Kronični pankreatitis - Liječenje

Ciljevi liječenja kroničnog pankreatitisa:

• Smanjenje kliničkih manifestacija bolesti (sindrom boli, sindrom egzokrine insuficijencije, itd.).
• Sprječavanje komplikacija.
• Sprječavanje ponavljanja.

Tijekom pogoršanja kroničnog pankreatitisa, glavne mjere liječenja usmjerene su na ublažavanje težine upalnog procesa i inaktivacije enzima gušterače. U razdoblju remisije, liječenje se uglavnom svodi na simptomatsku i supstitucijsku terapiju.

Tijekom pogoršanja kroničnog pankreatitisa izražava postupak kao u akutni pankreatitis, moraju se izvoditi u bolnici (na intenzivnoj terapiji, ili kirurški Gastroenterology odjela). Dakle, na prvi znak dovoljno jasno pogoršanja bolesti pacijenta mora uvijek biti u bolnici kako bi se predvidjeti progresiju bolesti kod boravka pacijenta kod kuće bez stalnog medicinskog nadzora i pravovremenog ispravka medicinskih mjera, to je vrlo teško, pa. E. Prognoza je nepredvidljiv.

Obično je propisana hladnoća za epigastričnu regiju i zonu lijevog hipohondrija (guma "mjehurić" s ledom) ili tzv. Lokalna želučana hipotermija nekoliko sati.

U prvih 2-3 dana potrebno je „funkcionalna ostatak” za gušterača. U tu svrhu, pacijenti odrediti glad, te ostavi da se samo tekućinu u količini od 1 do 1,5 l / dan (200-250 ml 5-6 puta na dan), u obliku mineralne vode, borzhom Dzhermuk i sur., U sastavu Slično, u obliku topline, bez plina, gutljaja, kao i slab čaj, juha kukovi (1-2 šalice dnevno). Često morati posegnuti za stalnog chrezzondovoy (bolje je koristiti tanki chreznazalno unesene sonde) aspiracije želučanog soka (posebno u odsutnosti učinka u prvim satima drugih terapijskih mjera i prisutnost anamnestičkim indikacije na želučane sekrecije u prethodnim ispitima) kao solne kiseline želučanog soka koji ulazi u duodenum gut i koje djeluju na sluznicu kroz pružanje sekreciju da stimulira izlučivanje gušterače, t. E. Uvjeti „funkcionalnost Oya „gušterača unatoč pacijenta suzdržavanje od hrane, nisu ispunjeni. S obzirom da je položaj pacijenta koji je ležao na stražnjem dijelu želučanog soka, uglavnom se akumulira u području tijela i na dnu želuca, što je u tim odjelima i to bi trebao biti instaliran usisavanje sonde rupe. Provjera instalacija sonda provodi vrednovanje unijeli duljinu sonde ili radiološki (poželjno u tu svrhu koriste rendgenski vidljivi sonde), kao i „uspjeh” od aspiracije kiselog sadržaja želuca. Bez obzira na provodi aspiracijom želučani sok ili ne pacijenata 5-6 puta dnevno davane antacidi (lijek Bourget almagel, antacid-vezivo smjesa ima sljedeći sastav: kaolin - 10 g kalcij karbonata, magnezij oksid i bizmut subnitrata 0 5 g - primanje praha, kao smjesa u toploj vodi - 50-80 ml - ili se primjenjuje pomoću sonde ili s obzirom da pacijent polako piće gutljajima) ili drugih lijekova koji se vežu na klorovodične kiseline želučanog soka. Ako bolesnik održava stalnu težnju želučanog soka, dok je vodeći na antacid i još 20-30 minuta da se privremeno zaustavi.

Nedavno je suzbiti lučenje želučane koristeći blokatora H2 receptora posjeduju jaku antisekretornu djelovanje: (cimetidin, belomet gistodil, cimetidin, tsinamet i sur.) I noviji lijekovi - ranitidin (Zantac), i famotidin.

Cimetidin (i njegovi analozi) daje oralno 200 mg 3 puta dnevno i 400 mg po noći, tako da je njegova dnevna doza 1 g za osobu s tjelesnom težinom od oko 65-70 kg. Postoje oblici ovih lijekova za intramuskularnu i intravensku primjenu, koja je poželjna za pogoršanje pankreatitisa (na primjer, ampule histodila u 2 ml 10% -tne otopine). Ranitidin je propisan za 150 mg 2 puta dnevno ili 300 mg po noći, famotidin 20 mg dvaput dnevno ili jednom u noć; s akutnim pankreatitisom i pogoršanjem kronične bolesti je poželjno njihova parenteralna primjena. Smatra se da je obećavajuće koristiti somatostatin u liječenju pogoršanja kroničnog pankreatitisa, no daljnje istraživanje je potrebno u tom smjeru.

Sljedeće sheme kombiniranog liječenja za exokrinsku insuficijenciju pankreasa s enzimom, antacidom, antikolinergicima i blokatora H2-receptora.

• I. Pripravak enzima + antacid.
• II. Enzimski pripravak + bloker H2 receptora (cimetidin, ranitidin ili drugi).
• III. Enzim + antacidni pripravak + bloker H2 receptora.
• IV. Enzimski pripravak + bloker H2-receptora + antikolinergični lijek.

