Uretritis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Uretritis je upala sluznice uretre. Manifestira se kao peckanje i bol tijekom mokrenja (disurija), svrbež, crvenilo vanjskog otvora uretre i razne vrste iscjetka. Kod muškaraca su simptomi obično izraženiji (osobito kod gonoreje), dok se kod žena često maskiraju kao cistitis ili cervicitis te zahtijevaju pažljivo istraživanje. Važno je razlikovati uretritis od infekcija mjehura: kod uretritisa je najčešće zahvaćeno početno mjesto mokrenja, a opća analiza urina može biti "skromna" ili normalna. [1]

Etiološki, uretritis se dijeli na gonokokni (uzrokovani Neisseria gonorrhoeae ) i negonokokni (uključujući Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis i, rjeđe, adenoviruse i virus herpes simplexa, kao i miješanu bakterijsku floru). U stvarnoj praksi, značajan udio slučajeva ostaje neotkriven čak i uz opsežno testiranje: u takvim slučajevima dijagnoza se formulira kao nespecifični uretritis. Izbor liječenja i sprječavanje prijenosa infekcije na partnere ovise o ispravnom dijagnostičkom algoritmu. [2]

Ključna moderna značajka je obvezna upotreba testova amplifikacije nukleinskih kiselina (NAAT) na "prvoj porciji" urina kod muškaraca i s odgovarajućih anatomskih lokacija kod žena/MSM (orofarinks, rektum), kao i sustavna potvrda upale jednostavnim "screening" testovima (leukocitna esteraza i/ili ≥10 leukocita po polju velikog povećanja u sedimentu prve porcije urina, mikroskopija razmaza). To pomaže da se ne previdi gonoreja/klamidija i racionalno koriste antibiotici. [3]

Antimikrobna rezistencija je drugi veliki izazov. Kod gonoreje, rezistencija na ciprofloksacin se globalno povećala, dok se osjetljivost na azitromicin smanjila; rijetki slučajevi rezistencije na ceftriakson već su opisani. Rezistencija na makrolide je široko rasprostranjena među M. genitalium. Stoga su početni režimi i liječenje tijekom simptomatskog liječenja strogo regulirani. [4]

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

U ICD-10, uretritis i uretralni sindrom kodirani su u bloku N34: N34.0 "Uretralni apsces", N34.1 "Nespecifični uretritis", N34.2 "Ostali uretritis", N34.3 "Uretralni sindrom, nespecificiran". Dopušteno je dodati kodove B95-B97 za označavanje infektivnog uzročnika (npr. s dokumentiranom etiologijom). To je prikladno kada laboratorij potvrdi specifični patogen u kliničkoj dijagnozi "uretritisa". [5]

U ICD-11, odgovarajući odjeljak je GC02 "Uretritis i uretralni sindrom", koji uključuje GC02.1 "Nespecifični uretritis", GC02.Y "Ostali specificirani uretritis i uretralni sindrom" i GC02.Z "Uretritis i uretralni sindrom, nespecificiran". ICD-11 podržava postkoordinaciju (mogu se dodati modifikatori za patogen/lokaciju/posebna stanja), što poboljšava točnost kodiranja. [6]

Tablica 1. ICD kodovi za uretritis

Klasifikator	Kodirati	Ime	Kada koristiti
MKB-10	N34.1	Nespecifični uretritis	Kada patogen nije identificiran/uobičajene spolno prenosive infekcije su isključene. [7]
MKB-10	N34.2	Drugi uretritis	Kada je poznat "ne-gonokokni" uzročnik. [8]
MKB-10	N34.3	Uretralni sindrom, nespecificiran	Za uretralne simptome bez dokazane upale. [9]
MKB-11	GC02.1	Nespecifični uretritis	Osnovni kod za NSU. [10]
MKB-11	GC02.Y/GC02.Z	Specificirani/nespecificirani uretritis	Za rijetke/mješovite scenarije. [11]

Epidemiologija

Gonoreja je ključni etiološki faktor za uretritis: prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, u 2020. godini registrirano je otprilike 82.400.000 novih slučajeva kod osoba u dobi od 15 do 49 godina; najveći teret opažen je u prioritetnim skupinama i regijama. Ovi podaci su važni jer se gonoreja često javlja ekstragenitalno i održava skriveni prijenos. [12]

