Skleroderma i oštećenje bubrega

Sistemska skleroderma je polisindromska autoimuna bolest karakterizirana progresivnom fibrozom i raširenom vaskularnom patologijom poput obliterirajuće mikroangiopatije, koja je u osnovi generaliziranog Raynaudovog sindroma, kožnih lezija i unutarnjih organa (pluća, srce, gastrointestinalni trakt, bubrezi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Incidencija sistemske skleroderme u prosjeku je 1 slučaj na 100 000 stanovnika. U posljednje vrijeme zabilježen je porast incidencije sistemske skleroderme, što je povezano i s istinskim porastom incidencije i s poboljšanom dijagnostikom. Skleroderma se rijetko razvija u djetinjstvu, a njezina incidencija raste s dobi. Bolest se najčešće otkriva u dobi od 30-50 godina. Žene obolijevaju u prosjeku 4 puta češće od muškaraca, a u reproduktivnoj dobi - 15 puta češće.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Sklerodermijska nefropatija je vaskularna patologija bubrega uzrokovana okluzivnim oštećenjem intrarenalnih žila, što dovodi do ishemije organa i manifestira se arterijskom hipertenzijom i bubrežnom disfunkcijom različitog stupnja težine.

Kod sistemske skleroderme postoje dva oblika oštećenja bubrega: akutni i kronični.

• Akutna sklerodermijska nefropatija (sin. - prava sklerodermijska bolest bubrega, sklerodermijska bubrežna kriza) je akutno zatajenje bubrega koje se razvija u bolesnika sa sistemskom sklerodermijom u odsutnosti drugih uzroka nefropatije i javlja se u većini slučajeva s teškom, ponekad malignom arterijskom hipertenzijom.
• Kronična sklerodermijska nefropatija je patologija s niskim simptomima, koja se temelji na smanjenju bubrežnog protoka krvi s naknadnim smanjenjem SCF-a. U ranim fazama bolesti to se određuje endogenim klirensom kreatinina (Rebergov test) ili izotopskim metodama. U pravilu, smanjenje SCF-a kombinira se s minimalnom ili umjerenom proteinurijom, često se primjećuje arterijska hipertenzija i početni znakovi kroničnog zatajenja bubrega.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi sistemska skleroderma

Oštećenje bubrega kod sistemske skleroderme najčešće se razvija kod pacijenata s difuznim kožnim oblikom bolesti, s akutnim progresivnim tijekom, unutar 2 do 5 godina od početka, iako se nefropatija može razviti i kod kroničnog, sporo progresivnog tijeka skleroderme. Glavni simptomi sklerodermijske nefropatije su proteinurija, arterijska hipertenzija i oštećena bubrežna funkcija.

• Proteinurija je tipična za većinu pacijenata sa sistemskom sklerodermom s oštećenjem bubrega. U pravilu ne prelazi 1 g/dan, nije popraćena promjenama u mokraćnom sedimentu i u 50% pacijenata kombinirana je s arterijskom hipertenzijom i/ili bubrežnom disfunkcijom. Nefrotski sindrom se razvija izuzetno rijetko.

Prava skleroderma bubrega

Prava skleroderma bubrega je najteža manifestacija sklerodermijske nefropatije. Razvija se u 10-15% bolesnika sa sistemskom sklerodermijom, obično u prvih 5 godina od početka bolesti, češće u hladnoj sezoni. Glavni faktor rizika za njezin razvoj je difuzni kožni oblik skleroderme s progresivnim tijekom (brza progresija kožnih lezija tijekom nekoliko mjeseci). Dodatni faktori rizika su staračka i senilna dob, muški spol i pripadnost negroidnoj rasi. Također su nepovoljni u pogledu prognoze akutne sklerodermijske nefropatije.

Dijagnostika sistemska skleroderma

Laboratorijski pregled pacijenata sa sistemskom sklerodermijom može otkriti anemiju, umjereno povećanje ESR-a, leukocitozu ili leukopeniju, hiperproteinemiju s hipergamaglobulinemijom, povišene razine C-reaktivnog proteina i fibrinogena.

Imunološke studije otkrivaju antinuklearni faktor (u 80% bolesnika), reumatoidni faktor (uglavnom u bolesnika sa Sjögrenovim sindromom) i specifična antinuklearna antitijela protiv "skleroderme".

To uključuje:

• antitopoizomeraza (prethodni naziv - aHTH-Scl-70), detektirana uglavnom u difuznom kožnom obliku sistemske skleroderme;
• anticentromera - kod 70-80% pacijenata s ograničenim oblikom sistemske skleroderme;
• anti-RNA polimeraza - povezana s visokom učestalošću oštećenja bubrega.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje sistemska skleroderma

U slučaju oštećenja bubrega s niskim simptomima, što se opaža kod većine bolesnika sa sistemskom sklerodermom, posebno liječenje možda neće biti potrebno u slučaju normalnog krvnog tlaka. Razvoj umjerene arterijske hipertenzije indikacija je za početak antihipertenzivne terapije. Lijekovi izbora su ACE inhibitori koji potiskuju povećanu aktivnost renina u plazmi kod sklerodermijske nefropatije.

Moguće je propisati bilo koji lijek iz ove skupine u dozama koje osiguravaju normalizaciju arterijskog tlaka. U slučaju razvoja nuspojava (kašalj, citopenija) pri primjeni ACE inhibitora, treba propisati beta-blokatore, blokatore kalcijevih kanala, uglavnom u retardiranim oblicima, alfa-blokatore, diuretike u raznim kombinacijama.

Prognoza

Prognoza za sistemsku sklerodermu uglavnom ovisi o težini vaskularnih promjena u organima. Oštećenje bubrega, nakon oštećenja srca i pluća, nepovoljan je prognostički faktor. Najozbiljnija prognoza je s razvojem akutne sklerodermske nefropatije, koja ostaje glavni uzrok smrti kod sistemske skleroderme. Oko 60% pacijenata s ovim oblikom sklerodermske nefropatije zahtijeva privremenu hemodijalizu (definiranu kao dijaliza koja se provodi kraće od 3 mjeseca) u vrijeme najveće akutnosti procesa.

Većina pacijenata oporavlja bubrežnu funkciju, ali oko 20% njih ima umjereno zatajenje bubrega, što je povezano s nepovoljnom prognozom (rana smrt ili liječenje programskom hemodijalizom). Ostali prognostički nepovoljni čimbenici uključuju muški spol, stariju dob, sklerodermiju srca, nemogućnost kontrole krvnog tlaka tijekom 72 sata od početka akutne situacije i razinu kreatinina u krvi veću od 3 mg/dL koja prethodi razvoju prave sklerodermije bubrega. Kronična sklerodermija nefropatija ima povoljniju prognozu, ali čak i s ovom varijantom oštećenja bubrega, očekivano trajanje života pacijenata je kraće od života pacijenata bez nefropatije.