Diplopija: binokularna, monokularna

Oštećenje vida, u kojem osoba gleda u jedan predmet, a vidi dva (u okomitoj ili horizontalnoj ravnini), definira se kao diplopija (od grčkog diploos - dvostruko i ops - oko). [1]

Epidemiologija

Prema kliničkim studijama, u 89% slučajeva diplopija je binokularna. Gigantski stanični arteritis je glavni uzrok diplopije u 3-15% slučajeva.

Diplopija se opaža u 50-60% bolesnika s miastenijom gravis i progresivnom supranuklearnom paralizom.

S dvostrukim vidom samo na jednom oku, do 11% slučajeva uzrokovano je traumom lica, bolešću štitnjače ili problemima s očima povezanim s godinama. A kod gotovo istog broja pacijenata ovaj vidni poremećaj nastaje zbog kršenja funkcija viših mehanizama za kontrolu pokreta očiju.

Uzroci diplopija

Stručnjaci nazivaju sljedeće glavne uzroke ovog poremećaja vida  [2]:

• oftalmološki problemi u obliku zamućenja leće (katarakte) ili staklastog tijela, oštećenja mrežnice ili šarenice, abnormalnosti rožnice -  keratokonus , refrakcione greške (osobito neispravljeni  astigmatizam ), ponekad - suhe oči i nedostatak suznog filma, kao i idiopatska upala ili oticanje orbite oka;
• ograničenje pokreta jednog ili više ekstraokularnih (okulomotornih) mišića koji osiguravaju pokretljivost očnih jabučica i fiksiraju njihov položaj - zbog njihove slabosti u  mijasteniji gravis  (miasthenia gravis), kao i zbog pareze/paralize.

Oštećenje kranijalnih živaca, moždanog debla i demijelinizacijske bolesti (mijelitis, multipla skleroza, Guillain-Barréov sindrom) mogu uzrokovati diplopiju kada  [3] su oštećeni kranijalni živci koji inerviraju mišiće oka. Diplopija je jedna od manifestacija degenerativnih promjena u središnjem živčanom sustavu - moždanom deblu i bazalnim ganglijama - s  progresivnom supranuklearnom paralizom , Parkinsonovom bolešću, kao i lezijama struktura autonomnog živčanog sustava, kao u  Parinovom sindromu .

Posttraumatska diplopija - u većini slučajeva nakon udarca u lice, kao i prijeloma orbite (dna orbite) - povezana je s oštećenjem III kranijalnog živca, što dovodi do denervacije donjeg pravog okulomotornog mišića (m Rectus inferior).

Zbog poremećene cerebralne cirkulacije, nakon moždanog udara javlja se diplopija - hemoragijski (intracerebralno krvarenje) ili ishemijski (infarkt mozga). Diplopija vaskularnog podrijetla razvija se u slučajevima granulomatozne upale aorte i njezinih grana -  arteritisa divovskih stanica , kao i intrakranijalne aneurizme.

Dvostruki vid kod dijabetesa ili problema sa štitnjačom, kao što je  autoimuni kronični tireoiditis , smatra se diplopijom u endokrinoj oftalmopatiji. U prvom slučaju uzrok je nepotpuna paraliza okulomotornog živca - dijabetička  oftalmoplegija (oftalmopareza) . A kod tiroiditisa postoji hiperplazija tkiva mišićnog lijevka orbite oka s  egzoftalmusom .

Deformacija intervertebralnih diskova u vratnoj kralježnici i kompresija vertebralne arterije sa sužavanjem njezina lumena i pogoršanjem trofizma živčanog tkiva objašnjava diplopiju kod cervikalne steokondroze .

Alkoholna diplopija se smatra dijelom  alkoholne polineuropatije  ; kritičan nedostatak tiamina (vitamina B1) u tijelu osoba s kroničnom ovisnošću o alkoholu dovodi do tzv. Wernickeove encefalopatije, u kojoj pati moždano deblo i III par moždanih živaca.

