Reaktivni artritis kod odraslih

Reaktivni artritis spojevi - non-gnojni „sterilan” upalni poremećaj lokomotornog sustava, ekstra-artikularni lokalizacije induciranih infekcija, posebno genitourinarnog ili gastrointestinalnog trakta. Uz spondilitis i psorijatični artritis pogađaju zglobove reaktivna grupa uključenih u seronegativnog spondilartritis, koji je povezan s lezije ilio-sakralni kralježnice i zglobova.

ICD-10 kod

M02 Reaktivna artropatija.

Epidemiologija

Epidemiološke studije reaktivnog artritisa ograničene su zbog nedostatka jedinstvenih dijagnostičkih kriterija, teškoće testiranja ove skupine pacijenata i mogućnosti subkliničkog protoka infekcija povezanih s reaktivnim artritisom. Učestalost reaktivnog artritisa je 4,6-5,0 na 100 000 stanovnika. Vrhunac njihovog razvoja zabilježen je u trećem desetljeću života. Omjer muškaraca i žena iznosi od 25: 1 do 6: 1. Mokraćni oblik je mnogo češći kod muškaraca, ali post-enterokolitis je jednako uobičajen kod muškaraca i žena.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Što uzrokuje reaktivni artritis?

Etiološki agensi su Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Raspravljajte o arthritogenim svojstvima nekih sojeva Chlamydia pneumoniae i Chlamydia psittaci. Etiološka uloga Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae nije dokazana u razvoju reaktivnog artritisa.

Etiološki čimbenik genitourinarne varijante bolesti je Chlamydia trachomatis. Ovaj mikroorganizam je identificiran u 35-69% bolesnika s reaktivnim artritisom. Klamidijska infekcija jedna je od najčešćih. U Europi se nalazi u oko 30% spolno aktivnih ljudi. Učestalost klamidije je tri puta veća od incidencije gonoreje. Postoji jasna korelacija razine infekcije s ovim mikroorganizmom s takvim znakovima kao što su dob mlade od 25 godina, rizično seksualno ponašanje kod promjena partnera, korištenje oralnih kontraceptiva.

Klamidija - uzročna faktor nije samo reaktivni artritis, ali trahom, venerični limfogranulom, psitakozu, intersticijska pneumonija. Chlamydia trachomatis, promiče razvoj bolesti urinarnog izvedbi, ima pet serotipova (D, E, F, G, H, I, K), što se smatra obvezno unutarstanični mikroorganizma seksualno zaraznih. Klamidijska infekcija se najčešće javlja s izbrisani klinička slika javlja 2-6 puta češće od gonoreje, i često se aktiviraju pod utjecajem drugih urogenitalnih i crijevnih infekcija.

Kod muškaraca se manifestira kao brzo prolazni prednji ili ukupni uretritis s slabim sluznjim iscjetkom iz uretre, svrbež, disuriju. Manje uobičajena epididimitis i orhitis, vrlo rijetko prostatitis U žena postoji cervicitis, vaginitis, zondometrit, salpingitis, salpingo-oophoritis. Za klamidijske infekcije kod žena je karakteriziran nelagode u vulvi, bol u donjem abdomenu, muko-gnojni iscjedak iz cervikalni kanal, povećana kontakt krvarenje sluznicu. Komplikacije kroničnog tijeka klamidijske infekcije kod žena smatraju neplodnost ili ektopičnu trudnoću. Novorođenčad rođena od majke zaražene klamidijom može razviti klamidijski konjuktivitis, faringitis, upalu pluća ili sepsu. Osim toga, ti serotipi Chlamydia trachomatis mogu uzrokovati folikularni konjunktivitis, oštećenje anorektalnog područja, perihepatitis. Genitourinarni simptomi jednako su česti u urogenitalnim i postterokolitskim varijantama bolesti i ne ovise o značajkama faktora okidača.

Kako se razvija reaktivni artritis?

Reaktivni artritis popraćeno migracije etiološki čimbenik primarne infekcije fokusa u zglobovima ili drugim organima i tkivima mikroorganizama fagocitoza makrofagi i dendritične stanice. U sinovijalnoj membrani i CSF otkriveni su živjeti mikroorganizmi sposobni za podjelu. Postojanost okidač mikroorganizmi i njihovi antigeni u vezivnog tkiva dovodi do razvoja kronične upale. Sudjelovanje u razvoju infekcije bolesti nalazi svoju potvrdu u detekciju antitijela na Chlamydia i crijevnih infekcija, razvoj udruge ili pogoršanje zglobne sindrom zaraznih bolesti gastrointestinalnog i genitourinarnog površina, kao i pozitivna, ali nije uvijek jasno djelovanje antibiotika u liječenju reaktivni artritis.

