Trofični ulkusi

Trofični ulkus (ulkus) je defekt kože ili sluznice, koji karakterizira kronični tijek bez sklonosti spontanom zacjeljivanju ili periodičnom recidivu. Među brojnim gnojno-nekrotičnim bolestima donjih ekstremiteta, trofični ulkusi zauzimaju posebno mjesto zbog svoje raširenosti i složenosti liječenja. "Ulkusi potkoljenice predstavljaju pravi križ za kirurge zbog svoje ogromne upornosti i teškoće liječenja", napisao je S. I. Spasokukotski početkom prošlog stoljeća. Međutim, ovaj problem nije izgubio na važnosti do danas.

U europskim i sjevernoameričkim zemljama najmanje 0,8-1,5% stanovništva pati samo od venskih ulkusa donjih ekstremiteta, a u dobnoj skupini starijoj od 65 godina incidencija doseže 3,6%. Troškovi povezani s liječenjem ulkusa čine 1-2% zdravstvenog proračuna tih zemalja. Uporan, dugotrajan tijek bolesti, razvoj komplikacija često dovodi do gubitka radne sposobnosti. Invaliditet se utvrđuje kod 10-67% pacijenata s ulkusima donjih ekstremiteta.

O stvaranju ulkusa treba razgovarati ako se kožni defekt ne zacijeli u roku od šest tjedana ili više. Patogeneza stvaranja većine ulkusa nije dovoljno proučena, iako se već mnogo toga zna. Jedna od glavnih karika smatra se kršenjem opskrbe krvlju tkiva kao posljedicom sljedećih razloga: smanjenog protoka krvi i dostave kisika, shuntiranja krvi, poremećaja venskog i limfnog odljeva, metaboličkih i razmjenskih poremećaja, infektivnih, autoimunih procesa itd.

Trofični ulkusi nalaze se na donjim ekstremitetima u više od 95% slučajeva. Njihova pojava na gornjim ekstremitetima, trupu i glavi javlja se mnogo rjeđe i obično nije povezana s nikakvim vaskularnim bolestima. Trofični ulkus kože ne smatra se neovisnim patološkim stanjem, već komplikacijom raznih (više od 300) bolesti i sindroma. Uzrok nastanka ulkusa mogu biti razne kongenitalne ili stečene vaskularne bolesti, posljedice ozljeda, infekcija, općih bolesti i drugih čimbenika, koje je često vrlo teško sistematizirati zbog ogromnog broja bolesti i stanja koja dovode do razvoja ulkusnog defekta. U nastavku je klasifikacija glavnih bolesti kod sindroma ulkusa kože.

Što uzrokuje trofičke ulkuse?

Najčešći uzrok je varikozna insuficijencija, zatim arterijska insuficijencija, neuropatija, dijabetes melitus. Čimbenici rizika uključuju sjedilački način života, ozljede i iscrpljenost.

Varikozni trofički ulkusi nastaju nakon duboke venske tromboze, zatajenja površinskih ili perforirajućih venskih zalistaka. Kod venske hipertenzije kapilare postaju vijugave, njihova propusnost za velike molekule se povećava, a fibrin se taloži u perivaskularnom prostoru. To remeti difuziju kisika i hranjivih tvari, što doprinosi ishemiji i nekrozi. Manje ozljede (modrice i ogrebotine) i kontaktni dermatitis izazivaju stvaranje ulkusa.

Neurotrofični ulkusi (dijabetesno stopalo) uzrokovani su ishemijom u kombinaciji sa senzornom neuropatijom. Zbog abnormalne raspodjele pritiska na stopalu, na koštanim izbočinama nastaju žuljevi koji potom ulceriraju i brzo se inficiraju.

Osim toga, nasljedni faktor je od velike važnosti. U pravilu, polovica pacijenata s trofičkim ulkusima nogu također ima bliske rođake koji od toga pate. Moguće je da je naslijeđena slabost vezivnog tkiva i zaklopki venskih zalistaka koje ono formira.

Mješoviti trofički ulkusi

Mješoviti trofički ulkusi rezultat su utjecaja nekoliko etioloških čimbenika na proces nastanka ulkusa. Čine najmanje 15% svih ulceroznih defekata donjih ekstremiteta. Najčešće varijante su one koje kombiniraju patologiju arterija i vena, arterije i dijabetičku neuropatiju, patologiju vena i teško zatajenje cirkulacije.

Prilikom dijagnosticiranja miješanih ulkusa, prvo je potrebno utvrditi ulogu svakog od etioloških čimbenika i identificirati prioritetnu patologiju. Liječenje treba biti usmjereno na ispravljanje svih patogenetskih veza koje tvore ulkus kože. U prisutnosti arterijske patologije, utvrđivanje stupnja arterijske insuficijencije smatra se odlučujućim čimbenikom koji određuje kiruršku taktiku, zbog stvarne ili potencijalne opasnosti od gubitka udova.

