Hipofizni nanizam (hipopituitarizam) kod djece

Metabolički učinci somatotropnog hormona (STH) su složeni i manifestiraju se ovisno o mjestu primjene. Hormon rasta je glavni hormon koji stimulira linearni rast. Potiče rast kostiju u duljinu, rast i diferencijaciju unutarnjih organa te razvoj mišićnog tkiva.

Nedostatak hormona rasta razvija se kao posljedica primarnog poremećaja u lučenju hormona rasta u hipofizi ili kao posljedica poremećaja u hipotalamičkoj regulaciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci Anizam hipofize kod djeteta.

Rast organizma kontrolira velik broj čimbenika. Usporavanje rasta može biti uzrokovano genetskim defektima u endokrinoj regulaciji, somatskim kroničnim bolestima i socijalnom nerazvijenošću. Hormonska regulacija procesa rasta provodi se interakcijom somatotropina, hormona štitnjače, inzulina, glukokortikoida, nadbubrežnih androgena i spolnih hormona. Nedostatak jednog od njih (smanjeno lučenje ili oštećena recepcija) može odrediti jednu ili drugu kliničku varijantu usporavanja rasta.

Etiologija hipopituitarizma je vrlo raznolika.

• Kongenitalni nedostatak hormona rasta.
  • Nasljedni (patologija gena hormona rasta, transkripcijskog faktora hipofize, gena STH-RH receptora).
  • Idiopatski nedostatak GH-RH.
  • Nedostaci u razvoju hipotalamičko-hipofiznog sustava.
• Stečeni nedostatak hormona rasta.
  • Tumori hipotalamusa i hipofize (kraniofaringiom, hamartom, neurofibrom, germinom, adenom hipofize).
  • Tumori drugih dijelova mozga (gliom optičke hijazme).
  • Ozljede.
  • Zarazne bolesti (virusni, bakterijski encefalitis i meningitis, nespecifični hipofizitis).
  • Supraselarne arahnoidne ciste, hidrocefalus.
  • Vaskularna patologija (aneurizme hipofiznih krvnih žila, infarkt hipofize).
  • Zračenje glave i vrata.
  • Toksični učinci kemoterapije.
  • Infiltrativne bolesti (histiocitoza, sarkoidoza).
  • Prolazno (konstitucijsko kašnjenje u rastu i pubertetu, psihosocijalni patuljasti rast).
• Periferni otpor na djelovanje hormona rasta.
  • Patologija (mutacije) gena receptora hormona rasta (Laronov sindrom, afrički patuljasti nanizam).
  • Biološki neaktivni hormon rasta.
  • Otpornost na inzulinu sličan faktor rasta (IGF-1).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Nedostatak hormona rasta dovodi do smanjene sinteze faktora rasta sličnih inzulinu (stimulatora sinteze proteina), faktora rasta fibroblasta (stimulira diobu stanica hrskavice, vezivnog tkiva ligamenata, zglobova), epidermalnog faktora rasta kože, faktora rasta trombocita, leukocita, eritropoetina, živaca itd. u jetri, bubrezima i drugim organima. Iskorištavanje glukoze se smanjuje, lipoliza i glukoneogeneza su inhibirane. Smanjeno lučenje gonadotropina, TSH, ACTH dovodi do smanjene funkcije štitnjače, kore nadbubrežne žlijezde, gonada.

Kombinirani nedostatak hormona rasta, TSH i prolaktina, uzrokovan genetskim defektom gena Pit-1 (ili transkripcijskog faktora specifičnog za hipofizu), dovodi do pojave simptoma hipotireoze na pozadini značajnog zaostajanja u rastu; mogu se primijetiti bradikardija, zatvor, suha koža i nedostatak spolnog razvoja.

Genetski defekt gena Prop-1 prati nedostatak prolaktina, TSH, ACTH, luteotropnog (LH) i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) uz nedostatak hormona rasta. Kada su geni Pit-1 i Prop-1 poremećeni, prvo se razvija nedostatak hormona rasta, a zatim poremećaj lučenja drugih hormona adenohipofize.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi Anizam hipofize kod djeteta.

