Plućna sarkoidoza

Sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolest) je sistemska bolest karakterizirana razvojem produktivne upale s nastankom epiteloidnih staničnih granuloma bez nekroze što rezultira resorpcijom ili fibrozom.

Sarkoidozu karakterizira stvaranje nekazeizirajućih granuloma u jednom ili više organa ili tkiva; etiologija je nepoznata. Najčešće su zahvaćena pluća i limfni sustav, ali sarkoidoza može zahvatiti bilo koji organ. Simptomi plućne sarkoidoze kreću se od potpunog izostanka simptoma (ograničena bolest) do dispneje pri naporu i, rijetko, respiratornog ili drugog zatajenja organa (diseminirana bolest). Dijagnoza se obično prvo posumnja kada su zahvaćena pluća, a potvrđuje se rendgenskim snimanjem prsnog koša, biopsijom i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne upale. Glukokortikoidi su terapija prve linije. Prognoza je vrlo dobra za ograničenu bolest, ali loša za rašireniju bolest.

Sarkoidoza prvenstveno pogađa ljude u dobi od 20 do 40 godina, ali se povremeno javlja i kod djece i starijih osoba. Diljem svijeta, prevalencija je najveća kod Afroamerikanaca i sjevernih Europljana, posebno Skandinavaca. Globalna prevalencija sarkoidoze u prosjeku iznosi 20 na 100 000 stanovnika (sa stopama u rasponu od 10 do 40 u različitim zemljama). Manifestacije bolesti uvelike variraju ovisno o rasnoj i etničkoj pripadnosti, pri čemu Afroamerikanci i Portorikanci imaju veću vjerojatnost ekstratorakalnih manifestacija. Iz nepoznatih razloga, plućna sarkoidoza je nešto češća kod žena.

Incidencija se povećava tijekom zime i ranog proljeća.

Sarkoidoza pluća je sistemska bolest koja zahvaća intratorakalne limfne čvorove, pluća, bronhije, serozne membrane, jetru, slezenu, kožu, kosti i druge organe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje plućnu sarkoidozu?

Smatra se da sarkoidoza nastaje kao posljedica upalnog odgovora na čimbenik okoliša kod genetski predisponiranih osoba. Virusne, bakterijske i mikobakterijske infekcije te anorganske (npr. aluminij, cirkonij, talk) ili organske (npr. pelud bora, glina) tvari predložene su kao okidači, ali to nije dokazano. Nepoznati antigeni pokreću stanični imunološki odgovor karakteriziran nakupljanjem T-stanica i makrofaga, oslobađanjem citokina i kemokina te stvaranjem granuloma. Ponekad obiteljska anamneza ili povećana incidencija u određenim zajednicama sugeriraju genetsku predispoziciju, određene izloženosti ili, manje vjerojatno, prijenos s osobe na osobu.

Upalni proces rezultira stvaranjem nekazeizirajućih granuloma, karakteristične značajke sarkoidoze. Granulomi su nakupine mononuklearnih stanica i makrofaga koje su se diferencirale u epiteloidne i višejezgrene divovske stanice okružene limfocitima, plazma stanicama, mastocitima, fibroblastima i kolagenom. Granulomi se najčešće javljaju u plućima i limfnim čvorovima, ali se mogu razviti u mnogim drugim organima, uključujući jetru, slezenu, oko, sinuse, kožu, kosti, zglobove, skeletne mišiće, bubrege, reproduktivne organe, srce, slinovnice i živčani sustav. Granulomi u plućima nalaze se duž limfnih puteva, najčešće u peribronhiolarnom, subpleuralnom i perilobularnom području.

Simptomi plućne sarkoidoze

Simptomi plućne sarkoidoze ovise o mjestu i opsegu lezije te se mijenjaju tijekom vremena, u rasponu od spontane remisije do kronične asimptomatske bolesti. Stoga su potrebni redoviti pregledi kako bi se otkrili novi simptomi u različitim organima.