Kod kongestivnog zatajenja srca, trofični ulkusi se obično razvijaju na oba ekstremiteta, višestruki su, opsežni i obilno eksudiraju. Ova vrsta kožnog ulkusa obično pogađa starije i senilne pacijente. Pravi izgledi za zacjeljivanje takvih ulkusa mogu se procijeniti tek nakon kompenzacije zatajenja cirkulacije i uklanjanja edema. Zbog prisutnosti opsežnih lezija tkiva u ekstremitetima, koje se razvijaju na pozadini teškog zatajenja cirkulacije u kombinaciji s kroničnom venskom insuficijencijom ili arterijskom insuficijencijom, izgledi za zacjeljivanje takvih ulkusa izuzetno su mali. U većini slučajeva uspjehom treba smatrati uklanjanje upalnog procesa, smanjenje eksudacije, prijelaz procesa rane u II. stadij i uklanjanje boli.

Od posebnog su značaja miješani trofički ulkusi arterijsko-venske etiologije, koji se najčešće otkrivaju. Oni predstavljaju određene poteškoće za dijagnozu i liječenje.

Hipertenzivno-ishemijski trofički ulkus

Hipertenzivno-ishemijski trofički ulkus (Martorell) čini ne više od 2% svih ulcerativno-nekrotičnih lezija donjih ekstremiteta. Javlja se kod pacijenata s teškim oblicima arterijske hipertenzije kao posljedica hijalinoze malih arterijskih stabala u koži donjih ekstremiteta. Ulkusi ove etiologije obično se otkrivaju kod žena u dobi od 50-60 godina.

Dugotrajna hipertenzija dovodi do oštećenja arteriola, uslijed čega se slabi protok krvi u ovom području kože. U slučaju poremećaja mikrocirkulacije krvi, primjećuje se povećana propusnost vaskularne membrane, stvaranje lokalnih mikrotromboza, što završava stvaranjem nekroze mekog tkiva. Trofični ulkus obično se nalazi na vanjskoj ili stražnjoj površini potkoljenice. Često se javljaju na simetričnim područjima potkoljenice. Ulkusi se odlikuju oštrom boli i u mirovanju i pri palpaciji. Ulceracija počinje stvaranjem ljubičastih papula ili plakova, koji se zatim pretvaraju u hemoragične bule. Primarni elementi kože s vremenom se suše i transformiraju u suhu nekrotičnu krastu uz uključivanje kože i gornjih slojeva potkožnog tkiva u patološki proces. Perifokalna upala obično nije izražena.

Kod Martorellovog trofičnog ulkusa ne opažaju se hemodinamski značajni poremećaji glavnog arterijskog protoka krvi, patološki venovenski refluksi određeni klinički, ultrazvučnom doplerografijom i dupleks angioskeniranjem. Za postavljanje ispravne dijagnoze potrebno je isključiti sve druge uzroke koji mogu dovesti do razvoja ulcerativnog defekta noge (dijabetes melitus, obliterirajući tromboangiitis i ateroskleroza, kronična venska insuficijencija itd.), s izuzetkom hipertenzije.

Martorellov trofički ulkus karakterizira trajanje prve faze procesa rane, otpornost na različite metode i sredstva lokalne i opće terapije. Liječenje je malo obećavajuće bez stabilne stabilizacije krvnog tlaka. U lokalnoj terapiji, u prisutnosti suhe nekrotične kraste, prednost se daje hidrogelnim zavojima. U slučaju opsežnih trofičkih ulkusa u drugoj fazi procesa rane, razmatra se mogućnost autodermoplastike.

Piogeni trofički ulkusi

Piogeni trofički ulkusi nastaju na pozadini nespecifičnih gnojnih bolesti mekih tkiva (pioderma, inficirane rane itd.) kod pacijenata iz socijalno ugroženih skupina stanovništva. Ova vrsta ulkusa može uključivati i dugotrajne nezacjeljujuće defekte kože koji su nastali nakon kompliciranih erizipela, karbunkula, apscesa i flegmona. U svom klasičnom obliku, piogeni trofički ulkusi su višestruka površinska gnojna žarišta okruglog oblika prekrivena debelim gnojnim premazom s izraženom perifokalnom upalnom reakcijom. Važnim dijagnostičkim kriterijem smatra se sindrom sistemske upalne reakcije u odsutnosti znakova oštećenja vaskularnog sustava uda i drugih uzroka nastanka ulkusa. Razvoj trofičkih ulkusa obično je uzrokovan gram-pozitivnim kokima Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., mnogo rjeđe - Pseudomonas aeruginosa i drugim gram-negativnim štapićima.

Piogeni trofični ulkusi obično imaju dug, uporan tijek. Glavne metode liječenja su kirurško liječenje gnojnog fokusa, antibakterijska terapija (zaštićeni polusintetski penicilini (amoksiklav 625 mg 2 puta dnevno), cefalosporini II-III generacije itd.), opće jačanje i lokalna terapija. U slučaju opsežnih defekata kože izvodi se plastična kirurgija kože.