Za istu svrhu, kao i za liječenje pacijenata boli često propisuju antikolinergična agensi (atropin sulfat 0,5-1 ml 0,1% otopine subkutano metacin u 1-2 ml otopine subkutano 0,1% 1 ml 0 platifillin , 2% otopina nekoliko puta na dan subkutano ili gastrotsepin pirentsepin - 1 ampula intramuskularno ili intravenozno, itd ..) Da bi se „uklanjanje oteklina” gušterače u akutnoj fazi bolesti često se preporuča propisati diuretik lijekova, iako prilično uvjerljiv dokaz o toj temi u literaturi (izdaje mnogo kontradiktornih izvješća), ove preporuke su još uvijek, po našem mišljenju, zaslužuju pažnju. P. Banke (1982), poznati američki stručnjak za bolesti gušterače je edematozno oblik pankreatitisa posebno preporučuje diakarb ne samo kao diuretik, ali i pripremu, ali smanjuje želučane sekrecije.

Uklanjanje boli tijekom pogoršanja pankreatitisa postići imenovanje prvenstveno opet antikolinergici i miotropni spazmolitici (Nospanum hidroklorid, papaverin) kako bi se opustiti sphincter jetre gušterače ampule, smanjio tlak u sustav kanala i olakšao protok pankreasnog soka i žuči s kanalom za dvanaesnika. Neki gastroenterolozi preporučuju korištenje nitroglicerina i drugih nitropreparatov koji također opušta sfinkter od gušterače i jetre kapsule. Treba napomenuti da je nitroglicerin ima relativno dugo vremena, a često i uspješno se koristi od strane liječnika za „prvu pomoć” za uklanjanje napad (barem privremeno), cholelithiasis. Loše smanjuje tonus sfinktera i jetre pankreasa ampulama aminofilin intramuskularno (1 ml otopine 24%) ili intravenozno (10 ml 2,4% -tne otopine u 10 ml 20% -tne otopine glukoze) se primjenjuje.

Kada je dovoljno jak i trajna bol je dodatno uveden Analgin (2 ml 50% otopine) ili Baralginum (5 ml), koji se često ih se kombinira s davanjem antihistaminika: dimedrola 2 ml 1% -tne otopine suprastina 1-2 ml 2% -tne otopine, 2 mL Tavegilum 0,1% otopine ili druge pripravke ove skupine. Antihistaminici, osim glavnih aktivnosti su također sedativa, hipnotika svjetla (osobito difenhidramin) i anti-emetik učinak, koji u ovom slučaju je vrlo korisno. Tek kada nema učinka naselje prema narkotičkim analgeticima (promedola), ali u svakom slučaju ne daje morfij, jer poboljšava sfinkter grč jetre i gušterače ampula.

U svrhu detoksikacije, intravenozno ubrizgava hemodezu; s jakom, želučanom povraćanju, pojavljuje se hipohidracija, hipovolemija, što zauzvrat pogoršava dobavu krvi pankreasa i pridonosi progresiji bolesti. U tim slučajevima, osim hemodeze, također se uvode otopine albumina, plazme i drugih tekućina za zamjenu plazme.

Antibiotici širokog spektra u prilično velikim dozama (1 g ampicilin 6 puta dnevno na usta, kod gentamicin 0,4-0,8 mg / kg 2-4 puta dnevno intramuskularno i sur.) Je široko korišten u pogoršanje kroničnog pankreatitisa. Međutim, prema mnogim Gastroenterology, antibiotska terapija u akutnom pogoršanju kronični pankreatitis te u većini slučajeva ne poboljšava klinički tijek bolesti i dodjeljivanje može osloniti samo na prevenciju infekcije i sprječavanje mase formiranja nekrotičnog od apscesa.

U destruktivnom pankreatitisu se također preporučuju citostatični (5-fluorouracil, ciklofosfamid, itd.), Osobito kada se regionalno primjenjuju na celijakiju. Uz ukupnu nekrozu gušterače i supstrativne komplikacije, njihova primjena je kontraindicirana.

Konačno, zadnja linija liječenja pankreatitisa je suzbijanje aktivnosti enzima gušterače uz pomoć intravenski injiciranih anti-enzima: trasilol, contrikal ili gordoksa. Trenutno, mnogi od njih uskraćuju njihovu učinkovitost, iako vjerojatno, s vremenom, s jasnijom definicijom indikacija za njihovu uporabu, pokazat će se korisnim u određenim oblicima bolesti i njegovim ranijim fazama. Neki autori izvješćuju o uspješnoj upotrebi peritonealne dijalize u posebno teškim slučajevima s ciljem uklanjanja aktiviranih enzima gušterače i toksičnih tvari iz abdominalne šupljine.

Neki gastroenterolozi na pogoršanje kroničnog pankreatitisa uspješno tretiran s heparinom (10 000 IU dnevno) ili aminokaproinska kiselina (150-200 ml 5% otopine na 10-20 intravenozno infuzijom brzinom), međutim, ti podaci potrebno daljnje ispitivanje. Korištenje kortikosteroidnih hormona, preporučenih od strane nekih gastroenterologa, prema mišljenju mnogih drugih, teško je opravdano.

Sve ove mjere provode se u prvim satima pogoršanja bolesti, u nedostatku učinka, liječnik mora zatražiti objašnjenje za to, isključuje moguće komplikacije i odlučuje je li poželjno kirurško liječenje bolesti.

