Trombotička mikroangiopatija - Liječenje

Liječenje trombotičke mikroangiopatije uključuje upotrebu svježe smrznute plazme, čija je svrha spriječiti ili ograničiti intravaskularno stvaranje tromba i oštećenje tkiva, te potpornu terapiju usmjerenu na uklanjanje ili ograničavanje težine glavnih kliničkih manifestacija. Međutim, omjer ovih vrsta liječenja kod hemolitičko-uremijskog sindroma i trombotičke trombocitopenične purpure je različit.

Liječenje tipičnog hemolitičko-uremijskog sindroma

Osnova liječenja post-dijarealnog hemolitičko-uremijskog sindroma je potporna terapija: korekcija poremećaja vode i elektrolita, anemije, zatajenja bubrega. U slučaju teških manifestacija hemoragijskog kolitisa u djece, potrebna je parenteralna prehrana.

Kontrola ravnoteže vode

U slučaju hipovolemije potrebno je nadoknaditi BCC intravenskom primjenom koloidnih i kristaloidnih otopina. U uvjetima anurije, primjena velikih volumena tekućine zahtijeva oprez zbog visokog rizika od razvoja hiperhidracije, zbog čega je potrebno pravovremeno liječenje glomerulonefritisa. U prisutnosti oligurije, intravenska primjena kristaloida s velikim dozama furosemida u nekim slučajevima pomaže u izbjegavanju glomerulonefritisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korekcija anemije

Za liječenje anemije indicirane su transfuzije eritrocita. Potrebno je održavati hematokrit na razini od 33-35%, posebno u slučajevima oštećenja CNS-a.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje akutnog zatajenja bubrega

Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza koristi se za liječenje akutnog zatajenja bubrega.

Dijaliza u kombinaciji s korekcijom anemije i poremećaja ravnoteže vode i elektrolita igra temeljnu ulogu u smanjenju smrtnosti u akutnom razdoblju bolesti.

Za sprječavanje ili ograničavanje mikroangiopatskog procesa kod proljeva s hemolitičkim uremijskim sindromom, specifična terapija svježe smrznutom plazmom nije indicirana zbog visoke stope spontanog oporavka i nedokazane učinkovitosti.

U liječenju tipičnog hemolitičko-uremijskog sindroma kontraindicirani su antibiotici, jer mogu uzrokovati masivan priljev toksina u krvotok zbog smrti mikroorganizama, što pogoršava mikroangiopatska oštećenja, te lijekovi protiv proljeva koji inhibiraju motilitet crijeva. Potreban je oprez pri primjeni koncentrata trombocita zbog mogućnosti povećanog intravaskularnog stvaranja tromba zbog pojave svježih trombocita u krvotoku.

Za vezanje verotoksina u crijevima predložena je oralna primjena sorbenata na bazi sintetičkih smola, ali te se metode još uvijek proučavaju.

Liječenje atipičnog hemolitičko-uremijskog sindroma/trombotične trombocitopenične purpure

Osnova liječenja trombotične trombocitopenične purpure i atipičnog hemolitičko-uremijskog sindroma, uključujući sekundarne oblike trombotičke mikroangiopatije, je svježe smrznuta plazma. Postoje dva načina terapije svježe smrznutom plazmom - infuzije i plazmafereza. Cilj terapije je zaustaviti intravaskularno stvaranje tromba uvođenjem prirodnih komponenti u plazmu koje imaju proteolitičku aktivnost u odnosu na super velike multimere von Willebrandovog faktora, antikoagulanse i komponente sustava fibrinolize. Tijekom plazmafereze, osim nadoknađivanja nedostatka ovih faktora, postiže se i mehaničko uklanjanje medijatora koji podržavaju mikroangiopatski proces i multimera von Willebrandovog faktora. Smatra se da je visoka učinkovitost plazmafereze u usporedbi s infuzijama svježe smrznute plazme povezana s mogućnošću unošenja velikih volumena plazme tijekom postupka bez rizika od hiperhidracije. U tom smislu, anurija, teško oštećenje središnjeg živčanog sustava i srca s razvojem cirkulatornog zatajenja apsolutne su indikacije za plazmaferezu.

