Lupus eritematozus i lupusni nefritis: simptomi

Simptomi lupusnog nefritisa su polimorfni i sastoje se od kombinacije različitih simptoma, od kojih su neki specifični za sistemski lupus erythematosus.

• Povećana tjelesna temperatura (od subfebrile do visoke povišene temperature).
• lezije kože: Najčešće izvijestio eritem lica u obliku „leptira”, diskastom osip, ali postoji svibanj biti erythematous osip na drugim mjestima, kao i rjeđe vrste lezija na koži (urtikarija, hemoragijski, papulonekroticheskie osip, ili neto vijeka stablo s ulceracije).

• Poremećaj zglobova češće predstavlja politaralgija i artritis malih zglobova ruku, što rijetko prati deformacija zglobova.
• Polyserotic (pleurititis, perikarditis).
• Periferni vaskulitis: kapillyarity prstiju, dlanovima i tabanima rijetko heilitis (vaskulitis oko granice cinober) enanthema oralnu sluznicu.
• Poraz pluća: fibroza alveolitis, diskoidna atelektaza, visoka razina dijafragme, što dovodi do razvoja ograničavajućeg respiratornog zatajivanja.
• CNS lezija: lupus cerebrovaskularni, najčešće manifestira intenzivne glavobolje, konvulzivne napadaje, mentalne poremećaje. Rijetke lezije živčanog sustava uključuju transverzalni mijelitis, koji ima nepovoljnu prognostičku vrijednost.
• Poraz srca: češće nastaje miokarditis, rjeđe endokarditis Liebman-Saks; također je moguće oštetiti koronarne žile.
• Oštećenje bubrega: glomerulonefritis različite težine.
• Trofički poremećaji: brz gubitak težine, alopecija, oštećenje noktiju.
• Limfadenopatija.

[1], [2], [3], [4]

Pathomorphology lupus erythematosus i lupus nephritis

Morfološka slika lupus nefritis razlikuje značajno polimorfizma. Uz histološku promjenu karakterističnu glomerulonefritis općenito (proliferaciju glomerularnim stanica, širenje mesangija, promjene u bazalni kapilara oštećenje membrane tubula i međuprostora), obratite pažnju na određene (iako ne pathognomonic) posebno za lupus nefritis morfološke karakteristike: fibrinoid nekrozu kapilarne petlje, patološke promjene u stanici jezgre (karyorrhexis i kariopiknotički), oštar žarišna zadebljanje glomerularne bazalne membrane kapilara u obliku „žice petlje” hijalina TROM bi, hematoksilinska tijela.

Imunohistokemijski pregled glomerula otkriva naslage IgG, često u kombinaciji s IgM i IgA, kao i C3 komponente komplementa i fibrina. Na elektronskom mikroskopskom pregledu nalaze se depoziti imunoloških kompleksa različitih lokalizacija: subendotelni, subepitelni, intramembranozni i mezangialni. Patognomonični znakovi lupusnog nefritisa su intra-endotelialni nalik nalik na viruse u glomerularnim kapilarnama koje nalikuju paramiksovirusima.

U 50% slučajeva, uz glomerulatnu, note tubulointersticiju promjene (u obliku distrofije i atrofija epitela tubula, intersticijske infiltraciju mononuklearnih stanica, od sklerozu žarišta). U pravilu, težina tubulointerstitialnih promjena odgovara ozbiljnosti glomerularne lezije; Izolirana tubulointersticijska lezija javlja se vrlo rijetko. U 20-25% pacijenata, zahvaćene su male posude bubrega.

Kliničke opcije za lupus nefritis

Suvremena klinička klasifikacija lupusnog nefritisa predložila je I.E. Tareeva (1976). Ovisno o ozbiljnosti simptoma lupusnog nefritisa, prirodi tečaja, prognoza, postoji nekoliko varijanti lupus nefritisa, pri čemu su potrebni razni terapijski pristupi.

