Amiloidoza i oštećenje bubrega

Amiloidoza je skupni pojam koji objedinjuje bolesti karakterizirane izvanstaničnim taloženjem specifičnog netopljivog fibrilarnog proteina, amiloida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Prevalencija bubrežne amiloidoze do danas nije adekvatno proučena. U SAD-u se incidencija amiloidoze kreće od 5,1 do 12,8 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. Ovi se podaci uglavnom odnose na prevalenciju AL amiloidoze, primarne ili u kontekstu mijelomske bolesti i drugih B-hemoblastoza. U zemljama Trećeg svijeta, prema PN Hawkinsu (1995.), stopa smrtnosti od AL amiloidoze iznosi 1 na 2000 stanovnika (0,05%). Incidencija reaktivne AA amiloidoze bolje je proučena u Europi. Tako se, prema PN Hawkinsu i sur. (1995.), u Europi AA amiloidoza razvija u 5% bolesnika s kroničnim upalnim bolestima; prema drugim izvorima, AA amiloidoza komplicira tijek reumatoidnog artritisa u 6-10% slučajeva.

U prosjeku, udio AA-amiloidne nefropatije u strukturi bolesti bubrega u Europi iznosi 2,5-2,8%, a u strukturi bolesti koje dovode do kroničnog zatajenja bubrega - 1% (prema Europskom udruženju za dijalizu i transplantaciju). Očito se podaci o prevalenciji različitih vrsta amiloidoze dobiveni u različitim regijama općenito mogu ekstrapolirati na druga područja svijeta, dok se stvara dojam o najraširenijoj pojavi reaktivne AA-amiloidoze, ako uzmemo u obzir visoku učestalost reumatoidnog artritisa (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Uzroci amiloidoza i oštećenje bubrega.

Izraz "amiloid" predložio je 1853. godine njemački patolog R. Virchow kako bi označio tvar taloženu u organima pacijenata s "masnom bolešću" kod tuberkuloze, sifilisa, gube, koju je pogrešno smatrao sličnom škrobu zbog karakteristične reakcije s jodom. Istraživanja u 20. stoljeću pokazala su da je osnova amiloidne tvari protein, a polisaharidi čine ne više od 4% ukupne mase, ali su se izrazi "amiloid" i "amiloidoza" uspostavili, uključujući i pod utjecajem znanstvenog autoriteta R. Virchowa.

Osnovu tkivnih naslaga amiloida čine amiloidni fibrili - posebne proteinske strukture promjera 5-10 nm i duljine do 800 nm, koje se sastoje od 2 ili više paralelnih filamenata. Proteinske podjedinice amiloidnih fibrila karakterizira specifična prostorna orijentacija molekule - unakrsno P-presavijena konformacija. Upravo to određuje tinktorijska i optička svojstva svojstvena amiloidu. Najspecifičnije od njih je svojstvo dvostrukog loma snopa tijekom mikroskopije preparata obojenih kongo crvenom bojom u polariziranom svjetlu, dajući sjaj boje jabuke. Otkrivanje ovog svojstva osnova je za dijagnozu amiloidoze.

Β-presavijena konfiguracija fibrila povezana je s otpornošću amiloida na proteolitičke enzime međustanične matrice, što uzrokuje njegovo značajno nakupljanje s progresivnim uništavanjem zahvaćenog organa i gubitkom njegove funkcije.

Unatoč heterogenosti amiloidnih fibrila (glikoproteina), među amiloidogenim čimbenicima vodeću ulogu ima konformacijska labilnost amiloidnih prekursorskih proteina, specifičnih za svaku vrstu amiloidoze, čiji sadržaj u fibrilima doseže 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi amiloidoza i oštećenje bubrega.

U kliničkoj praksi najznačajniji su AA i AL tipovi sistemske amiloidoze, koji u patološki proces uključuju mnoge organe, ali se češće manifestiraju simptomima oštećenja jednog organa. AA i AL tipovi amiloidoze opažaju se kod muškaraca 1,8 puta češće nego kod žena. Sekundarna amiloidoza karakterizira se ranijim početkom od primarne amiloidoze (prosječna dob pacijenata je oko 40, odnosno 65 godina). Simptomi AL bubrežne amiloidoze raznolikiji su: uz brojne kliničke manifestacije uobičajene za AA tip, postoje simptomi karakteristični samo za AL tip (periorbitalna purpura, makroglosija i druge mišićne pseudohipertrofije). S druge strane, pojedinačni simptomi primarne bubrežne amiloidoze mogući su i kod ATTR-a (polineuropatija, sindrom karpalnog tunela) i Abeta ₂ M amiloidoze (sindrom karpalnog tunela).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika amiloidoza i oštećenje bubrega.