Sistemski simptomi sarkoidoze

Sustav	Učestalost poraza	Komentari
Pleuropulmonalni (pluća, pleura)	> 90%	Granulomi se formiraju u alveolarnim septama, bronhiolima i bronhalnim stijenkama, uzrokujući difuzno zahvaćanje pluća; zahvaćene su i plućne arterije i vene Često asimptomatski. Spontano se povlači kod mnogih pacijenata, ali može uzrokovati progresivnu plućnu disfunkciju koja dovodi do ograničenja aktivnosti, respiratornog zatajenja i smrti kod nekih pacijenata. Dovodi do razvoja limfocitnih eksudativnih izljeva, obično bilateralnih
Limfni	90%	Zahvaćenost hilarnog ili medijastinalnog sustava otkriva se slučajno na rendgenskom snimanju prsnog koša kod većine pacijenata. Drugi imaju blagu perifernu ili cervikalnu limfadenopatiju.
Gastrointestinalni trakt Jetra Slezena Ostalo	40-75%	Obično asimptomatski; manifestira se kao umjereno povećanje testova jetrene funkcije, smanjeno nakupljanje lijeka na CT-u s kontrastom Rijetko dovodi do klinički značajne kolestaze, ciroze Razlika između sarkoidoze i granulomatoznog hepatitisa, gdje sarkoidoza zahvaća samo jetru, nije jasna. Obično asimptomatski, manifestira se bolom u gornjem lijevom kvadrantu trbuha, trombocitopenijom, neočekivanim nalazom na rendgenskoj snimci ili CT-u Rijetki slučajevi želučanih granuloma, rijetka zahvaćenost crijeva; mezenterična limfadenopatija može uzrokovati bol u trbuhu
Organ vida	25%	Najčešće uveitis s oštećenjem vida, fotofobijom i suzenjem. Može uzrokovati sljepoću, ali najčešće prolazi spontano. Javljaju se i konjunktivitis, iridociklitis, korioretinitis, dakriocistitis, infiltracija suznih žlijezda koja dovodi do suhoće očiju, optički neuritis, glaukom i katarakta. Zahvaćenost oka je češća kod Afroamerikanaca i Japanaca Za rano otkrivanje očne patologije preporučuje se pregled jednom ili dva puta godišnje.
Mišićno-koštani sustav	50-80%	Asimptomatska bolest sa/bez povišenih enzima u većine pacijenata; povremeno tiha ili akutna miopatija s mišićnom slabošću Gležanj, koljeno, zapešće i lakat su najčešća mjesta artritisa; može uzrokovati kronični artritis s Jaccoudovim deformitetima ili daktilitisom Löfgrenov sindrom - trijada simptoma koji uključuju akutni poliartritis, eritem nodosum i hilarnu limfadenopatiju. Ima varijabilne značajke; češći kod skandinavskih i irskih žena, često reagira na NSAID-e i često prolazi sam od sebe; niska stopa recidiva Osteolitičke ili cistične lezije; osteopenija
Dermatološki	25%	Nodozni eritem: crveni, tvrdi, osjetljivi čvorići na prednjoj strani nogu; češći kod bijelaca, Portorikanaca i Meksikanaca; obično se povlači za 1-2 mjeseca; okolni zglobovi često artritični (Lofgrenov sindrom); može biti dobar prognostički znak Nespecifične kožne lezije; makule, makule i papule, potkožne nodule te hipopigmentacija i hiperpigmentacija također su česte Lupus pernio: uzdignute mrlje na nosu, obrazima, usnama i ušima; češći kod Afroamerikanaca i Portorikanaca; često povezan s plućnom fibrozom; loš prognostički znak
Neurološki	<10%	Neuropatija kranijalnih živaca, posebno 7. (uzrokuje paralizu lica) i 8. (gubitak sluha). Periferna neuropatija i optička neuropatija su također česte. Može biti zahvaćen bilo koji par kranijalnih živaca. Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava, s nodularnim lezijama ili difuznom meningealnom upalom, obično u području malog mozga i moždanog debla Hipotalamički dijabetes insipidus, polifagija i pretilost, poremećaji termoregulacije i promjene libida
Bubrežni	10%	Asimptomatska hiperkalciurija najčešća; intersticijski nefritis; kronično zatajenje bubrega uzrokovano nefrolitijazom i nefrokalcinozom koje kod nekih pacijenata zahtijeva transplantaciju bubrega (dijalizu ili transplantaciju)
Srdačan	5%	Blokovi provođenja i aritmije su najčešći i mogu uzrokovati iznenadnu smrt; moguće je i zatajenje srca zbog restriktivne kardiomiopatije (primarno) ili plućne arterijske hipertenzije (sekundarno). Prolazna disfunkcija papilarnih mišića i rijetko perikarditis Češći kod Japanaca, gdje je kardiomiopatija najčešći uzrok smrti od sarkoidoze
Reproduktivno	Rijetko	Postoje izvješća o oštećenju endometrija, jajnika, epididimisa i testisa. Ne utječe na plodnost. Bolest se može povući tijekom trudnoće i ponovno pojaviti nakon poroda.
Usna šupljina	<5%	Asimptomatsko oticanje parotidnih žlijezda je najčešće; zaušnjaci s kserostomijom su također mogući; mogu biti sastavni dio suhog keratokonjunktivitisa. Herefordov sindrom (također nazvan uveoparotidna groznica): uveitis, bilateralno oticanje parotidnih žlijezda, paraliza lica i kronična groznica Lupus pernio usne šupljine može unakaziti tvrdo nepce i zahvatiti obraze, jezik i desni.
Nosni sinusi	<10%	Akutna i kronična granulomatozna upala sluznice sinusa uzrokuje simptome koji se ne razlikuju od jednostavnog alergijskog i infektivnog sinusitisa. Biopsija potvrđuje dijagnozu. Češća je kod pacijenata s lupus pernio.
Endokrini	Rijetko	Infiltracija hipotalamičke zone i hipofizne stabljike može uzrokovati panhipopituitarizam; može uzrokovati infiltraciju štitnjače bez disfunkcije; sekundarni hipoparatireoidizam zbog hiperkalcemije
Mentalno	10%	Depresija se često razvija. Sumnjivo je je li ovo prva manifestacija sarkoidoze, češće je to reakcija na dugi tijek bolesti i česte recidive.
Hematološki	<5-30%	Limfopenija; anemija kroničnih bolesti; anemija zbog granulomatozne infiltracije koštane srži, koja ponekad dovodi do pancitopenije; sekvestracija slezene koja dovodi do trombocitopenije; leukopenija