U slučajevima uspješnost terapije i pogoršanja simptoma oslabio želuca težnja sonda može biti uklonjena nakon 1 -1,5-2 dana, ali liječenje antacidi i blokatori H2 receptora i dalje. Pusti obrok vrlo malim obrocima na 5-6 puta (tip dijeta 5N sadrži sluznice Mase juhe, pire od kaše u vodi, male količine proteina omlet svježe pripremljen sir, meso goveđi naslanjanje Souffle et al.) Dnevno. Ova dijeta je niska kalorija, s oštrim ograničavanjem masti, mehanički i kemijski štedljiv. U danima koji su uslijedili dijeta polako i postupno proširiti s obzirom na daljnje dinamike bolesti, međutim, su zabranjeni masne, pržene, ljuta jela i proizvode koji uzrokuju snažnu stimulaciju lučenja probavnih sokova. U narednim danima smanjena doza daje lijekove, od kojih su neki otkazali, ostavljajući 2-3 tjedna, a indikacije za duži period samo antacidi i blokatori H2-receptora. U većini slučajeva stabilizacija bolesnika postiže se nakon 1-1,5-2 tjedna od početka liječenja.

Glavni cilj svih terapijskih mjera u kroničnim pankreatitisom u remisiji je želja da se postigne potpuni lijek od bolesti (što nije uvijek moguće s dugim teče bolesti - 5-10 godina ili više) kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti, a ako se ne može izliječiti, uklanjanje (za što je manje moguće) njegovih simptoma, uzrokujući patnju pacijentima.

Najvažnije je uklanjanje etiološkog faktora bolesti. Kada je alkoholni pankreatitis hitna, obrazložena preporuka za prestanak konzumacije alkohola, objašnjava pacijentima svoju štetu, u nužnim slučajevima - liječenju alkoholizma. Uz tzv. Colecystopancreatitis konzervativno ili kirurško liječenje kolecistitisa, kolelitijaza.

Neophodni propisi hrane i usklađenosti s određenom prehranom - ograničenje ili potpuno isključenje prehrambenih proizvoda koji značajno stimulira funkciju gušterače (isključenje iz prehrane životinjskih masti, osobito svinjetine, ovčetine masti, pržena, začinjene hrane, jake mesne juhe, juhe itd ) ..

Metode patogenetskog liječenja trenutno nisu dobro razvijene. Za preporuke za primjenu u tu svrhu kortikosteroidi trebaju biti tretirani vrlo oprezno, općenito njihova uporaba je opravdana u slučaju nedostatnosti funkcije nadbubrežne žlijezde.

Tijekom razdoblja remisije kroničnog pankreatitisa neki bolesnici osjećaju prilično zadovoljavajuće (neki bolesnici s fazom I bolesti i neki bolesnici sa stadijom II); U mnogim pacijentima postoje i ove ili druge simptome patnje (bol, dispeptički poremećaji, progresivni gubitak težine, itd.). U nekim slučajevima zapaženi su samo subjektivni znakovi bolesti, a kod drugih - i promjena koje je dokazao liječnik ili u posebnim metodama istraživanja (uglavnom bolesnici s II, a posebno s bolešću III. Stanja). U svim slučajevima je potreban diferencirani individualizirani odabir mjera liječenja.

Do savjete povremeno događaju u medicinskoj literaturi, koja se primjenjuje u kronični pankreatitis, tzv imunomodulatori (neki autori preporučuju levamisol taktivin i dr.), Očito također treba uzeti s oprezom. Prvo, daleko je jasno da "imunološka veza" patogeneze kroničnog pankreatitisa, koja (i kako) treba biti pogođena. Drugo, u tim slučajevima, najveće moguće trenutno dostupne imunološke studije i dinamička imunološka kontrola - sve to u praksi je još uvijek vrlo teško provesti.

U razdoblju remisije, unatoč relativno dobrog općeg zdravstvenog stanja određenog broja bolesnika, te u nekim slučajevima - čak i potpun ili gotovo potpuni izostanak simptoma bolesti, pacijenti s kroničnim pankreatitisom trebaju strogo pridržavati prehrane režim (5-6 puta dnevno). Preporučljivo je uzimati hranu istovremeno točno na "rasporedu", približno jednakim vremenskim intervalima između svakog obroka. Potrebno je snažno upozoriti pacijente na potrebu temeljitog žvakanja hrane. Treba preporučiti neku relativno čvrstu hranu (tvrde sorte jabuka, tvrdo kuhano meso, itd.) Koje treba jesti u obliku zdrobljenog (rešetkastog ili valjanog mesa mljevenog mesa).

S obzirom da je u kroničnim pankreatitisom često događa endokrini insuficijencije gušterače (dijabetes), profilaktičko kronični bolesnici pankreatitis treba poticati u prehrani ograničiti (ili najbolje eliminirati) je „najobičniji” ugljikohidrate - monosaharida i disaharida, osobito šećer.

U nedostatku simptoma bolesti i dobrobiti bolesnika, posebna terapija lijekovima nije potrebna.

