Tehnika vakuumsko-hipotermijske ekstrakcije fetusa

Uređaj za vakuumsku hipotermiju i ekstraktor. Razvijeni uređaj i način njegove primjene omogućuju kraniocerebralnu hipotermiju fetusa tijekom poroda i, istovremeno, zahvaljujući tehničkim inovacijama uređaja, najpažljiviji porod vakuumskom ekstrakcijom na pozadini fetalne hipotermije. Uređaj se sastoji od elastične kape spojene na vakuumski uređaj i rashladnu jedinicu; senzori iz vakuumskog hipotermskog ekstraktora spojeni su na encefalograf i potenciometar. U debljini stijenki kape, paralelno s bazom, nalaze se kanali u obliku prstena i po cijeloj površini, spojeni na izvor rashladne tekućine pod tlakom. Ovaj dizajn omogućuje da se vakuumskom ekstraktoru da funkcija hipoterme (hipotermi su posebna odijela, kacige, rashladne jedinice i druga oprema dizajnirana za hipotermiju), a također i da se kapa brzo i pouzdano pričvrsti na glavu fetusa, zbog automatskog otvaranja u rodnom kanalu. Tijekom cijele operacije moguće je dobiti informacije o funkcionalnom stanju fetusa (registracija izravnog EKG-a, EEG-a, REG-a) i brzini smanjenja temperature njegovog mozga, zahvaljujući ugrađenim senzorima. Dizajn uređaja (zbog kontakta između hlađene kapice i hlađenih cijevi kroz koje ulazi rashladna tekućina, uz stijenke vagine) omogućuje istovremenu hipotermiju vagine i time utječe na povećanje kontraktilne aktivnosti maternice (ovo pitanje nije razmatrano u ovom radu).

Rashladna jedinica ALG-2 m, na koju je spojen vakuumsko-hipotermni ekstraktor, omogućuje brzo hlađenje otopine koja cirkulira i automatski održava temperaturu otopine u rasponu od -5 do -7 C.

Uz upotrebu elastične kape, metalne čašice s rashladnim sustavom koriste se za vakuumsku ekstrakciju uz istovremeno kraniocerebralno podhlađenje, pri čemu se cirkulacija ohlađene tekućine odvija između dvostrukih stijenki čašice, s ugrađenim elektrodama za snimanje EKG-a, EEG-a, REG-a i termoelementa. Priprema rodilje za operaciju ne razlikuje se od ostalih opstetričkih operacija - potrebno je isprazniti mjehur i crijeva, tretirati vanjsko spolovilo i bedra alkoholom i 2%-tnom otopinom joda, te prekriti kirurško polje sterilnim platnom.

Često se tijekom vakuumske ekstrakcije fetusa konvencionalnim serijskim vakuumskim ekstraktorom AVE-1 čašica otkine s glave fetusa - to je često zbog nedovoljne sile prianjanja između čašice i glave. Sila trakcije koju opstetričar može razviti jednaka je i suprotnog smjera sili prianjanja između čašice i glave. Ova sila trakcije izračunava se pomoću formule koju je predložio Malmstrom. Prema ovoj formuli, za čašicu tipa Malmstrom br. 7, promjera 60 mm, pri negativnom tlaku od 0,8 kg/cm2 ^, maksimalna sila trakcije bit će jednaka 22,6 kg. Pokušano je odrediti silu trakcije koju je razvio opstetričar pomoću dinamometra i izraženo je kao približno 25 kg. S takvom silom trakcije nema jamstva da čašica neće skliznuti s glave fetusa.

Sila trakcije može se povećati na dva načina - povećanjem negativnog tlaka ispod čašice-poklopca ili povećanjem površine čašice u kontaktu s glavom (radna površina). Nemoguće je povećati negativni tlak iznad 0,7-0,8 atm, jer će to dovesti do duboke traume lubanje i mozga fetusa. Povećanje radne površine metalnih čašica iznad br. 7 (promjer 60 mm) također je nemoguće. Kod dizajna vakuumsko-hipoterm ekstraktora s elastičnom kapom, koja se može umetnuti u rodni kanal u presavijenom obliku, postoji mogućnost povećanja radne površine - sukladno tome, povećava se sila prianjanja. Rizik od skidanja kape tijekom trakcije značajno je smanjen. Prema Malm-Strohmovoj formuli, maksimalna sila trakcije, a time i sila prianjanja uzimajući u obzir promjer elastične kape, jednak 10 cm, pri vakuumu zraka od 0,8 atm bit će jednaka 62,8 kg.