Pacijenti bez vidljivog oštećenja hipofize na pozadini oštrog zaostajanja u rastu, usporavanja stope rasta i sazrijevanja kostiju karakteriziraju se normalnim tjelesnim proporcijama. Pedijatar bi trebao nacrtati krivulju rasta za svako dijete s nedostatkom rasta. Zaostajanje u rastu primjećuje se kod neke djece do kraja godine, ali češće zaostajanje u rastu postaje očito i doseže tri standardne devijacije od prosječne visine vršnjaka do 2-4 godine. Karakteristične su sitne crte lica, rijetka kosa, visok glas, okrugla glava, kratki vrat, male ruke i stopala. Tip tijela je infantilan, mlohava suha koža sa žućkastom nijansom. Genitalije su nerazvijene, sekundarne spolne karakteristike su odsutne. Ponekad se primjećuje simptomatska hipoglikemija, obično na prazan želudac. Inteligencija, u pravilu, ne pati.

Razvojem destruktivnih procesa u hipotalamičko-hipofiznoj regiji, patuljasti rast se razvija u bilo kojoj dobi. U tom slučaju, rast se zaustavlja, dolazi do astenije. Pubertet se ne javlja, a ako je već započeo, može se povući. Ponekad se pojavljuju simptomi dijabetesa insipidusa - žeđ, poliurija. Rastući tumor može uzrokovati glavobolje, povraćanje, oštećenje vida, konvulzije. Obično usporavanje rasta prethodi pojavi neuroloških simptoma.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnostika Anizam hipofize kod djeteta.

Identifikacija zaostajanja u rastu prvenstveno se temelji na antropometrijskim podacima: koeficijent standardne devijacije (SD) rasta je ispod -2 za kronološku dob i spol, stopa rasta je manja od 4 cm godišnje, a tip tijela je proporcionalan.

Instrumentalno istraživanje

Tipična je odgođena koštana dob (više od 2 godine u odnosu na kronološku dob). Morfološke promjene u hipotalamičko-hipofiznoj regiji otkrivaju se magnetskom rezonancom (hipoplazija ili aplazija hipofize, sindrom rupture hipofizne peteljke, ektopija neurohipofize, popratne anomalije).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratorijska istraživanja

Dijagnoza nedostatka hormona rasta uključuje stimulacijske testove. Jednokratno određivanje hormona rasta u krvi za dijagnozu somatotropnog nedostatka nema dijagnostičku vrijednost zbog epizodne prirode lučenja. Hormon rasta oslobađaju somatotrofi u krv svakih 20-30 minuta. STH-stimulirajući testovi temelje se na sposobnosti različitih lijekova da stimuliraju lučenje hormona rasta, a to uključuje inzulin, arginin, dopamin, STH-RH, klonidin. Klonidin se propisuje u dozi od 0,15 mg/m2 ^tjelesne površine, uzorci krvi uzimaju se svakih 30 minuta tijekom 2,5 sata. Ukupni somatotropni nedostatak dijagnosticira se u slučaju oslobađanja hormona rasta na pozadini stimulacije manje od 7 ng/ml, djelomični nedostatak - na vrhuncu oslobađanja od 7-10 ng/ml.

Određivanje faktora rasta sličnih inzulinu - IGF-1, IGF-2 i IGF-vezujućeg proteina-3 - jedan je od dijagnostički najznačajnijih testova za provjeru patuljastog rasta. Nedostatak STH usko korelira sa smanjenim razinama IGF-1, IGF-2 i IGF-vezujućeg proteina-3.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika somatotropne insuficijencije provodi se s konstitucijskim zaostajanjem u rastu i pubertetu. Dijete roditelja s anamnezom zaostajanja u rastu i pubertetu vrlo je vjerojatno da će naslijediti ovaj obrazac razvoja.

Takva djeca imaju normalnu težinu i visinu pri rođenju, normalno rastu do 2 godine, zatim se stopa rasta smanjuje. Koštana dob, u pravilu, odgovara dobi rasta. Stopa rasta nije manja od 5 cm godišnje. Stimulacijski testovi otkrivaju značajno oslobađanje hormona rasta (više od 10 ng/ml), ali je integrirana dnevna sekrecija hormona rasta smanjena. Pubertet je odgođen za razdoblje odgode koštane dobi. Vrijeme postizanja konačne visine pomaknuto je u vremenu, konačna visina je obično normalna bez hormonske terapije.

