Artrotomija

Otvaranje zgloba i eksponiranje njegove šupljine izvodi se kirurški, a ta se manipulacija u ortopedskoj i traumatološkoj kirurgiji definira kao artrotomija, koja se može izvesti različitim kirurškim pristupima. [ 1 ]

Indikacije za postupak

Indikacije za artrotomiju su potreba za bilo kojom operacijom zglobova koja zahtijeva pristup njihovim strukturama – radi kirurškog uklanjanja postojećih problema kod pacijenata, a posebno:

• prijelom zgloba, koji zahtijeva otvorenu repoziciju koštanih fragmenata i njihovu unutarnju fiksaciju u ispravnom položaju;
• rupture ligamenata - za njihovu rekonstrukciju;
• nakupljanje gnojnog eksudata u zglobnoj kapsuli kod upalnih bolesti zglobova. Na primjer, artrotomija kod gnojnog artritisa ili sinovitisa bilo kojeg zgloba, gnojni burzitis koljenskog zgloba, ramenog ili lakatnog zgloba izvodi se radi uklanjanja gnoja iz zglobne šupljine - drenaža, kada nema poboljšanja nakon artrocenteze (intraartikularne punkcije).

Nemoguće je bez širokog kirurškog pristupa zglobu:

• prilikom uklanjanja osteofita, fragmenata kostiju i hrskavice, intraartikularnih cista ili tumora;
• kada je potrebna ekscizija sinovijalne membrane - sinovektomija zglobova, koja se može primijeniti u slučajevima reumatoidnog i reaktivnog artritisa, osteoartroze, osteohondromatoze;
• u slučajevima intraartikularne artrodeze - umjetna stabilizacija zgloba u slučaju njegove deformacije ili patološke pokretljivosti;
• u artroplastici – obnavljanje pokretljivosti zglobova kod pacijenata s ankilozom ili kongenitalnim zglobnim defektima;
• ako se planira ugradnja zglobnih implantata – zglobna endoprotetika.

Priprema

Kirurški zahvati na zglobovima u pravilu se provode planski, stoga se svi potrebni pregledi provode u fazi identificiranja i utvrđivanja problema koje pacijenti imaju – klinička dijagnostika zglobova – i odabira strategije liječenja. Često ortopedska operacija postaje neizbježna kada lijekovi i fizikalna terapija nisu učinkoviti. [ 2 ]

Prije artrotomije koja se izvodi u kliničkoj bolnici, priprema nužno uključuje razjašnjenje stanja određenog zgloba, za što se provodi njegova preoperativna vizualizacija: rendgen, ultrazvuk, CT ili MRI.

Pacijenti također podvrgavaju se općoj krvnoj pretrazi; testovima na hepatitis, RW i HIV; koagulogramu i općoj kliničkoj analizi sinovijalne tekućine.

Tjedan dana prije operacije trebali biste prestati uzimati antikoagulanse, uključujući one koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu, a posljednji obrok trebao bi biti najmanje 10-12 sati prije operacije.

Tehnika artrotomije

Tehnika izvođenja ove kirurške manipulacije ovisi o specifičnoj dijagnozi, svrsi intervencije i metodi pristupa koju kirurg koristi na različitim zglobovima, koji imaju svoje karakteristike anatomije kostiju i ligamenata. [ 3 ]

Za ublažavanje boli tijekom operacije (ovisno o njezinom volumenu i mjestu) koristi se i opća anestezija i regionalna ili lokalna anestezija.

Artrotomija kuka

Za kiruršku drenažu septičkog artritisa kuka ili izvođenje sinovektomije u slučajevima sinovitisa kuka koriste se sljedeći standardni pristupi: Smith-Petersenova artrotomija - prednji (iliofemoralni) pristup; Watson-Jonesov anterolateralni pristup; Langenbeckov posterolateralni pristup - s rezom mekih tkiva od posterior superior ilijačne spine do velikog trohantera (tuberkul na vrhu femura - Trochanter major) i otvaranjem zglobne kapsule T-oblikovanim rezom.

