Kompletna krvna slika: što je stvarno važno, a što smeta liječniku (i plaši pacijenta)

Ideja iza članka o JAMA Network Openu je jednostavna i smjela: u današnjem obrascu OAC-a ima previše nepotrebnih stvari. To zatrpava elektronički karton, stvara „lažne uzbune“ za pacijente i odvlači liječnike od onoga što stvarno utječe na odluku.

Pozadina

Zašto se uopće zamarati „redovnim“ OAK/SVS pregledom?
Kompletna krvna slika (KKS) najčešći je laboratorijski test u bolnicama i ambulantama. Naručuje se „na ulazu“, u dinamici, pri otpustu - ukupno stotine milijuna izvještaja godišnje. Svaka sitnica u izgledu ovog izvještaja utječe na cijeli sustav: utječe na vrijeme liječnika, donošenje odluka i anksioznost pacijenta.

Što se nalazi u izvješću - i zašto ga ima toliko
Povijesno gledano, CBC je "jezgra" od tri bloka:

• Crvene krvne stanice i hemoglobin (eritrociti, Hgb, Hct i derivati MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Leukociti (WBC) s diferencijalom - u relativnim (%) i/ili apsolutnim vrijednostima,
• Trombociti (PLT) i njihovi indeksi (npr. MPV).

Moderni hematološki analizatori automatski izračunavaju desetke izvedenih i "proširenih" metrika (nezreli granulociti, NRBC, retikulociti itd.). Tehnički, "jeftino" je prikazati ih u izvješću - otuda dolazi "zoološki vrt" linija, od kojih ne sve stvarno mijenjaju kliničke odluke u općoj medicini.

Zašto je raznolikost formata problem, a ne samo estetika

• Kognitivno opterećenje i "zastavice". Redundantna i dvosmislena polja povećavaju broj "zvjezdica" izvan referenci, stvarajući lažne razloge za djelovanje i konzultacije.
• Vrijeme u EHR-u. Liječnik provodi minute listajući, uspoređujući kratice i reference, što se na razini odjela pretvara u sate.
• Portali za pacijente. Uvođenjem politike „trenutnih rezultata“, pacijent često vidi izvješće prije liječnika. Obilje pokazatelja i „zastavica“ povećava tjeskobu i protok poruka „je li ovo opasno?“.
• Interoperabilnost. Različite bolnice, različiti dobavljači LIS/EMR i analizatora = različiti skupovi polja i oznaka. To sprječava usporedbu podataka između ustanova i ometa kliničku logiku (na primjer, neke prikazuju samo postotke leukocitne formule bez apsolutnih vrijednosti, dok druge rade suprotno).

Odakle dolazi ta varijabilnost?

• Naslijeđeni uređaji. Proizvođači nude cijeli set koji podržava određeni model; LIS često "zrcali" sve što je došlo.
• Predlošci narudžbi i "zadane postavke". Kada je CBC uključen u standardne "pakete", sva dostupna polja se povlače u izvješće.
• Nedostatak jedinstvenog standarda prikaza. Postoje standardi mjerenja i kodiranja (LOINC, itd.), ali ne postoji nacionalni konsenzus o tome što točno prikazati u izjavi u rutinskim scenarijima.

Zašto se ne radi o "rezanju svega za sve", već o fokusu
Ideja "fokusirane KKS" je odvojiti jezgru, koja utječe na odluke u općoj praksi (Hb, Hct, indeksi eritrocita, PLT, WBC s apsolutnim diferencijalom), od dodataka prehrani koji su potrebni u niši (hematologija, onkologija, intenzivna njega) ili prema indikacijama. To su:

• smanjit će buku i lažne zastave u općoj medicini,
• ubrzat će pregled izvadaka i međubolničku razmjenu,
• Ako je potrebno, omogućit će vam otvaranje naprednih opcija jednim klikom.

Gdje je suptilno: Rizici prevelikog pojednostavljenja

• U nekim kliničkim situacijama, "sekundarna" polja (npr. NRBC, IG, MPV) su korisna. Stoga ih je bolje ne trajno izbrisati, već ih sakriti prema zadanim postavkama s mogućnošću prikazivanja klikom ili okidačima (sumnja na sepsu, citopenije itd.).
• Pedijatrija i hematologija koriste različite reference i setove - zahtijevat će zaseban profil.

Što očekivati od ove vrste istraživanja

• Karta stvarne varijabilnosti po zemljama: koliko je polja u izvješćima gdje osnovne stvari „ispadaju“ (na primjer, diferencijalni apsoluti), gdje, naprotiv, postoji preopterećenje.
• Dnevni red za klinike i IT: redizajn predložaka KPK u EHR/LIS-u, objedinjavanje kratica, „profili“ za scenarije (liječnički pregled, prijem, bolnica, hematologija).
• Mjerni podaci učinka: manje „lažnih“ zahtjeva portalu, manje ponovljenih testova „za svaki slučaj“, manje vremena provedenog u pregledu izvatka - bez gubitka dijagnostičke osjetljivosti.

