Vakuumsko-hipotermička ekstrakcija fetusa.

Rizik od ozljede fetusa tijekom operativnog porođaja kroz prirodni porođajni kanal uvijek je prisutan, ali taj se rizik naglo povećava na pozadini fetalne hipoksije (asfiksije). Osim toga, same opstetričke operacije uzrokuju refleksne promjene u srčanoj aktivnosti fetusa, izražene u različitom stupnju i slične onima kod asfiksije. Podaci iz literature i opstetrička praksa pokazuju da se kirurške intervencije tijekom poroda često kombiniraju s fetalnom asfiksijom. U mnogim slučajevima operacije se koriste kod prijeteće ili početne asfiksije intrauterinog fetusa, kao i kod takvih stanja majke (kasna toksikoza, krvarenje itd.) koja sama po sebi prijete fetusu asfiksijom.

Dugo vremena mnogi su opstetričari smatrali mehaničku traumu koja se dogodila tijekom opstetričkih operacija glavnim uzrokom porođajne traume s posljedicama u obliku asfiksije, cerebralnog krvarenja ili neuroloških simptoma kod novorođenčadi.

Trenutno se sve više izvještava da je glavni uzrok oštećenja središnjeg živčanog sustava fetusa intrauterina asfiksija, koja nastaje zbog različitih razloga, a može dovesti do teških poremećaja cirkulacije, sve do pojave moždanih krvarenja i ruptura cerebelarnog tentorija.

Posljednjih godina, razvijena metoda kraniocerebralne hipotermije fetusa tijekom poroda uspješno se koristi za liječenje fetalne asfiksije.

U modernoj biologiji i medicini, za povećanje otpornosti moždanog tkiva (koje, kao što je poznato, prije svega pati od hipoksije organizma) na nedostatak kisika, za sprječavanje razvoja hipoksije i uklanjanje njezinih patoloških posljedica, pouzdanom metodom smatra se smanjenje temperature mozga - "hipotermija", koja omogućuje privremeno i reverzibilno prevođenje organizma na smanjenu razinu vitalne aktivnosti. Brojne studije dokazale su da se u uvjetima umjerenog smanjenja temperature mozga potrošnja kisika u njegovim tkivima smanjuje za 40-75%.

Tijekom procesa hlađenja osobe, potrošnja kisika u tijelu smanjuje se za 5% sa svakim stupnjem smanjenja temperature. Pod utjecajem hipotermije povećava se veza kisika s hemoglobinom, a povećava se i topljivost ugljikovog dioksida u krvi.

Kraniocerebralna hipotermija, u usporedbi s općom hipotermijom, omogućuje smanjenje rizika od komplikacija iz dišnog i kardiovaskularnog sustava uz isto ili čak dublje hlađenje mozga, budući da se postiže značajan gradijent između temperature mozga i tijela. Eksperimenti Parkinsa i suradnika (1954.) pokazali su da na pozadini hipotermije mozga (32°) životinje bezbolno podnose 30-minutno isključenje srca iz krvotoka. Slične rezultate dobili su i Allen i suradnici (1955.). Prema Duan-Hao-Shen (1960.), pri hlađenju glave (30°) kod pokusnih životinja, prestanak protoka krvi u mozak kroz cervikalno-cerebralne arterije tijekom 40-60 minuta nije doveo do nepovratnih promjena. Pri temperaturi mozga od 30,1-27,1° C (odnosno, u rektumu 33-34° C), punjenje krvlju smanjilo se za 40-50%; s dubokom hipotermijom smanjila se za 65-70%.

Studije ukazuju na smanjenje brzine protoka krvi u moždanim žilama tijekom kraniocerebralne hipotermije. Tijekom tog procesa, na elektroencefalogramu se postupno pojavljuju spori potencijali, a bioelektrična aktivnost mozga je potisnuta. Prema autoru, kod umjerene hipotermije, tj. smanjenja temperature mozga na 28°C, intenzitet protoka krvi u glavnim žilama smanjio se za polovicu. Količina krvi koja ulazi u mozak smanjivala se što se brže smanjivala temperatura. Najvažniji rezultat djelovanja kraniocerebralne hipotermije je njezina sposobnost značajnog produljenja vremena korištenja rezervi kisika i održavanja funkcionalne aktivnosti u uvjetima njegove insuficijencije. Uvjete stvorene kraniocerebralnom hipotermijom treba smatrati blagim, prebacujući aktivnost vitalnih funkcija tijela na novu, ekonomičniju razinu.