Većina slučajeva vjerojatno je asimptomatska i stoga ostaje nedijagnosticirana. Zahvaćenost pluća javlja se u više od 90% odraslih pacijenata sa sarkoidozom.

Stadiji plućne sarkoidoze

Pozornica	Definicija	Stopa spontane remisije
0	Normalna rendgenska snimka prsnog koša	Remisija je česta; nema korelacije s prognozom
1	Bilateralna limfadenopatija korijenskih, paratrahealnih i medijastinalnih limfnih čvorova bez parenhimskih infiltrata	60-80%
2	Bilateralna hilarno/medijastinalna limfadenopatija s intersticijskim infiltratima (obično gornja plućna polja)	50-65%
3	Difuzni intersticijski infiltrati bez korijenske adenopatije	< 30%
4	Difuzna fibroza, često povezana s fibroznim konfluentnim formacijama, trakcijskom dilatacijom bronha, trakcijskim cistama	0%

Simptomi plućne sarkoidoze mogu uključivati kratkoća daha, kašalj, nelagodu u prsima i piskanje. Umor, malaksalost, slabost, anoreksija, gubitak težine i blago povišena temperatura također su česti; sarkoidoza je čest uzrok vrućice nepoznatog podrijetla. Često je jedini znak limfadenopatija, što su povećani, ali neosjetljivi limfni čvorovi. Sistemske manifestacije uzrokuju niz simptoma sarkoidoze, koji variraju ovisno o rasi, spolu i dobi. Crnci imaju veću vjerojatnost da će imati zahvaćenost očiju, jetre, koštane srži, perifernih limfnih čvorova i kože (ali ne i eritem nodosum). Žene imaju veću vjerojatnost da će imati eritem nodosum i da će im biti zahvaćen živčani sustav ili oči. Muškarci i stariji pacijenti imaju veću vjerojatnost da će imati hiperkalcemiju. Kod djece mlađe od 4 godine, artritis, osip i uveitis su najčešće manifestacije. U ovoj dobnoj skupini, sarkoidoza se može zamijeniti s juvenilnim reumatoidnim artritisom.