Diplopija se može razviti nakon operacije oka zbog katarakte, glaukoma, strabizma ili ablacije retine zbog oštećenja ekstraokularnih mišića.

Zašto može doći do diplopije kod djece? Prije svega, zbog latentnog  strabizma  -  heteroforije , iako neusklađenost pogleda pri rođenju ili u prvim godinama života možda neće biti popraćena udvostručenjem, budući da je središnji živčani sustav djeteta u razvoju sposoban potisnuti sliku koju percipira odstupajuće oko. U tom slučaju postoji opasnost od gubitka vida u ovom oku.

O tome kada i zašto se strabizam i diplopija kombiniraju, pročitajte u publikacijama:

• Popratni strabizam
• Paralitički strabizam

Diplopija se bilježi kod mnogih genetski uvjetovanih sindroma u djece, na primjer,  Arnold-Chiarijev sindrom, Duaneov sindrom, Brownov sindrom itd.

Osim toga, pojava diplopije može biti posljedica oštećenja moždanih tkiva (subkortikalnih neurona) virusom ospica (Measles morbillivirus), što dovodi do razvoja  subakutnog sklerozirajućeg panencefalitisa .

Također pročitajte -  Otežano kretanje očiju s dvostrukim vidom

Faktori rizika

Čimbenici rizika uključuju:

• traumatska ozljeda mozga s trohlearnom paralizom živca, povišenim cerebralnim tlakom, stvaranjem  karotidno-kavernozne fistule ;
• modrice i rane očiju ;
• upala moždanih ovojnica (meningitis);
• kronična arterijska hipertenzija (prijeteći razvojem moždanog udara);
• dijabetes;
• povišene razine hormona štitnjače s tireotoksikozom ili  difuznom toksičnom gušavošću (Gravesova bolest) ;
• herpes zoster (herpes zoster s oštećenjem ganglija moždanih živaca virus Varicella zoster);
• intracerebralne i maksilofacijalne neoplazme (uključujući cistične);
• anatomske anomalije lubanje lica kod kongenitalnih (sindromalnih) disostoza i  očnih manifestacija kraniosinostoza .

Patogeneza

Pokreti oka pomiču vizualne podražaje do središnje fovee (fovea centralis) makule ili makule (macula lutea) mrežnice, a također održavaju fiksaciju fovee centralis na pokretni predmet ili tijekom pokreta glave. Ove pokrete osigurava očni motorički sustav: očni motorni živci i jezgre u moždanom deblu, vestibularne strukture, ekstraokularni mišići.

Uzimajući u obzir mehanizam razvoja diplopije, treba uzeti u obzir mogućnost nuklearnih i infranuklearnih poremećaja pokreta oka u lezijama bilo kojeg živca koji osigurava funkcije ekstraokularnih mišića:

• okulomotorni živac  (III par - nervus oculomotorius), [4]
• trohlearni živac  (IV par - nervus trochlearis), [5]
• abducens živac  (VI par - nervus abducens).

Svi oni prelaze iz moždanog debla ili mosta u subarahnoidalni prostor, zatim se spajaju u kavernozne sinuse (kavernozni sinusi) ispunjene venskom krvlju (kavernozni sinusi) na stranama hipofize. I ti sinusi, živci jedan do drugog slijede u gornju orbitalnu pukotinu, a iz nje svaki od njih prelazi u "svoj" mišić, tvoreći neuromišićni spoj.

Dakle, lezije koje uzrokuju dvostruki vid mogu biti prisutne u cijelom tim živcima, uključujući okolne strukture, kao i patologija ekstraokularnih mišića i disfunkcija neuromuskularnog spoja (karakteristična za mijasteniju gravis). [6]

Ključnu ulogu u patogenezi diplopije imaju i supranuklearni (supranuklearni) poremećaji pokreta oka koji nastaju kada su lezije iznad razine jezgri okulomotornog živca - u moždanoj kori, prednjem dijelu i gornjem tuberkulu srednjeg mozga, u malog mozga. To uključuje toničnu devijaciju pogleda, sakadične (brzo) i fluentne poremećaje praćenja (istovremeno kretanje oba oka između faza fiksacije pogleda). Poremećaj fokusiranja vida s diplopijom; postoji nedostatak konvergencije (informacije o vizualnim osi); nedostatnost divergencije (uzgoj vidnih osi); anomalije fuzije (bifovealna fuzija) - kombiniranje vizualnih ekscitacija iz odgovarajućih slika mrežnice u jednu vizualnu percepciju.