Kod totalne artroplastike kuka, najčešći pristupi su stražnji, direktni prednji i direktni lateralni. Na primjer, direktni lateralni artrotomija kuka je rez koji kirurg započinje 3 cm bliže srednjoj trećini velikog trohantera, nastavlja duž linije femura do njegovog tuberkula (nekoliko centimetara ispod njega); rez kože i potkožnog tkiva se pravi do Fascie late (široke fascije bedra), koja se također uzdužno reže ispred lateralne izbočine velikog trohantera. Zatim, kako bi se došlo do zglobne kapsule, glutealni mišići (m. gluteus medius i m. gluteus maximus) se izlažu i odvajaju tupom disekcijom u razini velikog trohantera.

Artrotomija koljenskog zgloba

Ovisno o dijagnozi i svrsi kirurškog zahvata, artrotomija koljenskog zgloba može se izvesti različitim tehnikama: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Dakle, Textorova artrotomija se izvodi poprečnim lučno oblikovanim rezom koji počinje na jednom kondilu femura, a završava na suprotnom - ispod patele (čašice koljena), s presjekom patelarnih ligamenata (Retinaculum patellae mediale i Ligamentum patellae).

Artrotomija prema Voino-Yasenetskyju ili artrotomija kroz lateralni parapatelarni pristup izvodi se pomoću dva uzdužna reza na stranama koljena.

U slučaju rupture meniskusa, za uklanjanje patele, a također i za totalnu artroplastiku u slučajevima osteoartritisa koljenskog zgloba (gonartroze), koristi se medijalna parapatelarna artrotomija za pristup zglobu. U tom slučaju se rade četiri reza: dva prednja uzdužna - s obje strane patele, jedan kroz lateralni potporni ligament i drugi uzdužni - iznad ruba gornjeg dijela patele do sredine granice Tuberculum medialis (medijalni tuberkul tibije). [ 5 ]

Artrotomija gležnja

Kirurška fiksacija prijeloma s pomakom u području vanjskog ili unutarnjeg maleolusa prepoznata je kao najadekvatniji kirurški tretman, osiguravajući normalnu biomehaniku gležnja nakon takvih ozljeda.

Kirurški pristupi artrotomiji gležnja: prednji (medijalni) i anterolateralni, lateralni i posterolateralni.

Prednjim pristupom se secira koža i potkožno tkivo iznad zgloba duž srednje linije noge – duž kostiju tibije (os tibia) i lisne kosti (os fibula) s vertikalnom disekcijom aponeuroze noge između tetiva dugih ekstenzora prstiju i palca – uz izolaciju i zaštitu grana peronealnog živca (kožnog i dubokog), kao i krvnih žila dorzuma stopala. Rez se može napraviti medijalno od tetive prednjeg tibijalnog mišića s njegovom lateralnom abdukcijom (zajedno s vaskularno-živčanim snopom). Zatim se zareže zglobna kapsula i otkrije zglob.

Lateralna artrotomija skočnog zgloba izvodi se rezom ispred ili iza lateralnog ruba fibule s njegovim nastavkom između mišića potkoljenice - m. peroneus tertius (fibularni) i m. peroneus longus (dugi fibularni).

Artrotomija sa stražnjim pristupom - kroz rez duž posterolateralnog ruba kalkanealne (Ahilove) tetive do njezina hvatišta na kalkaneus; mogu se napraviti i dva uzdužna reza - s obje strane Ahilove tetive. Korištenje ove tehnike omogućuje kirurgu pristup distalnom kraju tibije, stražnjem dijelu gležnja, stražnjem kraju talusa i talokalkanealnom zglobu.

Artrotomija ramenog zgloba

Otvaranje zglobne šupljine radi drenaže, prema kliničkom iskustvu, učinkovitija je metoda liječenja septičkog artritisa ramenog zgloba; artrotomija se također koristi u slučajevima kronične ili habitualne dislokacije ramena.

Prednja artrotomija ramenog zgloba (prema Langenbecku) ili deltopektoralni pristup izvodi se rezom koji počinje od prednje površine lateralnog kraja lopatice (akromiona), a zatim se spušta približno 8 cm duž prednjeg ruba srednjeg snopa deltoidnog mišića ramena (m. deltoideus) - s disekcijom fascije (do zglobne tetive) i podjelom mišića tupom disekcijom. Zglobna kapsula se izlaže nakon istezanja mišićnih vlakana i disekcije duge tetive caput longum (duge glave) mišića bicepsa brachii koja prolazi kroz rameni zglob.