Posttraumatski trofički ulkusi

Posttraumatski trofički ulkusi su prilično heterogena skupina kroničnih kožnih defekata koji nastaju nakon kirurških zahvata, raznih mehaničkih, toplinskih, zračenja i drugih ozljeda kože. Posljednjih godina sve su češći slučajevi postinjekcijskih ulkusa ekstremiteta kod pacijenata s ovisnošću o drogama. Potrebno je razlikovati trofičke ulkuse koji nastaju nakon dovoljno jakog utjecaja traumatskog agensa koji je uzrokovao teške lokalne poremećaje mikrocirkulacije od ulceroznih defekata koji su se razvili nakon ozljede na pozadini venskih, arterijskih, neuroloških i drugih patologija.

Glavna metoda liječenja posttraumatskih ulkusa je ekscizija ožiljno-trofičnih tkiva s presađivanjem kože defekta. Za zatvaranje većine defekata koristi se lokalno presađivanje tkiva i kombinirane metode. Ako je potrebno zatvoriti ulkuse na potpornim površinama uda, u području zglobova i u slučaju radijacijskih ulkusa, koriste se režnjevi s punom slojem vaskularizacije, za koje se koristi dozirano istezanje tkiva, rotacijski kožno-fascijalni režnjevi, talijansko presađivanje kože, Filatovljeva stabljika i transplantacija slobodnog režnja na mikrovaskularnim anastomozama.

Trofični ulkusi na pozadini malignih neoplazmi

Trofični ulkusi na pozadini malignih neoplazmi javljaju se u otprilike 1-1,5% slučajeva. Nastaju kao posljedica raspadanja i ulceracije tumora kože (melanom, bazaliom itd.), malignih tumora mekih tkiva i kostiju (adenokarcinom mliječne žlijezde, fibrosarkom, rabdomiosarkom, osteosarkom itd.), metastaza različitih tumora na koži i potkožnim limfnim čvorovima. U brojnih bolesnika s tumorima unutarnjih organa i leukemijom, trofični ulkusi razvijaju se kao posljedica ulcerozno-nekrotične vaskulitisa, koji se smatra jednom od najupečatljivijih manifestacija paraneoplastičnog sindroma.

Takvi trofički ulkusi imaju neravne, potkopane rubove, dno je duboko, kraterastog oblika, infiltrirano, ispunjeno nekrozom, obilnim iscjetkom neugodnog mirisa. Za provjeru dijagnoze provodi se histološki pregled biopsija uzetih s rubova. Liječenje takvih pacijenata uglavnom provode onkolozi i dermatolozi.

Metode liječenja ove velike i raznolike skupine ovise o stadiju maligne bolesti. U nedostatku udaljenih metastaza, provodi se široka ekscizija zahvaćenih tkiva s presađivanjem kože defekta rane ili amputacija (egzartikulacija) uda, regionalna limfadenektomija. U slučaju komplikacija u obliku krvarenja, raspadanja tumora praćenog intoksikacijom, moguće su palijativne intervencije u obliku djelomičnog ili potpunog uklanjanja tumora, amputacije uda, jednostavne mastektomije. Ove intervencije omogućuju pacijentima produljenje života i poboljšanje kvalitete života.

Prognoza za oporavak ovisi o stadiju onkološkog procesa i povezana je s mogućnošću radikalne intervencije. Budući da su kožni ulkusi kod malignih bolesti u većini slučajeva znak kasnog stadija bolesti, prognoza je uglavnom nepovoljna ne samo za cijeljenje trofičnog ulkusa, već i u pogledu trajanja i kvalitete života.

Trofični ulkusi na pozadini sistemskih bolesti vezivnog tkiva

Trofični ulkusi na pozadini sistemskih bolesti vezivnog tkiva obično nemaju specifične znakove. Za utvrđivanje prirode, dijagnostika osnovne bolesti je od velike važnosti. Ciljani pregled pacijenata treba provesti u slučaju dugotrajnih atipičnih ulkusa bez sklonosti regeneraciji, kao i u slučaju otkrivanja sindroma koji ukazuju na sistemsko autoimuno oštećenje organa i tkiva (poliartritis, poliserozitis, oštećenje bubrega, srca, pluća, očiju itd.). Trofični ulkusi nastaju na pozadini kožnog sindroma, koji je u različitom stupnju prisutan kod pacijenata s kolagenozama. Defekt kože nastaje kao posljedica nekrotičnog vaskulitisa. Trofični ulkusi najčešće zahvaćaju donje ekstremitete (potkoljenicu, stopalo), ali moguća je i atipična lokalizacija (bedra, stražnjica, trup, gornji ekstremiteti, glava, usna sluznica).

