Rak bubrežnih stanica

Među malignim tumorima bubrežnog parenhima, velika većina (85-90%) su karcinomi bubrežnih stanica, koji se razvijaju iz tubularnog epitela. Hipoteza Grawitza, koji je 1883. opisao tzv. hipernefroidni rak, o kršenju visceralne embriogeneze (po njegovom mišljenju, nadbubrežne stanice bačene u bubrežno tkivo postaju izvor tumorskog procesa) trenutno se odbacuje, a pojmovi "Grawitzov tumor", "hipernefrom" i "hipernefroidni rak" imaju samo povijesno značenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Sarkom i drugi maligni tumori vezivnog tkiva bubrega izuzetno su rijetki. Učestalost benignih neoplazmi bubrežnog parenhima je od 6 do 9%, u ostalim slučajevima se u pravilu javlja karcinom bubrežnih stanica.

Učestalost karcinoma bubrežnih stanica ovisi o dobi i doseže svoj maksimum do 70. godine života, muškarci obolijevaju dvostruko češće od žena. Kada se kod djece otkrije tumor bubrega, prvo treba posumnjati na Wilmsov tumor (nefroblastom), koji je, naprotiv, kod odraslih izuzetno rijedak - u 0,5-1% slučajeva. Učestalost drugih tumorskih lezija bubrega u djetinjstvu je izuzetno niska.

Karcinom bubrežnih stanica je 10. najčešći maligni tumor u ljudi, a čini oko 3% svih tumora. Od 1992. do 1998. godine incidencija karcinoma bubrežnih stanica u Rusiji porasla je sa 6,6 na 9,0 na 100 000 ljudi. Prema nekim podacima, u posljednjih 10 godina gotovo se udvostručila. U strukturi smrtnosti od onkoloških bolesti u Rusiji, incidencija karcinoma bubrežnih stanica među muškarcima iznosi 2,7%, a među ženama - 2,1%. Godine 1998. u SAD-u je dijagnosticirano 30 000 slučajeva karcinoma bubrežnih stanica, što je uzrokovalo smrt 12 000 ljudi. Povećanje incidencije možda nije samo stvarna činjenica, već je posljedica značajnog poboljšanja mogućnosti ranog otkrivanja ove bolesti, širokog uvođenja ultrazvučnih pregleda bubrega, CT-a i MRI-a.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci rak bubrežnih stanica

Unatoč velikoj količini istraživanja posvećenih raku bubrega, uzrok karcinoma bubrežnih stanica još uvijek nije jasan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktori rizika

Identificirano je nekoliko skupina čimbenika rizika koji doprinose razvoju ove bolesti. Do danas je dokazano da je pušenje duhana jedan od najznačajnijih čimbenika rizika za razvoj različitih malignih neoplazmi. Rizik od karcinoma bubrežnih stanica kod pušača - muškaraca i žena - povećava se od 30 do 60% u usporedbi s nepušačima. Prestankom pušenja smanjuje se vjerojatnost razvoja bolesti; unutar 25 godina nakon prestanka pušenja rizik od karcinoma bubrežnih stanica smanjuje se za 15%. Karcinom bubrežnih stanica nije profesionalna bolest, iako postoje dokazi o povećanom riziku kod osoba zaposlenih u tkanju, proizvodnji gume, papira, koje imaju stalni kontakt s industrijskim bojama, nitrozo spojevima, naftom i njezinim derivatima, cikličkim ugljikovodicima, azbestom, industrijskim pesticidima i solima teških metala.