Za negonokokni uretritis, ukupne procjene udjela patogena prema CDC-u su: Chlamydia trachomatis - manje od 50%; Mycoplasma genitalium - približno 10-25% i do 40% među perzistentnim/recidivnim slučajevima; Trichomonas vaginalis kod muškaraca - 0,5-3,6% u brojnim zemljama (varijira ovisno o regiji i populaciji). Značajan dio negonokoknog uretritisa ostaje etiološki neotkriven čak i uz opsežnu dijagnostiku. [13]

Virusni uzroci su rjeđi, ali klinički prepoznatljivi: adenovirusni uretritis povezan je s mijazitisom i može se kombinirati s konjunktivitisom; herpetički uretritis uzrokuje intenzivnu disuriju s oskudnim iscjetkom, često s osipom koji se pojavljuje 1-3 dana nakon početka uretralne boli. Ove scenarije treba imati na umu ako su rezultati NAAT-a za gonoreju/klamidiju negativni. [14]

Tablica 2. Etiologija uretritisa: znamenitosti po režnjevima

Patogen	Procijenjeni udio/bilješke
Neisseria gonorrhoeae	Vodeći bakterijski uzrok akutnog uretritisa kod muškaraca; ekstragenitalna lokalizacija je značajna. [15]
Klamidija trahomatis	<50% među NSU-om. [16]
Genitalna mikoplazma	10-25% NGU; ≈40% perzistentne/rekurentne NGU. [17]
Trichomonas vaginalis (muškarci)	0,5–3,6% u razvijenim zemljama; varijabilno. [18]
Virusi (adenovirus, HSV)	Rijedak uzrok; tipični klinički znakovi. [19]

Razlozi

Uzroci uretritisa dijele se na spolno prenosive infekcije i konvencionalno "neinfektivne" okidače. Prva skupina uključuje gonoreju, klamidiju, genitalnu mikoplazmu, trihomonadu i, rjeđe, viruse. Za adekvatnu terapiju važno je razumjeti lokalnu strukturu patogena i njihovu otpornost, kao i pozabaviti se ekstragenitalnim lezijama (orofarinks, rektum). [20]

Neinfektivni čimbenici uključuju kemijsku/mehaničku iritaciju (agresivni gelovi, pretjerani intimni postupci, dugotrajno bicikliranje), ozljede uzrokovane zračenjem, kateterizaciju i manipulaciju uretrom. Međutim, čak i u prisutnosti takvih čimbenika, standard preporučuje isključivanje glavnih spolno prenosivih infekcija. [21]

Faktori rizika

Rizik se povećava nezaštićenim spolnim odnosom, višestrukim ili novim partnerima, oralnim i analnim seksualnim odnosima, anamnezom spolno prenosivih bolesti i nedostatkom redovitog pregleda. Asimptomatske ekstragenitalne lezije (osobito orofarinks) igraju značajnu ulogu, podržavajući cirkulaciju infekcije i ponovne infekcije unutar parova i mreža. [22]

Socio-bihevioralne barijere (ograničen pristup uslugama seksualnog zdravlja, stigma) dovode do kasne dijagnoze i samoliječenja, što povećava prevalenciju i upornost. Redovito testiranje i odgovarajuće informacije o partneru ključni su za prevenciju. [23]

Tablica 3. Čimbenici rizika za uretritis

Faktor	Kako povećava rizik?
Seksualni odnos bez zaštitne barijere	Izravan prijenos patogena
Asimptomatske ekstragenitalne lezije	"Skriveni" rezervoar, ponovna infekcija. [24]
Povijest spolno prenosivih bolesti, nedostatak redovitog pregleda	Marker visokog rizika; propušteni slučajevi. [25]
Kemijska/mehanička iritacija	Poremećaj mukozne barijere, simptomi bez infekcije

Patogeneza

Bakterijski patogeni prianjaju na stupčasti epitel uretre, uzrokujući neutrofilnu upalu. N. gonorrhoeae karakterizira brzo razmnožavanje i izražen gnojni eksudat; C. trachomatis i M. genitalium često proizvode "skromniji" sluzavi iscjedak na pozadini primjetne disurije. Virusi (adenovirus/HSV) izazivaju izraženu neuroinflamaciju: bol može prethoditi pojavi osipa. [26]