Najteža diferencijalna dijagnoza je sa sindromskim oblicima niskog rasta:

Laronov sindrom je sindrom neosjetljivosti receptora na hormon rasta. Molekularna osnova ove bolesti su različite vrste mutacija u genu STH receptora. U ovom slučaju, lučenje hormona rasta nije poremećeno, ali postoji neosjetljivost receptora na hormon rasta na razini ciljnih tkiva. Klinički simptomi su slični onima kod djece s kongenitalnim nedostatkom hormona rasta.

Hormonske karakteristike uključuju visoke ili normalne bazalne razine hormona rasta u krvi, hiperergični odgovor hormona rasta na testove stimulacije STH, niske razine IGF-a i IGF-vezujućeg proteina-3 u krvi.

Za dijagnosticiranje Laronovog sindroma koristi se IGF-1 stimulirajući test - uvođenje pripravka hormona rasta i određivanje razine IGF-1 i IGF-BP-3 u početku i jedan dan nakon završetka testa. Kod djece s Laronovim sindromom nema povećanja IGF-a na pozadini stimulacije, za razliku od djece s patuljastim rastom hipofize.

Već u prvoj fazi diferencijalne dijagnostičke pretrage kod djece s usporenim rastom, klinički pregled omogućuje identifikaciju pacijenata sa sindromskim patuljastim rastom, budući da mnoge oblike kromosomske patologije karakterizira tipičan fenotip. Međutim, to nije baš jednostavan zadatak, budući da postoji više od 200 poznatih kongenitalnih genetskih sindroma praćenih niskim rastom.

Šereševski-Turnerov sindrom je sindrom gonadalne disgeneze. Učestalost je 1:2000-1:2500 novorođenčadi. Kromosomske abnormalnosti:

• potpuna monosomija 45X0 (57%);
• izokromosom 46X(Xq) (17%);
• mozaična monosomija 45X0/46XX;
• 45X0/47XXX (12%);
• mozaična monosomija s prisutnošću Y kromosoma 45X0/45XY (4%), itd.

Klinički simptomi uključuju patuljasti rast, bačvasti prsni koš, široko razmaknute bradavice, nizak rast dlaka na stražnjem dijelu vrata, alarne nabore na vratu, kratki vrat, gotičko nepce, ptozu, mikrognatiju, valgus devijaciju laktova, višestruke pigmentirane nevuse, limfedem šaka i stopala kod novorođenčadi.

Povezane bolesti: defekti aorte i aortnog zaliska, defekti mokraćnog sustava, autoimuni tireoiditis, alopecija, poremećena tolerancija ugljikohidrata.

Za poticanje rasta indicirano je liječenje rekombinantnim hormonom rasta. Spolni razvoj je moguć uz nadomjesnu terapiju pripravcima estrogena i progesterona.

Noonanov sindrom. Bolest je sporadična, ali je moguće autosomno dominantno nasljeđivanje. Fenotip je sličan onome kod Shereshevsky-Turnerovog sindroma. Kariotip je normalan. Uočavaju se kriptorhizam i odgođeni pubertet kod dječaka, defekti desnog srca. Mentalna retardacija uočava se kod 50% pacijenata. Konačna visina dječaka je 162 cm, djevojčica - 152 cm.

Sindrom Cornelije de Lange uključuje zaostajanje u rastu od rođenja, mentalnu retardaciju, srasle obrve, ptozu, duge, zakrivljene trepavice, mikrogeniju, mali nos s anteriorno otvorenim nosnicama, tanke usne, nisko postavljene uši, hipertrihozu, nizak rast dlaka na čelu i vratu, sindaktiliju, ograničenu pokretljivost laktova, skeletnu asimetriju i kriptorhizam.

