Bol kod tuberkuloze

Kada se zarazi Mycobacterium tuberculosis, razvija se primarna tuberkuloza - početni, obično asimptomatski stadij bolesti. S oslabljenim imunološkim sustavom, bolest može postati aktivna, a zatim se s vremenom javlja bol kod tuberkuloze različitih lokalizacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci bol od tuberkuloze

Glavni uzroci boli kod tuberkuloze su upala i uništavanje tkivnih područja određenih organa s nastankom zona nekroze. Prema ftiziolozima, primarna plućna tuberkuloza kod nedavno zaražene osobe može se manifestirati simptomima sličnim gripi. Bacili M. tuberculosis polako se množe u alveolarnim makrofagima pluća, migrirajući u intratorakalne limfne čvorove, gdje nastaju patološke formacije - tuberkulozni granulomi. Sadrže produkte kazeozne nekroze proteina mikobakterija, kao i epiteloidne i divovske stanice, limfocite i održive mikobakterije.

Infekcija se može proširiti po cijelom tkivu, stvarajući još više granuloma; bakterije mogu zaraziti ne samo pluća limfnim ili hematogenim putem: ekstrapulmonalna tuberkuloza utječe na limfni, genitourinarni, središnji živčani sustav, visceralne organe, koštano tkivo i zglobove. Na primjer, mikobakterije se šire krvotokom i naseljavaju u kosti, obično blizu epifizne hrskavice - u neposrednoj blizini sinovijalne membrane. A stvaranje granuloma oštećuje strukturu koštanog tkiva, uzrokujući upalu i bol.

Periodična paroksizmalna ili stalna bol u trbuhu - različitog intenziteta i sa širokim rasponom probavnih i crijevnih poremećaja - javlja se zbog oštećenja intraperitonealnih (mezenteričnih) i retroperitonealnih limfnih čvorova, kao i kod višestrukih tuberkuloznih granuloma peritoneuma i crijevne tuberkuloze.

Kao rezultat razvoja tuberkulozne infekcije u ženskim reproduktivnim organima (jajnicima, jajovodima, maternici) i u prostati, muškarci mogu osjetiti bol u području zdjelice.

[ 6 ], [ 7 ]

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika za razvoj aktivne tuberkuloze su: kontakt s osobama oboljelima od tuberkuloze; HIV/AIDS; rano djetinjstvo (osobito s lošim životnim uvjetima i pothranjenošću); ovisnost o alkoholu i drogama; bolesti bubrega; onkologija; radioterapija; kemoterapija imunosupresivnim lijekovima; trudnoća; dugotrajna primjena steroida.

U oko 5% ljudi imunološki sustav ne može se boriti protiv infekcije i bolest napreduje: pojedinačni granulomi se spajaju, stvarajući šupljine (kaverne) ispunjene bakterijama i mrtvim stanicama; obližnja tkiva otiču i upale se, lokalna cirkulacija i funkcija organa su oštećeni te se javlja bol.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Kod tuberkuloze se patogeneza sindroma boli objašnjava na različite načine. U slučajevima difuzne granulomatozne upale tkiva i njihovog fibrinskog izlučivanja, bol može nastati na uobičajeni način: zbog upalne reakcije, završetci nociceptivnih aferentnih živaca aktiviraju se senzornim neuropeptidima, kininima, leukotrienima i prostaglandinima koje oslobađaju stanice upaljenog tkiva.

I periferna neuralgična bol, posebno bol ispod lopatice s tuberkulozom (s tuberkuloznim lezijama vrha pluća, bol zrači ovdje), kao i neuralgična bol u leđima s tuberkulozom kralježnice - posljedica oštećenja senzornih neurona, aksona ili ganglija vagusnih, torakoabdominalnih, freničnih ili spinalnih živaca.

[ 13 ]

Epidemiologija

Izvanplućna tuberkuloza postala je češća pojavom virusa humane imunodeficijencije i porastom broja transplantacija organa, što također dovodi do imunosupresije kod tisuća ljudi. U Africi, gdje je prevalencija HIV-a veća nego u drugim dijelovima svijeta, do jedne trećine odraslih osoba s osteoartikularnom tuberkulozom su HIV-pozitivne.

