa odraslih). Povremeno je smrt posljedica sekundarnog srčanog zatajenja uzrokovanog neidentificiranim faktorom supresije miokarda. Smrt nakon tjedan dana bolesti može biti posljedica infekcije gušterače ili rupture pseudociste.

Simptomi akutnog pankreatitisa

Simptomi akutnog pankreatitisa uključuju upornu, bolnu bol u gornjem dijelu trbuha, obično dovoljno jaku da zahtijeva velike doze parenteralnih opijata. Bol se širi u leđa u oko 50% slučajeva; rijetko se bol prvo pojavljuje u donjem dijelu trbuha. Kod bilijarnog pankreatitisa, bol u lijevoj strani obično se razvija iznenada; kod alkoholnog pankreatitisa, bol se razvija tijekom nekoliko dana. Sindrom boli obično traje nekoliko dana. Sjedenje i savijanje tijela prema naprijed mogu smanjiti bol, ali kašljanje, aktivni pokreti i duboko disanje mogu je pojačati. Mučnina i povraćanje su karakteristični.

Pacijentovo stanje je ozbiljno, koža je prekrivena znojem. Puls je obično 100-140 otkucaja u minuti. Disanje je ubrzano i plitko. Krvni tlak može biti povišen ili nizak s izraženom posturalnom (ortostatskom) hipotenzijom. Temperatura može biti normalna ili čak subnormalna, ali se može povećati od 37,7 do 38,3 "C tijekom nekoliko sati. Svijest može biti zbunjena, graniči sa soporom. Ponekad se opaža ikterus bjeloočnice. Dijafragmalna ekskurzija pluća može biti smanjena i mogu se uočiti znakovi atelektaze.

Otprilike 20% pacijenata ima simptome akutnog pankreatitisa, kao što su: rastezanje u gornjem dijelu trbuha uzrokovano rastezanjem želuca ili pomicanjem želuca upalnim procesom gušterače. Uništavanje pankreasnog kanala može uzrokovati ascites (pankreasni ascites). Palpacija je osjetljiva, najčešće u gornjem dijelu trbuha. Umjerena osjetljivost može se uočiti u donjem dijelu trbuha, ali digitalnim pregledom rektum je bezbolan, a stolica bez krvi. U gornjem dijelu trbuha može se osjetiti umjerena do jaka napetost mišića, ali se napetost rijetko osjeća u donjem dijelu trbuha. Ponekad jaka peritonealna iritacija dovodi do napetosti i trbuha nalik dasci. Peristaltika je smanjena. Grey-Turnerov znak i Cullenov znak su ekhimoze na bočnim površinama trbuha odnosno u pupčanoj regiji, te ukazuju na ekstravazalni hemoragični eksudat.

Razvoj infekcije u gušterači ili u peripankreatičnoj tekućini naznačen je pojavama opće intoksikacije s porastom temperature i razine crvenih krvnih stanica ili ako do pogoršanja stanja dođe nakon početnog razdoblja stabilizacije tijeka bolesti.

Dijagnoza akutnog pankreatitisa

Na akutni pankreatitis treba posumnjati u prisutnosti jake boli u trbuhu, posebno kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol ili kod pacijenata s poznatim žučnim kamencima. Slični simptomi akutnog pankreatitisa mogu se primijetiti kod perforiranih ulkusa želuca ili dvanaesnika, mezenteričkog infarkta, strangulirajuće crijevne opstrukcije, disecirajuće aortne aneurizme, bilijarnih kolika, apendicitisa, divertikulitisa, stražnjeg infarkta miokarda, hematoma mišića trbušne stijenke i ozljede slezene.

Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, serumskim markerima (amilaza i lipaza) i odsutnošću drugih uzroka simptoma. Osim toga, provodi se širok raspon pretraga, obično uključujući kompletnu krvnu sliku, elektrolite, kalcij, magnezij, glukozu, ureu u krvi,kreatinin, amilazu i lipazu. Ostale rutinske pretrage uključuju EKG i serijske preglede abdomena (prsa, ležeći i uspravni položaj abdomena). Tripsinogen-2 u urinu ima osjetljivost i specifičnost veću od 90% za akutni pankreatitis. Ultrazvuk i CT općenito nisu vrlo specifični za dijagnozu pankreatitisa, ali se često koriste za procjenu akutne boli u trbuhu i indicirani su kada se dijagnosticira pankreatitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratorijska dijagnostika akutnog pankreatitisa

Razina serumske amilaze i lipaze povećava se prvog dana akutnog pankreatitisa i vraća se u normalu unutar 3 do 7 dana. Lipaza je specifičnija za pankreatitis, ali oba enzima mogu biti povišena kod zatajenja bubrega i drugih bolesti abdomena (npr. perforirani ulkus, mezenterična vaskularna okluzija, crijevna opstrukcija). Drugi uzroci povišene serumske amilaze uključuju disfunkciju žlijezda slinovnica, makroamilazemiju i tumore koji luče amilazu. Razina amilaze i lipaze može ostati normalna ako je acinarno tkivo uništeno tijekom prethodnih epizoda bolesti, što rezultira smanjenim adekvatnim lučenjem enzima. Serum pacijenata s hipertrigliceridemijom može sadržavati inhibitor u cirkulaciji, što zahtijeva razrjeđivanje prije nego što se serumska amilaza poveća.

Klirens amilaze/kreatinina nije osjetljiv niti specifičan za dijagnosticiranje pankreatitisa. Obično se koristi za dijagnosticiranje makroamilazemije u odsutnosti pankreatitisa. Kod makroamilazemije, amilaza vezana za imunoglobuline u serumu daje lažno pozitivan rezultat zbog povišene amilaze u serumu.

Frakcioniranje ukupne serumske amilaze na izoamilazu pankreasnog tipa (p-tip) i slinovog tipa (s-tip) povećava dijagnostičku vrijednost razine serumske amilaze. Međutim, razina p-tipa također se povećava kod zatajenja bubrega, kao i kod drugih teških bolesti trbušnih organa, kod kojih je klirens amilaze promijenjen.

Broj bijelih krvnih stanica obično se povećava na 12 000-20 000/μl. Curenje tekućine u peritonealnu šupljinu može značajno povećati hematokrit na 50-55%, što ukazuje na tešku upalu. Može se uočiti hiperglikemija. Koncentracija kalcija u serumu smanjuje se već prvog dana bolesti zbog sekundarnog stvaranja Ca "sapuna" kao posljedice prekomjerne proizvodnje slobodnih masnih kiselina, posebno pod djelovanjem pankreasne lipaze. Serumski bilirubin povećava se u 15-25% bolesnika zbog edema gušterače i kompresije glavnog žučnog voda.

Instrumentalna dijagnostika akutnog pankreatitisa

Navadna abdominalna rendgenska snimka može otkriti kalcifikacije u gušteračnim kanalima (što ukazuje na prethodnu upalu i stoga kronični pankreatitis), kalcificirane žučne kamence ili fokalnu crijevnu opstrukciju u gornjem lijevom kvadrantu ili mezogastriju ("dilatirana petlja" tankog crijeva, prošireni transverzalni kolon ili duodenalna opstrukcija). Rendgenska snimka prsnog koša može otkriti atelektazu ili pleuralni izljev (obično lijevu stranu ili bilateralnu, ali rijetko ograničenu na desni pleuralni prostor).

Ako su pretrage nedijagnostičke, treba napraviti ultrazvuk kako bi se dijagnosticirala kolelitijaza ili dilatacija glavnog žučnog voda (što ukazuje na opstrukciju žučnih putova). Oticanje gušterače može se vizualizirati, ali plin u crijevima često zaklanja gušteraču.