Kada terapija lijekom kroničnog pankreatitisa nastoji postići sljedeće glavne ciljeve:

1. olakšanje gušterače, u nekim slučajevima - prilično bolno;
2. normalizacija probavnih procesa u tankom crijevu, oštećena zbog nedostatka enzima gušterače;
3. normalizacija ili barem neko poboljšanje procesa apsorpcije u tankom crijevu;
4. Plaćanje apsorpcija zatajenje crijevna intravenski (kapanjem) davanje albumina plazme, ili posebnim složenih lijekova za parenteralnu prehranu (koje sadrže esencijalne aminokiseline, monosaharide, masne kiseline, vitamine osnovne ione i);
5. Naknada za inkrementalni nedostatak pankreasa (ako se pojavi).

U edematičkom obliku kroničnog pankreatitisa, diuretici (diakarb, furosemid, hipotiazid - u uobičajenim dozama), veroshpiron su uključeni u kompleks terapijskih mjera. Tijek liječenja - 2-3 tjedna.

U slučajevima gdje je kronični pankreatitis pacijenti žale na bolove u lijevom gornjem kvadrantu (vjerojatno zbog lezije gušterače) treba pokušati uspostaviti zbog one edema (a time i povećanje) gušterača, proteže svoju kapsulu kronični perineuralnu upalu, solarni pleksitis ili opstrukcija glavnog kanala kamenom. Ovisno o razlogu odabiru se odgovarajući lijekovi. U slučaju začepljenja glavnih kanala kamenca ili sfinkter grč hepatocelularnih pankreasa ampulama i propisati antikolinergični miotropni grčeva lijekove (atropin sulfat prema unutra 0,00025-0,001 g 2-3 puta dnevno, subkutanim ubrizgavanjem 1 ml 0.25 0.1 % otopina; metacin unutra g 0,002-0.004 2-3 puta dnevno, ili 50 mg gastrotsepin pirenzepin 2 puta dnevno 30 minuta prije uzimanja obroka ili parenteralno - intravenozno ili intramuskularno injektiranje od 5.10 mg 2 puta na dan, Nospanum od 0.04-0.08 g 2-3 puta dnevno oralno ili 2-4 ml 2% -tne otopine intravenozno, polako druge pripreme tih skupina). Na dovoljno jak i perzistentne boli uzrokovane upalom ili perineuralnu solarne pleksitis, može preporučiti narkotičke analgetike (Analgin intramuskularno ili intravenozno u 1-2 ml 25% ili 50% -tne otopine 2-3 puta dnevno, Baralginum 1 - 2 tablete u 2- 3 puta dnevno, ili u slučaju posebno teškog bola polaganim intravenskom injekcijom od 1 - 5 ml bočice - 2-3 puta dnevno). U ekstremnom slučaju, te se mogu primijeniti kratkoročnu promedola (unutra 6,025-0,05 g 2-3 puta dnevno ili 1 - 2 ml 1% ili 2% otopine subkutano kao 2-3 puta na dan). Morfij ne treba dati čak i pri vrlo jakom boli, prvenstveno zbog toga što uzrokuje spazam sfinktera od jetre i gušterače ampule i otežava otjecanje soka gušterače i žuči, što može pridonijeti napredovanju patoloških procesa u gušterači.

U nekim pacijentima, jaka bol je uspjela da se ugasi s paranfricijskom ili paravertebralnom blokadom novokaina. U nekim slučajevima bilo je moguće ukloniti bolne bolove uz pomoć refleksoterapije (naizgled, zbog psihoterapijskog učinka?). Dobar učinak je dan nekim fizioterapijskim postupcima. Za više od 4 godine u našoj klinici sa kroničnim pankreatitisom (oblik boli) uspješno je korišten za ovu svrhu (elektrodreging tehnike varijanta elektroforeze) kontrikala - 5000 U kontrikala u 2 ml 50% -tne otopine Dimexidum. UHF se također koristi u termičkoj dozi i nekim drugim fizioterapeutskim metodama.

S nekim slučajevima nepodnošljivo jakom boli potrebno je pribjeći kirurškom liječenju.

Kada Solarium solyargii i može biti vrlo učinkovit i ganglioplegic spazmolitika (gangleron 1-2-3 1 ml> 5% otopina subkutano ili intramuskularno benzogeksony 1 1.5 ml 2.5% -tne otopine subkutano ili intramuskularno, ili drugih pripravaka ove grupe ).

Ako kronični pankreatitis pacijenti pokazuju znakove exocrine insuficijencije gušterače (nedovoljnog sadržaja soka enzima gušterače. - lipaza, tripsin, amilaza, itd), kao što se može vidjeti u slučaju bolesnika s probavnih pojava „pancreatogenic„proljev, karakteristične promjene koprologicheskih studije : čvrstoća napomenuti steatorrhea, u manjoj mjeri - kreato- i amylorrhea - potrebno uzimanje lijekova koji sadrže te enzime i olakšati probavlja u tankom crijevu hranjivih tvari.

Preporuku za pacijente s kroničnim pankreatitisom, određeni lijekovi koji sadrže enzime gušterače moraju biti svjesni da ih je teško standardizirati, čak i lijekovi iz iste tvrtke, izdan određeni interval vremena može se malo razlikovati prema njihovoj djelatnosti. Stoga, u svim slučajevima, učinak ovih lijekova nije stabilan. Također treba uzeti u obzir i pojedinačne karakteristike pacijentovog tijela: jedan pacijent bolje pomaže kod nekih lijekova, a drugi od drugih. Stoga, prilikom dodjele tih ili tih enzimskih pripravaka, potrebno je upitati pacijenta, koji od tih lijekova je bolji pomoć i bolji tolerancija kada se primjenjuje u prošlosti.