Provođenje kraniocerebralne hipotermije u hipoksičnim uvjetima u kliničkom okruženju ima nekoliko ciljeva:

• smanjenje potrebe tijela, a posebno mozga, za kisikom;
• sprječavanje ili uklanjanje cerebralnog edema zbog obnavljanja protoka krvi i mikrocirkulacije u moždanim žilama;
• obnavljanje ravnoteže između stvaranja i uklanjanja H ⁺ iona.

Hipotermija, koja uzrokuje smanjenje potrošnje kisika u moždanom tkivu, ne smanjuje njegovu sposobnost apsorpcije kisika. Pozitivna kvaliteta kraniocerebralne hipotermije treba biti mogućnost brze i učinkovite hipotermije tijekom relativno kratkog vremenskog razdoblja.

Osnova za razvoj i uvođenje u kliničku praksu metode kraniocerebralne hipotermije fetusa i novorođenčeta u hipoksičnim uvjetima bila su zapažanja velikog broja autora koji su dokazali neškodljivost hlađenja fetusa tijekom hipotermije majčinog tijela, čime se snižavala temperatura fetusa. Hipotermija se provodila kod trudnica kada su postojale indikacije za operaciju zbog teških bolesti kardiovaskularnog sustava i mozga. Sigurnost hlađenja majčinog tijela za fetus prikazana je u eksperimentalnim studijama, koje su pokazale da su prestanak cirkulacije krvi u majci i pad temperature ispod 0° kompatibilni s normalnim razvojem fetusa, s izuzetkom faze trudnoće kada se formira hemokorijalna posteljica. Životinje podvrgnute hlađenju tijekom intrauterinog razvoja naknadno su imale normalno potomstvo. Pokusi na psima pokazali su da smanjenje cirkulacije krvi u maternici tijekom opće hipotermije ne pogoršava stanje fetusa. Autori dolaze do zaključka da hipotermija povećava otpornost fetusa na hipoksiju, budući da se zbog smanjenja temperature metabolička aktivnost i potrošnja kisika naglo smanjuju.

Novorođene životinje su mnogo otpornije na hladnoću. To je pokazano u eksperimentima Fairfielda (1948.), koji je smanjio tjelesnu temperaturu novorođenih štakora na +2,5", dok u nekim opažanjima nisu imali srčane kontrakcije sat vremena i nije uočena potrošnja kisika, dok su životinje preživjele. Prema Daveyju i sur. (1965.), Kamrinu, Mashaldu (1965.), Herheu i sur. (1967.), tijekom intrakranijalnih operacija kod trudnica pod općom hipotermijom, trudnoća i porod protekli su bez komplikacija. Nakon operacija nisu uočeni negativni učinci na fetus i njegov daljnji razvoj. Hess, Davis (1964.) provodili su kontinuirano snimanje EKG-a majke i fetusa tijekom operacije na trudnici pod općom hipotermijom. Promatranje je nastavljeno 16 sati - od početka hipotermije do vraćanja normalne temperature. Kako se temperatura smanjivala, dolazilo je do pada krvnog tlaka i usporavanja pulsa majke, smanjenja otkucaja srca fetusa. Nakon početka zagrijavanja, početni parametri postupno su se vraćali na početnu razinu. Mjesec dana nakon operacije uslijedio je terminski porod. Djetetova Apgar skala Rezultat pri rođenju bio je 7. Barter i sur. (1958.) opisali su 10 slučajeva hipotermije tijekom carskog reza zbog eklampsije, s povoljnim ishodom za majku i fetus. Herhe, Davey (1967.) nisu pronašli nikakva odstupanja u psihomotornom razvoju djeteta tijekom posebnog psihološkog pregleda 4-godišnjeg djeteta, čija je majka podvrgnuta intrakranijalnoj operaciji pod općom hipotermijom u 36. tjednu trudnoće. Primjena metode kraniocerebralne hipotermije fetusa tijekom poroda, koju su prvi put u opstetriciji poduzeli K.V. Chachava, P. Ya. Kintraya i sur. (1971.), omogućila je provođenje krioterapije fetusa tijekom njegove hipoksije, kada su druge metode utjecaja na fetus u svrhu poboljšanja njegovog funkcionalnog stanja bile neučinkovite. Prema podacima P. Ya. Kintraya i sur. (1971.) utvrđeno je da je primjena ove metode kod kompliciranih poroda smanjila perinatalnu smrtnost za 24,3%. AA Lominadze (1972.) zaključio je da se tijekom kraniocerebralne hipotermije fetusa tijekom poroda poboljšava funkcionalno stanje njegovog kardiovaskularnog sustava, normalizira otpor i tonus moždanih žila, smanjuje se intrakranijalni tlak i poboljšava se moždana cirkulacija. Klinički, neurološki i elektrofiziološki (EKG, EEG, REG) pregled djece koja su pretrpjela intrauterinu asfiksiju na pozadini kraniocerebralne hipotermije potvrdio je da primjena ove metode sprječava razvoj nepovratnih promjena u fetalnom mozgu, pomažući ubrzati procese oporavka u središnjem živčanom sustavu novorođenčeta. Istovremeno, u neonatalnom razdoblju došlo je do postupnog porasta tjelesne temperature nakon hipotermije (tijekom 48 sati). To se može pozitivno ocijeniti,budući da se normalizacija metaboličkih procesa u tkivima središnjeg živčanog sustava nakon asfiksije događa usporedno sporije. Niža temperatura mozga tako smanjuje potrebu tkiva za kisikom ne samo tijekom asfiksije, već i u kasnijem razdoblju oporavka oštećenih funkcija.