Klasifikacija plućne sarkoidoze

Najčešća i najpristupačnija klasifikacija plućne sarkoidoze je klasifikacija K. Wurma.

Nažalost, K. Wurnova klasifikacija ne odražava sve kliničke aspekte sarkoidoze. Posebno, nema naznaka o mogućnosti kombiniranja plućnih i ekstrapulmonalnih manifestacija sarkoidoze, a aktivnost patološkog procesa nije odražena. U tom smislu, klasifikacija A. G. Khomenka zaslužuje veliku pažnju.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija respiratorne sarkoidoze (K. Wurm, 1958.)

• Izolirano povećanje intratorakalnih limfnih čvorova (medijastinalna limfadenopatija)
• II Kombinirana lezija intratorakalnih limfnih čvorova i pluća
  • II-A Povećan plućni uzorak, njegova mrežasta deformacija (prekomjerni, petljasti uzorak u korijenu i donjim dijelovima pluća)
  • II-B Raširene bilateralne male fokalne sjene u plućima (miliarni tip)
  • II-B Široko rasprostranjene bilateralne srednjefokalne sjene (promjera 3-5 mm) u plućima
  • II-G Široko rasprostranjene bilateralne velike žarišne sjene (promjera 9 mm ili više) u plućima
• III Kombinacija medijastinalne limfadenopatije s izraženom raširenom fibrozom i velikim konfluentnim formacijama:
  • III-A u donjim dijelovima pluća
  • III-B u gornjim i srednjim dijelovima pluća

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza plućne sarkoidoze

Na plućnu sarkoidozu najčešće se sumnja kada se hilarna limfadenopatija slučajno otkrije na rendgenskom snimanju prsnog koša. Ove promjene su najčešće radiografske značajke bolesti i također su prediktivni pokazatelj spontane remisije kod pacijenata s zahvaćenošću pluća. Stoga bi rendgenski snimak prsnog koša trebao biti prvi test koji se provodi kod pacijenata za koje se sumnja da imaju sarkoidozu, ako već nije proveden.

Budući da je zahvaćenost pluća toliko česta, normalan rendgenski snimak prsnog koša općenito isključuje dijagnozu. U slučajevima kada se na bolest još uvijek sumnja unatoč normalnom rendgenskom snimku prsnog koša, treba napraviti CT prsnog koša visoke rezolucije, koji je osjetljiviji za otkrivanje hilarnih i medijastinalnih limfadenopatija. CT nalazi u kasnijim stadijima (II-IV) uključuju zadebljanje bronhovaskularnih spojeva i stijenki bronha; nodularnu promjenu interlobularnih septa; infiltraciju matiranog stakla; parenhimske čvoriće, ciste ili šupljine; i/ili trakcijsku dilataciju bronha.

Kada slikovne pretrage ukazuju na sarkoidozu, dijagnoza se potvrđuje identifikacijom nekazeizirajućih granuloma na biopsiji i isključivanjem alternativnih uzroka granulomatozne bolesti. Dijagnoza zahtijeva pravilan odabir mjesta biopsije, isključivanje drugih uzroka granulomatozne bolesti te određivanje težine i opsega bolesti kako bi se procijenila potreba za terapijom.

