Trovanje gnjurcem

Jedna od najotrovnijih gljiva poznatih mikolozima je pupavka (Amanita phalloides), a trovanje pupavkom, nebakterijska bolest koja se prenosi hranom, odgovorna je za većinu smrtnih slučajeva povezanih s gljivama diljem svijeta.

Epidemiologija

Trovanje gljivama uzrokuje značajan broj smrtnih slučajeva diljem svijeta svake godine, a gotovo devet od deset slučajeva uzrokovano je trovanjem gljivama. [ 1 ]

Tijekom godine u Zapadnoj Europi zabilježi se više od pedeset slučajeva trovanja sa smrtnim ishodima; u SAD-u ih je znatno manje.

Prema službenim podacima, u Poljskoj se svake godine registrira 500-1000 slučajeva trovanja gljivama, a 90-95% svih smrtonosnih trovanja uzrokovano je Amanita phalloides. [ 2 ]

Trovanje gljivama čini više od 9% ukupnog broja pacijenata s trovanjem gljivama primljenih u klinike u Bugarskoj.

Između 1990. i 2008. godine, deset bolnica u Portugalu liječilo je 93 pacijenta s trovanjem gljivama: više od 63% njih otrovano je gljivama koje sadrže amatoksine; gotovo 12% žrtava je umrlo. [ 3 ]

Otprilike 3% svih akutnih trovanja u Turskoj uzrokovano je mrtvačkim gljivama.

Statistike pokazuju da se u Ukrajini svake godine prijavi do tisuću trovanja gljivama, a gotovo 10% njih je smrtonosno; najčešći uzrok je konzumacija otrovnih gljiva, posebno gljiva.

Uzroci trovanje gnjurcem

Kao i u svim slučajevima trovanja otrovnim gljivama, uzrok toksičnog djelovanja pupavke na tijelo leži u otrovnim tvarima koje sadrži Amanita phalloides. To su spojevi pentakličke strukture s hidroksiliranim ostacima aminokiselina i atomima sumpora, a uključuju amatoksine (amanitine - alfa, beta i gama, amanin, amaninamid, amanulin, amanulinsku kiselinu), kao i bicikličke heptapeptide - falotoksine (falolizin, faloidin, toksofalin itd.).

Najopasnijima, otpornima na visoke temperature, smatraju se amatoksini, a među njima je i alfa-amanitin. [ 4 ] Smrtonosna doza koju su odredili toksikolozi iznosi 0,1 mg po kilogramu tjelesne težine (5-7 mg ukupnih amatoksina), a jedna gljiva može sadržavati do 15 mg smrtonosnih toksina. S obzirom na manju tjelesnu težinu, trovanje gljivama posebno je opasno za djecu.

Trovanje bijelom puhačom (Amanita verna), koja također pripada porodici Amanitaceae i varijetet je puhače, također predstavlja rizik za život.

Faktori rizika

Faktori rizika za trovanje mrtvačkom kapom su pogreške napravljene pri branju divljih gljiva. Čak i iskusni berač gljiva, a da ne spominjemo one koji se ne razumiju u gljive, može odrezati i staviti u košaru mladu mrtvačku kapu, koja je - dok se na njezinoj stabljici ne pojavi tanki prsten - slična russuli (rašljasta i zelenkasta), kao i govornicama (klinaste i mirisne), žućkastobijelom higroforusu i jarebici.

Osim toga, prilikom kupnje divljih gljiva na spontanoj tržnici, možete kupiti gljive odrezane blizu klobuka, što otežava ispravnu identifikaciju njihove vrste (gljivu treba rezati pri samoj tlu - sa stabljikom).