Patogeneza diplopije detaljnije je obrađena u publikaciji -  Zašto dvostruki vid i što učiniti?

Obrasci

Postoje različite vrste diplopije. S pomakom osi vida, dvostruki vid nestaje kada se jedno od očiju zatvori, ali u prisutnosti oftalmoloških problema (patologije leće, rožnice ili retine) bilježi se monokularna diplopija - dvostruki vid koji se javlja pri gledanju jednim oko. Ali kada pacijenti s monokularnom diplopijom bilo koje etiologije zatvore zahvaćeno oko, vide jednu sliku.

Dvostruki vid na oba oka - binokularna diplopija - javlja se kada se slike koje primaju dva oka ne podudaraju u potpunosti, pomičući se jedna u odnosu na drugu. Takav pomak može se dogoditi iznenada kao posljedica vaskularnog oštećenja tijekom moždanog udara, a postupno napredovanje patologije karakteristično je za kompresijsku leziju bilo kojeg od kranijalnih okulomotornih živaca. Istodobno, slika se prestaje udvostručiti ako osoba zatvori jedno oko.

Ovisno o ravnini pomaka, diplopija može biti okomita, horizontalna i nagnuta (kosa i torzijska).

Dvostruki vid u okomitoj ravnini – vertikalna diplopija/diplopija kada se gleda prema dolje – rezultat je paralize ili  oštećenja trohlearnog (IV) živca , koji inervira gornji kosi mišić oka (m.obliquus superior). Često se opaža s miastenijom gravis, hipertireozom, neoplazmom lokaliziranom u orbiti oka i supranuklearnim lezijama. A u slučaju traume očne orbite, negativni tlak u paranazalnim sinusima može djelovati kompresivno na donji zid orbite, zarobivši donji rektus mišić oka, što dovodi do vertikalne diplopije s nemogućnošću podignite zahvaćeno oko prema gore – odnosno kada gledate prema dolje. Ali oštećenje kranijalnog živca abducensa (VI) uzrokuje diplopiju kada se gleda sa strane.

Značajka horizontalne diplopije, od koje boluju mnogi bolesnici s Parkinsonovom bolešću i multiplom sklerozom, očituje se tek nakon dugotrajnog promatranja blisko raspoređenih objekata. Podrijetlo ove vrste dvostrukog vida također se najčešće povezuje s paralizom VI živca i poremećenom inervacijom lateralnog rektus mišića (m. Rectus lateralis), što dovodi do ezotropije (konvergentnog strabizma); s nedostatkom divergencije u starijoj dobi, idiopatska nemogućnost poravnanja očiju pri fokusiranju na bliske predmete (nedostatnost konvergencije) u djece i odraslih; s lateralnim medularnim sindromom - lezijom srednjeg živčanog snopa smještenog u moždanom deblu (odgovornog za koordinaciju pokreta oka) i s povezanim kršenjem bočnog pogleda -  internuklearna oftalmoplegija .

Kosa i torzijska diplopija (s kosim udvostručenjem) povezana je s parezom gornjih i donjih rektusnih mišića i lateralnim medularnim sindromom, primarnim tumorom orbite, neuropatijom okulomotornog (III) živca, Parino ili Miller-Fischerovim sindromom. Bolesnici s takvom diplopijom imaju nagib glave u suprotnom smjeru.

Prolazna diplopija (intermitentna) javlja se u bolesnika u stanju  katapleksije , s alkoholom, upotrebom određenih lijekova; s ozljedama glave, kao što je potres mozga. I trajna diplopija (binokularna) nastaje kada se makula ili fovea centralis pomakne, u bolesnika s izoliranom lezijom III kranijalnog živca ili dekompenziranom kongenitalnom paralizom IV živca.