Jedan od glavnih faktora predisponiranosti za razvoj reaktivni artritis smatra nosač HLA-B27, koji je otkriven u 50-80% pacijenata. Njegova prisutnost povećava vjerojatnost oboljenja urinogenous verzija 50 puta. Smatra se da je protein koji proizvodi taj gen uključen u staničnih imunoloških reakcija, to je receptor za bakterije te pridonosi dugotrajnosti infekcije u tijelu, a također ima zajedničke antigene determinante s peptidima mikroba i tkivima, a nastali imunološki odgovor je usmjeren ne samo protiv zarazne zastupnik, ali i protiv vlastitih tkiva. Među ostalim čimbenicima predisponiranosti važni neodgovarajuće genetski uvjetovane reakcije CD4 T stanica pas infekcija, posebno za proizvodnju citokina, nedovoljna uklanjanje mikroorganizama i antigena iz zajedničkog šupljine (neučinkoviti imunološki konstantna) prethodnih izlaganja mikrobnim antigenima i mikrofraktura zglobova.

Reaktivni artritis: Simptomi

Uobičajeni simptomi reaktivni artritis uključuju akutni napad, ograničen broj upaljenih lisnato zglobova, posebno donjih ekstremiteta, asimetrične lezije spojeva i aksijalno skelet, uključivanje tetiva-ligamentous struktura prisutnosti dodatnih zglobnih manifestacija (afte, keratoderme, tsirtsinarny balanitis, erythema nodosum, upalne bolesti oka) seronegativnkost ruske Federacije, relativno benigni naravno sa kompletnom regresijom upale, mogućnost ponovne pojave bolesti, te u nekim slučajevima, i XP ma upala lokalizirana perifernih zglobova i kralježnice.

Simptomi reaktivnih artritisa očituju se nakon intestinalne ili genitourinarne infekcije, dok je razdoblje od početka počelo prije pojave prvih simptoma od 3 dana do 1,5-2 mjeseca. Oko 25% muškaraca i žena se ne usredotočuje na rane simptome ove bolesti.

Trajanje oštećenja zgloba karakterizira akutni tijek i ograničeni broj zahvaćenih zglobova. U 85% bolesnika opažena je mono- i oligoartritis. Tipična je asimetrična priroda oštećenja zglobova. U svim slučajevima promatraju se lezije zglobova donjih ekstremiteta, osim zglobova kuka. Na samom početku bolesti pojavljuje se upala koljena, gležnja i pseudo-falanga zglobova. Kasnije se mogu razviti zglobovi gornjih udova i kralježnice. Preferirana lokalizacija patološkog procesa je metatarsophalangealni zglobovi palaca stopala, što se uočava u polovici slučajeva. Manje uobičajene su lezije ostalih metatarsophalangealnih zglobova i interfalangealnih zglobova nožnih prstiju, tarsalnih zglobova, zglobova gležnja i koljena. U ove bolesti često razvijaju dactylitis jedan ili više prstiju, obično je prvi u obliku sosiskoobraznoy deformacije koje proizlaze iz upalnih e oštećenja vezana struktura mijenjala i naperiostilnoj kosti.

Zanimanje zglobova tarsusa i upalni proces u ligamentarnom aparatu nogu brzo dovode do razvoja izraženih ravnih stopala ("gonorejska stopa"). Lokalizacija upalnog procesa u zglobovima gornjih ekstremiteta s interesom interphalangealnih, metakarpophalangealnih i radiokarpalnih zglobova mnogo je rjeđa. Međutim, ne poštuje se stabilan proces ove lokalizacije i, naročito, uništavanje zglobnih površina.

Jedan od karakterističnih simptoma reaktivnog artritisa smatra se enthesopatija zabilježena u svakom četvrtom ili peti pacijentu. Ova karakteristika je tipična za cijelu skupinu spondiloartritisa, ali je najjasnije zastupljena u ovoj bolesti. Klinička i entheopatija prate se boli tijekom aktivnog kretanja na području pogođenih enteroze s ili bez lokalnog oticanja.

Kao najtipičnijih mogućnosti to smatra tabani aponeurosis (bol u području pričvršćenja tabani opšav na donjoj površini petne kosti) Ahilove bursitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu prstiju, trohantera (bol u području većeg trohanter femura u otmici hip). Enthesopathy daje simfizita klinika trohanterita sindrom prednjeg prsima zbog zainteresovannosti sterno-obalni zglobova.