Trofični ulkusi na pozadini drugih bolesti

Trofični ulkusi koji se razvijaju na pozadini gangrenozne pioderme imaju neke kliničke značajke. Najčešće se javljaju kod pacijenata s Crohnovom bolešću i nespecifičnim ulceroznim kolitisom. U otprilike 10% takvih pacijenata, gangrenozna pioderma jedna je od najtežih ekstraintestinalnih manifestacija. Takve ulkuse karakterizira prisutnost višestrukih, oštro bolnih, gnojno-nekrotičnih defekata kože koji se postupno povećavaju. Rubovi trofičnog ulkusa imaju plavkaste, korodirane rubove i prsten hiperemije. Trofični ulkusi lokalizirani su uglavnom na stopalima i potkoljenicama.

U 30% pacijenata ulcerativni defekti mogu se formirati na stražnjici, trupu i gornjim udovima.

Trofične ulkuse karakterizira perzistentni eritemski lupus s produljenom fazom I procesa rane. Regenerativne sposobnosti su oštro smanjene, što je povezano i s tijekom osnovne bolesti i sa standardnom terapijom (kortikosteroidni hormoni, citostatici itd.). Kada se stanje pacijenta stabilizira postizanjem stabilne remisije, autodermoplastika ne samo da značajno ubrzava cijeljenje opsežnih ulceroznih defekata, već to cijeljenje čini i jedinim mogućim. Kod pacijenata s progresivnom prirodom osnovne bolesti, izgledi za njihovo zatvaranje su izuzetno niski.

Trofični ulkusi, na pozadini drugih, rjeđih bolesti, otkrivaju se u ne više od 1% slučajeva, ali upravo oni uzrokuju najveće poteškoće u dijagnozi.

Njihova dijagnoza zahtijeva temeljito proučavanje anamneze, prepoznavanje osnovne bolesti. Poseban pregled treba provesti u slučaju produljenih atipičnih ili progresivnih ulkusa bez sklonosti regeneraciji. U sumnjivim slučajevima indicirane su biokemijske, serološke, imunološke, histološke i druge metode istraživanja koje omogućuju utvrđivanje prirode osnovne bolesti.

Simptomi trofičnih ulkusa

Najčešći je varikozni trofični ulkus. Na pozadini zbijanja tkiva i edema formiraju se duboki i površinski ulkusi, okruglog, ovalnog ili policikličkog oblika, veličine od 2-3 do 5-10 cm ili više. Rubovi ulkusa su neravni i potkopani. Često su lokalizirani u donjoj trećini ili na anterolateralnoj površini potkoljenice. Trofični ulkusi karakteriziraju se torpidnim tijekom, a sekundarna infekcija (erizipel ili flegmon) je prilično česta. Dno je prekriveno serozno-gnojnim iscjetkom, mlohavim granulacijama, praćeno boli.

Ishemijski trofički ulkusi imaju strme, jasno definirane rubove, dno im je obično prekriveno krastom, ispod koje su vidljive tetive. Iscjedak je oskudan. Ostali znakovi ishemije su odsutnost dlaka na stopalu i potkoljenici, sjajna atrofična koža: nema hiperpigmentacije, nema skleroze kože i potkožnog tkiva. Dno je suho - sivo ili crno. Palpacijom se primjećuje bol i odsutnost ili slabljenje pulsa u perifernim arterijama. Trofički ulkusi se često nalaze iznad gležnjeva i koštanih izbočina, na prstima.

Kod neurotrofičnih ulkusa koža stopala je suha, topla, nema osjetljivosti, a puls na arterijama je očuvan. Trofični ulkusi su duboki, često s žuljevitim rubovima, postoji edem uzrokovan oštećenjem simpatičkih živaca i stalnom vazodilatacijom. Dno je suho - sivo ili crno. Prilikom palpacije, prvo na palčevima, a zatim i na stopalima, gubi se osjetljivost. Kasnije nestaje Ahilov refleks i proprioceptivna osjetljivost. Trofični ulkusi lokalizirani su na često ozlijeđenim, deformiranim područjima stopala, tabana, peta i palca.

Klasifikacija ulcerativno-erozivnih lezija kože prema etiologiji

I. Trofični ulkus uzrokovan kroničnom venskom insuficijencijom na pozadini:

• posttromboflebitska bolest;
• proširene vene;
• kongenitalna venska angiodisplazija, Klippel-Trenaunayev sindrom.

II. Trofični ulkus uzrokovan bolestima arterija donjih ekstremiteta (ishemijski trofički ulkus):

• na pozadini makroangiopatija:
• obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta;
• obliterirajući tromboangiitis (Buerger-Winiwarterova bolest),
• postembolijska okluzija arterija donjih ekstremiteta.
• trofični ulkus na pozadini mikroangiopatije:
• dijabetički trofički ulkus;
• hipertenzivno-ishemijski trofički ulkus (Martorellov sindrom).

III. Trofični ulkus uzrokovan arteriovenskim fistulama:

• kongenitalni (Parkes-Weberov sindrom);
• posttraumatski trofički ulkus.