Dvostruki vid povezan s poremećajem fuzije – proces centralne i periferne senzorne fuzije, odnosno kombinacija slika iz svakog oka u jedno – definira se kao senzorna diplopija.

U slučajevima kada se horizontalne osi očiju ne poklapaju, slike lijevog i desnog oka mogu se mjestimično "zamijeniti", a to je binokularna križna diplopija.

Komplikacije i posljedice

Glavna komplikacija same diplopije je nelagoda koju pacijent doživljava i nemogućnost izvođenja mnogih radnji (na primjer, voziti automobil, izvoditi radnje koje zahtijevaju preciznost). Naravno, patologije koje uzrokuju diplopiju imaju svoje komplikacije i posljedice.

Diplopija i invalidnost. Ozbiljno, neispravljivo dvoslike na oba oka ozbiljno umanjuje radnu sposobnost i može dovesti do invaliditeta.

Dijagnostika diplopija

Za dijagnosticiranje diplopije nužni su temeljita anamneza i klinički pregled bolesnika. Provodi se  pregled oka  i ispitivanje pokretljivosti oka  - studija pokreta oka  s Hess screen testom, koji vam omogućuje objektivnu procjenu unutarnjeg i vanjskog raspona rotacije svakog oka.

Kod monokularne diplopije obavezna je refraktometrija i okluderski test.

Koriste se i druga instrumentalna dijagnostika, posebice  oftalmoskopija , refraktometrija, radiografija orbitalnog područja,  magnetska rezonancija (MRI) mozga .

Daju se pretrage: opći test krvi, na C-reaktivni protein, na razinu hormona štitnjače, na različita autoantitijela itd. Radi se analiza likvora i bakposeva suzne tekućine i razmaza konjunktive. [7]

Za pacijente s diplopijom, diferencijalna dijagnoza znači traženje specifičnog uzroka ovog poremećaja vida.

Liječenje diplopija

Liječenje diplopije uvijek ovisi o uzroku. Na primjer, s prolaznim binokularnim dvostrukim vidom povezanim s nedostatkom konvergencije, diplopija se korigira naočalama; za diplopiju se koriste prizmatične naočale: na leću naočala pričvršćena je takozvana Fresnelova prizma - tanka prozirna plastična ploča s kutnim utorima koji stvaraju prizmatični efekt (mijenjaju smjer slike koja ulazi u oko).  [8], [9] 

Koristi se povez za oči ili naočale s okluzivnom lećom.

Botox (botulinum toksin) može se ubrizgati u jači očni mišić kako bi se popravio oslabljeni ekstraokularni mišić. [10] 

Ortoptičke vježbe prema Kashchenku propisane su za diplopiju, koje pridonose obnovi fuzijskog refleksa očiju; detaljno su opisani u publikaciji -  Strabizam - Liječenje

Za suhe oči koriste se odgovarajuće kapi za oči za diplopiju. Kapi Oftalek ili Emoksipin s diplopijom koji sadrže metiletilpiridinol hidroklorid mogu se propisati u slučaju posttraumatskog intraokularnog krvarenja ili akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije u moždanom udaru.

Kirurško liječenje se koristi za uklanjanje katarakte, s uznapredovalim keratokonusom, oštećenjem retine, makularnom fibrozom; operacija za diplopiju se izvodi za uklanjanje tumora orbite oka ili mozga, s prijelomom orbite, s problemima sa štitnjačom. [11]

Više informacija u materijalu -  Liječenje dvostrukog vida

Prevencija

S obzirom na širok raspon uzroka i čimbenika rizika, teško je spriječiti diplopiju, au mnogim slučajevima njezina prevencija jednostavno je nemoguća. Ali pravodobno liječenje bolesti koje dovode do ovog problema s vidom može dati dobre rezultate.

Prognoza

Prognoza diplopije je individualna i u potpunosti ovisi o osnovnom stanju koje ju uzrokuje.