Prikazana klinička slika oštećenja zglobova tipična je za akutni tijek reaktivnog artritisa, primijećena je u prvih 6 mjeseci bolesti. Kronične tijek bolesti, što traje više od 12 mjeseci, u skladu s povlaštena lokalizacija oštećenja i zglobova donjih ekstremiteta te sklonosti i smanjenja broja, ozbiljnosti njihove povećati sacroiliitis, trajnu i otporne na enthesopathies liječenja.

Pojava simptoma bolesti u reaktivni artritis i uništenja aksijalnog kostura pronađeno je u 50% pacijenata koji se očituje bol u projekciji sakroilijačnih spoj i / ili donje kralježnice, ograničavajući mobilnosti. Bol u kralježnici je popraćena jutarnjom krutom i grčem paravertebralnih mišića. Međutim, rendgenske promjene u aksijalnom kosturu nisu tipične, one se ispunjavaju samo u 20% slučajeva.

U 35-45% pacijenata nalazi se jedan i dvostrani sakroileitis, frekvencija njegove detekcije izravno korelira s trajanjem bolesti. Iako su bilateralne lezije sacroilijalnih zglobova karakteristične, one se često promatraju jednostrano, posebno u ranoj fazi bolesti. U 10-15% slučajeva spondilitis vjetra, koji je karakteriziran radiografskim znakovima u obliku "skakanja" tipa mjesta asimetričnih syndesmophytes i paraspinal ossifits.

Blenoragična keratoderma - najkarakterističniji simptomi kože reaktivnog artritisa; Karakterizira ga bezbolni papulosquamous eruptions, češće na dlanovima i potplatima, iako se mogu lokalizirati na prtljažniku, proksimalnim dijelovima ekstremiteta, tjemenu. Histološki, ova vrsta lezija kože ne može se razlikovati od pustularne psorijaze. Okinodistrofija je karakteristična za kronični tijek i uključuje subungualnu hiperkeratozu, obezbojenje ploča za nokte, onikoliza i onikografiju.

Promatrajte druge sistemske simptome reaktivnog artritisa. Groznica je jedna od karakterističnih manifestacija ove bolesti. Ponekad ima užurban karakter koji nalikuje septičkom procesu. Može postojati anoreksija, smanjenje težine sela, povećani umor. Srčani uključenost javlja u oko 6-10% bolesnika, on nastavlja s lošim kliničkim simptomima, i prepoznati ga kao u pravilu, uz pomoć instrumentalnih metoda ispitivanja. EKG su povrede atrioventrikularni vodljivosti do razvoja cjelovitog atrioventrikularni blok ST odstupanja segmenta. Možda razvoj aoritis, karditisa, valvulita sa stvaranjem aorte insuficijencije. Rijetko udovoljavaju apikalni plućnu fibrozu, adhezivni pleuritis, glomerulonefritis sa i proteinurije mikroskopski Hematurija, bubrežne amiloidoze, tromboflebitisa donjih ekstremiteta, periferne neuritisa i tim promjenama često otkrivena u pacijenata s kroničnim.

Poremećaj očiju nalazi se u većini pacijenata. Konjunktivitis se detektira u 70-75% pacijenata. Smatra se jednim od najranijih znakova reaktivnog artritisa i uključuje zajedno s uretritisom i zglobnim sindromom u klasičnoj trijadi ove bolesti. Konjunktivitis je jednostrano i dvostrano i može biti praćeno boli i paljenjem u očima, ubrizgavanjem krvnih žila. Konjunktivitis, kao što je uretritis, može se pojaviti s izbrisanom kliničkom slikom i trajati najviše 1-2 dana.

No, često je dugotrajan i traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Akutni prednji uveitis - tipična manifestacija spondiloartropatija - također se susreće s reaktivnim artritisom, a češće nego kod Bechterewove bolesti. U pravilu, akutni prednji uveitis je jednostran, povezan je s nosačem HLA-B27 i smatra se odrazom rekurentnog ili kroničnog tijeka bolesti, što dovodi do značajnog smanjenja vidne oštrine. Možda je razvoj keratisa, ulkusa rožnice i stražnjeg uveitisa.