IV. Trofični ulkus na pozadini poremećene limfne drenaže:

• primarni limfedem (Milroyeva bolest, itd.);
• sekundarni limfedem (nakon erizipela, operacije, radioterapije itd.);
• limfedem uzrokovan filarijazom itd.

V. Posttraumatski trofički ulkus:

• nakon kemijskih, termičkih i električnih ozljeda;
• zbog mehaničkih i prostrijelnih oštećenja mekih tkiva;
• kao posljedica ugriza ljudi, životinja i insekata;
• osteomijelitički;
• dekubitalni;
• amputacijski panjevi stopala, potkoljenice, bedra;
• postoperativni ožiljci (cikatricijalni trofički ulkusi);
• nakon injekcije;
• radijalni.

VI. Neurotrofični ulkus:

• zbog bolesti i ozljeda mozga i leđne moždine;
• uzrokovano oštećenjem perifernih živčanih debla;
• na pozadini infektivnih, kongenitalnih, toksičnih, dijabetičkih i drugih polineuropatija.

VII. Trofični ulkus koji nastaje na pozadini općih bolesti:

• sistemske bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i slične bolesti i sindromi (reumatoidni poliartritis, sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, skleroderma, periarteritis nodosa, Raynaudova bolest, Wegenerova granulomatoza, Crohnova bolest, antifosfolipidni sindrom, krioglobulinemija, gangrenozna pioderma itd.);
• kronične bolesti kardiovaskularnog sustava (ishemijska bolest srca, srčane mane, kardiomiopatija itd.), koje se javljaju s teškim zatajenjem cirkulacije;
• kronične bolesti jetre i bubrega;
• teška kronična anemija i druge bolesti krvi (anemija srpastih stanica, nasljedna sferocitoza, talasemija itd.);
• endokrinopatije ("steroidni" ulkusi itd.);
• metaboličke bolesti (giht, amiloidoza itd.);
• avitaminoza i alimentarna iscrpljenost.

VIII. Trofični ulkus uzrokovan zaraznim, virusnim, gljivičnim i parazitskim bolestima kože:

• tuberkulozna (indurirani Bazinov eritem, kolikvativna tuberkuloza kože, skrofuloderma itd.), sifilitička, lepra, antraks, Lajmska bolest (borelioza), sakagija, melioidoza, kožna lišmanijaza (Borovskyjeva bolest), nokardioza, epiteloidna angiomatoza (bolest mačjeg ogreba) itd.;
• erozivne i ulcerativne lezije uzrokovane herpes simpleksom ili varicella zosterom,
• mikotički (gljivični);
• piogeni, razvijen u vezi s nespecifičnim zaraznim bolestima kože i potkožnog tkiva (flegmon, erizipel, pioderma itd.).

IX. Trofični ulkus koji se javlja na pozadini neoplazmi:

• benigne neoplazme kože (papilomi, nevi, fibromi, itd.);
• maligne neoplazme kože i mekih tkiva (Kaposijev sarkom i drugi sarkomi, melanom, bazaliom itd.);
• bolesti krvi - ulcerozni nekrotični vaskulitis (hemoragični vaskulitis, Henoch-Schönleinova hemoragična purpura, leukemija, fungoidna mikoza, agranulocitoza itd.);
• maligne neoplazme unutarnjih organa;
• raspadanje malignih tumora (na primjer, raka dojke itd.) i metastaze na koži i potkožnim limfnim čvorovima.

X. Trofični ulkus i ulcerozno-erozivne lezije kože koje nastaju na pozadini akutnih i kroničnih kožnih bolesti - ekcema, dermatitisa, psorijaze, vezikularnih dermatoza itd.

XI. Umjetni trofični ulkus uzrokovan samopovređivanjem, patomimijom, unošenjem stranih tijela, injekcijama narkotika i drugih tvari itd.

XII. Miješani trofički ulkus, koji kombinira nekoliko uzroka.

XIII. Kronični trofički ulkus druge, teško klasificirajuće etiologije.

[ 1 ]

Komplikacije trofičkih ulkusa

Dugotrajno postojanje ulkusnog defekta često dovodi do raznih komplikacija, koje se smatraju glavnim razlogom hitne hospitalizacije značajnog dijela pacijenata. Glavne komplikacije uključuju:

• dermatitis, ekcem, celulitis, pioderma;
• erizipel, flegmon, anaerobna infekcija;
• tendinitis, periostitis, kontaktni osteomijelitis;
• tromboflebitis; limfangitis, regionalni limfadenitis, sekundarni limfedem;
• artritis, artroza;
• tetanus;
• krvarenje;
• malignost;
• Infestacija ličinkama insekata (mijaza rana).