Patogeneza

Mehanizam toksičnosti Amanita phalloides, odnosno patogeneza trovanja gljivom, posljedica je činjenice da su amatoksini protoplazmatski otrovi – snažni selektivni inhibitori nuklearne RNA polimeraze II – najvažnijeg enzima u sintezi matrične ribonukleinske kiseline (mRNA). [ 5 ]

U početku, falotoksini koji se ne apsorbiraju iz crijeva i brzo djeluju, vežući se na globularni protein stanične citoplazme aktin, blokiraju ionske kanale membrana stanica gastrointestinalne sluznice i oštećuju ih. A toksofalin uzrokuje oštećenje stanica povećanjem proizvodnje slobodnih radikala i razvojem oksidativnog stresa.

Amatoksini koji ulaze u gastrointestinalni trakt djeluju sporije, ali se apsorbiraju u krv, šire se u portalni vaskularni sustav jetre i prodiru u hepatocite kroz stanične membrane. To dovodi do inhibicije energetskog metabolizma u stanicama (smanjenje adenozin trifosfata - sinteze ATP-a); prekida unutarstanične sinteze proteina; uništavanja jezgri i drugih organela stanica jetre i njihove smrti. [ 6 ]

Budući da se amatoksini izlučuju uglavnom putem bubrega - glomerularnom filtracijom, dolazi do hijalinske distrofije bubrežnih tubula, a kao posljedica reapsorpcije alfa-amanitina može se razviti njihova akutna nekroza.

Također, toksini mrtvačke kape (falolizin) uništavaju crvene krvne stanice – eritrocite.

Simptomi trovanje gnjurcem

Klinički simptomi trovanja pojavljuju se ovisno o stadijima ili fazama toksičnog djelovanja amatoksina i falotoksina gljive.

Asimptomatsko razdoblje inkubacije, ili latentna faza, obično traje šest do deset sati nakon gutanja mrtve kape.

Zatim dolazi gastrointestinalna faza, čiji su prvi znakovi povraćanje, vodenasti proljev (često krvav) i grčevi u trbuhu. Temperatura u slučaju trovanja bijelom mrtvozornikom može porasti do +38°C.

Unutar 24-48 sati, na pozadini akutnog gastroenteritisa, zbog dehidracije tijela, dolazi do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, pada krvnog tlaka i opaža se povećanje otkucaja srca.

Neočekivano za pacijente, navedeni simptomi na neko vrijeme nestaju: tako se manifestira faza kliničke remisije, tijekom koje amatoksini oštećuju stanice jetre. Stoga, nakon kratkog poboljšanja općeg stanja - tri do četiri dana nakon jedenja gljiva - slijedi faza oštećenja jetre i bubrega u obliku akutnog zatajenja jetre i bubrega s razvojem višestrukog zatajenja organa.

Akutno zatajenje jetre s povišenim razinama serumskih transaminaza (jetrenih enzima) i koagulopatijom dovodi do toksičnog hepatitisa i žutice.

U težim slučajevima razvija se fulminantni hepatitis s hepatičkom komom, krvarenjem i prestankom izlučivanja urina (anurija).

Zbog oštećene funkcije jetre i bubrega - u vezi s porastom razine amonijaka u krvi (nusprodukt metabolizma proteina) - razvijaju se neurološki simptomi u obliku hepatičke encefalopatije.

Komplikacije i posljedice

Primjećuju se sljedeće posljedice i komplikacije toksične infekcije uzrokovane gljivama:

• značajno smanjenje aktivnosti sustava koagulacije krvi (protrombinski indeks);
• povećane razine kreatinina u serumu;
• poremećaj sinteze glikogena;
• metabolička acidoza;
• nekroza jetre i hepatička koma;
• akutna tubularna nekroza bubrega;
• encefalopatija s trajnim neurološkim poremećajima;
• diseminirana intravaskularna koagulacija i tromboza mezenterične vene.

Otprilike 20% preživjelih razvije kronični hepatitis posredovan imunološkim kompleksima, a 60% razvije kroničnu bolest jetre s masnom degeneracijom njezina parenhima.