Klasifikacija

Postoje dvije glavne tvrtke reaktivnog artritisa: urogenitalni i post-enterokolitski. Za urogenitalni oblik bolesti su karakteristični sporadični slučajevi bolesti. Nasuprot tome, postterekolitički reaktivni artritis u isto vrijeme otkriva nekoliko ljudi u zatvorenim skupinama, kampovima za mlade; povezana je sa slabom sanitarnom zaštitom. Nema značajnih razlika u kliničkim pojavama ovih oblika.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Kako prepoznati reaktivni artritis?

Za dijagnosticiranje bolesti koriste se kriteriji klasifikacije koji su usvojeni na IV Međunarodnoj radionici o dijagnostici reaktivnog artritisa. Postoje dva velika kriterija.

1. asimetrija zgloba, uključivanje 1-4 zglobova i lokalizacija patološkog procesa u zglobovima na donjim udovima (dva od tri takva znaka su potrebna);
2. klinički manifestirana infekcija crijevnog i genitourinarnog trakta (enteritis ili uretritis 1-3 dana - 6 tjedana prije pojave bolesti).

Mali kriteriji uključuju:

1. laboratorijska potvrda urogenitalne ili crijevne infekcije (detekcija Chlamydia trachomatis u struganju iz uretre i cervikalnog kanala ili otkrivanje enterobakterija u izmetu);
2. detektiranje zaraznog agensa u sinovijalnoj membrani ili CSF uz primjenu lančane reakcije polimeraze.

"Specifični" reaktivni artritis se dijagnosticira ako postoje dva velika kriterija i odgovarajući mali i "mogući" reaktivni artritis - ako postoje dva velika kriterija bez odgovarajućeg malog ili velikog i jednog od malih kriterija.

Laboratorijska dijagnostika reaktivnog artritisa

Da bi se otkrila klamidijska infekcija, koristi se izravna imunofluorescentna reakcija koja se smatra metodom probiranja. Osjetljivost ove metode je 50-90%, ovisno o iskustvu liječnika i broju osnovnih tijela u uzorku. Dodatno se upotrebljava lančana reakcija polimeraze, serološka studija s specifičnim antiserumima triju klasa imunoglobulina, kao i metodom kulture koja se smatra najcjenjenijim. Ako je rezultat metode kulture pozitivan, druge studije koje ukazuju na infekciju organizma se ne koriste. U nedostatku metode kulture, potrebno je postići pozitivan rezultat u bilo kojoj dvjema reakcijama.

Druge laboratorijske studije imaju malo dijagnostičko značenje, iako karakteriziraju aktivnost upalnog procesa. CRP je adekvatniji od ESR-a, on odražava aktivnost upalnog procesa. Može postojati leukocitoza i trombocitoza, umjerena anemija. Dijagnostika i prognostička vrijednost imaju transport HLA-B27. Ovaj gen predisponira ne samo lokalizaciju upalnog procesa u aksijalnom kosturu, nego je također povezan s mnogim sustavnim manifestacijama reaktivnog artritisa. Ispitivanje HLA-B27 korisno je za dijagnosticiranje rane faze bolesti i kod osoba s nepotpunim Reiterovim sindromom.

Primjer formulacije dijagnoze

U formuliranju reaktivni artritis dijagnozu u svakom slučaju treba biti dodijeljena oblik (urogenitalnih, postenterokoliticheskaya) proces u prirodi (primarni, povratak); varijanta struje (akutna, produljena, kronična); Klinički-morfološki karakteristične lezije urogenitalnih organa (uretritis, epididmitisa, prostatitis, balanopostitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), organa vida (konjunktivitis, akutni anteriorni uveitis), mišićno-koštanog sustava (mono-, oligo-, poliartritis, sacroiliitis, spondilitis, enthesopathies); radiološki svojstva (za Shteynbrokeru) sacroiliitis (ili po Dale Kellgrenu) spondilitis (sindesmofity, paraspinalnih osifikacije, ankiloza veznih zglobova), razinu aktivnosti i funkcionalnog kapaciteta uređaja kretanje.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Liječenje reaktivnog artritisa

Reaktivni artritis tretman uključuje sanitarni fokus infekcije u urogenitalnog trakta ili crijeva, potiskivanje upala u zglobovima i drugim organima, mjere sanacije. Racionalno antibakterijska terapija uključuje upotrebu optimalnih doza lijekova i njihove dugotrajno (oko 4 tjedna) zahtjeva koji opisuju persistirovapiem okidač intracelularne mikroorganizme, te prisutnost rezistentnih sojeva. Pravovremeno liječenje antibioticima urinogenous oblik bolesti zglobne skraćeno trajanje napada i može spriječiti povratak bolesti kod akutnih uretritis manje utječe antibiotika urinogenous tijekom kronične upale zglobova. Biti će jasno da se tretman negonokoknog uretritisa pacijenata za reaktivni artritis i sprečava recidiv artritisa. U postterokolitičkoj varijanti, antibiotici ne utječu na trajanje i prognozu bolesti kao cjeline, što je vjerojatno zbog brzog uklanjanja patogena. Pozitivan učinak nekih antibiotika, posebice doksiciklin, povezane s učinkom na ekspresiju metaloproteinaza matriksa i Collagenolytic svojstva.

