Liječenje meningitisa

Prije liječenja meningitisa, pacijenti s pretpostavljanom dijagnozom trebaju proći spinalnu punkciju (glavna metoda potvrđivanja dijagnoze).

Liječenje virusnog meningitisa

Zbog činjenice da se virusni meningitis smatra životnim prijetnjama, antivirusna terapija je vrlo ograničena. Indikacije za uporabu antivirusnih lijekova su teške komplikacije ili ponavljanje meningitisa. Za liječenje meningitisa uzrokovanog herpes simplex virusom, aciklovir se koristi u dozi od 10 mg / kg na 8 sati kod odraslih i 20 mg / kg na 8 sati kod djece. Za liječenje meningitisa uzrokovanog enterovirusom promijenite psononil - niskomolekularni inhibitor pikonavirusa. Treba napomenuti da se njegovo kliničko ispitivanje nastavlja jer je u malim kliničkim ispitivanjima zabilježeno njegovo pozitivno djelovanje na trajanje glavobolje u usporedbi s placebom.

Liječenje virusnog meningoencefalitisa

Trenutno postoje antivirusni lijekovi koji djeluju protiv herpes virusa tipa 1 i tipa 2, herpes zoster virus, citomegalovirus i HIV. Upotreba aciklovir (10 mg / kg za odrasle osobe i 20 mg / kg u djece tijekom 8 h i.v.) tijekom 21 dana značajno smanjuje smrtnost pacijenata s herpesom generalizirane i herpetička encefalitis u 70% do 40%. Stupanj neurološkog oštećenja kod preživjelih pacijenata smanjio se s 90% na 50%. Nije bilo moguće precizno procijeniti neučinkovitost aciklovira, procjenjuje se da je oko 5%.

Kombinirano korištenje aciklovir (10 mg / kg za odrasle osobe i 20 mg / kg u djece tijekom 8 h i.v.) tijekom 21 dana i specifičnog imunoglobulina protiv herpes zoster virusa dramatično smanjuje incidenciju neonatalnih komplikacija u djece u dobi i imuniteta. Unatoč nedostatku pouzdanih dokaza o visokoj učinkovitosti aciklovira u slučaju encefalitis, obično se koristi u svakodnevnoj praksi.

Za tretman citomegalovirusa encefalitis pacijenata inficiranih HIV-om koriste ganciklovir (5 mg / kg intravenozno svakih 12 sati za 14 dana, a zatim 5 mg / kg iv nakon 24 sata) i natrijev foskarneta (90 mg / kg intravenozno svakih 12 sati u trajanju od 14 dana, , nakon čega slijedi 90 mg / kg intravenozno nakon 24 sata), iako ne postoje pouzdani dokazi o učinkovitosti do danas. Osim toga, nejasno je što je moguće pozitivne efekte povezane s liječenjem virusne supresije učinak na CNS, pozitivni učinci na funkciju imunološkog sustava (smanjenje količine virusa u krvi) ili smanjiti negativan utjecaj oportunističkih infekcija.

Nema pouzdanih podataka o učinkovitosti imunomodulatorske terapije u bolesnika s virusnim encefalitisom. U praksi, neki liječnici pokušavaju koristiti imunomodulatore kako bi ograničili uništavanje središnjeg živčanog sustava pomoću T stanica s citotoksičnim djelovanjem. Tipično, autori ukazuju na učinkovitost metode koju je razvio njih i, na žalost, ne označavaju broj slučajeva neučinkovite primjene i jatrogene komplikacija nastalih tijekom liječenja, koji se također može dovesti do negativnog ishoda infekcije.

Liječenje bakterijskog meningitisa i meningoencefalitisa

Preporuke o liječenju bakterijskih infekcija središnjeg živčanog sustava su više puta pregledane, što je povezano s promjenom epidemiološke situacije, promjenom etiološke strukture patogena i njihovom osjetljivošću na antibiotike. Suvremene preporuke za liječenje bakterijskih CNS infekcija prikazane su u tablicama. Razine dokaza antimikrobnih terapijskih režima prikazane su u zagradama.