U slučajevima fetalne asfiksije tijekom poroda i potrebe za operativnim porođajem kroz prirodni rodni kanal, moderna opstetricija koristi opstetričke forcepse ili vakuumsku ekstrakciju fetusa. Instrumentalna ekstrakcija fetusa je ekstremna opstetrička mjera. Kao što je napisao K. V. Chachava (1969.), opstetričar uzima instrumente u ruke u slučajevima kada su zdravlje i život majke i fetusa ugroženi. Ako govorimo o indikacijama za operaciju zbog prijetećeg stanja fetusa, onda je to prvenstveno asfiksija, poremećaj cirkulacije. Forceps i vakuumski ekstraktor dizajnirani su na način da pouzdano fiksiraju glavu za naknadnu trakciju. A takva fiksacija ne prolazi bez traga za novorođenče i sama po sebi može uzrokovati asfiksiju i poremećaje moždane cirkulacije.

U slučaju operativnog poroda, u usporedbi sa spontanim porodom, učestalost perinatalnog morbiditeta i mortaliteta prirodno se povećava. Tako su, prema Friedbeigu (1977.), rezultati analize 14 000 poroda pokazali da se u slučaju poroda carskim rezom u donošenoj trudnoći češće rađaju djeca s niskim rezultatom na Apgar ljestvici (21,5%). Operacija carskog reza ne utječe negativno samo na prilagodbu djeteta izvanmateričnom postojanju u prvim minutama života, već i na tijek cijelog ranog neonatalnog razdoblja. Dakle, učestalost perinatalnog mortaliteta kod žena rođenih carskim rezom iznosila je 3,8%, u slučaju spontanog poroda - 0,06%.