Mjesta biopsije mogu se identificirati fizikalnim pregledom i palpacijom; periferni limfni čvorovi,
kožne lezije i konjunktiva lako su dostupni za biopsiju. Međutim, kod pacijenata s intratorakalnom limfadenopatijom, bronhoskopska transbronhijalna biopsija je poželjnija jer se osjetljivost približava 90% kada je izvodi iskusan operater. Videoasistirana torakoskopija može omogućiti pristup plućnom tkivu kada bronhoskopska transbronhijalna biopsija nije dijagnostička. Medijastinoskopija se ponekad izvodi ako postoji hilarna ili medijastinalna limfadenopatija u odsutnosti plućnog infiltrata, posebno ako je limfom diferencijalna dijagnoza. Međutim, čak i kod pacijenata s medijastinalnom limfadenopatijom samo na radiografiji ili CT-u, transbronhijalne biopsije često su dijagnostičke. Otvorena biopsija pluća je još jedna mogućnost za dobivanje tkiva, ali zahtijeva opću anesteziju i sada se rijetko izvodi. Klinički i radiografski nalazi mogu biti dovoljno točni za dijagnosticiranje bolesti stadija I ili II kada biopsija nije moguća.

Isključivanje drugih dijagnoza je obavezno, posebno kada su simptomi plućne sarkoidoze i radiografski znakovi minimalni, budući da granulomatoznu upalu mogu uzrokovati mnoge druge bolesti. Tkivo biopsije treba kultivirati na gljivice i mikobakterije. Treba analizirati anamnezu profesionalnih opasnosti (silikati, berilij) i čimbenike okoliša (zdrobljeno sijeno, ptice i drugi antigenski okidači hipersenzitivnog pneumonitisa); treba provesti testove na infektivne antigene (tuberkuloza, kokcidioidomikoza, histoplazmoza). Tuberkulinske kožne testove s anergičnom kontrolom treba provesti što je prije moguće.

Težina bolesti procjenjuje se plućnom funkcijom i pulsnom oksimetrijom. Testovi plućne funkcije često su normalni u ranim fazama, ali pokazuju ograničenje i smanjeni difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DL^) u uznapredovaloj bolesti. Ponekad se vidi i opstrukcija protoka zraka, što može ukazivati na zahvaćenost bronhijalne sluznice. Pulsna oksimetrija je često normalna kada se mjeri u mirovanju, ali može pokazati desaturaciju pri vježbanju ako je zahvaćenost pluća opsežnija. Analiza plinova u arterijskoj krvi u mirovanju i vježbanju osjetljivija je od pulsne oksimetrije.

Preporučeni probirni testovi za ekstrapulmonalne bolesti uključuju EKG, oftalmološki pregled procjepnom lampom i rutinske testove bubrežne i jetrene funkcije. Ehokardiografija, snimanje mozga, lumbalna punkcija, skeniranje kostiju ili magnetska rezonancija te elektromiografija mogu biti korisni kada simptomi ukazuju na zahvaćenost srca, živčanog sustava ili reumatske bolesti. CT abdomena s radiokontrastom obično se ne preporučuje, ali može pokazati znakove zahvaćenosti jetre ili slezene, poput povećanih organa i hiperintenzivnih lezija.

Laboratorijski testovi igraju dodatnu ulogu u postavljanju dijagnoze i opsega zahvaćenosti organa. Krvna slika, elektroliti (uključujući kalcij ), urea u krvi, kreatinin i testovi jetrene funkcije obično su korisni u identificiranju ekstratorakalnih lezija. Krvna slika može otkriti anemiju, eozinofiliju ili leukopeniju. Serumski kalcij može biti povišen zbog proizvodnje analoga vitamina D aktiviranim makrofagima. Urea u krvi, kreatinin i testovi jetrene funkcije mogu biti povišeni kod bubrežne i jetrene sarkoidoze. Ukupni proteini mogu biti povišeni zbog hipergamaglobulinemije. Povišena sedimentacija eritrocita (ESR) nije specifična. Preporučuje se24-satno prikupljanje kalcija u urinu kako bi se isključila hiperkalciurija, čak i kod pacijenata s normalnim vrijednostima u serumu. Povišene razine enzima za pretvorbu angiotenzina (ACE) u serumu također ukazuju na sarkoidozu, ali nisu specifične; razine mogu biti smanjene kod pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore ili povećane u raznim drugim stanjima (npr. hipertireoza, Gaucherova bolest, silikoza, mikobakterijska infekcija, hipersenzitivni pneumonitis). ACE testiranje može biti korisno u praćenju aktivnosti bolesti i odgovora na terapiju kod pacijenata s potvrđenom sarkoidozom. Povišene razine ACE u cerebrospinalnoj tekućini mogu pomoći u dijagnozi sarkoidoze središnjeg živčanog sustava.

