Miksedem kod odraslih i djece: pretibijalni, primarni, idiopatski

U endokrinologiji se miksedem smatra najtežim oblikom disfunkcije štitnjače i teškim hipotireoidizmom s kritično niskom razinom sinteze hormona štitnjače ili njezinim potpunim prestankom.

Miksedem je također stanje povezano sa zadebljanjem i oticanjem kože, a uzrokovano je metaboličkim poremećajima zbog dugotrajnog nedostatka hormona štitnjače.

Prema ICD-10, ova patologija se odnosi na nespecificirani hipotireoidizam i ima kod E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Subklinički oblici hipertireoze opaženi su kod 6-8% žena (uključujući 2,5% trudnica) i 3% muškaraca. Istodobno, miksedem, kako pokazuju statistike Europskog udruženja za štitnjaču, češći je kod žena s bolestima štitnjače (2%) nego kod muškaraca (0,2%).

Učestalost hipotireoze raste s dobi i najčešća je kod osoba starijih od 50 godina. Niske razine TSH uočavaju se kod 3% populacije starije od 80 godina.

Najčešći uzrok ove patologije u svijetu je nedostatak joda. A u regijama gdje nema problema s njegovim nedostatkom, češće se dijagnosticira autoimuni i jatrogeni hipotireoidizam. Na prvom mjestu po autoimunom oštećenju štitnjače su stanovnici Japana.

Pretibijalni miksedem dijagnosticira se kod najviše 5% pacijenata s Gravesovom bolešću u prilično staroj dobi. A komplikacija miksedema u obliku miksedematozne kome u dvije trećine slučajeva razvija se kod žena, čija je prosječna dob 70-75 godina. Kod Europljana učestalost komatoznih stanja zbog teških patologija štitnjače ne prelazi 0,22 osobe na milijun stanovnika godišnje, u Japanu je ta brojka pet puta veća.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci miksedem

Ovo stanje povezano je s drugim simptomima niske funkcije štitnjače, a glavni uzroci miksedema izravno su povezani s primarnim ili sekundarnim hipotireoidizmom, odnosno nedovoljnom proizvodnjom hormona štitnjače - tiroksina (T4) i trijodtironina (T3).

Primarni hipotireoidizam, koji može dovesti do miksedema, javlja se u slučajevima tireoidektomije (uklanjanje štitnjače); zračenja (uključujući terapiju radioizotopima joda); genetski određenog autoimunog tireoiditisa (Hashimotov tireoiditis). Insuficijencija štitnjače opaža se s nedostatkom ili viškom joda, kao i u prisutnosti nasljednih enzimopatija (najčešće nedostatka perifernog tkivnog metaloenzima tiroksin-5-dejodinaze, što dovodi do smanjenja odgovora tkivnih receptora na tiroksin i trijodtironin).

Dugotrajna primjena litija, rekombinantnog alfa interferona, acetilsalicilne kiseline, sistemskih kortikosteroida, antiaritmika (amiodaron ili cordinil) i nekih antitumorskih citostatika (inhibitori enzima kinaze) može dovesti do inhibicije sinteze i oslobađanja hormona štitnjače – jatrogenog hipotireoidizma.

Kod sekundarnog (hipofiznog) hipotireoidizma, uzroci razvoja miksedema povezani su s djelomičnom disfunkcijom hipofize i poremećajem procesa proizvodnje hormona koji stimulira štitnjaču (tireotropina ili TSH) od strane njezinog prednjeg režnja. To mogu biti i kongenitalni oblici nedostatka hormona hipofize (s genetskim mutacijama) i posljedice ozljeda, kirurških zahvata, povećanih doza zračenja, postporođajne ishemijske nekroze hipofize ( Sheehanov sindrom ), tumora mozga ( adenomi hipofize ).

Problem može biti i nedovoljna sinteza hormona tireoliberina od strane hipotalamusa - oslobađajućeg faktora koji stimulira sintezu hormona hipofize koji stimulira štitnjaču.