Rezultat CBC konteksta
je alat s ogromnom korisnošću i… s akumuliranim „vizualnim tehničkim dugom“. Fokus nije na „rezanju radi rezanja“, već na dovođenju izvješća do kliničkog zadatka: kratka jezgra za većinu scenarija, proširenje - prema indikacijama; jedinstvene oznake; prioritet apsolutnih vrijednosti tamo gdje smanjuje pogreške u interpretaciji. Ovo je klasičan slučaj kada je dizajn izvješća također dio medicine utemeljene na dokazima.

Što su točno učinili?

Tim klinike Mayo preuzeo je skupove KKS metrika koje se zapravo pojavljuju u medicinskim zapisima iz međubolničke razmjene Epic Care Everywhere i usporedio ih između akademskih i redovnih bolnica za razdoblje 2020.-2023. Ovdje se ne radi o "normama" ili uređajima - radi se o onome što liječnik i pacijent vide u izvješću.

Ključne brojke

• Analiza je obuhvatila 139 bolnica iz 102 grada u 43 države; srednji broj stavki u izvješću bio je 21 (raspon 12-24). Bila je mala razlika između akademskih i redovnih bolnica.
• Svaka peta bolnica pokazala je <20 vrijednosti; 12% - maksimalno 24.
• Značajan udio institucija uopće nije prikazivao neke od uobičajenih redaka:
  • % leukocitne formule - odsutan u 9%;
  • srednji volumen trombocita (MPV) - 21%.
    Međutim, apsolutni NRBC (nukleirane crvene krvne stanice) i nezreli granulociti pojavili su se u izvješćima 26% odnosno 58% bolnica - iako je klinička vrijednost njihovog rutinskog prikaza diskutabilna.

Zašto je ovo važno?

Autori nas podsjećaju: KKS je jedan od najčešćih testova u SAD-u (stotine milijuna godišnje). Liječnici već provode puno vremena analizirajući EHR-ove, a s „trenutnim rezultatima“ za pacijente (zahtjev Zakona o liječenju 21. stoljeća), protok poruka na portalu se povećao - često prije nego što liječnik pogleda analizu. Dodatni ili duplicirani retci u izvješću → više klikova, više tjeskobe, više izgaranja.

Što stručnjaci predlažu

U pozvanom komentaru, hematolozi WR Barak i MA Lichtman pozivaju na podjelu KKS-a na „osnovni“ i „dodatni dio“ - zadržavajući metrike koje stvarno utječu na odluke i uklanjajući „ometajuće faktore“. Ovo je proširenje njihovog prethodnog koncepta „fokusiranog KKS-a“, s nekoliko unaprijed definiranih profila za različite zadatke (zdravstveni pregled, akutna skrb, hematologija). Ideja je jednostavna: manje stupaca, više vrijednosti.

Što to znači u praksi?

• Za klinike i LIS/EMR. Postoji "brzo" polje za poboljšanje: predlošci KKS-a prema indikacijama, skrivanje sekundarnih ili izvedenih metrika prema zadanim postavkama, jedan skup oznaka. To će smanjiti "vizualno smeće" i vrijeme potrebno za pregled rezultata.
• Za liječnike. Počnite od kliničkog pitanja: tijekom rutinskog pregleda - "suziti" KKS; kod akutne upale - uključiti diferencijaciju; u hematologiji - svjesno proširiti. Manje polja - manje lažnih "zastavica".
• Za pacijente. Nemojte paničariti zbog nerazumljivih redaka i "zvjezdica" na portalu. Popis polja ovisi o bolnici i ne odražava uvijek potrebe vašeg slučaja. Razgovarajte o rezultatima sa svojim liječnikom.

Ograničenja studije

Ovo je presjek jednog ekosustava dijeljenja (Epic Care Everywhere): lokalna izvješća možda su se razlikovala od „međubolničkog“ pogleda; rad nije procijenio ishode (hoće li „smanjenje“ utjecati na dijagnostiku/pogreške) niti se bavio odstupanjima u referentnim intervalima. Ali signal preopterećenja izvještavanjem je snažan i ponovljiv na razini zemlje.

I što je sljedeće?

Autori izravno pišu o velikom potencijalu za pojednostavljenje i standardizaciju KPK-a: manje polja, jasni profili za zadatak, ujedinjena logika prikaza. To može smanjiti buku u EHR-u, uštedjeti vrijeme, smanjiti anksioznost pacijenata i podržati liječnike u uvjetima preopterećenja. Sljedeći korak je redizajn pilotnih izvješća i procjena utjecaja na kliničke odluke i komunikaciju s pacijentima.

Izvor:

• Go LT i dr. „Varijacije u izvješćima o kompletnoj krvnoj slici u američkim bolnicama“, JAMA Network Open, 5. lipnja 2025. (otvoreni pristup, PMCID: PMC12142446).
• Burack WR, Lichtman MA „Potpuna krvna slika - vrijeme je za procjenu što je utjecajno, a što odvlači pažnju“, JAMA Network Open, 2. lipnja 2025. (pozvani komentar). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055