Druge dodatne pretrage uključuju bronhoalveolarnu lavažu i skeniranje galijem. Rezultati bronhoalveolarne lavaže uvelike variraju, ali limfocitoza (limfociti > 10%) i/ili omjer CD4+/CD8+ u tekućini za ispiranje veći od 3,5 dijagnostički su u odgovarajućem kliničkom kontekstu. Međutim, odsutnost ovih promjena ne isključuje sarkoidozu.

Skeniranje cijelog tijela galijem može pružiti korisne informacije u nedostatku tkivne potvrde. Simetrično povećano preuzimanje u medijastinalnim i hilarnim limfnim čvorovima (lambda znak) te u suznim, parotidnim i slinovnicama (panda znak) posebno je karakteristično za sarkoidozu. Negativan rezultat kod pacijenata koji primaju prednizolon nije informativan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liječenje plućne sarkoidoze

Budući da se plućna sarkoidoza često spontano povlači, asimptomatski pacijenti i oni s blagim simptomima ne zahtijevaju liječenje, iako ih treba redovito pratiti zbog pogoršanja bolesti. Praćenje ovih pacijenata može uključivati periodične radiografske preglede, testove plućne funkcije (uključujući difuzijski kapacitet) i markere ekstratorakalne bolesti (npr. rutinske testove bubrežne i jetrene funkcije). Bez obzira na stadij bolesti, liječenje je potrebno pacijentima s pogoršanjem simptoma, ograničenjem aktivnosti, izrazito abnormalnom ili pogoršanom plućnom funkcijom, zabrinjavajućim promjenama na radiografiji (kavitacija, fibroza, grupirane lezije, znakovi plućne arterijske hipertenzije), srčanom, neurološkom ili očnom zahvaćenošću, bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom ili deformirajućim lezijama kože ili zglobova.

Liječenje plućne sarkoidoze provodi se glukokortikoidima. Standardni protokol je prednizolon u dozi od 0,3 do 1 mg/kg oralno jednom dnevno, ovisno o simptomima i težini promjena. Također se koriste naizmjenični režimi doziranja (npr. prednizolon 40 do 60 mg oralno jednom dnevno ili svaki drugi dan). Rijetko doza prelazi 40 mg dnevno; međutim, veće doze mogu biti potrebne za liječenje komplikacija u bolesnika s očnim, srčanim ili neurološkim zahvaćanjem. Odgovor na liječenje obično se vidi unutar 2 do 4 tjedna, pa se simptomi plućne sarkoidoze, rendgenski snimci prsnog koša i testovi plućne funkcije mogu ponovno procijeniti nakon 4 i 12 tjedana. Kronični, tihi slučajevi mogu sporije reagirati. Doze se postupno smanjuju na dozu održavanja (npr. prednizolon < 10 mg svaki drugi dan ako je moguće) nakon odgovora, a liječenje se nastavlja najmanje 12 mjeseci ako dođe do rezolucije. Optimalno trajanje liječenja nije poznato. Prijevremeno smanjenje doze može dovesti do recidiva. Lijek se postupno prekida ako izostane odgovor ili je dvosmislen. Glukokortikoidi se na kraju mogu prekinuti kod većine pacijenata, ali budući da se relaps javlja u 50% slučajeva, treba provoditi kontrolne preglede, obično svaka 3 do 6 mjeseci. Liječenje plućne sarkoidoze glukokortikoidima treba nastaviti ako se simptomi i znakovi vrate, uključujući dispneju, artralgiju, vrućicu, zatajenje jetre, srčanu aritmiju, simptome središnjeg živčanog sustava, hiperkalcemiju, zahvaćenost oka, izostanak odgovora na lokalne pripravke i unakažene kožne lezije.