Opstetričke operacije koje se izvode radi poroda kroz prirodni porođajni kanal posebno su opasne za fetus. Među metodama operativnog poroda kroz prirodni porođajni kanal, jedna od najčešće korištenih danas je metoda vakuum ekstrakcije fetusa. Treba napomenuti da je u nekim slučajevima, kako bi se dobilo živo dijete, vakuum ekstrakcija jedina moguća operacija poroda. Prema Altaianu i sur. (1975.), perinatalna stopa smrtnosti pri korištenju opstetričkih forcepsa bila je 2,18%, a s vakuum ekstrakcijom - 0,95%. Učestalost teških trauma majke iznosi 16,4% pri korištenju opstetričkih forcepsa i 1,9% pri korištenju vakuum ekstraktora. Prema M.A. Mchedlishviliju (1969.), najveća stopa smrtnosti utvrđena je u skupini djece rođene forcepsom (7,4%), zatim u skupini rođene carskim rezom (6,3%), a najniža - pri korištenju vakuum ekstraktora (4,4%). Identičan obrazac pronađen je u radu V.N. Aristove (1957., 1962.). Prema G. S. Mučievu i O. G. Frolovoj (1979.), stopa perinatalne smrtnosti kod žena čiji je porod završio primjenom forcepsa iznosila je 87,8%, a u slučaju vakuumske ekstrakcije fetusa - 61%. Prema Plaucheu (1979.), pri korištenju vakuumskog ekstraktora, subaponeurotski hematomi javljaju se u 14,3% slučajeva, abrazije i ozljede lubanje - u 12,6%, cefalohematomi - u 6,6%, intrakranijalna krvarenja - u 0,35% slučajeva. Pri procjeni učestalosti ranih i kasnih neuroloških poremećaja kod djece uočena je samo mala razlika između poroda primjenom vakuumskog ekstraktora i spontanih poroda. Zaključeno je da je, kada je tehnički ispravan i indiciran u svakom pojedinom slučaju, vakuumski ekstraktor učinkovit i manje traumatičan u usporedbi s drugim instrumentalnim metodama poroda.

Vakuum ekstraktor pokazao se učinkovitim alatom kada se koristi prema uputama i s manje nuspojava od opstetričkih forcepsa. Djeca su pregledana pomoću Brazeltonove ljestvice ponašanja novorođenčadi i standardnih nefroloških pregleda 1. i 5. dana nakon rođenja. Djeca izvađena vakuum ekstraktorom slabije su reagirala na vanjske podražaje 1. dana u testovima ponašanja i dala su manje optimalnih odgovora u neurološkom pregledu od kontrolne skupine. Ove razlike između skupina nestale su 5. dana. Utvrđeno je da je najniža perinatalna smrtnost (1,5%) i morbiditet (1,6-2,1%) djece uočena u slučajevima kada su, u odsutnosti intrauterine fetalne asfiksije, indikacije za primjenu forcepsa bile bolesti srca majke ili slabost porođaja. Kada su forceps primijenjeni zbog kasne toksikoze trudnoće ili prijeteće intrauterine asfiksije ili kombinacije ovih indikacija, perinatalna smrtnost i morbiditet djece povećali su se za 3-4 puta. Potonji su se također povećavali s povećanjem trajanja intrauterine asfiksije. Perinatalna smrtnost također se povećavala s povećanjem trajanja porođaja i bezvodnog razdoblja, ali takva veza s morbiditetom djece tijekom njihovog kasnijeg razvoja nije se mogla utvrditi.

Prema KV Chachava (1962.), koji je prvi upotrijebio vakuum ekstrakciju u zemljama ZND-a, tijekom kliničko-neurološkog i elektrofiziološkog pregleda djece izvađene opstetričkim forcepsom i vakuum ekstraktorom, opstetričke forceps su grublja intervencija i, zajedno s neurološkim komplikacijama, često uzrokuju značajne promjene u električnoj aktivnosti mozga, a pri korištenju vakuum ekstraktora, koji značajno smanjuje mogućnost ozljede mozga, elektroencefalogram u većini slučajeva karakterizira normalna slika. Ispitujući novorođenčad izvađenu opstetričkim forcepsom i vakuum ekstraktorom, znanstvenici su došli do zaključka da njihov kliničko-neurološki status, elektrofiziološki pokazatelji (EKG, EEG) ukazuju na veći štetni učinak opstetričkih forcepsa u usporedbi s vakuum ekstraktorom. Pri proučavanju kiselinsko-bazne ravnoteže krvi majke i fetusa tijekom vakuum ekstrakcije, otkrivena je acidoza krvi majke i fetusa tijekom spontanih i operativnih poroda, a vakuum ekstrakcija nema negativan učinak na kiselinsko-baznu ravnotežu krvi majke i fetusa. Brojni istraživači primijetili su porast broja novorođenčadi s retinalnim krvarenjima tijekom vakuum ekstrakcije fetusa u usporedbi sa spontanim porodima. Dakle, prema podacima istraživanja, retinalna krvarenja pronađena su kod 31% novorođenčadi nakon spontanih poroda i kod 48,9% nakon vakuum ekstrakcije. Smatra se da pojava retinalnih krvarenja nije toliko povezana sa samom operacijom vakuum ekstrakcije, koliko s opstetričkom situacijom koja je zahtijevala ovu intervenciju. Vakuum ekstrakcija fetusa trenutno je najčešća među opstetričkim operacijama.