U slučaju neadekvatne lokalne terapije ulkusa pripravcima na bazi masti, kao i nedovoljne higijene, moguće su periulcerne komplikacije u obliku dermatitisa, ekcema, celulitisa i pioderme. U tom slučaju, u akutnoj fazi upale, na koži se u obodu pojavljuju difuzna hiperemija, infiltracija, curenje s razvojem erozija i pustula. U ovoj fazi treba napustiti prethodno korištene zavoje i koristiti vlažno sušeće zavoje s jodofornim antisepticima (jodopiron, povidon-jod itd.) ili upijajuće višeslojne zavoje. Zavoje treba mijenjati 1-2 puta dnevno. Glukokortikoidne masti, kreme, paste ili smjese koje sadrže salicilate (cinkov oksid, salicilno-cinkova pasta) [losion ili masti (diprosalik, belosalik itd.)] nanose se na upaljenu kožu (ali ne na ulkus!). Najčešće se kožno-upalne komplikacije javljaju kod pacijenata s venskim trofičkim ulkusima u prvoj fazi procesa rane.

Različiti oblici erizipela i njegove komplikacije, limfangitis i ingvinalni limfadenitis, najčešći su za pacijente s venskim trofičkim ulkusima i često služe kao indikacija za hospitalizaciju pacijenata. Erizipel karakterizira akutni početak s prevladavanjem simptoma intoksikacije u prvim fazama, praćen zimicom, visokom temperaturom i jakom slabošću. Nešto kasnije javljaju se karakteristične lokalne promjene u obliku difuzne hiperemije kože s manje ili više jasnim granicama neravnomjernog oblika. Koža je infiltrirana, edematozna, vruća na dodir, bolna i uzdiže se u obliku grebena iznad nezahvaćenih područja kože. Na pozadini eritemskog erizipela mogu se pojaviti konfluentni površinski mjehuri sa seroznim eksudatom. U težim slučajevima opažaju se krvarenja veličine od malih petehija do opsežnih krvarenja s stvaranjem konfluentnih mjehura ispunjenih serozno-hemoragičnim eksudatom; razvijaju se trunkularni limfangitis potkoljenice i ingvinalni limfadenitis. Glavne metode liječenja ovih komplikacija smatraju se antibakterijskom terapijom (polusintetski penicilini, cefalosporini itd.), adekvatnom lokalnom terapijom i fizioterapijom (UV zračenje). Recidivi erizipela dovode do razvoja limfedema uda. Za sprječavanje recidiva erizipela potrebno je zacijeliti ulcerozni defekt (ulazna vrata infekcije) i mjesečno primijeniti produljene sintetske peniciline (retarpen ili ekstencelin 2,4 milijuna IU).

U prisutnosti dubokih, slabo dreniranih ulcerativnih defekata često se razvija teška komplikacija poput flegmona. Bolest je popraćena razvojem ili značajnim povećanjem sindroma boli, pojavom teškog edema i difuzne hiperemije, oštrom boli tijekom palpacije, a ponekad i fluktuacijom mekih tkiva. Primjećuju se simptomi teške intoksikacije s febrilnom temperaturom, visokom leukocitozom i neutrofilijom. Flegmon se najčešće dijagnosticira kod pacijenata s dijabetičkim i osteomijelitičkim lezijama. S razvojem flegmona indicirano je hitno kirurško liječenje gnojnog fokusa, kao i propisivanje antibakterijske i infuzijsko-detoksikacijske terapije.

Anaerobna klostridijska i neklostridijska infekcija smatra se najtežom komplikacijom. Najčešće se javlja na pozadini ishemije uda, uz neadekvatnu njegu ulkusnog defekta, lokalnu primjenu masti na bazi masti (Vishnevskyjeva mast itd.). Infekcija se brzo razvija, zauzima značajna područja uda s razvojem nekrotičnog dermatocellulitisa, fasciitisa i miozitisa, popraćena je izraženom sistemskom upalnom reakcijom i teškom sepsom. Odgođena dijagnoza i kasna hospitalizacija dovode do čestog gubitka uda i visoke smrtnosti, koja doseže 50%.

U uvjetima dugotrajnog ulcerativnog defekta, destruktivni proces može se proširiti na duboke slojeve mekih tkiva s razvojem tendinitisa, periostitisa, kontaktnog osteomijelitisa, gnojnog artritisa, što značajno komplicira mogućnost samostalnog zacjeljivanja kronične rane.

Krvarenje se češće javlja kod pacijenata s kroničnom venskom insuficijencijom kao posljedica erozije potkožne vene koja se nalazi na rubovima ili na dnu trofičnog ulkusa. Ponavljano krvarenje često se javlja kod pacijenata s malignim trofičkim ulkusima ili na pozadini malignih neoplazmi kože i mekih tkiva. Gubitak krvi može biti značajan, sve do razvoja hemoragijskog šoka. U slučaju erozije dovoljno velike žile i aktivnog krvarenja, područje krvarenja treba zašiti ili podvezati žilu duž cijele duljine. Međutim, u većini slučajeva, adekvatna hemostaza zahtijeva primjenu kompresivnog zavoja s hemostatskom spužvom, elastičnog zavoja i povišenog položaja uda. Hemostaza je moguća uz pomoć flebosklerozirajuće terapije.