Dijagnoza bubrežne amiloidoze je vrlo teška, budući da se podaci pregleda značajno razlikuju kod pacijenata s različitim vrstama amiloidoze.

Kod sekundarne AA amiloidoze, 80% pacijenata traži liječničku pomoć tijekom početka nefrotskog sindroma različite težine. Glavna pritužba takvih pacijenata je edem različite težine i simptomi bolesti koja predisponira amiloidozu - reumatoidni artritis, osteomijelitis, periodična bolest itd.

Za AL amiloidozu karakteristična je manje teška i raznolika klinička slika. Glavne tegobe su dispneja različitog stupnja, ortostatske pojave, sinkopalna stanja uzrokovana kombinacijom srčane amiloidoze i ortostatske hipotenzije; pacijenti obično imaju edem uzrokovan nefroitskim sindromom i, u manjoj mjeri, zatajenje cirkulacije. Značajan gubitak težine (9-18 kg) karakterističan je zbog poremećene mišićne trofike kod pacijenata s perifernom amiloidnom polineuropatijom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje amiloidoza i oštećenje bubrega.

Prema suvremenim konceptima, liječenje bubrežne amiloidoze je smanjenje količine prekursorskih proteina (ili, ako je moguće, njihovo uklanjanje) kako bi se usporilo ili zaustavilo napredovanje bolesti. Nepovoljna prognoza u prirodnom tijeku amiloidoze opravdava primjenu nekih agresivnih režima liječenja lijekovima ili drugih radikalnih mjera (kemoterapija visokim dozama nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica u bolesnika s AL amiloidozom).

Kliničko poboljšanje koje se može postići ovim vrstama liječenja bubrežne amiloidoze je stabilizacija ili vraćanje funkcije vitalnih organa, kao i sprječavanje daljnje generalizacije procesa, što povećava životni vijek pacijenata. Morfološkim kriterijem za učinkovitost liječenja bubrežne amiloidoze smatra se smanjenje amiloidnih naslaga u tkivima, što se trenutno može procijeniti pomoću radioizotopske scintigrafije sa serumskom beta komponentom. Uz glavne terapijske režime, liječenje bubrežne amiloidoze trebalo bi uključivati simptomatske metode usmjerene na smanjenje težine kongestivnog cirkulatornog zatajenja, aritmija, sindroma edema i korekciju arterijske hipotenzije ili hipertenzije.

Prognoza

Renalna amiloidoza karakterizirana je stalno progresivnim tijekom. Prognoza renalne amiloidoze ovisi o vrsti amiloida, stupnju zahvaćenosti različitih organa, uglavnom srca i bubrega, prisutnosti i prirodi predisponirajuće bolesti.

Prognoza za AL amiloidozu je najozbiljnija. Prema Mayo klinici, prosječni životni vijek pacijenata s ovom vrstom amiloidoze je samo 13,2 mjeseca, 5-godišnje preživljavanje je 7%, 10-godišnje preživljavanje je samo 1%. Istovremeno, najniži životni vijek zabilježen je kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem cirkulacije (6 mjeseci) i ortostatskom arterijskom hipotenzijom (8 mjeseci). Očekivano trajanje života pacijenata s nefrotskim sindromom je u prosjeku 16 mjeseci.

U prisutnosti mijeloma, prognoza amiloidoze AL tipa se pogoršava, a životni vijek pacijenata se skraćuje (5 mjeseci). Najčešći uzroci smrti kod pacijenata s amiloidozom AL tipa su zatajenje srca i srčana aritmija (48%), uremija (15%), sepsa i infekcije (8%). Unatoč činjenici da se smrt od uremije primjećuje mnogo rjeđe nego od srčanih uzroka, kronično zatajenje bubrega različite težine bilježi se kod više od 60% umrlih.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]