Prema Međunarodnom časopisu za tuberkulozu i plućne bolesti, oko 10% svjetske populacije zarazi se M. tuberculosis svake godine. U otprilike jednom od četiri slučaja tuberkuloza zahvaća limfne čvorove; urogenitalna tuberkuloza čini oko 27% slučajeva, bubrežna tuberkuloza - 15-20%, a tuberkuloza kostiju i zglobova - gotovo 8%, s najvjerojatnijim žarištima infekcije u kralježnici, kukovima i koljenima.

Tuberkuloza mišićno-koštanog sustava češća je kod djece, adolescenata i mladih odraslih osoba. Prema britanskim stručnjacima, tuberkuloza kostiju i zglobova čini 2,4% svih slučajeva tuberkuloze kod djece u Ujedinjenom Kraljevstvu.

Štoviše, kako pokazuju studije španjolskih ftiziologa, kod pacijenata s tuberkulozom skeleta istodobno oštećenje pluća dijagnosticira se u prosjeku u 18,6% slučajeva.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi

Rani simptomi ili prvi znakovi aktivne plućne tuberkuloze mogu uključivati vrućicu, noćnu hiperhidrozu, gubitak težine, ali bol kod plućne tuberkuloze pojavljuje se kasnije - pri kašljanju, dubokom udahu, pri naglim pokretima - ako se upala proširi na plućnu membranu (pleuru). Ovisno o mjestu lezije, tupa bol u prsima može se osjetiti u ramenu i vratu (na strani lezije), kao i ispod rebara i u području srca.

Bol kod plućne tuberkuloze

Akutna bol u prsima karakteristična je za plućnu tuberkulozu kompliciranu eksudativnom upalom pleure, kao i kada zrak uđe u pleuralnu šupljinu (pneumotoraks).

Međutim, periodična tupa bol u ovoj lokalizaciji može se pojaviti ne samo kod plućnog oblika tuberkuloze, već i kod tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova, kao i u slučaju tuberkuloznog perikarditisa.

Bolno grlo s tuberkulozom

Otprilike 2% pacijenata s aktivnom plućnom tuberkulozom ima tuberkuloznu infiltraciju grkljana ili tuberkulozu gornjih dišnih putova, dušnika i bronha.

Promuklost i grlobolja kod tuberkuloze mogu se pojaviti kod pacijenata s oštećenjem krajnika u odsutnosti aktivne plućne tuberkuloze, iako su takvi klinički slučajevi rijetki. Međutim, mogu biti zahvaćene bilo koje orofaringealne strukture: jezik, sluznica obraza, nepce, krajnici, ždrijelo.

U prisutnosti aktivne plućne tuberkuloze i njezine progresije, grlobolja i bol u grlu najčešće su povezani s tuberkulozom ždrijela, koju karakteriziraju milijarni, tj. granulomatozni osipi nalik zrncima prosa na sluznicama, vrućica, ptijalizam (povećano lučenje sline) i disfagija (otežano gutanje).

Glavobolje kod tuberkuloze

Ftizijatri klasificiraju uporne glavobolje povezane s tuberkulozom kao simptome hematogene diseminacije M. tuberculosis moždanih ovojnica, što dovodi do razvoja životno opasnog stanja poznatog kao meningealna tuberkuloza ili tuberkulozni meningitis.

Prvi znakovi ove vrste tuberkuloze su pogoršanje zdravlja, vrućica, glavobolje; nakon nekoliko tjedana pojavljuju se mučnina i povraćanje, glavobolja se pojačava, može se javiti fotosenzibilnost, kao i napetost u mišićima vrata.

Zbog povećanja tlaka cerebrospinalne tekućine i nakupljanja eksudata između moždanih membrana, opažaju se promjene u mentalnom stanju: zbunjenost, napadi razdražljivosti, pospanost, nesvjestica s gubitkom svijesti do kome.

Neki pacijenti s tuberkuloznim meningitisom razviju tumoru sličnu izraslinu nazvanu tuberkulom, koja može uzrokovati simptome slične moždanom udaru.

