Uobičajeno iščašenje ramena: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

ICD-10 kod

S43.0. Dislokacija ramena.

Epidemiologija uobičajene dislokacije ramena

Frekvencija uobičajene dislokacije nakon traumatskog može doseći 60%. U prosjeku je 22,4%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Što uzrokuje uobičajenu dislokaciju ramena?

Ponekad se ponavljaju dislokacije bez posebnog nasilja - dovoljno je povući i rotirati ramena prema van. Na primjer, zakrećući ruku kako bi pogodio loptu, pokušavajući baciti kamen, polaganjem ruku na glavu, stavljanjem odjeće, češljem itd. Periodno se dislokacije ramena mogu pojaviti u snu. Takve rasprostranjenosti nazivaju se uobičajenim.

Razvoj uobičajene dislokacije ramena može se olakšati oštećenjem neurovaskularnog snopa, zajedničkom usnom, lomovima zglobne šupljine škapule. No, većina uobičajeno dislokacija razvija kao komplikacija traumatskog prednjeg dislokacije umjetne zbog greške: zanemarivanje anestezije ili inferiornosti, grube metode za postavljanje, neadekvatna imobilizacija ili odsutnosti, rano vježbe. Kao rezultat toga, oštećena tkiva (kapsula, ligamenti i mišići koji okružuju zglob) liječe sekundarnom napetosti formiranjem postojanih ožiljaka, postoji mišićna neravnoteža. Nestabilnost ramenog zgloba razvija se s ishodom u uobičajenoj dislokaciji.

Simptomi uobičajene dislokacije ramena

Dislokacije se ponavljaju, kako se njihova učestalost povećava, opterećenje neophodno za njihovu pojavu smanjuje, a metoda njihova uklanjanja je pojednostavljena. Kao rezultat toga, pacijent odbija medicinsku pomoć i eliminira dislokacije sami ili uz pomoć drugih. Nakon repozicioniranja, u pravilu se boli bol u zglobu ramena, koji traje nekoliko sati, ponekad 1-2 dana. Uočili smo bolesnike koji su imali 500 ili više dislokacija, koji su se pojavili 1-3 puta dnevno. Pacijenti Samovpravlenie ramena na različite načine: pomoću vučnog zdravom rukom za dislociranim ramena, otmice i rotacije istegnuća ruku, za vuču dislocirani ruku, a četka je u sendviču između koljena pacijenta itd

Razvrstavanje habitualne dislokacije ramena

Prema G.P. Kotelnikova, nestabilnost ramena treba podijeliti na kompenzirane i dekompenzirane oblike, au prva tri faza se razlikuju: subklinički, svjetlo klinički i izražene kliničke manifestacije. Ovaj stupanj omogućava točniju procjenu stanja pacijenta i na patogenetskoj osnovi kako bi se odabrala optimalna metoda kirurškog liječenja i kompleks naknadne rehabilitacijske terapije. Konkretno, u fazi subkliničkih manifestacija, koristi se konzervativni tretman koji, prema mišljenju istraživača, sprječava prijelaz na sljedeću fazu patološkog procesa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Dijagnostika habitualne dislokacije ramena

Povijest

U anamnezi - traumatičnom dislokacijom ramena, nakon čega su se dislokacije počele ponavljati bez odgovarajućeg opterećenja. Retrospektivna studija o liječenju primarne traume, u pravilu, otkriva brojne grube pogreške.

Ispit i fizički pregled

S vanjskim pregledom otkriva se atrofija mišića deltoidnih i scapularnih područja; konfiguracija ramena nije promijenjena, ali njegove funkcije su jako pogođene. Umu ograničenje aktivni vanjski rameni okretanje kad otmica do 90 ° i zakrivljenog podlaktice zbog straha dislokacijom (Weinstein simptoma) i pasivnog rotaciju u istom položaju i istog razloga (Babić simptoma). Pozitivan simptom Stepanova je karakterističan. Kontrolirano je na isti način kao Weinsteinov simptom, ali s razlikom da je pacijent postavljen na kauč na leđima. Nosivši rotaciju ramena, pacijent ne može dosegnuti stražnji dio ruke bolesne ruke na površinu na kojoj leži.