• Aktivni žad.
  • Brzo progresivni lupusni nefritis.
  • Polako progresivni lupus nefritis:
    • s nefrotičkim sindromom;
    • s teškim mokraćnim sindromom.
• Neaktivno nefritis s minimalnim mokraćnim sindromom ili subkliničkom proteinurijom.
• Simptomi lupusnog nefritisa ovise o njezinoj morfološkoj varijanti.
• Brzo napredujući lupus nefritis razvija se u 10-15% pacijenata.
  • Klinički, to odgovara klasične subakutnoj malignih glomerulonefritis i karakteriziran brzim povećanjem insuficijencije bubrega nakon bubrežne postupak aktivnosti i nefrotski sindrom, hipertenziju i eritrotsiturii artiralnoy, po mogućnosti teškog struje.
  • Značajka brzo lupus nefritis česta (više od 30% pacijenata) razvoj DIC sindroma klinički manifestira krvarenjem (koža hemoragijski sindrom, nazalno, maternice, krvarenje u gastrointestinalnom sustavu), i tromboza i ima takve laboratorijskih znakova kao pojave ili razvoja trombocitopenija, anemija, smanjenje fibrinogena u krvi, povećana koncentracija produkata degradacije fibrina u krvi.
  • Često, brzo progresivni lupus nefritis se kombiniraju s srčanim i CNS lezijama.
  • Morfološki je ta mogućnost češće povezana s difuznim proliferativnim nefritisom lupusa (IV klasa), često s semilunarom.
  • Izolacija ovog oblika bolesti je zbog teške prognoze, sličnosti kliničke slike s drugim brzo progresivnim nefritisom, potrebom korištenja najaktivnije terapije.
• Aktivni lupus nefritis s nefrotskim sindromom razvija se u 30-40% pacijenata.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritis - jedan od najčešćih uzroka nefrotski sindrom u mladih žena. Posebnosti lupusa nefrotski sindrom su neobično visoku proteinuriju (je primijećena kao vrsta, na primjer, bubrežne amiloidoza), a time i manje ozbiljnosti hipoproteinemija i hipoalbuminemije, često kombinacija s hipertenzijom i hematuria, smanjenu tendenciju ponoviti nego kronični glomerulonefritis. Većina pacijenata kažu hipergamaglobulinemijom, ponekad izražena, a, za razliku od bolesnika s drugom etiologije nefrotski sindrom, umjereno povišenim razinama s ₂ globulin i kolesterola. Morfološka studija pokazuje uglavnom fokalni ili difuzni proliferativni lupus nefritis, barem - membranskom (III, IV i V klase, redom).

• Aktivni lupusni nefritis s teškim urinarnim sindromom, karakteriziran proteinurijom od 0,5 do 3 g / dan, eritrocita,
  leukociturija, opaženo je u oko 30% pacijenata.
  • Hematurija je važan kriterij za aktivnost lupus nefritisa. U većini bolesnika otkriva se izražena i trajna mikroemeljarina, obično u kombinaciji s proteinurijom, au 2-5% slučajeva je primijećena makroematičnost. Izolirana hematurija (hematurni nefritis) rijetko se primjećuje.
  • Pyuria može biti posljedica i na stvarni proces u bubrezima lupus i pridružio sekundarne infekcije urinarnog trakta. Kako bi se razlikovali ove procese (kako riješiti pitanje pravovremenog ranog antibiotske terapije), to je poželjno da se istraži broj diferencijal krvi, urin sediment: u slučaju pogoršanje lupus nefritis pokazuju limfotsituriyu (limfociti za više od 20%) i sekundarne infekcije u mokraćnom sedimentu dominira neutrofila (80%) ,
  • Arterijska hipertenzija je zabilježena u više od 50% pacijenata s ovim oblikom nefritisa lupusa.
  • Morfološka slika je jednako često zastupljena proliferativnim nefritisom lupusa i mezangijalnim oblicima bolesti (klase II, III, IV).
  • Ako bolesnika s lupus nefritisom je nađeno rapidno progresivne i aktivne lupus nefritis s nefrotički sindrom, klinička slika dominira simptoma bolesti bubrega, pacijenti s teškim mokraćnog sindromom do izražaja izvanbubrežnim lezija (koži, zglobovima, serumske membrane, pluća).
• Lupus nefritis s minimalnim urinarnog sindrom karakteriziran proteinurije manje od 0,5 g / d (subkliničkog proteinurija) bez leukocyturia i, što je još važnije, bez eritrotsiturii. Bolest nastavlja sa očuvanjem funkcije bubrega u normi i bez artheiral hipertenzije. Izolacija ove vrste žada je važna za izbor terapije; dok je intenzitet liječenja određen lezijama drugih organa. Morfološke promjene odgovaraju I ili II klase, iako su ponekad praćene tubulointerstitialnim i fibroplastičnim komponentama.