Dijagnostika trovanje gnjurcem

Dijagnoza akutnog trovanja temelji se na procjeni anamnestičkih podataka, pregledu i ispitivanju pacijenta te utvrđivanju specifičnih simptoma. Trovanje bijelom gljivama je klinička dijagnoza.

Potrebni testovi: biokemijski test krvi, razina transaminaza, bilirubin, elektroliti; opći test urina i test urina na toksične komponente.

Instrumentalna dijagnostika uključuje EKG i scintigrafiju jetre. [ 7 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se s drugim intoksikacijama hranom, bakterijskim crijevnim infekcijama i akutnim gastroenteritisom upalne etiologije.

Liječenje trovanje gnjurcem

Prva pomoć kod trovanja smrdljivom kapom: ispiranje želuca i ponovljena primjena (svaka dva do četiri sata) 22-50 g aktivnog ugljena (u obliku vodene suspenzije); za djecu - 0,5-1 g/kg.

Aktivni ugljen može smanjiti apsorpciju amatoksina ako se da rano nakon uzimanja, a također može spriječiti reapsorpciju toksina nekoliko sati kasnije jer amatoksini prolaze kroz enterohepatičku recirkulaciju. Doza od 1 g/kg može se davati svaka 2-4 sata.

Sve pacijente sa sumnjom na trovanje smrdljivom kapom treba odmah hospitalizirati na odjelu intenzivne njege, gdje se provodi liječenje trovanja i simptomatska intenzivna njega trovanja.

Izravni protuotrov za trovanje gljivama još nije pronađen, ali se uspješno koriste lijekovi poput Silibinina (lijeka na bazi biološki aktivne tvari sikavice silimarina), N-acetilcisteina i benzilpenicilina (Penicilin G).

Silibinin se primjenjuje kontinuiranom infuzijom tijekom dva do četiri dana (20-50 mg/kg dnevno). Silimarin se u većini slučajeva u literaturi koristi i kao farmaceutski oblik dostupan u Europi kao intravenski pripravak i kao sirovi ekstrakt sikavice koji se može kupiti bez recepta i koristi se u Sjevernoj Americi. Smatra se da je njegov mehanizam djelovanja inhibitor OAT-P transportera, koji usporava unos amatoksina u jetru. Doze su 1 g oralno četiri puta dnevno ili njegov pročišćeni alkaloid silibinin intravenozno 5 mg/kg intravenozno tijekom jednog sata, zatim 20 mg/kg/dan kao kontinuirana infuzija.

N-acetilcistein se primjenjuje intravenozno (unutar 20 sati uz promjenu doze) i benzilpenicilin - 500 000-1 000 000 IU/kg tijekom dva dana.

U slučaju nekroze jetre, zapadna medicina može spasiti pacijenta s trovanjem gljivama iz porodice Amanitaceae transplantacijom donorskog organa.

U slučaju akutnog zatajenja bubrega provodi se hemodijaliza. Može biti potrebno podržati respiratornu funkciju umjetnom ventilacijom.

Neurološki simptomi se liječe sedativima iz skupine benzodiazepina, a barbiturati se koriste za slabo kontrolirane napadaje. [ 8 ]

Prevencija

Koja je prevencija trovanja gljivama? Odbijanje jedenja divljih gljiva.

Kada idete u šumu brati gljive, ne biste trebali brati gljive za koje niste sigurni da su sigurne za život.

Prognoza

Početkom 20. stoljeća smrt nakon trovanja smrdljivom kapom nastupila je u 70% slučajeva. U 80-ima, zahvaljujući učinkovitijoj medicinskoj skrbi, ukupna stopa smrtnosti pala je na 15-20%. Prema stranim toksikolozima, 2000. godine stopa smrtnosti nije prelazila 5%, a 2007. godine - 1,8%.

Prognoza je lošija ako se pojede velika količina gljiva, latentna faza trovanja je kratka, postoji teška koagulopatija, pacijent je mlađi od 10 godina ili je pacijent primljen u medicinsku ustanovu 36 sati nakon jedenja gljive.