Taktika korištenja enzimskih pripravaka, preporučenih od strane različitih škola gastroenterologa, nešto je drugačija. Na primjer, može propisati enzime gušterače prije obroka (oko 20-30 minuta) ili za vrijeme obroka, svaki obrok. Pacijenti s visokim i normalnim izlučivanja bolje dodijeliti enzime gušterače hrani ili u kombinaciji s antacidima, ponajprije tekućina ili gel, uključujući „alkalnim” tip mineralne vode, borzhom Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk sur. Preporuka uzrokovana da su enzimi gušterače najaktivniji s neutralnim ili blago alkalnim reakcijskim medijem pH 7.8-8-9. Ispod pH 3,5 aktivnost lipaze izgubi, kimotripsin i tripsin inaktiviran želučanim pepsin. Kada hypochlorhydria i želuca ahilii posebno svrhovito propisati enzime gušterače obroka.

Nedavno pripravci koji sadrže enzime gušterače preporučuju uzimanje, kombiniranje s blokatorima H2 receptora (cimetidin, ranitidin i famotidin), koji su najjače suzbijanja izlučivanja želučanog.

Svaki pacijent prema težini bolesti treba odabrati pojedinačna doza pripravaka enzima (1-2 3-4-5-6 tablete ili kapsule, jednom dnevno na 20-24 tableta na dan). U nekim slučajevima, prema našim zapažanjima, to je učinkovitije kombinacija sa standardnim lijekom (panzinorm, Festalum i dr.), Koji se sastoji od tri osnovne enzim s pankreatina nego udvostručenje dozu ovog lijeka. Očito, to je zato jer pankreatin, pored osnovne - lipaze, tripsin, amilaza, također sadrži i druge enzime gušterače - kimotripsina, exopeptidase, karboksipeptidaza A i B, elastaza, kolagenaze, dezoksiribonukuleazu, ribonukleaze, laktaze, sukraza, maltaze , esterazu, alkalnu fosfatazu i niz drugih.

Literatura široko raspravlja problem u obliku doziranja enzima gušterače najučinkovitiji - u obliku tableta (obložene tablete) ili kapsule? Očito, uporaba pripravaka gušterače u obliku praha ili sitnih granula, zatvoren u otapanja kapsula u tankom crijevu, više opravdano nego u obliku tableta ili dražeja (a priori), jer ne postoji dovoljno sigurno da oblici tableta brzo i odmah otopiti u duodenum ili jejunuma, a ne „proskochat” u netopivi oblik u više proksimalnog dijela tankog crijeva, ne sudjeluju u probavnim procesima.

Neki gastroenterolozi u teškim slučajevima kroničnog pankreatitisa preporučiti propisati enzime gušterače u velikim dozama svakih sat vremena (osim noćnog sna), bez obzira na obrok - 16-26-30 tablete ili kapsule dnevno. Možda je ova taktika ima neke prednosti - glatka protok enzima gušterače u crijevima (uostalom, s obzirom na relativno dugo kašnjenje kuhanje u želucu, a la carte njezin ulazak u crijeva, probavni procesi u tankom crijevu su gotovo kontinuirano, a time i potreba za enzima gušterače postoji gotovo stalno - tankog crijeva gotovo se ne događa bez himusa).

Jačanje djelotvornosti enzimske terapije postiže se, kada je to potrebno, istodobnom primjenom lijekova koji inhibiraju izlučivanje želuca (naravno, ne u slučajevima gdje postoji želučani akhil). Najučinkovitiji za tu svrhu je kombinacija blokatora H2-receptora (ranitidin ili famotidin, itd.) S antikolinergicima (atropin sulfat, metacin, gastrocepin).

Upotreba antiholinergična sredstva, pored njihovog inhibicijskog učinka na želučane sekrecije želučanog soka (prisjetiti da kisela aktivni želučanog soka inhibira djelovanje enzima gušterače, za koje je optimalno je neutralni ili slabo alkalne reakcije medij, a neki od njih se inaktivira ili uništava), ali i usporava prolaz nutrijenata u tankom crijevu. Ovo je posljednji akcija antikolinergika povećava vrijeme zadržavanja himus u tankom crijevu, što pomaže probavne i apsorpcijske procese (npr produljenje vremena kontakta finalnih proizvoda probave iz sluznice tankog crijeva i značajno povećava njihovu apsorpciju).

Učinkovitost liječenja enzima gušterače i kontrolirati točnost i prikladnost odabrane doze lijekova provodi se, s naglaskom na dinamiku subjektivnih osjećaja pacijenata i nekim objektivnim pokazateljima: smanjenje ili nestanak dispeptičkih, nadutost, sklonost normalizaciji i pune normalizacije učestalosti stolice i karakter stolice, rezultati ponovljenog koprologicheskih Mikroskopske studije, usporavaju pad ili pojavu trendova prema pozitivnom klorovodična dinamika tjelesne težine pacijenta.