Pristup ramenskom zglobu može biti anterolateralan, kada rez također počinje od akromiona, ali se zatim spušta duž unutarnjeg ruba mišića bicepsa brachii - duž njegovog medijalnog žlijeba (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomija lakatnog zgloba

Kod Langenbeckove artrotomije lakta, meka tkiva na dorzalnoj površini zgloba prerezuju se uzdužno - od donje trećine humerusa do gornje trećine podlaktice; olekranon se presijeca poprečno, a medijalni epikondil humerusa se presijeca.

Artrotomija se može izvesti rezanjem između stražnjeg mišića podlaktice, ekstenzora karpi ulnarisa (m. extensor carpi ulnaris) i mišića anconeus. Rez se pravi duž linije koja spaja lateralni epikondil humerusa i granicu između proksimalne i srednje trećine ulne. Rez se isteže i presijeca se zajednička fascija ekstenzora karpi ulne; otkriva se tetiva gornjeg dijela mišića anconeus, polazište ekstenzora karpi ulnarisa odvaja se od lateralnog epikondila i mišići se povlače unatrag kako bi se otkrila anterolateralna površina zglobne čahure. Reže se duž prednjeg ruba radijalnog kolateralnog ligamenta lakatnog zgloba (collaterale radiale) - od lateralnog epikondila do prstenastog ligamenta radiusa.

Kontraindikacije u postupku

Postoje sljedeće kontraindikacije za artrotomiju:

• zarazne i akutne upalne bolesti s vrućicom;
• pogoršanje kroničnih bolesti;
• infekcije tkiva koje okružuje zglob;
• trombocitopenija i smanjeno zgrušavanje krvi;
• teško srčano i plućno zatajenje;
• duboki venski tromboflebitis – tijekom intervencija na zglobovima donjih ekstremiteta.

Posljedice nakon postupka

Posljedice ove operacije uključuju:

• razvoj upale unutarnje sluznice zglobne kapsule - sinovitisa;
• stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta;
• postupno stvaranje osifikacija u mekim tkivima uz operirani zglob;
• nekroza kože uzrokovana pogoršanjem opskrbe krvlju u području kirurške intervencije;
• atrofija mišićnog tkiva;
• kontrakture zglobova i ograničenje njihove pokretljivosti zbog vlaknastih priraslica i ožiljaka.

Tijekom artrotomije koljenskog zgloba postoji rizik od oštećenja grana zajedničkog peronealnog živca i poplitealnih grana safenoznog živca s razvojem postoperativnog tumora - neuroma. Osim toga, tijekom ove operacije - zbog prekomjernog istezanja zglobne kapsule i okolnih tkiva - moguće je puknuće patelarne tetive od tibije. [ 6 ]

Komplikacije nakon postupka

Kao i kod svakog kirurškog zahvata, nakon artrotomije mogu se pojaviti komplikacije, uključujući:

• infekcija kirurške rane s razvojem upalnog procesa;
• alergijska reakcija na anesteziju;
• produljena ili stalna bol oko zgloba.

Komplikacije nakon artrotomije mogu biti u obliku hematoma periartikularnog tkiva, a mogu biti povezane i s oštećenjem krvnih žila (s krvarenjem) ili živčanih grana. Na primjer, kao posljedica izloženosti ramenskog zgloba, postoji rizik od promjene stražnje cirkumfleksne humeralne arterije ili živaca - supraskapularnih ili aksilarnih. [ 7 ]

Njega nakon postupka

Nakon artrotomije, njega se sastoji od udlage operiranog zgloba (u slučaju operacije na ramenu ili laktu može se koristiti imobilizirajuća ortoza), antiseptičke obrade postoperativnih šavova te primjene antibakterijskih, protuupalnih, analgetskih, trombolitičkih i antiedematoznih lijekova.

Trajanje imobilizacije ovisi i o početnoj dijagnozi i o opsegu kirurškog zahvata. [ 8 ]

Rehabilitacija nakon artrotomije je prilično dugotrajan proces s obveznim terapijskim vježbama i raznim fizioterapeutskim postupcima. Stupanj obnove normalnog opsega pokreta zglobova varira ovisno o stanju svakog pacijenta.