Malignost se opaža u 1,6-3,5% slučajeva.

Predisponirajući čimbenici za malignitet uključuju dugotrajno postojanje trofičnog ulkusa (obično više od 15-20 godina), česte recidive, neadekvatnu terapiju mastima koje sadrže iritanse (Višnjevskijeva mast, ihtiolna mast itd.), često ultraljubičasto i lasersko zračenje površine ulkusa. Na malignitet se sumnja u nedostatku pozitivne dinamike u zacjeljivanju, s brzom progresijom, pojavom viška područja tkiva koja se uzdižu iznad rane, pojavom žarišta trulog uništavanja tkiva s pojavom nekroze, iscjetka neugodnog mirisa i pojačanog krvarenja. Dijagnoza se provjerava biopsijom različitih sumnjivih područja rubova i dna.

Mnogi stručnjaci ne smatraju mijazu rane komplikacijom, štoviše, ličinke insekata se posebno koriste za izvođenje nekrektomije jako kontaminiranih ulkusa. Ova metoda se naziva biokirurgija. Međutim, teško da se isplati razmatrati ovu metodu kao ozbiljnu alternativu učinkovitijim, jeftinijim i estetskijim modernim metodama čišćenja ulkusa.

[ 2 ], [ 3 ]

Kako prepoznati trofične ulkuse?

Trofični ulkus jedna je od najtežih komplikacija osnovne bolesti, protiv koje se razvijaju. Temeljna točka dijagnoze je određivanje etiologije, što omogućuje provođenje adekvatne etiotropne ili patogenetske terapije.

U većini slučajeva, karakteristični klinički simptomi omogućuju utvrđivanje pravog uzroka nastanka već pri prvom pregledu pacijenta. Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima, rezultatima pregleda pacijenta i područja promjena na koži, podacima instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja. Prilikom postavljanja dijagnoze uzimaju se u obzir klinički znakovi i značajke lokalne lezije karakteristične za određenu patologiju. Dakle, otkrivanje ulcerativnog defekta u području medijalnog maleola, praćenog hiperpigmentacijom i induracijom okolne kože, varikoznim sindromom, s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuje na razvoj trofičnog ulkusa na pozadini kronične venske insuficijencije. Pojava ulkusa na plantarnoj površini stopala kod pacijenta s oštećenom osjetljivošću kože omogućuje razumnu sumnju na neurotrofičnu genezu ulkusa. U nekim slučajevima, posebno s atipičnim tijekom ulcerativne lezije, kao i za razjašnjenje prirode osnovne bolesti, potrebne su instrumentalne i laboratorijske dijagnostičke metode. Kod vaskularnih (venskih i arterijskih) lezija, glavnim dijagnostičkim metodama smatraju se ultrazvučna dopplerografija i dupleks skeniranje, kod osteomijelitičnih lezija - rendgenska snimka kostiju, a kod lezija uzrokovanih malignim neoplazmama - citološke i histološke metode.

Ništa manje važna nije ni procjena samog ulkusnog defekta s detaljnim opisom njegove lokalizacije, veličine, dubine, stadija procesa rane i drugih parametara koji mogu biti specifični za osnovnu bolest, odražavati dinamiku i učinkovitost liječenja. U tu svrhu koristi se vizualna procjena ulkusa i okolnih tkiva s opisom svih postojećih promjena, planimetrijske metode, fotografija i digitalna fotometrija.

Veličina ulkusa, dubina defekta, njegova lokalizacija, volumen i težina mikrocirkulacijskih promjena u okolnim tkivima, razvoj infekcije važni su čimbenici u određivanju težine bolesti i njezine prognoze. Dubina i površina kožnog ulkusa mogu varirati. Ovisno o dubini uništenja tkiva povezanog s ulcerativnim procesom, razlikuje se:

• Stupanj I - površinski ulkus (erozija) unutar dermisa;
• II stupanj - ulkus koji dopire do potkožnog tkiva;
• III. stupanj - ulkus koji prodire do fascije ili se proteže na subfascijalne strukture (mišiće, tetive, ligamente, kosti), prodirući u šupljinu zglobne kapsule, zgloba ili unutarnjih organa.

Ovisno o veličini, postoje:

• mali trofički ulkus, površine do 5 cm2;
• prosjek - od 5 do 20 cm2;
• veliki trofički ulkus - od 20 do 50 cm2;
• opsežan (gigantski) - preko 50 cm2.

Izgledi za zacjeljivanje ulkusnog defekta uvelike ovise o težini poremećaja protoka krvi u koži oko ulkusa. U nekim situacijama, čak i kada se eliminiraju glavni uzroci koji dovode do stvaranja ulkusa, u okolnim tkivima razvijaju se nepovratni poremećaji mikrocirkulacije, koji ne ostavljaju nikakve mogućnosti za spontano zacjeljivanje defekta kože. Glavne metode za dijagnosticiranje poremećaja mikrocirkulacije su mjerenje transkutane napetosti kisika, laserska doplerovska flowmetrija i termometrija.