Preporuke za antimikrobnu terapiju purulentnog meningitisa temeljenog na dobi bolesnika i popratnoj patologiji

Predisponirajući faktor	Najvjerojatnije uzročnik	Antimikrobna terapija
godine
<1 mjesec	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilin, ampicilin, aminoglikozidı
1-23 mjeseci	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporini 3. Generacije ab
2-50 godina	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporini 3. Generacije ab
> 50 godina	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobne gram-negativne štapiće	Tsefalosporinы 3 IT generacije + ampitsillin ab
Vrsta patologije
Prijelom baze	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolitički streptokoki skupine A	Cefalosporini treće generacije
Probijanje kraniocerebralne ozljede	Staphylococcus aureus, stafilokokima negativnim na koagulazu (posebno Staphylococcus epidermidis), aerobne gram-negativne bakterije (uključujući Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
Nakon neurokirurških operacija	Aerobne Gram-negativne bakterije (uključujući P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulaze-negativne stafilokoke (posebno S. Epidermidis)	Cefepim + vankomicin / linezolid, ceftazidim + vankomicin / linzolid meropenem + vankomicin / linezolid
CNS shunts	Stafilokokima negativnim na koagulazu (posebice S. Epidermidis), S. Aureus, aerobni gram-negativne bakterije (uključujući i Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomicin / linezolid v, ceftazidim + vankomicin / linezolid v Meropenem + vankomicin / linezolid v

• a - ceftriakson ili cefotaksim,
• b - neki stručnjaci preporučuju dodavanje rifampicina,
• u novorođenčadi i djeci, može se propisati monoterapija sa vankomicinom, ako Gram bojanje ne otkriva gram-negativne mikrobe

Uloga vankomicina / linezolida

Primarni načini liječenja u zajednici stekao bakterijski meningitis lijekova koji se koriste za suzbijanje multirezistentni Streptococcus pneumoniae, budući prisutnosti S. Pneumoniae otporan na cefalosporine benzilpenicilin 3. Generacija - maksimalni adekvatan način liječenja. S obzirom na činjenicu da su epidemiološki podaci o relevantnosti multirezistentnim S. Pneumoniae u etiološki strukturi bakterijskog meningitisa nije dobro razumjeti, prikladnost uključujući vankomicin režim za početak liječenja u ovoj skupini bolesnika opravdano izuzetnu važnost odgovarajućeg početnog liječenja. Međutim, prema nekim autorima domaćih incidencije otpornosti na lijekove S. Pneumoniae kod etiološki strukturi bakterijskog meningitisa je manje od 1%, što baca sumnju na korisnost vankomicina u regijama gdje postoje dokazi niske pojave pneumokoknih sojeva.

U liječenju sekundarnog načina meningitisa povezanog s ozljedom glave, ili neurokirurških operacija vankomicin / linezolid koriste protiv stafilokoki imaju otpornost na oksacilinom. Prevladavanje ove vrste otpora pomoću ß-laktamski antibiotici (penicilini, cefalosporini, karbapenema) nije moguća, te korištenje vankomicin treba uzeti u obzir kao hitna mjera. Što se tiče naprezanja metitsillinchuvstvitelnyh stafilokoka kliničke učinkovitosti ß-laktamski antibiotik je znatno veći, i stoga je preporučljivo koristiti ovu grupu, posebice oksacilin, vankomicin i treba biti otkazana.