CT s intravenskim kontrastom obično omogućuje identifikaciju nekroze, nakupina tekućine ili pseudocista u dijagnozi pankreatitisa. Ova se studija posebno preporučuje u slučajevima teškog pankreatitisa ili razvoja komplikacija (npr. hipotenzije ili progresivne leukocitoze i vrućice). Intravenski kontrast olakšava prepoznavanje nekroze gušterače, ali može uzrokovati nekrozu gušterače u područjima niske perfuzije (tj. ishemije). Stoga se CT s kontrastom treba izvoditi tek nakon adekvatne reanimacije tekućinom i korekcije dehidracije.

Ako se sumnja na infekciju, indicirana je perkutana punkcija ciste, područja nakupljanja tekućine ili nekroze pod CT kontrolom s aspiracijom tekućine, bojenjem po Gramu i bakteriološkom kulturom. Dijagnoza akutnog pankreatitisa potvrđuje se pozitivnim rezultatima hemokulture, a posebno prisutnošću retroperitonealne pneumatizacije na CT-u abdomena. Uvođenje MR kolangiopankreatografije (MRCP) u praksu pojednostavljuje instrumentalni pregled gušterače.

Liječenje akutnog pankreatitisa

Adekvatna infuzijska terapija je važna; ponekad je potrebno do 6-8 L/dan tekućine koja sadrži potrebne elektrolite. Neadekvatna infuzijska terapija akutnog pankreatitisa povećava rizik od razvoja pankreasne nekroze.

Indicirano je isključivanje unosa hrane dok se znakovi upale ne smire (tj. bol i osjetljivost na palpaciju ne nestanu, serumska amilaza se ne vrati u normalu, apetit se vrati i dođe do subjektivnog poboljšanja). Post može biti potreban nekoliko dana kod umjerenog pankreatitisa, do nekoliko tjedana u teškim slučajevima. Kako bi se nadoknadio nedostatak enteralne prehrane u teškim slučajevima, pacijente treba u prvih nekoliko dana prebaciti na potpunu parenteralnu prehranu.

Liječenje boli kod akutnog pankreatitisa zahtijeva parenteralne opijate, koji se moraju davati u odgovarajućim dozama. Iako morfin može uzrokovati spazam Oddijevog sfinktera, to je od upitnog kliničkog značaja. Za ublažavanje povraćanja treba dati antiemetike (npr. proklorperazin 5-10 mg IV svakih 6 sati). Nazogastrična intubacija je potrebna ako se ozbiljno povraćanje ili simptomi crijevne opstrukcije nastave.

Primjenjuju se parenteralni H2 blokatori ili inhibitori protonske pumpe _. Pokušaji smanjenja gušteračne sekrecije lijekovima (npr. antikolinergicima, glukagonom, somatostatinom, oktreotidom) nemaju dokazanu učinkovitost.

Pacijenti s teškim akutnim pankreatitisom zahtijevaju liječenje na jedinici intenzivnog liječenja, posebno u prisutnosti hipotenzije, oligurije, Ransonovog rezultata 3, APACHE II 8 ili nekroze gušterače > 30% na CT-u. Na jedinici intenzivnog liječenja vitalne znakove i izlučivanje urina treba pratiti svaki sat; metaboličke parametre (hematokrit, glukozu i elektrolite) treba određivati svakih 8 sati; plinove u arterijskoj krvi treba određivati po potrebi; u slučaju nestabilne hemodinamike ili za određivanje volumena tekućine koja se transfundira, linearni centralni venski tlak ili Swan-Ganz kateter treba mjeriti svakih 6 sati. Kompletnu krvnu sliku, broj trombocita, parametre koagulacije, ukupne proteine i albumine, ureu u krvi, kreatinin, kalcij i magnezij treba određivati svakodnevno.