Takvi klinički simptomi lupusnog nefritisa, kao što su zatajenje bubrega i hipertenzija, imaju ozbiljnu prognostičku vrijednost.

• Zatajenje bubrega - glavni simptom brzo progresivne lupus nefritis. Za dijagnozu kritične brzine rasta koncentracije kreatinina u krvi: udvostručenje kreatinina sadržajem manje od 3 mjeseca je kriterij brzog napredovanja. Mali postotak bolesnika s lupus nefritisom (5-10%) imaju akutno zatajenje bubrega, koji se, osim visoke nefritis aktivnost može biti uslijed ICE sindrom trombocitne mikroangiopatije intrarenalno vaskularnih u antifosfolipidni sindrom (vidi „bolest bubrega u antifosfolipidni sindrom”), pričvršćivanje sekundarnu infekciju i bolest bubrega lijeka kao rezultat antibiotika. Za razliku od svijetle u nefritisa u bolesnika s sistemski eritemski lupus zatajenja bubrega ne znači odsutnost aktivnosti bolesti, čak i uz prisutnost kliničkih znakova uremije, a time i udio pacijenata kojima je potrebna nastavka imunosupresivne terapije nakon početka hemodijalize.
• Arterijska hipertenzija javlja se u prosjeku u 60-70% pacijenata s lupus nephritis. Učestalost hipertenzije i hemodinamski stanja usko povezan sa stupnjem aktivnosti nefritis (na taj način, za brzo napreduju nefritis hipertenzije navedeno u 93% pacijenata, a aktivna - 39%). Oštećeni učinak arterijske hipertenzije na bubrege, srce, mozak i krvne žile u sustavnom lupus eritematosusu pogoršava se autoimunim oštećenjem tih istih ciljanih organa. Arterijska hipertenzija pogoršava sveukupno i preživljavanje bubrega, povećava rizik od smrti od kardiovaskularnih komplikacija i razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Normalizacija arterijskog tlaka pri postizanju remisije lupusnog nefritisa također potvrđuje vezu arterijske hipertenzije s lupus-nefritisom s težinom aktivnosti ovog procesa. Nefroskleroza utječe na krvni tlak tek kada dosegne značajne razine. S umjerenom aktivnošću lupus nefritisa i sistemskog lupus eritematosusa općenito, anti-fosfolipidni sindrom igra posebnu ulogu kao uzrok hipertenzije. Rizik od razvoja steroidne arterijske hipertenzije u bolesnika s sistemskim lupus erythematosusom iznosi 8-10%, au slučaju oštećenja bubrega - do 20%. Za razvoj "steroidne" arterijske hipertenzije važni su ne samo doza nego i trajanje liječenja glukokortikoidima.

Razvrstavanje lupus erythematosus i lupus nephritis

Ovisno o prirodi početak, brzinu napredovanja eritemski lupus i lupus nefritis, polisindromnosti postupak vschelyayut akutni, subakutni i kronični sistemski eritemski lupus (VA Nasonova klasifikacija, 1972).

• U akutnom tijeku, bolest počinje iznenada s visokom temperaturom, poliartritisom, serozom, osipom kože. Već u početku bolesti ili u narednim mjesecima zabilježeni su znakovi oštećenja vitalnih organa, uglavnom bubrega i središnjeg živčanog sustava.
• S najčešćim, subakutnim, bolest se razvija sporije, valovita. Visceriti se ne pojavljuju istodobno s lezijama kože, zglobova, seroznih membrana. Karakteristična polisyndromicity karakteristična za sistemski lupus erythematosus formirana je u roku od 2-3 godine.
• Kronični tijek bolesti dugo se očituje kao relaps pojedinih sindroma: ortikularno, Reynaud, Verlhof; visceralne lezije se razvijaju kasno.