Preporuke za antimikrobnu terapiju bakterijskog meningitisa, temeljene na mikrobiološkim podacima i definiciji osjetljivosti na antibiotike

Uzročnik, osjetljivost

Standardna terapija

Alternativna terapija

Streptococcus pneumoniae

IPC benzilpenicilina <0 ug / ml	Benzilpenicilin ili ampicilin	Cefalosporini treće generacije i kloramfenikol
IPC benzilpenicilina 0 1-1 0 ug / ml	Cefalosporini treće generacije i	Cefepim, meropenem
IPC benzilpenicilina> 2,0 ug / ml	Vankomicin + cefalosporini 3. Generacije av	Ftorkhinolony
MIC cefotaxim ili ceftriakson> 1 ug / ml	Vankomicin + cefalosporini iz treće generacije av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC benzilpenicilina <0,1 ug / ml	Benzilpenicilin ili ampicilin	Cefalosporini treće generacije i kloramfenikol
IPC benzilpenicilina 0,1-1,0 ug / ml	Cefalosporini treće generacije i	Kloramfenikol, fluokinoloni meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilin benzilpenicilin ili d	Co-trimoksazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicilin benzilpenicilin ili d	Cefalosporini treće generacije
Escherichia COH i druge enterobakterije jež	Generacije cefalosporin 3-G (A-P)	Fluokinoloni meropenem, ko-trimoksazol, ampicilin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cepimid ili ceftazidim (A-P)	Ciprofloksacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Bez proizvodnje ß-laktamaza	Ampicilin	Tsefalosporinы 3 generacije je i cefepim kloramfenikol ftorhinolonы
S proizvodnjom ß-laktamaza	Cefalosporini treće generacije (AI)	Cefepim kloramfenikol, ftorilinolon

Staphylococcus aureus

Osjetljiva na oksacilinu	Oksacilin	Meropenem
Otporan na oxacillin ili methicillin	Vankomicin e	Linezolid, rifampicin, ko-trimoksazol
Staphylococcus epidermidis	Vankomicin e	linezolid

 Enterococcus spp.

Osjetljivo na ampicilin	Ampicilin i gentamicina
Otporan na ampicilin	Vankomicin + gentamicin
Otporan na ampicilin i vankomicin	Linezolid

• a - ceftriakson ili cefotaksim,
• b - sojevi osjetljivi na ceftriakson i cefotaxim,
• c - ako MIC ceftriaksona> 2 μg / ml, može se dodatno propisati rifampicin,
• g - moksifloksacin,
• d - aminoglikozidi mogu biti dodatno propisani,
• e - Rifampicin se može dodatno propisati,
• g - odabir lijeka samo na osnovi in vitro ispitivanja osjetljivosti soja

Doze antibiotika za liječenje bakterijskog meningitisa

Antimikrobna priprema	Dnevna doza, interval doziranja
	Novorođenčad, dob, dana		djeca	Odrasli
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vankomicin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Nema podataka	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moksifloksacin				400 mg (24) g
Oksacilin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicilin	0,15 milijuna jedinica / kg (8-12)	0,2 milijuna jedinica / kg (6-8)	0,3 milijuna jedinica / kg (4-6)	24 milijuna jedinica (4)
Pefloksacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Za trimoksazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaksim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriakson			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloksacin				800-1200 mg (8-12)

• a - niže doze ili dulji interval primjene mogu se koristiti u novorođenčadi s malom težinom (<2000 g),
• b - potrebno je pratiti vršne i preostale koncentracije u plazmi,
• c - preporučuje se maksimalna doza za pacijente s pneumokoknim meningitisom,
• g - nema podataka o optimalnim dozama u bolesnika s bakterijskim meningitisom,
• d je maksimalna dnevna doza od 600 mg,
• e - doza temeljena na trimetoprimu,
• g - održava preostalu koncentraciju od 15-20 μg / ml 