Razvoj rezistencije je od posebne važnosti: kod gonoreje, orofarinks služi kao "inkubator" za rezistenciju; kod M. genitalium, jedna doza azitromicina može "odabrati" rezistenciju na makrolide. Stoga moderni režimi izbjegavaju monoterapiju azitromicinom za NGU i koriste postupne pristupe. [27]

Simptomi

Klasični simptomi uključuju peckanje/bol tijekom mokrenja, svrbež, crvenilo vanjskog otvora uretre i iscjedak (od sluzavog do gnojnog). Gonoreja kod muškaraca često uzrokuje obilan gnojni iscjedak i akutni početak 1-7 dana nakon izlaganja. Klamidija/mikoplazma pokazuju suptilniju sliku, ali su često odgovorne za trajne simptome. [28]

Na virusni uretritis se sumnja u prisutnosti intenzivne disurije s oskudnim iscjetkom, mezitisa, konjunktivitisa (adenovirus) i kasne pojave bolnih vezikula (herpes). Kod žena se simptomi uretritisa mogu preklapati sa cistitisom i cervicitisom, stoga je važno procijeniti sva rizična mjesta i provesti NAAT. [29]

Tablica 4. Klinički znakovi vjerojatne etiologije

Znak	Vjerojatni uzrok
Obilni gnojni iscjedak, akutni početak	Gonoreja ( N. gonorrhoeae )
Umjereni sluzavi iscjedak, uporna disurija	Klamidija, M. genitalium
Pečenje, svrbež, konjunktivitis	Adenovirusni uretritis. [30]
Intenzivna bol, zatim osip	Herpetički uretritis

Klasifikacija, oblici i faze

Klinički se razlikuje gonokokni uretritis i negonokokni uretritis (NGU). Potonji uključuje klamidijske, mikoplazmalne, trihomonadne, virusne i miješane varijante. Tijek bolesti klasificira se kao akutni (dani/tjedni), perzistentni (simptomi nakon terapije) i rekurentni (nova epizoda nakon izlječenja/ponovne infekcije). [31]

Na temelju prisutnosti komplikacija razlikuje se nekomplicirani uretritis (lokalni simptomi) i komplicirani uretritis (epididimitis, prostatitis, upalne bolesti zdjeličnih organa, diseminacija gonoreje), što utječe na opseg pregleda i liječenja. [32]

Komplikacije i posljedice

Kod muškaraca su mogući neliječeni epididimitis i prostatitis, dok su kod žena moguće zdjelične upalne bolesti, tuboperitonealne komplikacije i problemi s plodnošću. Svaka infekcija uretre povećava rizik prijenosa i stjecanja virusa humane imunodeficijencije. Gonoreja se može razviti u diseminirani oblik s artritisom i kožnim manifestacijama. [33]

Na razini populacije, otpornost patogena predstavlja rizik, što dovodi do neuspjeha liječenja i širenja infekcije. Stoga su testiranje kulture i osjetljivosti važni kada se sumnja na neuspjeh, posebno kod gonoreje i faringealne lokalizacije. [34]

Kada posjetiti liječnika

Odmah - s teškom disurijom, iscjetkom iz uretre (osobito gnojnim), bolovima u skrotumu, vrućicom, bolovima u donjem dijelu trbuha/zdjelice i retencijom urina. Ovi znakovi mogu ukazivati na komplikacije i zahtijevaju osobnu procjenu. [35]

Čak i uz umjerene simptome, važno je testirati se na spolno prenosive infekcije i pokriti sva rizična područja prema anamnezi kontakta (urogenitalni sustav, orofarinks, rektum) kako se ne bi propustila skrivena žarišta i prekinuo lanac prijenosa. [36]

Dijagnostika

Korak 1. Potvrdite prisutnost upale uretre. Znakovi uključuju: iscjedak iz uretre; ≥2 leukocita po polju pri velikom povećanju (imerzija) na razmazu uretre; pozitivnu reakciju leukocitne esteraze u urinu prvog mokrenja; ili ≥10 leukocita po polju pri velikom povećanju na sedimentu urina prvog mokrenja. Ovi jednostavni testovi su lako dostupni i imaju visoku negativnu prediktivnu vrijednost. [37]

Korak 2. Identificirajte patogen pomoću NAAT testova. Svi bi trebali imati NAAT testove za C. trachomatis i N. gonorrhoeae: za muškarce je optimalni uzorak prva porcija urina; dodatni brisevi se uzimaju iz orofarinksa/rektuma uz odgovarajući rizik. Ovo je najosjetljivija metoda; samostalno prikupljanje uzoraka je dopušteno tijekom nastave. [38]