Bol u zglobovima kod tuberkuloze

Zglobna tuberkuloza – periferna osteoartikularna tuberkuloza – sporo napreduje kronična bolest koja čini otprilike 1-3% svih slučajeva tuberkuloze i do 10% slučajeva njezine ekstrapulmonalne lokalizacije. Bol u zglobovima kod ove vrste tuberkuloze najranija je manifestacija bolesti, a vrućica i sustavni simptomi obično su odsutni. No, gotovo uvijek se primjećuje razvoj hladnog apscesa – lokalizirane kazeozne nekroze bez tipičnih znakova upale. Kao rezultat njegovog proboja kroz meka tkiva nastaje fistula.

Smatra se da je tuberkulozni artritis rezultat širenja primarne infekcije kosti na zglob, a devet od deset slučajeva uključuje zglob kuka ili koljena. Prethodna traumatska ozljeda može biti okidač za perzistentnu tuberkuloznu infekciju.

Mogu biti zahvaćeni rebra, sternoklavikularni, sakroilijakalni i gležanjski zglobovi. Ponekad je kod jednog pacijenta zahvaćeno nekoliko kostiju i zglobova, a tada govorimo o multifokalnoj skeletnoj tuberkulozi.

Bol u leđima kod tuberkuloze

Bol u leđima kod tuberkuloze najčešći je simptom oštećenja kralježnice - spinalne tuberkuloze ili tuberkuloznog spondilitisa. Zahvaćenost kralježnice obično je posljedica hematogenog širenja M. tuberculosis u gustu vaskularnu mrežu spužvastog tijela kralježaka. Prije svega, bol se javlja u lumbalnom području i u torakalnoj kralježnici (s tipičnim simptomima ili bez njih).

Intenzitet bolova u leđima kod spinalne tuberkuloze varira i može postati jači s pokretom i promjenama položaja tijela zbog nestabilnosti kralježaka (uzrokovane njihovom patološkom subluksacijom) i mehaničke kompresije korijena živaca. Otprilike 50% pacijenata sa spinalnom tuberkulozom doživljava neurološke manifestacije.

Dakle, neuralgična bol u leđima kod tuberkuloze torakalne i vratne kralježnice popraćena je slabošću i utrnulošću gornjih i donjih ekstremiteta; može napredovati do potpune paraplegije (paralize oba ekstremiteta) ili tetraplegije (paralize donjih i gornjih ekstremiteta). Paraplegija može nastati zbog kompresije leđne moždine retrofaringealnim (retrofaringealnim) apscesom, uzrokujući disfagiju, respiratorne tegobe ili trajnu promuklost.

Paraliza može biti i posljedica uništavanja intervertebralnih diskova; edema leđne moždine i nekroze dijelova njezina tkiva (mijelomalacija); tuberkulozne infiltracije moždanih ovojnica (tuberkulozni spinalni leptomeningitis); infektivne tromboze ili endarteritisa spinalnih žila.

Slabost, utrnulost i bol u mišićima kod spinalne tuberkuloze osjećaju pacijenti s kompresijom konjskog repa (korijena lumbalnog i sakralnog živca) zbog stvaranja hladnog apscesa oko kralježaka lumbalne i sakralne regije.

Tuberkuloza mokraćnog sustava, posebno oštećenje uretera, uzrokuje stalnu tupu bol u lumbalnom području. Lokalizacija boli slična je kod pacijenata s tuberkulozom bubrega. Ako je zahvaćen jedan bubreg, bol je jednostrana. Uznapredovala bolest s uništavanjem i nekrozom tkiva koje okružuje tuberkulozne granulome dovodi do napadaja akutne boli.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika bol od tuberkuloze

Bol kao simptom ne zahtijeva dijagnostiku, a dijagnostika tuberkuloze provodi se propisivanjem krvnih pretraga (opće, biokemijskih, na antitijela protiv M. tuberculosis) i analize urina, pročitajte - Laboratorijska dijagnostika tuberkuloze

Mantouxov test s tuberkulinom se izvodi, vidi – Tuberkuloza: otkrivanje Mycobacterium tuberculosis