Poznata je veza između miksedema i Gravesove bolesti ( difuzna toksična gušavost s povišenim razinama hormona štitnjače - hipertireoza), čija je jedna od karakterističnih značajki egzoftalmus, kao i takav oblik dermopatije štitnjače kao što je pretibijalni miksedem (miksedem donjih ekstremiteta).

Etiološki, miksedem kod djece također je povezan sa supresijom ili disfunkcijom štitnjače, pogledajte više detalja - Hipotireoza kod djece

Međutim, u prisutnosti teškog kongenitalnog hipotireoidizma, koji se razvija u slučajevima prenatalne aplazije ili hiperplazije štitnjače, kao i zbog majčinog hipotireoidizma ili intrauterine senzibilizacije TSH receptora, fetus, novorođenče i dijete u prvim godinama života razvijaju kretenizam - stanje teškog zaostajanja u fizičkom i mentalnom razvoju.

Idiopatski miksedem može biti posljedica idiopatske atrofije štitnjače ili sporadične hipotireoze.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faktori rizika

U biti, glavni čimbenici rizika za razvoj miksedema su prisutnost hipotireoze (primarne ili sekundarne) kod pacijenta, budući da je etiološka i patogenetska korelacija miksedema i hipotireoze, kao i miksedema i Gravesove bolesti, očita.

Endokrinolozi ističu da je stanje miksedema često uzrokovano nedostatkom liječenja hipotireoze, a pogoršavaju ga infekcije, ekstremna hipotermija tijela, druge endokrine i hormonalne patologije (osobito kod žena), traumatske ozljede mozga i upotreba određenih lijekova.

Faktori rizika uključuju nedostatak aminokiselina (tirozin, treonin, triptofan, fenilalanin), koje su neophodne za sintezu tiroksina i trijodtironina.

Žene, osobe starije od 50 godina, pacijenti s bilo kojim autoimunim poremećajima i oni kojima u tijelu nedostaje cinka i selena izloženi su riziku od hipotireoze - i, shodno tome, miksedema. Poznato je da su ioni cinka i selena potrebni za pretvorbu tiroksina u aktivni trijodtironin, a ta biokemijska reakcija slabo je izražena tijekom intrauterinog razvoja fetusa, kod dojenčadi i kod osoba starijih od 70 godina.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patogeneza

U kontekstu ekstratireoidnih manifestacija disfunkcije hormona štitnjače i nedostatka njihovog sudjelovanja u regulaciji općeg metabolizma, patogeneza miksedema - u obliku dermatološke lezije štitnjače - sastoji se od taloženja i nakupljanja u koži sulfatiranih i nesulfatiranih glikozaminoglikana (hijaluronska kiselina, hondroitin sulfat) koje proizvode stanice vezivnog tkiva. Kompleks ovih hidrofilnih spojeva veže vodu u međustaničnom matriksu, uzrokujući edem različitih lokalizacija kod miksedema.

Smatra se da oslobađanje antigena iz stanica funkcionalno neaktivne štitnjače, koji potiče proizvodnju antitijela na receptore hipofiznog tireotropina, dovodi do aktivacije fibroblasta i povećane sinteze glikoziliranih proteoglikana. A kod Gravesove bolesti, imunokompetentni limfociti reagiraju na receptore štitnjače koji stimuliraju štitnjaču i tireoglobulin, infiltrirajući njezina tkiva - s fibroznim promjenama i nakupljanjem glikozaminoglikana.

[ 24 ], [ 25 ]

Simptomi miksedem

Kod pacijenata s teškim hipotireoidizmom koji je dosegao stadij miksedema, pojavljuju se prvi znakovi:

• bljedilo, suhoća i hrapavost kože (osobito u području tabana, koljena, dlanova i laktova);
• jako oticanje tkiva oko očiju (otečeni kapci sužavaju svoj otvor) i u području vrata iznad ključnih kostiju;
• natečenost cijelog lica.