Pokušaj da ruku prođe tijelom pasivno s aktivnim otporom pacijenta na strani poraza je lagan, na zdravoj strani - ne (simptom smanjenja snage deltoidnog mišića). Podizanje ruku gore i istodobno njihovo skretanje na leđa otkriva ograničenje tih pokreta na stranu lezije (simptom "škare"). Postoji niz znakova uobičajene dislokacije ramena, detaljno opisane u monografiji A.F. Krasnov i R.B. Akhmedzyanova "Dislokacije ramena" (1982).

Laboratorijsko i instrumentalno istraživanje

Uz pomoć elektromiografije otkriva se smanjenje električne ekscitacije deltoidnog mišića (Novotnova simptom).

Na roentgenogramu ramena, određuje se umjerena osteoporoza glave humerusa. Ponekad na svojoj stražnjoj površini nalazi se depresivno oštećenje koje se nalazi iza vrha velikog tuberkula. Nedostatak je jasno vidljiv na aksijalnom rendgenskom snimku. Slična, ali manje izražena mana može se otkriti u zoni prednjeg ruba zglobne šupljine škapule.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Liječenje uobičajene dislokacije ramena

Konzervativno liječenje uobičajene dislokacije ramena

Treba raditi pacijente s uobičajenom dislokacijom ramena, budući da konzervativne metode liječenja uobičajene dislokacije ramena ne daju uspjeh.

Kirurško liječenje uobičajene dislokacije ramena

Postoji više od 300 načina kirurškog liječenja uobičajene dislokacije ramena. Sve intervencije mogu se podijeliti u pet glavnih skupina, ne računajući metode koje imaju samo povijesno značenje. Ove skupine dajemo ilustracijom svakog (1-2 metoda, koje su primile najveću distribuciju).

Operacija u zglobne čahure - progenitore intervencija povratne ramena dislokacijom u kojem kirurga izrezani suvišak kapsula zatim utiskivanjem i šavovi.

Bankart (1923) uočili su kako je uobičajeno u ramenu dislokacija događa odvajanje anteroinferior ruba rub od ruba hrskavice kosti u šupljine glenoid sječiva i predložio sljedeći postupak kirurško liječenje. Prednji pristup odsiječio je vrh kljunastog postupka i spustio priložene mišiće, otvarajući rameni zglob. Zatim, svilene transosalne šavove popravljaju rastrgan rub hrskavice u prvobitnom položaju. Kapsula zgloba je šavana, stvarajući umnožavanje, preko koje su krajevi odrezane rane tetive subscapularnog mišića povezane. Transcutno šivajte vrh kljunaste kljunove i preklopite kožu. Kompletna kirurška intervencija s imobilizacijom gipsa.

Postupak Putti-Plyatt metoda je jednostavnija intervencija s tehničkog stajališta. Pristup zgloba je slična prethodnoj operaciji, ali rezati tetivu u podlopatični mišić i kapsule ne podudaraju s naknadnim rezova otseparovkoy tih entiteta jedni od drugih. Šavovi su nametnuti snažnom unutarnjom rotacijom ramena, stvarajući dvostruku kapsulu, a prednji dio - umnožavanje tetive skapularnog mišića.

U našoj zemlji ove operacije nisu imale široku primjenu zbog recidiva: njihova učestalost varira u prvom slučaju od 1 do 15%, a drugom intervencijom - do 13,6%.

Operacije za stvaranje ligamenata koji učvršćuju glavu ramena. Ova grupa operacija - najpopularnija i brojnija, ima oko 110 mogućnosti. Većina kirurga koristila je tetivu dugačke glave mišića bicepsa kako bi stabilizirao rameni zglob. Međutim, u tehnikama gdje je tetiva prekinuta tijekom stvaranja ligamenta, zabilježen je značajan broj nezadovoljavajućih rezultata. Istraživači su to pripisali poremećaju prehrane križne tetive, degeneraciji i gubitku snage.

AF Krasnov (1970) predložio je metodu kirurškog liječenja uobičajene dislokacije ramena, kojoj nedostaje ovaj nedostatak. Prednja zona intertuberkularnog sulkusa je izložena prednjem rezom. Izolirajte i nosite držač tetive dugačke glave biceps mišića. Unutra se dio velikog tuberkula izrezuje i odstupa od vanjske strane u obliku listova. Ispod nje formiraju se okomiti utor s ovalnim krajevima, u koji se prenosi tetiva dugačke glave. Kosti su položene na mjestu i fiksirane transosalnim šavovima. Dakle, intrasseous tetiva se nakon toga blisko povezuje s okolnom kosti i oblikuje neku vrstu okruglog ligamenta, postajući jedan od glavnih komponenti koje drže ramena od naknadnih rasporeda.