Većina studija potvrdila je štetan učinak poremećaja metabolizma lipida i prekomjerne tjelesne težine na vjerojatnost raka bubrega. Pretilost povećava njegovu incidenciju za 20%. Pacijenti s arterijskom hipertenzijom imaju 20% povećan rizik od karcinoma bubrežnih stanica. Komparativne studije pokazale su da snižavanje krvnog tlaka tijekom terapije ne smanjuje rizik od razvoja tumora. Međutim, treba imati na umu da sam tumor bubrega doprinosi razvoju i progresiji arterijske hipertenzije kao jednog od ekstrarenalnih simptoma. Bolesti koje dovode do nefroskleroze (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, nefrolitijaza, kronični pijelonefritis itd.) mogu biti faktori rizika za rak bubrega. Uska povezanost između dijabetesa melitusa, visokog krvnog tlaka i pretilosti otežava procjenu utjecaja svakog od ovih faktora. Povećani rizik od karcinoma bubrežnih stanica uočen je kod terminalnog kroničnog zatajenja bubrega, posebno u kontekstu dugotrajne hemodijalize. Trauma bubrega smatra se pouzdanim faktorom rizika za razvoj tumora bubrega. Provode se istraživanja kako bi se utvrdio rizik od razvoja raka kod policističnih, potkovastih bubrega i kod nasljednih glomerulopatija.

Uočena je korelacija između učestalosti raka bubrega i prekomjerne konzumacije mesa. Hidrolitičke komponente, posebno heterociklički amini, koji nastaju tijekom toplinske obrade mesa, imaju dokazan kancerogeni učinak. Genetske studije pokazale su mogućnost translokacije kromosoma 3 i 11 kod pacijenata s rakom bubrega.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Postoje bistri stanični (najčešći), granularni stanični, žljezdani (adenokarcinom), sarkomski (vretenasti i polimorfni stanični) karcinom bubrežnih stanica. Kada se kombiniraju u jednom preparatu, nazivaju se miješanim staničnim karcinomom.

Invazivnim rastom tumor može komprimirati trbušne organe (jetru, želudac, slezenu, crijeva, gušteraču) i urasti u njih. Osim rasta susjednih organa, hematogenog i limfogenog metastaziranja, jedna od glavnih patomorfoloških značajki raka bubrega je njegova sposobnost širenja u obliku svojevrsnog tumorskog tromba kroz intrarenalne vene u glavni trup bubrežne vene, a zatim u donju šuplju venu do desnog atrija.

Hematogene metastaze javljaju se u plućima, jetri, kostima lubanje, kralježnici, zdjelici, dijafizi tubularnih kostiju, suprotnom bubregu, nadbubrežnim žlijezdama i mozgu.

• Kod hematogenih metastaza, kod 4% pacijenata, tumorske manifestacije su uzrokovane primarnim metastazama.
• Limfogene metastaze opažaju se duž bubrežnih žila u paraaortalnim, aortokavalnim i parakavalnim limfnim čvorovima, u stražnjem medijastinumu. U bubregu se mogu naći neoplazme koje su metastaze raka druge primarne lokalizacije: rak nadbubrežne žlijezde, bronhogeni rak pluća, rak želuca, mliječne žlijezde i štitnjače.

U 5% pacijenata opaža se bilateralni karcinom bubrežnih stanica. Bilateralni rak bubrega naziva se sinkronim ako se tumori dijagnosticiraju istovremeno na obje strane ili najkasnije 6 mjeseci nakon otkrića primarnog tumora. Kod asinkronog bilateralnog raka, tumor suprotnog bubrega dijagnosticira se najranije 6 mjeseci nakon otkrića primarnog tumora.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi rak bubrežnih stanica

Među kliničkim simptomima karcinoma bubrežnih stanica uobičajeno je razlikovati klasičnu trijadu (hematurija, bol i palpabilan tumor) i takozvane ekstrarenalne simptome karcinoma bubrežnih stanica. Hematurija može biti makro- i mikroskopska. Makrohematurija, obično totalna, javlja se iznenada, u početku je bezbolna, može biti popraćena izlaskom crvolikih ili bezobličnih krvnih ugrušaka te naglo prestaje. Kada se pojave ugrušci, može se uočiti začepljenje uretera na zahvaćenoj strani s pojavom boli koja nalikuje bubrežnoj kolici. Tumor karakterizira totalna makrohematurija, zatim pojava ugrušaka u mokraći, a tek tada napad boli, za razliku od nefrolitijaze, kada se u početku javlja napad boli, na vrhuncu ili na pozadini čijeg jenjavanja se u mokraći pojavljuje vidljiva primjesa krvi; ugrušci su rijetki. Uzrok makrohematurije kod karcinoma bubrežnih stanica je rast tumora u bubrežnoj zdjelici, uništavanje tumorskih žila, akutni poremećaji cirkulacije u tumoru, kao i venska staza ne samo u tumoru, već i u cijelom zahvaćenom bubregu.