Instrumentalna dijagnostika uključuje rendgensko snimanje prsnog koša i bilo kojeg zahvaćenog organa. Kompjuterska i magnetska rezonancija također pomažu u identificiranju bolesti: CT je informativniji kod tuberkuloznog meningitisa, a za dijagnosticiranje spinalne tuberkuloze MRI je osjetljivija tehnika snimanja od rendgenskog snimanja i specifičnija od CT-a. Ultrazvuk se koristi u slučajevima oštećenja bubrega i mokraćnog sustava, medijastinalnih organa, trbušne šupljine i zdjelice. Više detalja u publikaciji - Dijagnoza tuberkuloze ekstrapulmonalne lokalizacije

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika treba razlikovati: tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova od cista, malignih neoplazmi pluća i metastaza karcinoma; tuberkulozu bubrega od ksantogranulomatoznog pijelonefritisa i pločastocelularnog karcinoma bubrega. Osteoartikularnu tuberkulozu treba razlikovati od reumatskih bolesti, a tuberkulozu kralježaka od onkologije ili metastaza. U takvim slučajevima provodi se biopsija tankoiglenom aspiracijom, uključujući sinovijalnu, te histopatološki pregled dobivenog uzorka.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liječenje bol od tuberkuloze

Bez obzira na lokalizaciju, tuberkuloza se liječi nekoliko mjeseci kombinacijom antibiotika: izoniazid (drugi trgovački nazivi su izoniazid, tubazid, tubetol, ditubin, eutizon), rifampicin (rifadin, rifaldin, rifampin, benemetsin, tubotsin), etambutol (ebutol, etambine, diambutol, afimocil, batacox), pirazinamid i streptomicin, koji su prepoznati kao lijekovi protiv tuberkuloze prve linije. Koriste se i amikacin, etionamid, moksifloksacin i para-aminosalicilna kiselina (natrijev para-aminosalicilat). Potpune informacije u materijalu - Liječenje tuberkuloze

Svi gore navedeni lijekovi namijenjeni su suzbijanju patogena, Mycobacterium tuberculosis, ali neće pomoći u ublažavanju boli. U slučajevima spinalne tuberkuloze s neurološkim simptomima, pacijentu se preporučuje da ostane u krevetu 12-16 tjedana. U slučaju bolova u zglobovima, imobilizacija je potrebna pomoću fiksirajućih zavoja i gipsanih udlaga.

Antituberkulozni antibiotici smanjuju terapijski učinak kortikosteroida i mnogih analgetika, stoga liječenje boli kod tuberkuloze ima svoje karakteristike, a liječnici bi trebali propisati lijekove za smanjenje boli, uzimajući u obzir individualne manifestacije bolesti, stanje tijela svakog pacijenta i moguće rizike.

Paracetamol se može koristiti (325-500 mg tri puta dnevno), ali njegova kombinacija s izoniazidom i rifampicinom povećava rizik od oštećenja jetre. Djeci je strogo zabranjeno uzimanje paracetamola dok se liječe ovim antibioticima.

Indometacin je nesteroidni protuupalni lijek (NSAID) s izraženim analgetskim učinkom. Preporučuje se uzimanje 25-50 mg (nakon obroka) dva ili tri puta dnevno; u obliku rektalnih čepića - jedan čepić dva puta dnevno; u obliku otopine - intramuskularne injekcije. Ovaj lijek, kao i svi NSAID-i, može izazvati nuspojave u obliku glavobolje i bolova u želucu, mučnine i povraćanja, alergijskih reakcija. A u prisutnosti čira na želucu i dvanaesniku te bronhijalne astme, njegova primjena je kontraindicirana.

Naproksen (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox itd.) uzima se jedna tableta (0,5 g) dva puta dnevno. Nuspojave i kontraindikacije slične su indometacinu.

Za bolove u leđima, mišićni relaksans s analgetskim učinkom Baclofen (Baclosan) može se koristiti epiduralnom primjenom, ali samo ako pacijenti nemaju anamnezu epilepsije, Parkinsonove bolesti ili kroničnog zatajenja bubrega. Nuspojave Baclofena mogu uključivati poremećaje spavanja i mokrenja, glavobolju, slabost, konvulzije, snižen krvni tlak i respiratornu depresiju.