Nakon operacije, gipsani zavoj se nanosi 4 tjedna.

Operaciju je provela više od 400 bolesnika, nakon čega slijedi 25 godina, od kojih je samo 3,3% imalo relapsa. Retrospektivna studija o uzrocima relapsa pokazala je da su za stvaranje ligamenta, degenerativno izmijenjeni, razrijeđeni, iskrivljeni tetive uzete, koje su rastrgane u slučaju ponovljene traume.

Kako bi se izbjegao takav uzrok relapsa, A.F. Krasnov i A.K. Polyhikhin (1990) predložio je jačanje tetive biceps mišića. Ugrađuje se u konzerviranu alkohola. Allograft je šav na tetivu tijekom cijele duljine, a donji kraj uronjen u mišićni abdomen bicepsa, a samo tada osnaženi tetiv se premješta ispod krila.

Operacije na kostima. Ove kirurške intervencije uključuju obnavljanje oštećenja koštane srži ili stvaranje artritisa - dodatne kosti abutmenta, izbočenja koja ograničavaju pokretljivost glave humerusa. Uvjerljiv primjer takvih tehnika može biti operacija Edena (1917) ili njezina verzija, koju je predložio Andina (1968).

U prvom slučaju autotransplantant uzeti od sljemena tibije i čvrsto uvodi u udubljenje, stvoren u prednjem vrat oštrice s očekivanjem da kraj transplantiranog kosti 1-1,5 cm towered preko zglobne šupljine.

Andina je uzela transplantaciju s krila, smirila je donji kraj i umetnula škapulu u vrat. Gornji glatki kraj okrenut je prednje strane i služi kao prepreka za pomicanje glave humerusa.

Druga skupina operacija na kostima sastoji se od subkapitalne rotacijske osteotomije, koja naknadno ograničava vanjsku rotaciju ramena i smanjuje mogućnost dislokacije.

Nedostatak svih operacija na kostima - ograničenje funkcije ramena.

Operacije mišića uključuju promjenu duljine mišića i uklanjanje neravnoteže mišića. Primjer je operacija Menguson-Stack, koja se sastoji od presađivanja skapularnog mišića na veliki tuber, kako bi se ograničilo povlačenje ramena i vanjsko rotacija. Ograničenje posljednjih dvaju kretanja za 30-40% smanjuje rizik od dislokacije ramena, no još uvijek se javljaju relapsi kod 3,91% operiranih bolesnika.

FF Andreev je 1943. Predložio sljedeću operaciju. Odrežite dio koracoidnog procesa s priloženim mišićima. Ova mišićno-koštana komponenta se nosi ispod tetive subkapsularnog mišića i zaklanja na isto mjesto. U modifikaciji Boycheva se kreće i vanjski dio malog prsnog mišića. Relapsi u Andreev-Boychev postupku zabilježeni su u samo 4,16% pacijenata.

Kombinirane operacije su intervencije koje kombiniraju tehnike različitih skupina. Najpoznatija je operacija V.T. Weinstein (1946).

Prednji prorez u projekciji intertubercular oranica reže kroz mekog tkiva i kapsule ramenog zgloba. Izolirati i skrenuti tetivu dugačke glave biceps mišića ruke prema van. Izradite maksimalnu rotaciju ramena prije pojave malog tuberkula u ranu. Abdominalni mišić ovdje pričvršćen za 4-5 cm, počevši od tuberkula, je uzdužno odrezan. Zatim se gornja čeljust presijeca na malom tuberculu, a donji na kraju uzdužnog rezka. Pod otseparovannuyu ostanak u malom kvrga panj podlopatični mišić se isporučuje tetive duge glave biceps i popraviti svoje U-oblika šava, a vrlo panj sašiveni u gornji kraj podlopatični mišić. Nakon operacije nanesite meki zavoj u podešenom položaju ruke za 10-12 dana. Učestalost recidiva, prema različitim autorima, varira od 4,65 do 27,58%.