Akutna bol na zahvaćenoj strani, koja podsjeća na bubrežnu koliku, može se primijetiti kod okluzije uretera krvnim ugruškom, krvarenja u tumorsko tkivo, a također i kod razvoja infarkta nezahvaćenog dijela tumora. Stalna bolna tupa bol može biti posljedica poremećenog odljeva urina kada je bubrežna zdjelica kompresirana rastućim tumorom, rasta tumora u bubrežnu kapsulu, paranefričko tkivo, perirenalnu fasciju, susjedne organe i mišiće, kao i rezultat napetosti bubrežnih žila kod sekundarne nefroptoze uzrokovane tumorom.

Prilikom palpacije trbuha i lumbalne regije, znakovi karakteristični za tumor bubrega (gusta, kvrgava, bezbolna tvorba) ne mogu se uvijek utvrditi. Palpabilna tvorba može biti sam tumor ako je lokaliziran u donjem segmentu bubrega ili nepromijenjeni donji segment ako se tumor nalazi u gornjim dijelovima organa. U tom slučaju, izjava o nefroptozi i odbijanje daljnje dijagnostike tumora postaju ozbiljna pogreška. Ako je tumor vrlo velik, može se spustiti u zdjelicu, zauzimajući odgovarajuću polovicu trbuha. U slučaju rasta tumora u mišiće i susjedne organe, infiltracije bubrežne peteljke, palpabilna tvorba gubi respiratornu pokretljivost i sposobnost kretanja tijekom bimanualne palpacije (simptom ballotinga).

Ekstrarenalni simptomi karcinoma bubrežnih stanica izuzetno su raznoliki. NA Mukhin i sur. (1995.) identificiraju sljedeće paraneoplastične reakcije u bubrežnim tumorima:

• opći simptomi karcinoma bubrežnih stanica (anoreksija, gubitak težine, kaheksija), ponekad dugo vremena nisu povezani s intoksikacijom;
• grozničav;
• hematološki;
• disproteinemični;
• endokrinopatski;
• neurološki (neuromiopatija);
• koža (dermatoze);
• zglobne (osteoartropatije);
• nefrotični.

Trenutno možemo govoriti o patomorfozi ove bolesti (ekstrarenalni simptomi karcinoma bubrežnih stanica postali su tipične manifestacije karcinoma bubrežnih stanica), što se dogodilo uglavnom zahvaljujući poboljšanoj dijagnostici. Literatura je izvijestila o razvoju preciznih istraživačkih metoda za što ranije otkrivanje tumora bubrega, temeljenih na imunološkom određivanju aktivnih peptida odgovornih za različite manifestacije paraneoplastičnog sindroma. U tom smislu, detaljno proučavanje ekstrarenalnih manifestacija karcinoma bubrežnih stanica od posebne je važnosti za internista-nefrologa.

Ekstrarenalni simptomi karcinoma bubrežnih stanica uključuju arterijsku hipertenziju, vrućicu, varikokelu, anoreksiju i gubitak težine do kaheksije. Smatra se da, za razliku od klasičnih simptoma (osim hematurije), ekstrarenalni znakovi omogućuju ranu dijagnozu bolesti aktivnim otkrivanjem.

Osnova arterijske hipertenzije u tumorima može biti tromboza i kompresija bubrežnih vena tumorom ili povećanim retroperitonealnim limfnim čvorovima. U nedostatku tih promjena, moguće je povećanje arterijskog tlaka kao posljedica kompresije intrarenalnih žila tumorom s poremećajima intrarenalnog protoka krvi. Međutim, ne može se poreći proizvodnja presornih sredstava rastućom neoplazmom. Arterijska hipertenzija u ovom slučaju može imati određene značajke nefrogene hipertenzije: odsutnost kriza, oskudne kliničke manifestacije, slučajno otkrivanje, otpornost na tradicionalnu terapiju itd.