Kao sredstvo protiv bolova, primjenjuje se intramuskularna injekcija Combilipena, koja uključuje vitamine B1, B6, B12 i anestetik lidokain hidroklorid. Tijek liječenja traje najviše dva tjedna - dvije do tri injekcije tjedno (po 2 ml).

Fizioterapeutski tretman za ublažavanje boli uključuje seanse UHF-a, ultrazvuka i laserske terapije; elektroforezu s lidazom ili UHF-om s pripravcima izonikotinske kiseline i analgeticima (novokain, analgin); fonoforezu s hidrokortizonskom ili butadionskom mastom.

Kirurško liječenje

Za uklanjanje oštećenog tkiva i smanjenje bakterijskog opterećenja može biti potreban kirurški zahvat. U slučaju plućne tuberkuloze, ovisno o opsegu lezije, može se ukloniti nastala šupljina, zaseban režanj pluća ili njegov značajan dio.

Za bubrežnu tuberkulozu, kirurško liječenje uključuje kavernostomiju, parcijalnu nefrektomiju ili jednostrano uklanjanje cijelog bubrega.

Za osteoartikularnu tuberkulozu može biti potreban kirurški zahvat - artrodeza ili artroplastika zgloba. Na primjer, kod tuberkuloze zgloba kuka, koja ima izraženu sklonost recidivu, provodi se kirurška intervencija za uklanjanje svih nekrotičnih tkiva (kiretaža kostiju).

U slučaju spinalne tuberkuloze provodi se drenaža apscesa ili stabilizacija (rekonstrukcija) kralježnice. Za rekonstrukciju kralježnice koriste se koštani transplantati i umjetni materijali (čelik, titan, karbonska vlakna).

Komplikacije i posljedice

Tuberkuloza bilo koje lokalizacije ima ozbiljne posljedice i komplikacije. Na primjer, komplikacije tuberkuloze peritoneuma (u slučaju progresije procesa) su djelomična crijevna opstrukcija, kazeozno-nekrotične ulkuse na peritoneumu, fistule u trbušne organe i prema van - kroz trbušnu stijenku.

Generalizirana ili fokalna hidronefroza, kao i kalcifikacija amorfnog distrofičnog tkiva komplikacije su bubrežne tuberkuloze, što dovodi do njezine disfunkcije. Moguće komplikacije crijevne tuberkuloze uključuju sužavanje lumena, začepljenje, perforaciju ulceriranih područja sluznice s krvarenjem i peritonitisom.

Kod tuberkuloznog artritisa, periartikularna kost je uništena, može se razviti fibrozna ili koštana ankiloza, a zglob gubi pokretljivost.

Ortopedske komplikacije spinalne tuberkuloze uključuju njezinu deformaciju (kifozu) i nestabilnost. Među neurološkim komplikacijama su radikularni sindrom, sindrom piramidalne insuficijencije, paraliza i disfunkcija zdjeličnih organa. Bez liječenja, tuberkuloza lumbalne kralježnice napreduje, što u konačnici dovodi do paralize donjih ekstremiteta i gubitka sposobnosti samostalnog kretanja.

Posljedice tuberkuloznog meningitisa uključuju moždani udar, trajno oštećenje mozga i smrt.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevencija

Prevencija – pročitajte publikaciju Sanitarna i socijalna prevencija tuberkuloze

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognoza

Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima, a rano otkrivanje i pravilno liječenje smatraju se ključnima. Bez pravilnog liječenja, bolest napreduje, a više od polovice ljudi s aktivnom tuberkulozom umire unutar pet godina, prema stručnjacima za tuberkulozu.

Ako se osteoartikularna tuberkuloza dijagnosticira i liječi rano, oporavak je moguć za veliku većinu pacijenata, ali s različitim stupnjevima mišićno-koštanog oštećenja. Istodobno, pacijenti s teškom deformacijom mogu razviti paraplegiju mjesecima ili godinama nakon liječenja.

Prognoza za meningealnu tuberkulozu ovisi o težini simptoma kod pojedinog pacijenta, a najgori izgledi su za pacijente s očitim oštećenjem mozga.

[ 45 ]