Trajanje antibiotskog liječenja meningitisa

Optimalno trajanje je nepoznato i očigledno je povezano s karakteristikama mikro i makroorganizma. Tipično, u trajanju meningokokne meningitis liječenja je 5-7 dana, meningitis uzrokovan H. Influenzae, - 7-10 dana, za pneumokoknih - 10 dana. U bolesnika bez imunoloških poremećaja i listerioznoy etiologiji meningitisa - 14 dana, u nazočnosti imunosupresije - 21 dana, u istom trajanju preporučuje za meningitisa uzrokovanih gram-negativnih flore. Opće pravilo opravdana prestanak antibiotsku terapiju se smatra sanitarni CSF, smanjenje stanica strani ispod 100 stanica po 1 L i limfocitne u prirodi. Preporuke za vrijeme antibiotika racionalno koristiti samo kad je odmah nakon dijagnoze infekcije su tretirani antibioticima aktivnim protiv uzročnika odabranim kasnije, a tu je jaki pozitivni klinički dinamika bolesti. U slučaju komplikacija i edem u dislokacija ventriculitis mozga, intracerebralno krvarenje i ishemijskih oštećenja, ograničava učinkovitost dostavu antibiotika u leglo zaraznih upale, trajanje antibiotske terapije određuje se temelji na kombinaciji kliničkih i laboratorijskih konzultacije podaci stručnjaka s dovoljno iskustva donositi odgovorne odluke.

Odgođeni recept antibakterijskih lijekova

Posebne studije nisu provedene iz etičkih razloga. Međutim, u proučavanju ishod liječenja bolesnika s atipičnim kliničkim manifestacijama bakterijski meningitis je pokazala da je dijagnoza kašnjenje i liječenje dovelo u stanje vrjednovanje i povećanje stope smrtnosti od komplikacija i stopa smrtnosti, osim toga, oni su povezani s dobi, prisutnost imunoloških poremećaja i razini svijesti poremećaja trenutak dijagnoze. U međuvremenu, potrebno je istaknuti da je svrha na empirijskim terapiju lijekovima, neaktivne protiv patogena infekcije, treba uzeti u obzir kao jedan od varijanti dodjelu kašnjenja antibakterijskih lijekova.

Primjena izvornih i generičkih antibakterijskih lijekova za liječenje bakterijskog meningitisa. Meningitis je životno ugrožavajuće stanje, a antibiotska terapija se smatra temeljom učinkovitog liječenja. Svi gore navedeni režimi terapije antibioticima proučeni su pomoću originalnih lijekova. Pojava mogućnosti korištenja generičkih lijekova može značajno smanjiti troškove povezane s primjenom antibiotika. Određivanje osjetljivosti flore na aktivnu supstancu antibakterijskih lijekova in vitro stvara iluziju jednake učinkovitosti svih lijekova koji ga imaju u svom sastavu. Međutim, studije o komparativnoj učinkovitosti izvornih i generičkih lijekova nisu provedene. Stoga se pripreme s neknjižnim trgovinskim imenima mogu koristiti samo u nedostatku izvornih proizvoda iz raznih razloga na tržištu.

Popis trgovine (patentiran) i odgovarajuća međunarodna imena koja nisu vlasnička prava

Međunarodno nepovezano ime	Izvorni trgovački naziv	Alternativa za nedostatak originalnog lijeka na tržištu
amikacin	Amikin
vankomicin	Vankocin	Editsin
gentamicin		Domaći analog
linezolid	Zivoks
Meropenem	Mi smo
Moksifloksacin	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaksim	Klaforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriakson	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexametazon u liječenju bakterijskog meningitisa

Učinkovitost glukokortikoida dokazano u smanjenju neurološke komplikacije (gubitak sluha) u djece s meningitisom uzrokovane H. Influenzae, te smanjiti mortalitet u odraslih osoba s meningitisom uzrokovanim S. Pneumoniae. Preporuča se koristiti deksametazon u dozi od 0,15 mg / kg nakon 6 sati tijekom 4 dana. Treba imati na umu da dexametazon smanjuje povećanu penetraciju antibiotika u prostor subarachnoida kao posljedicu upale.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],