Vrućica kod karcinoma bubrežnih stanica može varirati - od konstantne subfebrilnosti do visokih brojki. Karakteristična značajka povišene tjelesne temperature je opće zadovoljavajuće stanje pacijenta, odsutnost kliničkih znakova malaksalosti i intoksikacije. Ponekad epizode visoke temperature, naprotiv, prate osjećaj emocionalnog i fizičkog uspona, euforije itd. Uzrok vrućice obično je povezan s oslobađanjem endogenih pirogena (interleukin-1); zarazna priroda, u pravilu, izostaje.

Karcinom bubrežnih stanica kod muškaraca može biti popraćen pojavom proširenih vena sjemenske vrpce (varikokela). Simptomatski je, za razliku od idiopatskog, koji se javlja u prepubertetu samo s lijeve strane i nestaje u horizontalnom položaju pacijenta. Simptomatska varikokela s tumorom javlja se kod odrasle osobe bez vidljivog uzroka, opaža se i s desne i s lijeve strane, napreduje i ne nestaje u horizontalnom položaju, budući da je povezana s kompresijom ili trombozom tumora testisa i/ili donje šuplje vene. Pojava varikokele u odrasloj dobi, kao i razvoj varikokele s desne strane, omogućuju nam da posumnjamo na tumor bubrega.

Simptomi karcinoma bubrežnih stanica

Simptom	Učestalost, %	Učestalost pojavljivanja kao prvog simptoma, %	Učestalost izolirane manifestacije, %
Hematurija	53-58	16-18	10-11
Bol u lumbalnoj regiji	44-52	9-14	6-7
Ubrzanje ESR-a	42-48	7-13	4-7
Palpabilna masa u hipohondriju	38-41	7-10	2-3
Anemija	26-34	2-3	1
Hipertermija	22-26	12-16	4
Anoreksija	14-18	3	1
Arterijska hipertenzija	15-16	10-12	6-8
Piurija	10-12	2	-
Gubitak težine	9-14	1	-
Staufferov sindrom	7-14	1-3	-
Dispepsija	8-12	4-5	1
Varikokela	3-7	1-2	1
Eritrocitoza	1-2	-	-
Artralgija, mialgija	1-2	1	-
Hiperkalcemija	1	-	-

Neki ekstrarenalni simptomi karcinoma bubrežnih stanica još nisu proučeni u mjeri u kojoj bi se moglo govoriti o specifičnim tvarima povezanim s njihovom pojavom. Trenutno su u tijeku uporne potrage, uključujući i na genetskoj razini, za uzrocima koji određuju ekstrarenalne i paraneoplastične manifestacije, s ciljem identificiranja markera tumorskog procesa.

Posljednjih godina 25-30% pacijenata ima izrazito oskudne i nespecifične kliničke simptome karcinoma bubrežnih stanica ili ih uopće nema. Tijekom preventivnih ultrazvučnih pregleda ili pregleda sa sumnjom na bolesti jetre, žučnih vodova, gušterače, nadbubrežnih žlijezda, slezene, oštećenje retroperitonealnih limfnih čvorova, s nejasnom boli u trbuhu i lumbalnoj regiji, tumori bubrega počeli su se otkrivati kod 0,4-0,95% pregledanih. Ideja o češćoj pojavi bubrežnih neoplazmi u prisutnosti pozadinskih bolesti koje dovode do nefroskleroze (hipertenzija, dijabetes melitus, nefrolitijaza, kronični pijelonefritis itd.) opravdava hitnu potrebu za obveznim ultrazvučnim pregledom ovih pacijenata u svrhu aktivnog ranog otkrivanja karcinoma bubrežnih stanica čak i u odsutnosti bilo kakvih karakterističnih tegoba.

Faze

Za određivanje taktike liječenja, procjenu rezultata liječenja i prognoze usvojena je međunarodna TNM klasifikacija.