Velikim oprezom (ako ne i sve negativne) na preporuke treba uzeti u nekim gastroenterologa egzokrine insuficijencije gušterače koji se koristi za poticanje svoju funkciju i hormona sekreciju pankreozimin. Kao prvo, njihovo djelovanje je vrlo kratko (nekoliko desetaka minuta), i drugo, - i, očito, glavna stvar - pokušava potaknuti funkciju gušterače, može uzrokovati pogoršanje pankreatitisa.

Sljedeći smjer terapijske mjere kronični pankreatitis, posebno za pacijente sa fazi II ili III bolesti, - proces plaćanja poremećena apsorpcija u tankom crijevu. , Kao što je navedeno, neadekvatna apsorpcija krajnjih produkata hidrolize hranjivih tvari (aminokiselina, monosaharidi, masne kiseline i slično) kronični pankreatitis nastaje primarno zbog dva faktora: poremećaja probavnih procesa i sekundarne upalne lezije sluznice tankog crijeva. Ako je prvi faktor je u većini slučajeva moguće nadoknaditi adekvatnu dozu enzima gušterače koje smanjuju upalu sluznice, moguće je korištenje lijekova koji imaju lokalni zaštitu (zaštita i vezivo) učinak na sluznice. U tu svrhu, koristi se u pravilu isti način kao i kronična enteritis enterokolitis, - osnovne bizmut nitrat, 0,5 g kaolin gline (bijeli) za prijem 4.10.20 g, kalcij karbonat 0,5 g svaki od ovih lijekova može se primijeniti bilo odvojeno od 5-6 puta dnevno, po mogućnosti u obliku kaše u maloj količini tople vode, ili, poželjno, zajedno (ova kombinacija mogu uživati u naznačenim dozama u jednom obroku u obliku praška) i 4-5 -6 puta dnevno. On se također može koristiti neke lekastvennye biljni ekstrakti ili decoctions koje imaju adstrigentno djelovanje: infuzije sljezova korijena (5 g po 200 ml vode) bujona iz rizoma Potentilla (15 g u 200 ml vode), podloga korijeni cijanoza (15 g po 200 ml vode), infuzijske i esencije ptica trešnje voće (10 g u 200 ml vode), joha stabljike infuzije (10 g u 200 ml vode), biljni infuzijom Hypericum (10 g u 200 ml vode), infuzije kamilice (10-20 g do 200 ml vode) itd.

Pacijenti s kroničnim pankreatitisom s većim egzokrine insufincijencije (II-III stupnjeva), te simptoma malapsorpcije povećati unos potrebne za oblaganje energetske troškove probavljivih nutrijenata i oporavak tjelesne mase kao dodatak konvencionalnim prehrambene preporuke (dijeta № 5n) posebnu mješavinu hranjivih tvari ( enfilment) ili, u njihovoj odsutnosti, dojenačku formulu. Posebno korisne smjese za parenteralnu prehranu, obogaćeni vitamina i esencijalnih iona (poput vivoneks lijek ispušta u inozemstvu). Budući da nisu svi hranjivi mješavine imaju dovoljno okusa i, štoviše, je smanjen u bolesnika s apetitom, prehrambene formula može biti uveden u želudac kroz cijev 1-2-3 puta dnevno između obroka.

U težim slučajevima, kada su izraženi malapsorpcijom pojave i značajan gubitak težine bolesnika dodijeljen dalje posebne pripreme za parenteralnu prehranu (kazein hidrolizata, aminokrovin fibrinosol, amikin, poliamin, Lipofundin et al.). Svi ovi lijekovi se daju intravenozno, polako (jer 10-15-20 kapi po minuti, nakon čega slijedi 25-30 minuta brže - do 40-60 kapi u minuti) na 400-450 ml 1-2 puta dnevno; trajanje primjene svake doze 3-4 sata, interval između primjene tih lijekova 2-5 dana, tijek 5-6 infuzija. Naravno, ove infuzije mogu se provoditi samo u bolnici. Da biste uklonili hipoproteinemiju, možete koristiti krvnu plazmu.

Bolesnici sa značajnim smanjenjem tjelesne mase kako bi se poboljšala tijelo proteina asimilaciju daju anabolički steroid hormone methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) od 0.005-0.01 g (1-2 tablete 5 mg) 2-3 puta na dan prije jela retabolil ( intramuskularno u obliku uljne otopine) u 0,025-0,05 g injektiranog 1 puta u 2-3 tjedna, za vrijeme 6-8-10 injekcija. Klinički, liječenje s ovim lijekovima se očituje u poboljšanju apetit postupno povećanje tjelesne težine bolesnika, poboljšanje općeg stanja, te u slučajevima nastao kalcijev nedostatak i osteoporoze - i ubrzanju koštanog kalcifikacija (za dobivanje dodatnih kalcijeve soli izlaganja).