Osmotski edem utječe na jezik (uzrokujući njegovo zadebljanje) i sluznicu grkljana, što zajedno dovodi do promuklosti, poteškoća s artikulacijom i nerazgovijetnog govora.

Prilično rijedak, lokalno ograničen oblik autoimunog tireoiditisa ili Gravesove bolesti - pretibijalni miksedem (tireoidna dermopatija ili lokalizirani miksedem) - gusti je otok potkoljenica. Otekline izgledaju kao okrugle, različite veličine i izdignute iznad kože formacije, smještene frontalno i lateralno na koži te u potkožnom tkivu ispod koljena (bliže gležnjevima). Lezije su obično svijetle, ali moguća je njihova hiperpigmentacija (do žuto-narančaste boje) i povećana keratinizacija; oštećena koža je zbijena, a na njoj su vidljivi folikuli dlake i jasan uzorak teksture kože. Površina takvih oteklina postupno se povećava, noge ispod koljena se zadebljaju, koža postaje cijanotična. Moguća je upala kože na otečenim područjima.

Druga vrsta kožne manifestacije hipotireoze (u rijetkim slučajevima hipertireoze) je difuzni tuberozni miksedem. Ima izgled voskastih čvorića na pozadini otečene kože lica i vrata, gornjih udova, prsa, leđa i genitalnog područja.

Klinički simptomi miksedema (definiranog kao opće stanje teškog nedostatka tiroksina, trijodtironina ili tireotropina) uključuju:

• prorjeđivanje kose i gubitak kose (posebno vidljivo na obrvama);
• zatvor;
• smanjenje tjelesne temperature ujutro (zbog nedostatka tiroksina, brzina termogeneze se usporava) i povećana hladnoća;
• smanjenje otkucaja srca;
• otežano disanje, apneja u snu;
• nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini ( ascites ), u plućima (pleuralni izljev) i u prsnoj šupljini blizu srca (perikardijalni izljev);
• bol u mišićima, parestezija i grčevi;
• odsutnost znojenja;
• povećan umor, usporene mentalne reakcije, oštećenje pamćenja, depresija (kod starijih pacijenata ovi simptomi nalikuju Alzheimerovoj bolesti ).

Miksedem kod djece (infantilni miksedem) javlja se nakon rođenja i karakterizira ga spor razvoj i rast tijekom dojenačke dobi. Osim toga, može se pojaviti voštani otok kože, što uzrokuje oticanje djetetovih usana i nosa. Ovo stanje se naziva i Brissotov infantilizam.

Komplikacije i posljedice

Miksedem, koji je sam po sebi komplicirani oblik hipotireoze, dovodi do ozbiljnih komplikacija.

To je razvoj ishemijske bolesti srca i kardiovaskularnog zatajenja, psihoze, osteoporoze, kao i povećane osjetljivosti na infekcije. Kod žena, miksedem je prepun neplodnosti, pobačaja, mrtvorođenosti ili rođenja djeteta s kongenitalnim manama.

Rijetka, ali najozbiljnija i po život opasna posljedica ovog stanja kod odraslih je miksedem ili hipotireoidna koma (šifra E03.5 prema ICD-10) – s potpunim gubitkom svijesti, hipoksijom, hiperkapnijom, hipoventilacijom, padom krvnog tlaka i hipotermijom. Stopa smrtnosti zbog srčanog zastoja kod miksedemske kome iznosi najmanje 20%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika miksedem

Dijagnoza miksedema koju provode endokrinolozi temelji se na sveobuhvatnom pregledu, uključujući pregled pacijenta i laboratorijske pretrage krvi za:

• razine hormona T4, T3 i TSH;
• tireoglobulin;
• Antitijela na TSH receptor;
• razine glukoze, kreatin kinaze i prolaktina.