T (tumor) - primarni tumor:

• T1 - tumor veličine do 7 cm, ograničen na bubreg i ne proteže se izvan bubrežne kapsule.
• T2 - tumor je veći od 7 cm, ograničen na bubreg i ne proteže se izvan bubrežne kapsule.
• T3 - tumor bilo koje veličine koji raste u pararenalno tkivo i/ili se širi u bubrežnu i donju šuplju venu.
• T4 - tumor prodire u perirenalnu fasciju i/ili se širi na susjedne organe.

N (nodulus) - regionalni limfni čvorovi:

• N0 - limfni čvorovi nisu zahvaćeni metastazama.
• N1 - metastaze u jednom ili više limfnih čvorova, bez obzira na njihovu veličinu.

M (metastaze) - udaljene metastaze:

• M0 - nema udaljenih metastaza.
• M1 - otkrivene udaljene metastaze.

U kliničkom tijeku uobičajeno je razlikovati četiri stadija procesa raka:

• Stadij I - T1 u odsutnosti oštećenja limfnih čvorova i udaljenih metastaza;
• Stadij II - T2 u odsutnosti zahvaćenosti limfnih čvorova i udaljenih metastaza;
• Stadij III - TZ u odsutnosti oštećenja limfnih čvorova i udaljenih metastaza;
• Stadij IV - bilo koje T vrijednosti s oštećenjem limfnih čvorova i/ili otkrivanjem udaljenih metastaza.

Trenutno se raspravlja o pitanju takozvanog „malog“ (do 4 cm) tumora bubrega; njegova dijagnoza u stadiju I bolesti sugerira veći uspjeh kirurškog liječenja koje čuva organe.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika rak bubrežnih stanica

Dijagnoza karcinoma bubrežnih stanica temelji se na kliničkim znakovima, rezultatima laboratorijskih, ultrazvučnih, rendgenskih, magnetskih rezonancija, radioizotopskih studija, kao i podacima histološkog pregleda biopsija tkiva tumorskog čvora i metastaza.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijski znakovi uključuju anemiju, policitemiju, povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR), hiperurikemiju, hiperkalcemiju i Staufferov sindrom.

Dokazano je da endogeni pirogeni mogu oslobađati laktoferin. Ovaj glikoprotein se nalazi u većini tjelesnih tekućina i u polimorfonuklearnim leukocitima. Veže dvovalentno željezo, što je jedan od glavnih uzroka rane anemije. Također može biti uzrokovana toksičnim učincima na crvenu koštanu srž s potiskivanjem njezine funkcije.

Kada se otkrije eritrocitoza, prije dijagnosticiranja eritremije mora se isključiti karcinom bubrežnih stanica. Poremećaj venskog odljeva iz zahvaćenog bubrega, koji može biti posljedica tromboze tumora bubrežne vene, potiče povećanu proizvodnju eritropoetina, koji stimulira crveni klic hematopoeze. Treba imati na umu da takvi pacijenti mogu imati arterijsku hipertenziju na pozadini značajnog zgušnjavanja krvi s promjenama hematokrita, usporavanjem ESR-a i sklonošću trombozi. U odsutnosti eritrocitoze, ubrzani ESR se češće opaža kao nespecifični znak mnogih kancerogenih lezija. Hiperkalcemija bez znakova oštećenja kostiju još je jedna manifestacija paraneoplastičnog procesa u karcinomu bubrežnih stanica. Mogući uzroci njegovog razvoja su stvaranje ektopičnog paratireoidnog hormona, učinak vitamina D, njegovih metabolita, prostaglandina, faktora aktivacije osteoblasta i faktora rasta.