Hipoksemija se liječi ovlaženim kisikom putem maske ili nazalnih cijevi kod akutnog pankreatitisa. Ako hipoksemija perzistira ili se razvije sindrom respiratornog distresa odraslih, indicirana je potpomognuta ventilacija. Ako razina glukoze poraste iznad 170 do 200 mg/dL (9,4 do 11,1 mmol/L), oprezno se daje potkožno ili intravenski inzulin uz pomno praćenje. Hipokalcemija ne zahtijeva liječenje osim ako se ne razvije neuromuskularna iritabilnost; 10 do 20 mL 10%-tnog kalcijevog glukonata u 1 L intravenske tekućine daje se tijekom 4 do 6 sati. Kronični alkoholičari i pacijenti s poznatom hipomagnezemijom trebaju primati magnezijev sulfat 1 g/L transfuzirane tekućine, ukupno 2 do 4 g dok se razine elektrolita ne normaliziraju. Ako se razvije zatajenje bubrega, treba pomno pratiti razinu magnezija u serumu i oprezno davati intravenski magnezij. S vraćanjem normalne razine Mg, razina Ca u serumu vraća se u normalu.

Prerenalna azotemija zahtijeva povećanu infuzijsku terapiju. Ako se razvije zatajenje bubrega, indicirana je dijaliza (obično peritonealna).

Antibiotska profilaksa imipenemom može spriječiti infekciju sterilne pankreasne nekroze, iako je njezin učinak na smrtnost nejasan. Zaražena područja pankreasne nekroze zahtijevaju kirurški debridement, ali zaražene nakupine tekućine oko gušterače mogu se drenirati perkutano. Pseudociste koje se brzo pune, inficiraju, krvare ili su u opasnosti od rupture zahtijevaju drenažu. Izbor metode drenaže (perkutana, kirurška ili endoskopska) ovisi o lokaciji pseudociste i kapacitetu bolnice. Peritonealna lavaža za uklanjanje aktiviranih pankreasnih enzima i upalnih medijatora nema dokazanu učinkovitost.
Kirurško liječenje akutnog pankreatitisa unutar prvih nekoliko dana opravdano je kod teške tupe ili penetrirajuće traume i progresivne bilijarne patologije. Iako više od 80% pacijenata s bilijarnim pankreatitisom spontano izbacuje kamenac, ERCP sa sfinkterotomijom i uklanjanjem kamenca indiciran je kod pacijenata koji se ne poboljšaju nakon 24 sata liječenja. Pacijentima koji se spontano povuku potrebna je elektivna laparoskopska kolecistektomija. Elektivna kolangiografija ostaje kontroverzna.

Kakva je prognoza za akutni pankreatitis?

Edematozni akutni pankreatitis ima stopu smrtnosti manju od 5%. Kod nekrotičnog i hemoragičnog pankreatitisa smrtnost doseže 10-50%. U slučaju infekcije, bez opsežnog kirurškog liječenja ili drenaže zaraženog područja, smrtnost obično doseže 100%.

CT nalazi koreliraju s prognozom. Ako je CT normalan ili pokazuje samo umjereni edem gušterače (Balthazar klasa A ili B), prognoza je povoljna. U bolesnika s peripankreatičnom upalom ili nakupljanjem tekućine u jednom području (klasa C i D), apsces se razvija u 10-15% slučajeva; s nakupljanjem tekućine u dva ili više područja (klasa E), rizik od nastanka apscesa je veći od 60%.

Ransonovi prognostički znakovi pomažu u predviđanju tijeka akutnog pankreatitisa. Pet Ransonovih znakova može se utvrditi pri prijemu: dob >55 godina, glukoza u serumu >200 mg/dL (>11,1 mmol/L), LDH u serumu >350 IU/L, AST >250 U i WBC >16 000/μL. Preostali parametri određuju se unutar 48 sati od prijema: smanjenje Hct >10%, porast BUN >5 mg/dL (>1,78 mmol/L), Ca u serumu <8 mg/dL (<2 mmol/L), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), deficit baza >4 mEq/L (>4 mmol/L) i procijenjena sekvestracija tekućine >6 L. Akutni pankreatitis ima varijabilan rizik od smrtnosti, koji se povećava s brojem pozitivnih znakova: ako je manje od tri znaka pozitivna, smrtnost je manja od 5%; ako su tri ili četiri pozitivna, smrtnost može biti 15-20%.

APACHE II rezultati izračunati drugog dana nakon hospitalizacije također koreliraju s prognozom akutnog pankreatitisa.