Posljedično, maksimalna sila trakcije pri korištenju vakuumsko-hipotermnog ekstraktora koji smo predložili može se povećati gotovo 3 puta, iako za to nema potrebe, ali ipak treba napomenuti da se rizik od kidanja kapice tijekom trakcija također smanjuje gotovo 3 puta. Snoeck, Dragotesku, Roman proveli su temeljitu studiju mehaničkih osnova metode vakuumske ekstrakcije i primjene opstetričkih forcepsa na sadržaj fetalne lubanje. Autori su pokazali da tijekom trakcije intrakranijalni tlak fetusa tijekom vakuumske ekstrakcije doseže 75 g/cm2 ^, a u slučaju čak i najuspješnije primjene opstetričkih forcepsa - 1480-1500 g/cm2 ^, tj. tlak na mozak tijekom vakuumske ekstrakcije, čak i pod manje povoljnim uvjetima, iznosi samo 1/2 tlaka pri primjeni opstetričkih forcepsa.

Pri korištenju elastičnog vakuumsko-hipotermnog ekstraktora koji smo predložili, čija se površina kontakta s glavom fetusa povećava gotovo 2 puta, raspodjela negativnog tlaka tijekom trakcije događa se na dvostruko većoj površini, stoga je intrakranijalni tlak u fetusu tijekom trakcije samo 35-40 g/ ^cm2.

Vakuumsko-hipotermni ekstraktor s elastičnom kapom koristili smo uglavnom kada se fetalna glava nalazila u zdjeličnoj šupljini ili na izlazu iz male zdjelice.

Indikacije za upotrebu vakuumsko-hipotermnog ekstraktora:

• slabost porođaja, prijeteća fetalna asfiksija;
• pojava intranatalne fetalne asfiksije;
• toksikoza druge polovice trudnoće, prijetnja intrapartalne fetalne asfiksije;
• uska zdjelica, nepravilan cefalični prikaz, produljeno stajanje glave u jednoj ravnini male zdjelice;
• ekstragenitalna patologija;
• prerano odvajanje placente previje;
• prolaps pupčane vrpce (nakon njenog repozicioniranja).

Kontraindikacije za upotrebu vakuumsko-hipotermnog ekstraktora:

• klinički uska zdjelica, što isključuje mogućnost poroda kroz prirodni porođajni kanal;
• centralna placenta previa:
• lice i frontalni prikaz;
• hidrocefalus;
• duboka prijevremenost fetusa.

Uvjeti za korištenje vakuumsko-hipotermnog ekstraktora.

Nužan uvjet za korištenje vakuumsko-hipotermnog ekstraktora je odsutnost amnionske vreće i otvor cerviksa od najmanje 6 cm, što je dovoljno za umetanje čašice-čepića s fiksiranom glavicom.

Tehnika vakuumske ekstrakcije s istovremenom kraniocerebralnom hipotermijom fetusa

Porođalica se postavlja na operacijski stol ili Rahmanov krevet u položaj općeprihvaćen za vaginalne manipulacije. Nakon što su vanjski spolni organi odgovarajuće pripremljeni, vagina se otvara spekulumima (dopuštena je i primjena vakuumsko-hipotermno-ekstraktne kapice pod kontrolom prsta), sterilizirana kapica-čašica se postavlja na glavu fetusa, bliže provodnoj točki. Pomoću ručne ili električne pumpe, zrak ispod kapice koja se postavlja na glavu fetusa ispušta se na 0,1-0,2 atm kako bi se fiksirala za glavu fetusa. Nakon toga se spekulumi uklanjaju. Zatim se uključuje cirkulacija ohlađene tekućine - temperatura hipotermne površine smanjuje se na -5 °C i automatski se održava na toj razini.

Umjerena kraniocerebralna hipotermija fetusa, kod koje temperatura kože glave fetusa ispod vakuumsko-hipotermne ekstraktorne kape pada na + 27 - + 28° C (dok je temperatura na razini moždane kore fetusa + 29 - + 30° C) postiže se u ovom načinu rada za 20-30 minuta. Nakon postizanja umjerene hipotermije, ako postoje indikacije za vakuumsku ekstrakciju fetusa, zrak ispod kape se ispumpava na 0,5-0,7 atm (zrak se mora ispumpavati polako (!) tijekom 3-5 minuta) i provode se trakcije uz kontrakcije ili potiskivanje. Tijekom cijele operacije preporučljivo je dinamičko praćenje funkcionalnog stanja fetusa (srčani monitoring, snimanje EKG-a, EEG-a, REG-a fetusa itd.).