Staufferov sindrom (1961.) sastoji se od povećane razine indirektnog bilirubina i aktivnosti alkalne fosfataze u krvi, produljenja protrombinskog vremena i disproteinemije s povećanom razinom alfa-2 i gama globulina. U jetri se opaža proliferacija Kupfferovih stanica, hepatocelularna proliferacija i fokalna nekroza. Treba imati na umu da je ovaj sindrom nespecifičan, njegova patogeneza nije u potpunosti proučena. Među mogućim uzrocima su i faktor toksičan za jetru, koji ili proizvodi sam tumor ili se formira kao odgovor na njegovu pojavu.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultrazvučni pregled

Ultrazvučni pregled s pravom se smatra najjednostavnijom i najpristupačnijom metodom probira za dijagnosticiranje karcinoma bubrežnih stanica. Trebao bi biti prva metoda pregleda pacijenta ako se sumnja na tumor bubrega. Karakteristični znakovi tumorskog procesa u bubrežnom parenhimu su povećanje veličine organa, neravne konture i razlika u ehostrukturi otkrivene formacije u usporedbi s okolnim intaktnim parenhimom. Jedan od ultrazvučnih znakova tumora je deformacija bubrežnog sinusa i čašično-zdjeličnog sustava. Ako se tumor nalazi centralno, pomiče i deformira zdjelicu i čašice, dok okolni bubrežni parenhim postaje gušći.

Kada se otkrije volumetrijski tumor, ne procjenjuje se samo njegova priroda, već i veličina, lokalizacija, dubina, prevalencija, granice, povezanost s okolnim organima i tkivima te moguće širenje na velike krvne žile. Korištenje ultrazvučnog Doppler snimanja značajno pomaže u rješavanju ovog problema. Većina tumorskih čvorova u bubregu je hipervaskularna, ali odsutnost obilja novonastalih krvnih žila ne isključuje karcinom bubrežnih stanica. Ultrazvučni pregled omogućuje otkrivanje povećanih regionalnih limfnih čvorova većih od 2 cm.

Kompjuterska tomografija

Poboljšanje dijagnostičkih tehnologija, distribucija metoda računalne rendgenske pretrage s digitalnom obradom slike, mogućnosti konstruiranja trodimenzionalnih slika na temelju poprečnih i spiralnih presjeka (tomografija) u različitim načinima rada za detekciju kontura organa i formacija, njihovih bilo kojih presjeka u programu vizualizacije krvnih žila (angiografija), mokraćnog sustava (urografija), njihovih kombinacija značajno su promijenili prirodu i slijed dijagnostičkih mjera kod pacijenata s tumorima bubrega. Široke mogućnosti multispiralne rendgenske CT s trodimenzionalnom rekonstrukcijom slika svele su na minimum potrebu za izlučujućom urografijom i bubrežnom angiografijom kod ovih pacijenata. Trenutno se računalna tomografija s pravom treba smatrati glavnom metodom vizualizacije karcinoma bubrežnih stanica. Njena osjetljivost u dijagnostici tumora bubrega približava se 100%, točnost je 95%.

Na CT snimkama rak bubrega vizualizira se kao čvor mekog tkiva koji deformira korteks, koji se može proširiti u paranefrično tkivo i bubrežni sinus s kompresijom ili zahvaćanjem čašično-zdjeličnog sustava u tumorski proces. Prisutnost kalcifikacija u stijenci uobičajenih solitarnih cista trebala bi biti alarmantna u smislu mogućeg raka. Intravenski kontrast pomaže u sumnjivim slučajevima: razlika u prirodi i intenzitetu kontrasta u usporedbi s izvana netaknutim parenhimom jedan je od znakova raka. Povećanje promjera, defekti punjenja bubrežne vene ukazuju na njezinu uključenost u tumorski proces.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnetska rezonancija

Magnetska rezonancija (MR) igra važnu ulogu u dijagnostičkom algoritmu za karcinom bubrežnih stanica. To se posebno odnosi na pacijente s bubrežnim zatajenjem, osobe s intolerancijom na radiopakne pripravke joda i pacijente s kontraindikacijama za primjenu ionizirajućeg zračenja. Mogućnost dobivanja višeravninske slike u različitim ravninama od posebne je važnosti pri procjeni podrijetla primarnog tumora (bubreg, nadbubrežna žlijezda, retroperitonealni prostor), kada su podaci rendgenskog CT-a dvosmisleni. Unatoč visokoj rezoluciji, mogućnosti višeosne vizualizacije i procjene cirkulacije krvi bez pojačanja kontrasta, upotreba MR-a u otkrivanju malih tumora ograničena je zbog sličnog intenziteta signala normalnog parenhima i karcinoma bubrežnih stanica u T1 i T2 načinu rada. Međutim, pri korištenju različitih načina rada, informativni sadržaj ove studije je 74-82%, a točnost nije inferiorna CT-u.