Koriste se instrumentalna dijagnostika: ultrazvuk, scintigrafija i magnetska rezonancija štitnjače, rendgenska snimka prsnog koša (za vizualizaciju pleuralnih i perikardijalnih izljeva). Ako se sumnja na sekundarni hipotireoidizam, potrebna je magnetska rezonancija mozga.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ovog stanja izuzetno je važna kako bi se razlikovalo od drugih poremećaja: insuficijencije nadbubrežne žlijezde, jetre ili bubrega; moždanog udara, sepse ili sindroma neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (ADH).

Liječenje miksedem

Kao i kod hipotireoze, miksedem se liječi hormonskom nadomjesnom terapijom (doživotno za većinu pacijenata).

Lijekovi koji se koriste za miksedem:

• Natrijev levotiroksin (drugi trgovački nazivi: L-tiroksin, Levoxyl, Euthyrox, Eferox) - doziranje određuje liječnik na temelju rezultata testova za razinu hormona štitnjače;
• Tireoidin (Thyroid, Tiranoy, Tirotan) – dnevna doza od 50 do 200 mg (doziranje se izračunava na temelju tjelesne težine);
• Tibon (trijodotironin, liotironin, citomel).

Navedeni lijekovi se uzimaju oralno u odgovarajućim dozama, što pomaže u zaustavljanju napredovanja patologije.

Za ublažavanje simptoma bolesti, posebno dermopatije štitnjače (pretibijalni miksedem), koriste se lokalni kortikosteroidi u obliku masti, krema i gelova - pod okluzivnim zavojem (nekoliko tjedana). Hijaluronidaza se također ubrizgava u zahvaćena područja, razgrađujući naslage glikozaminoglikana u koži i potkožnom tkivu. Preporučuje se nošenje kompresijskih čarapa za smanjenje oticanja nogu.

Narodni lijekovi

Endokrinolozi smatraju problematičnim narodno liječenje hipotireoze i miksedema. Doista, stanje miksedema nije prikladno za eksperimente samoliječenja.

No nekim pacijentima koriste biljni tretmani poput žute encijane (infuzija korijena); broća srcelisne (dekokt rizoma smanjuje oticanje); ehinaceje (preporučuje se za Gravesovu bolest i Hashimotov tireoiditis); europskog likopusa; bijelog petoprsta. Eleuterokok, koji ima adaptogeni učinak na tijelo, preporučuje se za sve patologije štitnjače, iako ne pruža specifičan terapijski učinak.

Prije upotrebe ovih biljaka, trebali biste se posavjetovati s endokrinologom, jer njihova upotreba nije korisna za svakoga i može samo pogoršati stanje. Dakle, smeđe alge (Ascophyllum nodosum), koje sadrže jod, ne mogu zamijeniti unos hormona štitnjače, ali u slučajevima blage disfunkcije štitnjače (na što se miksedem ne odnosi), mogu potaknuti sintezu endogenih hormona štitnjače. Imajte na umu da su alge kontraindicirane za osobe s hipertireozom, trudnice i dojilje.

Više informacija u materijalu - Liječenje bolesti štitnjače narodnim lijekovima

Homeopatija nudi lijek Lymphomyosot - višekomponentne kapi koje sadrže alkohol, koje se preporučuju uzimati (10 kapi tri puta dnevno) kako bi se poboljšao odljev limfe u nogama.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevencija

Najbolji način za upravljanje bilo kojim poremećajem jest spriječiti njegovu pojavu, ali problem je što ne postoje specifični načini za sprječavanje napredovanja hipotireoze u miksedem. Stoga bi pacijenti s hipotireozom trebali redovito posjećivati svog liječnika kako bi obavili krvne pretrage i provjerili je li doza nadomjesnih lijekova odgovarajuća te da bolest ne napreduje.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoza

Ako se hipotireoza ne liječi, prognoza endokrinologa je razočaravajuća: u kasnim fazama ove bolesti razvija se miksedem, koji može uzrokovati akutne simptome i imati fatalne posljedice.

Međutim, ako se razine hormona štitnjače pravilno reguliraju, intenzitet svih simptoma miksedema može se smanjiti, a neki simptomi mogu se potpuno izliječiti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]