Podaci o uporabi inhalacijskih glukokortikoida kod plućne sarkoidoze su mješoviti, ali neke studije sugeriraju da ovaj put primjene može smanjiti kašalj kod pacijenata s endobronhijalnom zahvaćenošću. Lokalni glukokortikoidi mogu biti korisni u nekim slučajevima dermatološke i očne zahvaćenosti.

Otprilike 10% pacijenata kojima je potrebna terapija otporno je na podnošljive doze glukokortikoida i potrebno im je 6-mjesečno ispitivanje metotreksatom, počevši s 2,5 mg oralno tjedno, a zatim povećavajući na 10-15 mg tjedno, održavajući broj bijelih krvnih stanica >3000/μl. Metotreksat i glukokortikoidi se u početku daju istodobno; nakon 8 tjedana doza glukokortikoida može se smanjiti, a u mnogim slučajevima i prekinuti. Međutim, maksimalni odgovor na metotreksat može se postići za 6-12 mjeseci. U takvim slučajevima, dozu prednizolona treba sporije smanjivati. Serijske krvne slike i testove jetrenih enzima treba provoditi u početku svakih 1-2 tjedna, a zatim svaka 4-6 tjedana nakon što se postigne stabilna doza. Folna kiselina (1 mg oralno jednom dnevno) preporučuje se pacijentima koji uzimaju metotreksat.

Pokazalo se da su drugi lijekovi učinkoviti kod malog broja pacijenata koji su otporni na glukokortikoide ili koji imaju nuspojave. Ti lijekovi uključuju azatioprin, ciklofosfamid, klorambucil, klorokin ili hidroksiklorokin, talidomid, pentoksifilin i infliksimab.

Hidroksiklorokin 200 mg oralno 3 puta dnevno može biti jednako učinkovit kao glukokortikoidi u liječenju deformirajućih kožnih lezija sarkoidoze i u liječenju hiperkalciurije. Iako su imunosupresivi često učinkovitiji u rezistentnim slučajevima, relaps se često javlja nakon prestanka liječenja.

Ne postoje lijekovi koji dosljedno sprječavaju plućnu fibrozu.

Transplantacija pluća je opcija za pacijente s terminalnom plućnom bolešću, iako se bolest može ponoviti u transplantiranom organu.

Kakva je prognoza za plućnu sarkoidozu?

Iako je spontani oporavak uobičajen, težina i manifestacije bolesti izuzetno su varijabilne te mnogi pacijenti zahtijevaju ponovljene cikluse glukokortikoida. Stoga je redovito praćenje recidiva ključno. Otprilike 90% pacijenata koji dožive spontani oporavak to učini unutar prve 2 godine od dijagnoze; manje od 10% ovih pacijenata ima recidiv nakon 2 godine. Oni pacijenti koji ne postignu remisiju unutar 2 godine vjerojatno imaju kroničnu bolest.

Plućna sarkoidoza smatra se kroničnom kod 30% pacijenata, a 10–20% ima perzistentnu bolest. Sarkoidoza je fatalna kod 1–5% pacijenata. Plućna fibroza s respiratornim zatajenjem najčešći je uzrok smrti u svijetu, a slijedi plućno krvarenje zbog aspergiloma. Međutim, u Japanu je najčešći uzrok smrti infiltrativna kardiomiopatija, koja uzrokuje zatajenje srca i srčane aritmije.

Prognoza je lošija za pacijente s ekstrapulmonalnom sarkoidozom i za crnce. Oporavak se javlja kod 89% bijelaca i 76% crnaca bez ekstratorakalne bolesti te kod 70% bijelaca i 46% crnaca s ekstratorakalnim manifestacijama. Prisutnost eritema nodosum i akutnog artritisa povoljne su prognostičke značajke. Uveitis, lupus pernio, kronična hiperkalcemija, neurosarkoidoza, nefrokalcinoza, bolest miokarda i opsežna zahvaćenost pluća nepovoljne su prognostičke značajke plućne sarkoidoze. Međutim, pronađena je mala razlika u dugoročnom ishodu između liječenih i neliječenih pacijenata, a relaps je čest nakon završetka liječenja.