Korak 3. Dodatni testovi ako je indicirano. Ako simptomi potraju/ponovno se pojave nakon standardne terapije, provedite NAAT za M. genitalium s testom otpornosti na makrolide kao preporučenom opcijom; kod heteroseksualnih muškaraca provedite test za T. vaginalis (u regijama sa značajnom prevalencijom). Ako se sumnja na virusni uzrok, provedite lančanu reakciju polimeraze iz lezija/prvog uzorka urina i dinamički pregled. [39]

Korak 4. Testiranje kulture i osjetljivosti – ciljano. Provodi se kada se sumnja na neuspjeh liječenja gonoreje, kada je lokalizacija faringealna, u svrhu nadzora i u posebnim pravnim situacijama. To pruža podatke o osjetljivosti i omogućuje prilagodbu terapije. [40]

Tablica 5. Mini-algoritam za dijagnosticiranje uretritisa

Pozornica	Što učiniti	Za što
Potvrdite upalu	Leukocitna esteraza i/ili ≥10 leukocita/vidno polje u sedimentu "prve porcije" urina; ili mikroskopija razmaza	Dokažite uretritis čak i ako nema iscjetka. [41]
Obavezni NAAT-ovi	C. trachomatis + N. gonorrhoeae (prva porcija urina kod muškaraca; ekstragenitalni brisevi prema riziku)	Najosjetljivija metoda. [42]
U slučaju upornosti	NAAT za M. genitalium ± test otpornosti; odgovarajući T. vaginalis	Česti krivci "tvrdoglavog" NSU-a. [43]
Neuspjeh/grlo	Kultura + osjetljivost	Korekcija terapije i nadzor. [44]

Diferencijalna dijagnoza

Uretritis se razlikuje od cistitisa (izražena polakisurija/suprapubična bol, bakteriurija i piurija u srednjem mlazu urina), prostatitisa (perinealna bol/bol pri ejakulaciji, osjetljivost prostate) i neinfektivne iritacije uretre. Infektivni "dvojnici" uključuju adenovirusni uretritis (meititis, konjunktivitis) i herpetički uretritis (kasne erupcije). Laboratorijska provjera je odlučujuća. [45]

Ako je gnojni iscjedak obilan, a inkubacija kratka, razmislite o gonoreji; ako je iscjedak slabiji, razmislite o klamidiji/mikoplazmi; ako perzistira nakon doksiciklina, razmislite o M. genitalium ili T. vaginalis. Kod žena uretritis često koegzistira s cervicitisom, pa se procjenjuje cerviks i uzimaju odgovarajući brisevi. [46]

Liječenje

Prvi korak je utvrditi postoje li dokazi uretritisa i je li testiranje provedeno odmah. Ako mikroskopija/testiranje nije dostupno i pacijent s visokim faktorima rizika vjerojatno se neće vratiti po rezultate, CDC preporučuje empirijsku terapiju koja je aktivna i protiv gonoreje i protiv klamidije (vidi dolje). U većini situacija, poželjno je brzo testiranje s početkom liječenja na temelju rezultata. [47]

Ako je vjerojatna gonoreja (klasična prezentacija, mikroskopija otkriva unutarstanične gram-negativne diplokoke, visok rizik ili rezultati NAAT-a još nisu dostupni), preporučeni režim je ceftriakson 500 mg intramuskularno jednom (za tjelesnu težinu ≥150 kg - 1000 mg). Ako se ne može isključiti koinfekcija klamidijom, dodati doksiciklin 100 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana. Za faringealnu lokalizaciju, provjera izlječenja je obavezna nakon 7-14 dana. [48]

Početni režim za negonokokni uretritis (kada je gonoreja isključena NAAT-om/mikroskopijom) je doksiciklin 100 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana. To pokriva klamidiju i smanjuje bakterijsko opterećenje M. genitalium, povećavajući učinkovitost sljedećih koraka ako se otkrije. Azitromicin kao monoterapija za NGU rjeđe se koristi u trenutnim smjernicama zbog rizika od makrolidne rezistencije, posebno kod M. genitalium. [49]