Ista skupina može uključivati rad Yu.M. Sverdlov (1968) razvio ih je na CITO-u. NN Priorov: tenodeza tetive dugačke glave bicepskog mišića kombinira se s stvaranjem dodatnog autoplastog ligamenta koji učvršćuje glavu ramena. Napravite prednji rez iz procesa koračice duž projiciranja žlijeba interkampa. Izolirani tetiva duge bicepove glave odvaja se izvana. Iz tetiva pričvršćenih na koračnu masu mišića izrezati zaklopac veličine 7x2 cm od baze do vrha. Nedostatak koji nastaje je ušiven. Vješalica je ušiveno kao cijev. Ramena se povuče do 90 ° i rotiraju što je više moguće van. Unutar malog tuberkula otvara se kapsula zgloba. Vrat je rame kosti dlijeta napraviti uzdužni žlijeb, on položi hrpu novostvorene i sašivena na vanjski rub zglobne čahure, a na dnu - na nadlaktice. Unutarnji list kapsule je povezan s vanjskim.

Intertubercular brazda pročišćeni nasverlivayut mnoge male rupice i staviti u njega tetive duge glave biceps, koji vuku prema dolje i popraviti transossalnymi svilenog konca. Ispod preopterećene tetive je povezan u obliku duplikata, a zatim se sloj po slojnoj slici pokvari. Nanesite žbuku u zavoju tijekom 4 tjedna.

U prisustvu defekta pojavljivanja glave humerusa, kirurška intervencija se provodi prema metodi R.B. Akhmedzyanova (1976) kost autoplast po vrsti "krov kuće".

Sažeti odjeljak o kirurškom liječenju uobičajene dislokacije ramena, vjerujemo da je odabir optimalne metode teška odluka. Teškoća je u tome što se rezultati u većini slučajeva procjenjuju prema istraživačkim podacima (koji će, naravno, imati bolje rezultate) i jedan test za relaps. I ovo, iako važno, ali ne i jedini, a ne glavni pokazatelj. Na primjer, kombinirani rad Langea - kombinacija operacija ZHden i Megnusson-Stack - daje samo 1,06-1,09% relapsa. Međutim, nakon operacije na kosti i mišiće zasebno, a još više u kombinaciji (metoda Lange), često se razvija krutost u ramenu i, naravno, neće doći do ponavljanja dislokacije.

Nesigurne i one intervencije kada je potrebno (bez posebnih dokaza) otvoriti rameni zglob.

Nećemo opovrgnuti standardni standard na dužnosti, da bi izbor metode trebao biti individualan u svakom pojedinom slučaju i da je metoda kojom kirurg savršen je dobar. Sve je to tako. Ali kako možemo pronaći optimalnu metodu u ovom slučaju? Da bi se odabrala prihvatljiva metoda kirurškog liječenja za određenog pacijenta i da bi se postigli povoljni rezultati, potrebni su sljedeći uvjeti.

• Točna dijagnoza patologije ramena:
  • tip dislokacije - prednji, donji, stražnji;
  • da li postoje intraartikularne lezije - odstranjivanje hrskavičnog usana, neravnoteža dodira glave humerusa, defekt zglobne šupljine škapule;
  • postoji li dodatna zglobna oštećenja - odvojak manšete tetiva rotorima.
• Metoda bi trebala biti tehnički jednostavna i kirurška intervencija - štedeći, s minimalnim udjelom traume, fiziološku u odnosu na kapilarni i mišićni aparat ligamenta.
• Metoda ne bi trebala pretpostaviti stvaranje ograničenja pokreta u ramenu.
• Usklađenost s uvjetima i količinom imobilizacije.
• Odgovarajuće kompleksno liječenje u razdoblju imobilizacije i nakon eliminacije.
• Ispravna stručnost rada.

Čini nam se da je većina navedenih prednosti posjedovana metodom operacije AF. Krasnov (1970). Tehnički je jednostavan, štedljiv i vrlo učinkovit za dugoročne rezultate. 35-godišnje iskustvo promatranja i kirurškog liječenja više od 400 pacijenata pokazalo je da su funkcije ramena bile sačuvane u svim slučajevima, a relapsi su iznosili samo 3,3%.