Treba napomenuti da mnogi autori, uspoređujući dugoročne posljedice forcepsa i operacija vakuum ekstrakcije, ne uzimaju u obzir položaj glave u zdjelici, stoga brojne studije uspoređuju operaciju vakuum ekstrakcije fetusa s glavom pritisnutom na ulaz u zdjelicu u usporedbi s kavitetskim ili opstetričkim forcepsom. Uspoređujući operacije izvedene za iste indikacije i uvjete, mnogi istraživači dolaze do zaključka da je operacija vakuum ekstrakcije fetusa nježnija operacija za djecu od primjene opstetričkih forcepsa, a većina nepovoljnih ishoda pri njihovoj upotrebi objašnjava se kršenjem pravila izvođenja operacije (brzo stvaranje vakuuma, kontinuirana trakcija, njihovo odstupanje od osi zdjelice i otkidanje čašice uređaja).

Kako bi se procijenila najsuptilnija odstupanja u psihi djece predškolske i školske dobi, provodi se psihološki pregled. U tu svrhu koriste se različiti testovi za utvrđivanje razine mentalnog razvoja djeteta, vrste iskustva ličnosti i djetetove fantazije. Nije utvrđena povezanost između koeficijenta mentalnog razvoja i načina porođaja. Također nije utvrđena povezanost između koeficijenta mentalnog razvoja i učestalosti kasne toksikoze tijekom trudnoće, produljenog porođaja ili procjene djetetovog stanja prema Apgarovoj ljestvici. Razina mentalnog (56% djece počelo je govoriti u prosjeku s 18,4 mjeseca života) i fizičkog razvoja (65% djece počelo je hodati s 12,8 mjeseci života) djece bila je ista.

Zaključno, treba napomenuti da vakuumska ekstrakcija i operacija primjene opstetričkih forcepsa nisu međusobno isključive operacije, kako ističu neki moderni autori, te svaka od njih ima svoje uvjete, indikacije i kontraindikacije.

Kao što je poznato, ne postoje sigurne operacije porođaja za fetus i majku. Ako fetus nije izložen štetnim učincima hipoksije, kratkotrajne operacije porođaja vakuumskom ekstrakcijom ili forcepsom, u pravilu, ne uzrokuju oštećenje fetusa pod povoljnim uvjetima za porođaj (normalne veličine zdjelice i glave, položaj glave u zdjeličnoj šupljini). U slučaju fetalne asfiksije, mogućnost oštećenja povećava se bilo kojom metodom kirurške intervencije, čiji stupanj izravno ovisi i o trajanju i težini asfiksije te o trajanju operacije. Suvremene metode operativnog porođaja kroz prirodni porođajni kanal, unatoč velikim dostignućima u praktičnom opstetriciji, još uvijek su prilično nesavršene. Stoga je izum i uvođenje u opstetričku praksu novih instrumenata za porođaj koji omogućuju najpažljiviju, atraumatsku ekstrakciju fetusa od velike važnosti.

Analiza podataka iz literature i naša vlastita istraživanja pokazuju da je kraniocerebralna hipotermija fetusa tijekom poroda nova, učinkovita metoda suzbijanja hipoksije, koja omogućuje zaštitu CNS-a fetusa od intrakranijalne traume poroda, čiji je rizik posebno visok tijekom instrumentalnog poroda. Osim toga, većina autora dolazi do zaključka da je u slučaju fetalne hipoksije, u kombinaciji s drugim indikacijama za kirurški porod, koje se, kao što je poznato, često kombiniraju, vakuumska ekstrakcija nježnija, a u nekim slučajevima i jedina moguća operacija.

S obzirom na to da u domaćoj literaturi ne postoje monografski radovi o primjeni metode fetalne hipotermije u opstetričkim operacijama za porođaj te da nema podataka o komparativnoj procjeni carskog reza, opstetričkih forcepsa i vakuumsko-hipotermnog ekstraktora u perinatalnoj skrbi za fetus, donosimo detaljan opis uređaja za vakuumsko-hipotermni ekstraktor, kao i tehniku operacije, indikacije i kontraindikacije za ovu operaciju.