Ako simptomi potraju/ponovno se pojave nakon ispravnog liječenja doksiciklinom i isključenja gonoreje, sljedeći obvezni korak je testiranje na M. genitalium (po mogućnosti testiranjem na makrolide). CDC preporučuje "dvostupanjski" pristup: doksiciklin 100 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana, zatim, ako je osoba otporna na makrolide, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno tijekom 7 dana; ako je osoba osjetljiva na makrolide, visoka doza azitromicina postupno se povećava na 1000 mg prvog dana, zatim 500 mg jednom dnevno tijekom 3 dana (ukupno 2,5 g). Ako testiranje na rezistenciju nije dostupno, doksiciklin 7 dana → moksifloksacin 400 mg jednom dnevno tijekom 7 dana. [50]

Kod heteroseksualnih muškaraca u područjima gdje je T. vaginalis češći, testiranje i liječenje trihomonadne infekcije (metronidazol 2000 mg jednom dnevno ili 500 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana, na temelju rezultata i lokalnih preporuka) su prikladni ako simptomi potraju. Prevalencija T. vaginalis kod muškaraca općenito je niska, ali značajno varira između zemalja i skupina.[51]

Virusni uretritis se liječi etiotropno kada je indicirano: herpetički uretritis se liječi sistemskim antivirusnim lijekovima (aciklovir/valaciklovir) prema standardima za genitalni herpes; adenovirusni uretritis se liječi potpornom terapijom (ublažavanje boli, hidratacija), uzimajući u obzir samoograničujući tijek; isključene su bakterijske koinfekcije. U oba slučaja važna je simptomatska njega (ublažavanje boli, lokalne mjere, mokrenje u toploj vodi). [52]

Simptomatska podrška za bilo koji uretritis uključuje nesteroidne protuupalne lijekove protiv bolova, adekvatnu hidrataciju i izbjegavanje iritirajućih higijenskih proizvoda. Za jaku bol na otvoru uretre prihvatljivi su kratkotrajni lokalni anestetici (uz odobrenje liječnika). Za bol u skrotumu i sumnju na epididimitis preporučuju se mirovanje, podizanje skrotuma, nesteroidni protuupalni lijekovi i antibakterijska terapija prema trenutnim preporukama. [53]

Upravljanje partnerima je obvezni dio liječenja. Sve seksualne partnere u posljednjih 60 dana treba obavijestiti, pregledati i po potrebi liječiti. Neke jurisdikcije dopuštaju "ubrzanu terapiju partnera" (EPT), pri čemu se partnerima daju lijekovi/recepti bez osobnog posjeta - to smanjuje rizik od ponovne infekcije pacijenta. Nakon terapije preporučuje se apstinencija od spolnog odnosa najmanje 7 dana i dok se simptomi ne povuku i partneri ne dobiju liječenje. [54]

Rutinsko praćenje izlječenja nije potrebno za urogenitalnu gonoreju/klamidiju ako su korišteni standardni režimi liječenja i simptomi su se povukli. Međutim, za faringealnu gonoreju obavezno je za sve; također je indicirano u slučajevima alternativnih režima, trudnoće, sumnji u pridržavanje terapije i trajnih simptoma. Ako se sumnja na neuspjeh liječenja gonoreje, treba provesti testiranje kulture i osjetljivosti te kontaktirati specijaliste/zdravstvenu skrb. [55]

Konačno, edukacija pacijenata: objasniti kako pravilno dati "prvu porciju" urina (prvih 10-20 ml bez prethodnog ispiranja), zašto su ekstragenitalni brisevi važni na temelju anamneze izloženosti i kako se nositi s recidivom (rani posjet, ponovljeno testiranje na M. genitalium i T. vaginalis prema indikacijama). To je ključno za prekid "ping-ponga" u paru i smanjenje otpora. [56]

Tablica 6. Liječenje prema kliničkim scenarijima (smjernice)

Scenarij	Preporučene taktike
Sumnja na gonoreju / nema spremnog NAAT-a	Ceftriakson 500 mg IM jednom (≥150 kg - 1000 mg) ± doksiciklin 100 mg 2×/dan tijekom 7 dana, ako se klamidija ne isključi; za grlo - praćenje izlječenja je obavezno tijekom 7-14 dana. [57]
NSU (gonoreja isključena)	Doksiciklin 100 mg 2×/dan tijekom 7 dana. [58]
Perzistencija/recidiv	NAAT za M. genitalium (± rezistencija) i T. vaginalis po regiji; postupni režimi za M. genitalium (doksiciklin → moksifloksacin tijekom 7 dana; ili doksiciklin → visoka doza azitromicina za osjetljive na makrolide). [59]
Virusni uretritis	HSV - sustavni antivirusni lijek; adenovirus - terapija održavanja. [60]
Partneri/ponašanje	Informirati i liječiti partnere; EPT gdje je dopušteno; apstinencija ≥7 dana i dok se simptomi ne povuku. [61]