Prilikom liječenja infuzijama FFP-a, plazma se primjenjuje u dozi od 30-40 mg/kg tjelesne težine prvog dana, a u dozi od 10-20 mg/kg sljedećih dana. Dakle, režim infuzije omogućuje primjenu oko 1 litre plazme dnevno. Prilikom provođenja plazmafereze u bolesnika s TMA, treba ukloniti 1 volumen plazme po sesiji (40 ml/kg tjelesne težine), zamjenjujući je odgovarajućim volumenom svježe smrznute plazme. Zamjena uklonjene plazme albuminom i kristaloidima je neučinkovita. Učestalost postupaka plazmafereze i ukupno trajanje liječenja nisu precizno definirani, ali preporučuje se dnevna izmjena plazme tijekom prvog tjedna, a zatim sesije svaki drugi dan. Liječenje svježe smrznutom plazmom može se intenzivirati povećanjem volumena izmjene plazme. Kod bolesnika s trombotičkom mikroangiopatijom refraktornom na liječenje svježe smrznutom plazmom, metoda izbora je plazmafereza s nadomještanjem 1 volumena plazme dva puta dnevno kako bi se smanjilo vrijeme recirkulacije primijenjene plazme. Liječenje svježe smrznutom plazmom treba nastaviti sve dok se ne postigne remisija, što se dokazuje nestankom trombocitopenije i prestankom hemolize. Stoga terapiju svježe smrznutom plazmom treba pratiti svakodnevnim određivanjem broja trombocita i razine LDH u krvi. Njihova stabilna normalizacija, koja traje nekoliko dana, omogućuje prekid liječenja plazmom. Terapija svježe smrznutom plazmom učinkovita je u 70-90% bolesnika s trombotičkom mikroangiopatijom, ovisno o njezinom obliku.

Upotreba antikoagulansa (heparin) kod trombotičke mikroangiopatije nije dokazana. Osim toga, postoji visok rizik od hemoragijskih komplikacija kada se koriste kod pacijenata s HUS/TTP.

Monoterapija antitrombocitnim sredstvima neučinkovita je u akutnoj fazi bolesti i povezana je s rizikom od krvarenja. Antitrombocitna sredstva mogu se preporučiti tijekom faze oporavka, kada postoji sklonost trombocitozi, što može biti popraćeno povećanom agregacijom trombocita i, prema tome, rizikom od pogoršanja. Učinkovitost liječenja prostaciklinskim lijekovima, čija je svrha smanjenje endotelne disfunkcije, još nije dokazana.

Kod sekundarnih oblika trombotičke mikroangiopatije uzrokovane lijekovima, potrebno je prekinuti primjenu odgovarajućih lijekova. Razvoj trombotičke mikroangiopatije kod autoimunih bolesti zahtijeva aktivno liječenje temeljnog procesa, prvenstveno propisivanje ili intenziviranje imunosupresivne terapije, na čijoj pozadini se provodi terapija svježe smrznutom plazmom. Liječenje glukokortikoidima klasičnih oblika hemolitičko-uremijskog sindroma i trombotičke trombocitopenične purpure neučinkovito je kada se ovi lijekovi koriste kao monoterapija, a njihova primjena u kombinaciji sa svježe smrznutom plazmom otežava procjenu njihove učinkovitosti te stoga kod ovih oblika trombotičke mikroangiopatije prednizolon nije prikladan. Liječenje citostaticima ne koristi se za klasične oblike trombotičke mikroangiopatije. Postoje samo izolirani opisi učinkovitosti vinkristina kod trombotičke trombocitopenične purpure. Posljednjih godina pokušava se liječiti trombotička trombocitopenična purpura intravenskim IgG, ali učinkovitost takve terapije do danas nije dokazana.

Kod kroničnih rekurentnih oblika trombotičke mikroangiopatije preporučuje se splenektomija, za koju se vjeruje da sprječava buduće recidive bolesti.

Za liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika s HUS/TTP, lijek izbora su ACE inhibitori. Međutim, kod maligne, na terapiju rezistentne arterijske hipertenzije ili u prisutnosti hipertenzivne encefalopatije indicirana je bilateralna nefrektomija.

Transplantacija bubrega

Uspješna transplantacija bubrega moguća je kod pacijenata s HUS/TTP. Međutim, ovi pacijenti imaju visok rizik od ponovne trombotičke mikroangiopatije u presađenom tkivu, što se dodatno povećava primjenom ciklosporina A. U tom smislu, preporučljivo je izbjegavati propisivanje Sandimmunea pacijentima s HUS/TTP.