Kad dugo teče zbog pankreatitisa uslijed sudjelovanja u upalne crijevne malapsorpcije i često pokazuju znakove nedostatak vitamina. Stoga, prikazani su pacijenti multivitamina (3-4 puta dnevno 1-2 tablete) i određeni vitamini, osobito B2, Wb, B12, nikotinske i askorbinsku kiselinu, kao i masnoće topljivi vitamini, osobito A i D. Kad očiti znakovi odvojene beriberi , posebno nužne, vitamini se mogu injektirati dodatno u obliku injekcija. Imajte na umu da je u dugoj tijekom kroničnog pankreatitisa može promatrati nedostatak vitamina Bi2 i rezultirajući anemije. Uz nedostatak željeza iona u tijelu mogu se pojaviti i anemiju, dok nedostatak i vitamina B12, a ioni željeza - mješovita, polidefitsitnaya anemija, nedovoljan unos Ca ²⁺ progresivno razvoja osteoporoze. Stoga, kada je smanjenje tih iona (Ca ²⁺, Fe ² „ ¹ ”) u serumu bolesnika, osobito kada je klinički znakovi zatajenja, oni bi trebali osigurati dodatnu primjenu, bolje - parenteralno. Dakle, kalcij klorid ubrizgajte 5-10 ml 10% -tne otopine u venu dnevno ili svaki drugi dan polako, vrlo pažljivo. Ferrum Lek primijeniti intramuskularno ili intravenski u 0,1 g na dan u odgovarajućim ampule za intramuskularno davanje (2 ml) i vutrivennogo (5 ml) davanje. Intravenozno se lijek daje polagano.

Intra-sekretorna insuficijencija gušterače zahtijeva odgovarajuće ispravke prehrambenih i terapijskih mjera - kao kod dijabetes melitusa. Prema mnogim gastroenterolozima, šećerna bolest se pojavljuje u približno 30-50% bolesnika koji nisu kalcificirajući, au 70-90% bolesnika s kalcificiranim pankreatitisom. Vjeruje se da se smanjenje tolerancije glukoze događa još češće i javlja se prije nego što se pojavi steatorrhea. Treba imati na umu da je dijabetes koji se javlja na pozadini kronični pankreatitis, ima svoje karakteristike: poraz upalnih-sklerotične procese otočića gušterače smanjuje proizvodnju ne samo inzulina ali i glukagon. Tijek simptomatskog dijabetesa u ovoj bolesti i hiperglikemiji vrlo je labilni. Posebice, primjena čak malih doza inzulina može biti praćena nedovoljnom proizvodnjom glukagona pomoću značajne, neadekvatne doze inzulina primijenjene padom glukoze u krvi. Nedovoljna proizvodnja glukagona objasniti relativno rijetke pojave kod tih pacijenata dijabetičke ketoacidoze, kao što je u ovom slučaju smanjuje sposobnost tkiva jetre pretvoriti u slobodne masne kiseline i aceto beta-hidroksimaslačne kiseline. U literaturi postoji relativno rijetka pojava određenih komplikacija dijabetesa melitusa u kroničnom pankreatitisu - retinopatiji, nefropatiji, mikroangiopatiji, vaskularnim komplikacijama. U liječenju sekundarnog (simptomatskog) šećerne bolesti u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, osim odgovarajuće prehrane, potrebno je uglavnom koristiti oralne lijekove za snižavanje šećera koji povećavaju toleranciju glukoze.

Smatra se da bolesnici s kroničnim pankreatitisom je uputno povremeno 3-4 puta godišnje, provesti liječenje s lijekovima koji imaju stimulativni učinak na metaboličke procese (pentoxyl koje imenuju 0,2-0,4 g prijem ili metiluracil od 0,5- 1 g 3-4 puta dnevno). Tijek liječenja s jednim od ovih lijekova je 3-4 tjedna. Prije toga su istodobno s tim lijekovima propisani takozvani lipotropni lijekovi - metionin ili lipokain - ali njihova učinkovitost nije visoka.

Nakon uklanjanja akutnih zbivanja i kako bi se spriječilo daljnje pogoršanje preporuča naselje tretman Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary i lokalnim zdravstvenim centrima gastrointestinalnog profil.

Bolesnici s kroničnim pankreatitisom ne pokazuju vrste rada u kojima je nemoguće slijediti strogu prehranu; u slučaju teške bolesti potrebno je uputiti pacijente na VTEK kako bi odredili skupinu invalidnih osoba.

[1], [2], [3]

Indikacije za hospitalizaciju

Kronični pankreatitis u fazi egzacerbacije služi kao pokazatelj za bolničko liječenje u vezi s prijetnjom za život pacijenta i potrebom za parenteralnom primjenom lijekova, dodatnim metodama istraživanja.

Na temelju patogeneze kroničnog pankreatitisa, liječenje treba biti usmjereno na sljedeće zadatke:

• smanjenje lučenja gušterače;
• reljef sindroma boli;
• provođenje terapije supstitucijskim enzimima.

Kirurško liječenje kroničnog pankreatitisa

Kirurško liječenje kronični pankreatitis prikazana u teškim oblicima kronične boli, bol pankreasa, kada nije bilo izrezana terapeutskim mjerama: je upalna cicatricial stenozu zajednički žuči i (ili) ovog kanala, dojke ili apscesa cistom razvoja. Operacija znak u svakom slučaju određuje karakteristike protoka upalnog procesa u gušterači i prirodi proizlaze komplikacije. Dakle, u nepodnošljivu teške boli proizvode splanhnektomiyu i vagotomije, podvezivanja ili začepljenja glavne protoka akrilnim ljepilom i drugi. U drugima, također jako javljaju slučajevi djeluju udaljeniji ili proksimalni resekciju gušterače (kad pseudocista na rijetko susreću ograničenu upale, prije svega u rep regiji ili glava gušterače i sl), pancreatoduodenectomy, drenažni glavni kanal i druge vrste kirurških zahvata, priroda koja se određuje na nkretnymi značajke svakog slučaju bolesti. Naravno, u postoperativnom periodu se provodi prehrambenim i terapijske mjere pogoršanjem pankreatitis i dugoročnih razdoblja, ovisno o svojstvima i ozbiljnosti - kao u kronični oblik bolesti.