Neosporna prednost magnetske rezonancije je dobra vizualizacija glavnih krvnih žila, što je od velike važnosti za otkrivanje venske invazije tumora. Čak i uz potpunu okluziju donje šuplje vene, moguća je jasna vizualizacija tumorskog tromba i precizno određivanje njegovog opsega bez kontrasta. Stoga se magnetska rezonancija sada smatra metodom izbora u dijagnosticiranju tumorske tromboze i procjeni njegovog opsega, što je od neprocjenjive važnosti u razvoju taktike liječenja. Informativnost ove studije u dijagnosticiranju metastatskih lezija limfnih čvorova, nažalost, nije dovoljno proučena. Kontraindikacije za magnetsku rezonancu su klaustrofobija, prisutnost umjetnog pacemakera, prisutnost metalnih proteza i kirurških spajalica. Ne treba zaboraviti ni na vrlo visoku cijenu ove metode.

Renalna angiografija

Do nedavno je bubrežna angiografija bila glavna dijagnostička metoda za karcinom bubrežnih stanica i sredstvo za razvoj taktike liječenja. Arteriogrami su obično otkrivali hipervaskularni tumorski čvor (simptom "jezera i lokvi"), proširenje bubrežne arterije i vene na zahvaćenoj strani te defekte popunjavanja lumena vena s invazijom tumora. Trenutno se vaskularne studije korištenjem transfemoralnog pristupa prema Seldingeru provode tehnikom oduzimanja (subtrakcije) s digitalnom obradom rendgenskih podataka.

Indikacije za bubrežnu angiografiju:

• planirana resekcija bubrega s uklanjanjem tumora;
• veliki tumor bubrega;
• tromboza tumora donje šuplje vene;
• planirana embolizacija bubrežne arterije.

Ekskretorna urografija

Ekskretorna urografija nije dijagnostička metoda za tumore bubrežnog parenhima. Urogrami mogu otkriti povećanje veličine, deformaciju bubrega i bubrežne zdjelice - neizravne znakove volumetrijske formacije. Ekskretorna urografija je indicirana u slučajevima patoloških promjena (kamenci, hidronefroza, anomalije, posljedice upalnog procesa) suprotnog, preostalog bubrega, kao i u slučaju alarmantnih rezultata farmakoultrazvučnog pregleda. Ograničenje indikacija za ovaj rutinski pregled posljedica je mogućnosti dobivanja svih potrebnih informacija multispiralnom kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom rezonancom u posebnom urografskom načinu rada.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Radioizotopska dijagnostika karcinoma bubrežnih stanica

Radioizotopske metode pregleda bubrega također se ne koriste za dijagnosticiranje tumora bubrežnog parenhima, ali pomažu u procjeni funkcije i zahvaćenih i zdravih bubrega.