Lupus nefritis - najteža oštećenja organa u sistemski eritemski lupus, nalaze se u 60% odraslih i 80% djece, međutim rani simptom lupusa, uz artralgija, oštećenja kože i serozne membrane, lupus nefritis je samo 25% bolesnika, a među bolesnicima s debitantskom bolesti u dobi od 50 godina - manje od 5%. Učestalost lupus nefritis ovisi o vrsti toka i aktivnost bubrega bolesti koje su pogođene najčešće akutne i subakutne i mnogo manje - u kronični. Lupus nefritis najčešće razvija tijekom prvih godina nakon pojave sistemski eritematozni lupus, pri visokoj imunološku aktivnost za vrijeme jedne od egzacerbacije bolesti. U rijetkim slučajevima oštećenja bubrega je prvi simptom lupus nefritis prethodi ga izvanbubrežnim manifestacija ( „bubrežne” maska sistemski eritemski lupus, teče uglavnom uz nefrotski sindrom, koji može u nekih bolesnika ponavljati tijekom nekoliko godina prije razvoja sistemskih manifestacija, ili znakovi djelovanja imunološkog bolesti ). Najviše akutni i aktivni oblici nefritisa razvijaju uglavnom kod mlađih pacijenata, stariji ljudi često otkrivaju stalan protok oba lupus nefritis i SLE. Kako se trajanje bolesti povećava, povećava se učestalost nefritisa lupusa.

Simptomi lupus nefritis je vrlo raznolik: od najmanje uporni proteinurija ne odražavaju zdravstveno stanje pacijenata i ima gotovo nikakav utjecaj na prognozu bolesti, na najtežem subakutnom (brzo progresivno) nefritis s edemom, anasarca, hipertenzije i zatajenja bubrega. U 75% pacijenata sa zatajenjem bubrega razvija u razmještene kliničke slike bolesti ili u prisutnosti 1 do 2 simptoma (obično artralgija, eritema ili polyserositis). U takvim slučajevima, ponekad se pridružuju znakovi oštećenja bubrega omogućuje točnu dijagnozu, unatoč nedostatku bilo kakvih simptoma koji su jedinstveni za lupus nefropatije.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfološka klasifikacija lupus erythematosus i lupus nephritis

Prema morfološkoj klasifikaciji domaćih autora razlikuju se sljedeći oblici lupus nefritisa.

• Focal lupus proliferativni nefritis.
• Difuzni lupus proliferativni nefritis.
• Membranozni.
• Mesangioproliferativna.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastic.

Morfološka klasifikacija lupusnog nefritisa, koju je 1982. Predložila Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), a koju je 2004. Odobrilo Međunarodno društvo nefrologa, koje joj je dodalo i pojašnjeno, uključuje 6 klasa promjena.

• Klasa I - minimalni mezangijalni nefritis lupusa: svjetlosnom mikroskopijom, glomeruli izgledaju normalno, au imunološkim fluorescentnim - u mezangijumu otkrivaju se imuni depoziti.
• Klasa II - mesangioproliferativni lupus nefritis: s svjetlosnom mikroskopijom, primijećena je mezangijalna hipercelularnost različitih stupnjeva ili ekspanzija mezangijalne matrice.
• Klasa III - žarišna lupus nefritis: pod svjetlosnim mikroskopom pokazuje manje od 50% glomerula segmentnim aktivan ili neaktivan (manje od 50% gubitka od vaskularne bala), ili globalni (više od 50% gubitka vaskularne paket) endokapillyarny ili extracapillary glomerulonefritisa, također uključuje mesangija.
• Klasa IV - difuzni lupus nefritis: pod svjetlosnim mikroskopom, u više od 50% glomerula detektirati ili segmentnim globalnu endokapillyarny ili extracapillary glomerulonefritis sadrži nekrotizirajućeg promjene, a uključivanje mesangija. S ovim oblikom obično se nalaze subendotelni naslage.
• Razred V - membranski lupus nefritis naznačen supepitelnom imunih depozita, otkrivene imunoflorescencijom ili elektronskim mikroskopom, a značajan zadebljanje glomerularne kapilarne stijenke.
• Klasa VI - sklerozirajući lupus nefritis, u kojem je više od 90% glomerula potpuno sklerotizirano.

Kada se uspoređuju posljednje dvije klasifikacije, može se utvrditi njihova sličnost: klasa WHO klase II je blizu mesangioproliferativnog glomerulonefritisa prema klasifikaciji V.V. Serova V klasa prema klasifikaciji koji u potpunosti odgovara membranskom nefritisa u domaćoj klasifikaciji VI stupanj - Fibroplastic ipak klasa III i IV u skladu sa klasifikacije - širi pojam od žarišne i difuznog lupus nefritis klasifikaciji B. V.Serov kao su uz žarišnu i difuznog proliferativna lupus nefritis i broj slučajeva mesangioproliferativna mesangiocapillary glomerulonefritis na nacionalnoj klasifikaciji. Morfološki tip bolesti je osnova za odabir optimalne terapije za lupus nefritis.