Svi defekti ulkusa su inficirani. Kod piogenih ulkusa, infektivni faktor je vodeći u nastanku bolesti. U fazi I procesa rane, dinamička procjena infektivnog faktora koji podržava upalu izuzetno je važna za identifikaciju bakterijskih ili gljivičnih patogena i odabir ciljane antibakterijske terapije. U tu svrhu provodi se mikroskopija razmaza, koja omogućuje da se u kratkom vremenu utvrdi sastav mikroflore i njezina količina, osjetljivost na antibiotike. Ako se sumnja na malignost ulkusa ili njegovu malignu prirodu, provodi se histološki pregled biopsija uzetih sa sumnjivih područja rubova i dna ulkusa. Druge dijagnostičke metode koriste se prema indikacijama ili u slučaju otkrivanja rijetkih uzroka nastanka ulkusa koji zahtijevaju korištenje dodatnih dijagnostičkih metoda.

Konstrukcija kliničke dijagnoze trofičnog ulkusa trebala bi odražavati značajke osnovne bolesti i njezinih komplikacija prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti. Na primjer, posttromboflebitska bolest donjih ekstremiteta, rekanalizirani oblik, kronična venska insuficijencija VI. stupnja, opsežni trofični ulkus, dermatitis lijeve potkoljenice; ili obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta, okluzija iliofemoralnog segmenta s desne strane, kronična arterijska insuficijencija IV. stupnja, trofični ulkus dorzuma stopala; ili dijabetes melitus tipa II, teški tijek, stadij dekompenzacije, dijabetička nefropatija, retinopatija, sindrom dijabetičkog stopala, neuropatski oblik, plantarni trofički ulkus, celulitis lijevog stopala.

Diferencijalna dijagnostika trofičkih ulkusa

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike treba imati na umu da je većina ulkusa donjih udova (80-95%) venska, arterijska, dijabetička ili miješana. Na druge bolesti treba posumnjati tek nakon isključivanja glavnih uzroka ili u slučaju neučinkovitosti standardne terapije. Jedna od glavnih diferencijalno-dijagnostičkih tehnika je određivanje pulsacije u arterijama donjih udova, što se mora provesti kod svih pacijenata s ulcerativnim defektima.

Trofične ulkuse treba razlikovati od nodularnog periarteritisa, nodularnog vaskulitisa, malignih neoplazmi (bazalnocelularni i pločastocelularni karcinom kože, limfomi kože), ozljeda, dekubitusa, gangrenozne pioderme itd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje trofičkih ulkusa

Liječenje trofičkih ulkusa provodi se uzimajući u obzir principe terapije kožnih bolesti. Liječenje varikoznih ulkusa zahtijeva terapiju osnovne bolesti, flebektomiju ili svakodnevno nošenje elastičnih čarapa, za smanjenje venskog tlaka - povišeni položaj nogu. Cink-želatinski zavoj primjenjuje se tjedno. Potrebno je liječiti pojave dermatitisa, ekcema u skladu s manifestacijama patološkog procesa na koži, ukloniti nekrotično tkivo. U slučaju infekcije žarišta propisuju se antibiotici širokog spektra djelovanja. Koristi se transplantacija kože.

Za liječenje ishemijskih ulkusa preporučuju se lijekovi koji poboljšavaju opskrbu krvlju u arterijama, a liječi se arterijska hipertenzija. Za radikalno izlječenje koriste se rekonstruktivne operacije na arterijama.

Trofični ulkusi u bolesnika s idiopatskom progresivnom atrofijom kože.

U liječenju trofičkih ulkusa posebnu pozornost treba posvetiti upotrebi vitamina, antihistaminika i biogenih stimulansa. Uključivanje phlogenzyma (2 kapsule 3 puta dnevno) značajno povećava učinkovitost liječenja.

Kod dugotrajnih nezacjeljujućih trofičkih ulkusa preporučuje se oralno propisivanje kortikosteroida u niskim dozama (25-30 mg dnevno). Široko se koriste fizioterapeutski postupci (helij-neonski laser, UV zračenje, cinkova ionska galvanizacija, lokalne blatne kupke itd.), a izvana - sredstva koja poboljšavaju trofiku tkiva (solkoseril, aktovegin itd.), koja potiču epitelizaciju ulkusa.

Liječenje trofičnih ulkusa težak je zadatak, u nekim slučajevima s teško predvidljivim rezultatima. U velikom broju opažanja ostaju otporni na suvremene metode složenog kirurškog i konzervativnog liječenja. Zato bi prioritet trebao biti rano otkrivanje osnovne bolesti i adekvatna preventivna terapija kako bi se spriječilo napredovanje bolesti u uznapredovale stadije, što bi rezultiralo stvaranjem ulkusnog defekta.