Klamidijski reaktivni tretman artritisa uključuje primjenu makrolida, tetraciklina i, u manjoj mjeri, fluorokinolona, koji imaju relativno slabu aktivnost protiv Chlamidia trachomatis.

Optimalne dnevne doze

• Makrolidi: azitromicin 0,5-1,0 g, roksitromicin 0,1 g, jasnoća 0,5 g,
• Tetraciklin: doksiciklin 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxation 1.5 g, ofloxacin 0.6 g, lomefloxacin 0.8 g, pefloxacin 0.8 g.

Seksualni partneri pacijenta za urogenitalni (klamidijski) reaktivni artritis također bi trebali proći dvotjedni tečaj terapije antibioticima, čak i ako imaju negativne rezultate provjere za klamidiju. Liječenje reaktivnog artritisa treba izvoditi pod mikrobiološkom kontrolom. Ako je prvi put terapije nedjelotvoran, drugi bi trebao biti izveden s antibakterijskim lijekom druge skupine.

Za suzbijanje upalnog procesa u zglobovima, entheses i kralježnice nameću NSAIDs, koji se smatraju lijekovima iz prve linije terapije. Kada bolest nastavi i neučinkovitost NSAID-a, propisuju se glukokortikosteroidi (prednizolon po osu ne više od 10 mg / dan). Izraženiji terapeutski učinak opažen je intraartikularnom i periartikularnom primjenom HA. Moguće uvođenje HA u sacroiliac zglobovima pod kontrolom CT. S produljenim i kroničnim tijekovima bolesti preporuča se propisivanje HDL i prije svega sulfasalazina 2,0 g / dan, što daje pozitivan rezultat u 62% slučajeva s polugodišnjim trajanjem takvog liječenja. Ako je sulfasalazin neučinkovit, metotreksat je poželjno, s terapijom počevši od 7,5 mg / tjedan i postupno povećavajući dozu na 15-20 mg / tjedan.

Nedavno, s rezistentnim na terapijske varijante reaktivnog artritisa, koristite plašteve TNF-a infliximab. Biološka sredstva doprinose rješavanju ne samo reaktivnog artritisa perifernih zglobova i spondilitisa, već i entehtizitisa, daktilitisa i akutnog prednjeg uveitisa.

Kakvu prognozu ima reaktivni artritis?

Reaktivni artritis sa pročitanim povoljnim u velikom broju bolesnika. U 35% slučajeva, njeno trajanje ne prelazi 6 mjeseci, kasnije se ne opaža bolest. Još 35% pacijenata ima ponavljajući tečaj, a recidiv bolesti može se manifestirati samo zglobnim sindromom, entezitisom ili, rijetko, sustavnim manifestacijama. Približno 25% bolesnika s reaktivnim artritisom ima prvenstveno kronični tijek bolesti s sporom progresijom.

U drugim slučajevima, postoji ozbiljna tijek bolesti dugi niz godina s razvojem destruktivnih procesa u zglobovima ili ankilozantnog spondilitisa, teško je razlikovati od idiopatske AS. Faktori rizika za lošom prognozom i moguće kronične bolesti smatra niska djelotvornost NSAR, upala u zglobovima kuka, ograničava pokretljivost kralježnice, intestiniform defiguratsiyu prsti, oligoarthritis, napadaj prije 16 godina, visok laboratorij aktivnosti za tri mjeseca nje više, kao i muškog spola, prisutnost ekstra-artikularni manifestacije dopremni HLA-B27, urinogenous oblika bolesti. Pojedinačne karakteristike pokretnih mikroorganizama, očigledno, igraju određujuću ulogu tijekom bolesti. Većina rijetko relaps naravno uočen kod bolesti kao što je Yersinia (5%), najviše (25%) i salmonellozny češće (68%), reaktivni artritis induciran klamidijske infekcije.