Silver-Russellov sindrom uključuje intrauterino zaostajanje u rastu, skeletnu asimetriju, skraćivanje i zakrivljenost petog prsta, trokutasto lice, uske usne s opuštenim kutovima, preuranjeni pubertet, kongenitalnu dislokaciju kukova, bubrežne anomalije, hipospadiju i mentalnu retardaciju (kod nekih pacijenata).

Progerija - Hutchinson-Gilfordov sindrom - karakteriziraju se značajkama preranog starenja koje se razvijaju od dobi od 2-3 godine, s prosječnim životnim vijekom od 12-13 godina.

Mnoge kronične bolesti povezane su sa značajnim zaostajanjem u rastu. Hipoksija, metabolički poremećaji i dugotrajna intoksikacija dovode do nemogućnosti ostvarivanja bioloških učinaka hormona koji reguliraju procese rasta, unatoč njihovim dovoljnim koncentracijama u tijelu. U tom slučaju, stopa rasta usporava se, u pravilu, od početka somatske bolesti, dolazi do kašnjenja u spolnom razvoju, a koštana dob umjereno zaostaje za kronološkom dobi. Takve bolesti uključuju:

• bolesti koštanog sustava - ahondroplazija, hipohondroplazija, osteogenesis imperfecta, mezolitna displazija;
• bolesti crijeva - Crohnova bolest, celijakija, sindrom malapsorpcije, cistična fibroza gušterače;
• poremećaji prehrane - nedostatak proteina (kwashiorkor), nedostatak vitamina, nedostatak minerala (cinka, željeza);
• bolesti bubrega - kronično zatajenje bubrega, bubrežna displazija, Fanconijeva nefronoftiza, bubrežna tubularna acidoza, nefrogeni dijabetes insipidus;
• kardiovaskularne bolesti - srčane i krvožilne mane, kongenitalni i rani karditis;
• metaboličke bolesti - glikogenoze, mukopolisaharidoze, lipoidoze;
• bolesti krvi - anemija srpastih stanica, talasemija, hipoplastična FA;
• bolesti endokrinog sustava - hipotireoza, gonadna disgeneza, Cushingov sindrom, PPR, nekompenzirani dijabetes melitus.

Liječenje Anizam hipofize kod djeteta.

U slučaju somatotropnog deficita, potrebna je stalna nadomjesna terapija ljudskim hormonom rasta. Od 1985. godine koriste se pripravci rekombinantnog hormona rasta. Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly), Norditropin (NovoNordisk) odobreni su za upotrebu. Indikacija za njihovu upotrebu je nedostatak hormona rasta potvrđen hormonskim testovima. Liječenje patuljastog rasta hipofize nastavlja se sve dok se ne zatvore zone rasta ili se ne postigne društveno prihvatljiva visina. Za djevojčice to je 155 cm, za dječake - 165 cm.

Kontraindikacije: maligni tumori, progresivni rast intrakranijalnih tumora.

Kriterij za učinkovitost liječenja patuljastog rasta hipofize je povećanje stope rasta djeteta. U prvoj godini dijete dobiva na visini od 8 do 13 cm, zatim 5-6 cm godišnje. Liječenje hormonom rasta ne dovodi do ubrzanog sazrijevanja kostura, a pubertet počinje u odgovarajućoj koštanoj dobi.

Kod djece s panhipopituitarizmom, uz liječenje hormonom rasta, potrebna je nadomjesna terapija drugim hormonima - natrijevim levotiroksinom, glukokortikosteroidima, desmopresinom. U slučaju nedostatka gonadotropina propisuju se spolni hormoni. Kod djece s panhipopituitarizmom s kasnim liječenjem hormonom rasta, stimulacija puberteta provodi se u udaljenom razdoblju kako bi se ostvario djetetov potencijal rasta.

Prognoza

Nadomjesna terapija pripravcima hormona rasta i pravovremena primjena pripravaka hormona štitnjače, nadbubrežne žlijezde i spolnih hormona određuju povoljnu prognozu za život i radnu sposobnost kod djece s kongenitalnim oblicima hipopituitarizma. Kod stečenih destruktivnih procesa u hipofizi prognoza ovisi o prirodi patološkog procesa i rezultatima kirurške intervencije.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]