Ultrazvuk, CT i MRI omogućuju otkrivanje volumetrijskih bubrežnih formacija u više od 95% pacijenata, utvrđivanje prirode bolesti u 90% slučajeva, određivanje stadija raka u 80-85% pacijenata. Treba imati na umu da nijedna dijagnostička metoda nije idealna, različite studije mogu se značajno nadopunjavati i razjašnjavati. Zato pristup dijagnostici treba biti individualan i sveobuhvatan.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika karcinoma bubrežnih stanica provodi se sa solitarnom cistom, policističnom bolešću bubrega, hidronefrozom, nefroptozom, karbunkulom i bubrežnim apscesom, pionefrozom, retroperitonealnim tumorima i drugim bolestima koje se manifestiraju povećanjem i deformacijom organa. Uz karakteristične kliničke manifestacije i komplikacije ovih bolesti, važnu ulogu svakako imaju i ultrazvučni podaci. Oni omogućuju dijagnosticiranje solitarnih cista i policistične bolesti na temelju karakterističnih znakova, te sumnju na hidronefrotsku transformaciju na temelju dilatacije bubrežne zdjelice i čašica radi naknadnog razjašnjenja rutinskim rendgenskim kontrastnim studijama. Karbunkul i bubrežni apsces imaju odgovarajuću kliničku sliku. Sumnje u tekući ili gusti sadržaj volumetrijske formacije indikacija su za njezinu punkciju pod ultrazvučnom kontrolom, pregled njezina sadržaja (općeklinički, bakteriološki, citološki), ako je potrebno, uz naknadno uvođenje kontrastnog sredstva za cistografiju.

Odgovarajuća anamneza, prisutnost prstenaste kalcifikacije, eozinofilija, pozitivne specifične reakcije osnova su za diferencijalnu dijagnostiku s bubrežnom ehinokokozom. U velikoj većini slučajeva ultrazvučna dijagnostika karcinoma bubrežnih stanica i druge studije ne dopuštaju nam da procijenimo prirodu tumora. Iznimka su bubrežni angiomiolipomi, koji su hiperehogeni u ultrazvučnom pregledu, a imaju gustoću masnog tkiva na CT-u.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Liječenje rak bubrežnih stanica

Kirurško liječenje karcinoma bubrežnih stanica jedina je metoda koja omogućuje nadu u izlječenje ili produljenje života pacijenta s karcinomom bubrežnih stanica. Dob pacijenta ne bi trebala biti odlučujući faktor u odabiru liječenja. Naravno, treba uzeti u obzir i težinu istodobnih bolesti, težinu intoksikacije i potencijalni gubitak krvi.

Operacija izbora danas se s pravom smatra uklanjanjem bubrega - radikalnom nefrektomijom s uklanjanjem zahvaćenog bubrega kao jednog bloka s paranefričnim tkivom i fascijom u kombinaciji s regionalnom i jukstaregionalnom limfadenektomijom.

Uzimajući u obzir moguću prisutnost nedetektabilnih makroskopskih metastatskih promjena u limfnim čvorovima, potrebno je ukloniti tkivo koje sadrži limfni aparat. Za desni bubreg to je pre-, retro-, latero- i aortokavalno tkivo od crure dijafragme do bifurkacije aorte; za lijevi bubreg to je pre-, latero- i retroaortalno tkivo.

Posljednjih godina operacije očuvanja organa postale su sve raširenije. Apsolutnim indikacijama za njih smatraju se rak jednog ili oba bubrega, rak jednog bubrega s izraženim funkcionalnim zatajenjem drugog bubrega i znakovi kroničnog zatajenja bubrega. Posljednjih godina šire se uvode najnježnije laparoskopske operacije.

Radioterapija nema značajan utjecaj na ishod karcinoma bubrežnih stanica. Kemoterapija ne utječe na tumor bubrega i koristi se za metastaze na plućima. Učinkovitost i značajke imunoterapije primjenom interferonskih lijekova, kao nove metode liječenja karcinoma bubrežnih stanica, trenutno se proučavaju.

Ambulantno promatranje

Kontrolne preglede pacijenata operiranih zbog karcinoma bubrežnih stanica treba provoditi svaka 4 mjeseca tijekom prve 3 godine, svakih 6 mjeseci tijekom 5 godina, a zatim jednom godišnje doživotno.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognoza

Petogodišnje preživljavanje nakon uspješnih operacija očuvanja organa kod tumora bubrega danas prelazi 80%. To svakako ovisi o pravovremenom otkrivanju bolesti. Prema urološkoj klinici Moskovske medicinske akademije nazvane po I. M. Sečenovu, s veličinama tumora do 4 cm, 5-godišnje preživljavanje iznosi 93,5% (nakon nefrektomije - 84,6%), s veličinama od 4 do 7 cm - 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]