Prevencija

Barijerne metode za sve vrste kontakta (uključujući oralno-genitalni) i redoviti pregledi u rizičnim skupinama osnova su za sprječavanje uretritisa i njegovih komplikacija. Pregledi bi trebali obuhvatiti područja izloženosti na temelju medicinske anamneze (urogenitalni, orofarinksni, rektalni); mnogi se uzorci mogu sigurno prikupiti samostalno nakon upute. [62]

Informativna podrška parovima, smanjenje anonimnih kontakata, brzo liječenje simptoma i praćenje partnera nakon liječenja smanjuju ponovne infekcije. Izbjegavanje samoliječenja i "slučajnih" antibiotika ključno je za suzbijanje rezistencije. [63]

Tablica 7. Primarna i sekundarna prevencija

Mjera	Za što
Kondomi/barijerne metode	Smanjuje prijenos pri svim vrstama kontakta
Redovni NAAT pregledi	Otkrivanje asimptomatskih lezija (uključujući orofarinks/rektum). [64]
Informacije o partneru i liječenje (EPT gdje je dopušteno)	Manje ponovnih infekcija i izbijanja zaraze. [65]
Izbjegavajte samoliječenje antibioticima	Smanjena stabilnost

Prognoza

Uz adekvatnu terapiju, simptomi urogenitalnog uretritisa obično se povlače unutar 1-3 dana, s potpunim povlačenjem do 7-14 dana. Nepovoljni ishodi povezani su s nepoštivanjem preporuka (apstinencija, liječenje partnera), neprovođenjem ekstragenitalnog probira i otpornošću patogena. [66]

Perzistentne slučajeve češće uzrokuje M. genitalium, a rjeđe T. vaginalis; u tim scenarijima prognoza se poboljšava postupnim režimima i parnim liječenjem. Virusni oblici obično prolaze sami od sebe (adenovirus) ili dobro reagiraju na antivirusnu terapiju (herpes) ako se započne rano.[67]

Tablica 8. Čimbenici koji utječu na ishod

Faktor	Utjecaj
Početna terapija prema preporukama (ceftriakson/doksiciklin)	Poboljšava
Testiranje i liječenje partnera, pokrivajući sva područja izloženosti	Poboljšava
Neuspjeh/rezistencija (gonoreja, M. genitalium )	Pogoršava se; potrebna je kultura/odskočna daska. [68]
Samoliječenje/odgađanje liječenja	To pogoršava stanje

Često postavljana pitanja

Treba li liječenje razmotriti "za svaki slučaj" ako rezultati testova još nisu dostupni?
Samo ako postoje znakovi uretritisa i postoji velika vjerojatnost da se pacijent neće vratiti po rezultate - u tom slučaju CDC dopušta empirijsko liječenje, koje obuhvaća gonoreju i klamidiju. U drugim slučajevima, poželjniji su brzi testovi i ciljana terapija. [69]

Koji je test najtočniji?
Za muškarce se NAAT koristi na "prvoj porciji" urina (prvih 10-20 ml bez prethodnog ispiranja). U slučajevima visokorizične izloženosti, obavezni su i brisevi iz orofarinksa i rektuma - to pomaže u identificiranju "skrivenih" lezija. [70]

Koliko leukocita u urinu ukazuje na uretritis?
Smjernica je ≥10 leukocita po vidnom polju u sedimentu "prve porcije" urina i/ili pozitivna leukocitna esteraza; pri pregledu razmaza, ≥2 leukocita po imerzijskom polju. [71]

Što ako simptomi potraju nakon doksiciklina?
Ponovna procjena, isključivanje gonoreje, testiranje na M. genitalium (s testiranjem rezistencije ako je dostupno) i T. vaginalis po regijama; ako se potvrdi M. genitalium, koristiti postupne režime (doksiciklin → moksifloksacin 7 dana ili doksiciklin → visoka doza azitromicina ako je osjetljiv na makrolide). [72]