Slučajevi samoizliječenja kroničnog pankreatitisa nismo morali promatrati. Međutim, u našem iskustvu, značajno poboljšanje bolesti pod utjecajem sustavnog terapijska mjera u bolesnika koji su pod liječničkim nadzorom, a pojava stabilna remisija za dugo razdoblje promatranja (za 5-7 godina ili više) moguće je u većine bolesnika.

Liječenje bez lijeka

Dijeta ne bi trebala stimulirati izlučivanje sokova gušterače. Na izražene egzacerbacije za prvu 3-5 dana gladi (tablica 0) i hidrokarbonat-kloridne vode su imenovani. Ako je potrebno, propisana je parenteralna prehrana: proteinska otopina (albumin, protein, plazma), elektroliti, glukoza. Pomaže u smanjenju sindroma opijanja i boli i sprečava razvoj hipovolemijskog šoka.

U duodenoze, aspiracija želučanog sadržaja provodi se s tankom sondom.

Nakon 3-5 dana pacijent se prebacuje na oralnu prehranu. Unos hrane trebao bi biti čest, mali dijelovi. Ograničite unos proizvoda koji mogu potaknuti izlučivanje gušterače: masti (osobito one koje su podvrgnute toplinskoj obradi), kiseli proizvodi. Ograničite upotrebu mliječnih proizvoda bogatih kalcijem (sir, sir).

Kao dio dnevne prehrane treba biti 80-120 g lako probavljivih proteina (proteina jaja, nemasnih vrsta mesa, ribe kuhana), 50-75 g masti, 300-400 g ugljikohidrata (po mogućnosti u obliku polisaharida). Uz dobru pojedinačnu toleranciju, sirovo povrće nije isključeno.

Zabranjeno je piti alkohol, pikantna hrana, konzervirana hrana, gazirana pića, kiselo voće i bobice, kiseli voćni sokovi.

Terapija supstitucije egzokrine funkcije gušterače

Lagana pesnica, koja nije praćena proljevom i gubitkom težine, može se podesiti dijetom. Indikacija za imenovanje enzima je steatorea s gubitkom više od 15 grama masti dnevno, u kombinaciji s proljevom i gubitkom težine.

Doze enzimskih pripravaka ovise o stupnju insuficijencije gušterače i želji pacijenta da slijedi prehranu. Da bi se osigurao normalni proces probave s odgovarajućom prehranom u bolesnika s teškom egzokrinom insuficijencijom, potrebno je 10 000-30 000 unosa lipaze u svakom obroku.

Upotrijebljeni pripravci enzima ne smiju smanjivati pH želučanog soka, stimuliraju izlučivanje gušterače. Stoga je poželjno imenovanje enzima koji ne sadrže žuči i ekstrakte želučane sluznice (pankreatin).

Enzimski pripravci propisani su za život. Moguće je smanjiti dozu dok se promatra strogu prehranu s ograničavanjem masnoća i bjelančevina te ih povećava širenjem prehrane. Parametri ispravno odabrane doze enzima su stabilizacija ili dobivanje na težini, prestanak proljeva, steatorrhea i kreatonrhea.

U nedostatku učinka od imenovanja velikih doza enzima (30 000 jedinica po lipazi), daljnje povećanje doze nije poželjno. Razlozi mogu biti ko-morbiditeti: kolonizacija duodenum, tanko crijevo helmintski infestacije, taloženje žučnih kiselina i inaktivacije enzima u duodenum kao rezultat smanjenja pH. Pored inaktivacije enzima pri niskom pH, povećava se izlučivanje žuči i sokova gušterače sa smanjenim sadržajem enzima. To dovodi do smanjenja koncentracije enzima. Pri niskim pH duodenalnog sadržaja preporuča se kombinirati s enzima prijem antisekecijskih sredstva (inhibitori protonske pumpe, blokatori H ₂ receptora histamina).

Daljnje upravljanje pacijentom

Nakon olakšavanja pogoršanja kroničnog pankreatitisa, preporučuje se dijeta s niskim udjelom masti, stalnu nadomjesnu terapiju enzimskim pripravcima.

Pacijentovo obrazovanje

Potrebno je pacijentu objasniti da unos enzimskih pripravaka treba biti konstantan, pacijent može prilagoditi dozu enzima ovisno o sastavu i količini uzimanja hrane.

Važno je objasniti da dugotrajna upotreba enzimskih pripravaka ne dovodi do razvoja sekundarne egzokrine insuficijencije.

Prognoza kroničnog pankreatitisa

Strogi pridržavanje prehrane, odbijanje pijenja alkohola, adekvatnost terapije održavanja znatno smanjuje učestalost i težinu egzacerbacija u 70-80% bolesnika. Pacijenti s kroničnim alkoholnim pankreatitisom žive do 10 godina s potpunim odbijanjem piti alkoholna pića. Ako nastavljaju konzumirati alkohol, polovica njih umrijeti prije ovog vremena. Trajno i produljeno remisiranje kroničnog pankreatitisa moguće je samo uz redovitu terapiju održavanja.