Zbog terapijskog učinka hipotermije na fetus u hipoksičnim uvjetima, povećane otpornosti njegovog mozga na ekstremne uvjete i stabilizacije ili poboljšanja njegovog funkcionalnog stanja, vremenski interval za vakuumsku ekstrakciju na pozadini kraniocerebralne hipotermije fetusa se produžuje, tj. opstetričar dobiva na vremenu, pa operaciju ne treba forsirati, već, prateći funkcionalno stanje fetusa, pažljivo, trakcijama niske sile, provoditi vakuumsku ekstrakciju na pozadini fetalne hipotermije. Prilikom prereza glave, vakuum u sustavu vakuum-hipoterma ekstraktora se eliminira i kapa se skida s glave. Prosječno vrijeme vakuumske ekstrakcije uz istovremeno kraniocerebralnu hipotermiju fetusa je 30-40 minuta, dok je vrijeme konvencionalne vakuumske ekstrakcije u prosjeku 15-20 minuta. Stoga se tehnika vakuumske ekstrakcije na pozadini kraniocerebralne hipotermije fetusa sastoji od dvije točke.

Prvi trenutak smo nazvali: „vakuumska hipotermija fetusa“, kada se provodi samo kraniocerebralna hipotermija fetusa (čašica ekstraktora vakuumske hipotermije fiksira se bezopasnim vakuumom od 0,1-0,2 atm na glavu fetusa), dok se trakcija ne provodi.

Druga točka je sama trakcija na pozadini fetalne hipotermije (vakuum ispod šalice vakuumsko-hipotermijskog ekstraktora dovodi se na 0,5-0,7 atm).

Cijelu operaciju, koja se sastoji od prvog i drugog trenutka, nazvali smo "vakuum-hipotermija-ekstrakcija fetusa". Prvi trenutak traje, u prosjeku, 20-30 minuta, dok drugi - 10-20 minuta. Cijela operacija traje, u prosjeku, 30-40 minuta.

Zaključno, treba napomenuti sljedeće:

1. Temperatura kože glave fetusa ispod kape tijekom seanse hipotermije mjeri se pomoću termoelementa ugrađenog u kapu. Zadana temperatura kože glave (+ 27° - + 28° C) održava se na toj razini pomoću releja uključivanjem i isključivanjem cirkulacije rashladne tekućine. Budući da se temperatura mozga sporo oporavlja nakon prestanka hipotermije (do 48 sati), praktički nema potrebe ponavljati seansu vakuumske hipotermije dok se porod ne završi.
2. U slučaju kompliciranog porođaja i razvoja intranatalne asfiksije fetusa, nakon prvog trenutka operacije (maksimalno vrijeme vakuumske hipotermije je 1,5 sati), potrebno je pristupiti dovršetku porođaja. Ako su prisutni uvjeti, vakuumska ekstrakcija se provodi na pozadini fetalne hipotermije ili se završava primjenom opstetričkih forcepsa, ovisno o indikacijama. Ako se cerviks nije potpuno otvorio, tada se porođaj ubrzava i lijekovima i korištenjem vakuumske stimulacije fetusa.
3. Maksimalno trajanje kraniocerebralne hipotermije fetusa s naknadnom vakuumskom ekstrakcijom na njenoj pozadini (tj. 1. i 2. trenutak operacije) je 2 sata. Prisutnost vakuumsko-hipotermne ekstraktorne kapice na glavi intrauterinog fetusa, na temperaturi rashladne tekućine i, sukladno tome, površine od -5° C, dulje od 2 sata može imati negativne posljedice. Vakuum od 0,1-0,2 atm, kojim se kapica fiksira za određeno vrijeme, bezopasan je, ali samo hlađenje dulje od 2 sata može dovesti do nekroze područja kože i do prijelaza hipotermije iz umjerene u duboku fazu, što je nepoželjno.
4. U slučaju pogoršanja funkcionalnog stanja fetusa (obično povezanog s osnovnom patologijom) tijekom operacije, odmah se započinje s dovršetkom porođaja.
5. Vakuum ispod čašice-čepa ne smije prelaziti 0,1-0,2 atm tijekom seanse vakuum-hipotermije, tj. tijekom 1. trenutka operacije, i više od 0,5-0,7 atm tijekom trakcija na pozadini fetalne hipotermije, tj. tijekom 2., budući da se ne provode prisilne trakcije, opstetričar, imajući rezervu vremena, nježnim trakcijama uklanja glavicu fetusa, uzrokujući manje traume i tijelu fetusa i rodnom kanalu majke.