Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) je benigna proliferacija glatkih mišićnih stanica u svim dijelovima pluća, uključujući plućne krvne i limfne žile te pleuru. Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza) je rijetka bolest koja se javlja isključivo kod mladih žena. Uzrok nije poznat. Manifestira se kao kratkoća daha, kašalj, bol u prsima i hemoptiza; često se razvija spontani pneumotoraks.

Na bolest se sumnja na temelju kliničkih manifestacija i rezultata rendgenske snimke prsnog koša, a potvrđuje se CT-om visoke rezolucije. Prognoza je nepoznata, ali bolest sporo napreduje i često dovodi do respiratornog zatajenja i smrti tijekom nekoliko godina. Radikalno liječenje limfangioleiomiomatoze je transplantacija pluća.

Limfangioleiomiomatoza (leiomiomatoza), diseminirana - patološki proces karakteriziran tumorolikom proliferacijom glatkih mišićnih vlakana duž malih bronha, bronhiola, stijenki krvnih i limfnih žila pluća, nakon čega slijedi mikrocistična transformacija plućnog tkiva. Bolest pogađa samo žene u dobi od 18 do 50 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje limfangioleiomiomatozu?

Limfangioleiomiomatoza je plućna bolest koja pogađa isključivo žene, pretežno u dobi između 20 i 40 godina. Bijelci su izloženi najvećem riziku. Limfangioleiomiomatoza se javlja s incidencijom manjom od 1 na 1 milijun ljudi i karakterizira je benigna proliferacija atipičnih glatkih mišićnih stanica u prsima, uključujući plućni parenhim, krvne i limfne žile te pleuru, što dovodi do promijenjene plućne arhitekture, cističnog emfizema i progresivnog pada plućne funkcije. Ovaj poremećaj je uključen u ovo poglavlje jer se pacijentima s limfangioleiomiomatozom ponekad pogrešno dijagnosticira IBLAR.

Uzrok limfangioleiomiomatoze nije poznat. Atraktivna hipoteza da ženski spolni hormoni igraju ulogu u patogenezi bolesti ostaje nedokazana. Limfangioleiomiomatoza se obično javlja spontano i ima mnogo sličnosti s tuberoznom sklerozom. Limfangioleiomiomatoza se također javlja kod nekih pacijenata s TS-om; stoga se sugerira da je to poseban oblik TS-a. Mutacije u genskom kompleksu tuberozne skleroze-2 (TSC-2) opisane su u stanicama limfangioleiomiomatoze i u angiomiolipomima. Ovi podaci sugeriraju jednu od dvije mogućnosti:

1. Somatski mozaicizam mutacija TSC-2 u plućima i bubrezima dovodi do pojave žarišta bolesti među normalnim stanicama tih tkiva (dok se pojava izoliranih područja bolesti može očekivati);
2. Limfangioleiomiomatoza je širenje tkiva angiomiolipoma u pluća, slično onome kod benignog metastatskog leiomiomskog sindroma.

Sljedeći patomorfološki znakovi bolesti su karakteristični:

• značajna gustoća pluća, mnoštvo malih čvorića promjera 0,3-0,7 cm, bjelkaste boje, ispunjenih tekućinom, nalaze se subpleuralno;
• prisutnost velikih zračnih šupljina u određenim područjima pluća;
• hiperplazija limfnih čvorova;
• difuzna proliferacija glatkih mišićnih vlakana u intersticiju pluća (interalveolarno, perivaskularno, peribronhijalno, subpleuralno, duž limfnih žila);
• destruktivne promjene u stijenkama krvnih i limfnih žila, stijenkama bronha i alveola;
• stvaranje mikrocističnog "saćastog" pluća;
• razvoj pneumohemochilothroxa zbog uništavanja stijenki krvnih i limfnih žila pluća i rupture subpleuralnih cista.

Navedene patomorfološke manifestacije karakteristične su za difuzni oblik bolesti.

Fokalni oblik (leiomiomatoza) karakterizira razvoj tumorskih formacija u plućnom parenhimu - leiomioma.

Simptomi limfangioleiomiomatoze

Početne manifestacije uključuju dispneju i, rjeđe, kašalj, bol u prsima i hemoptizu. Općenito, manifestacije su obično blage, ali neki pacijenti mogu imati piskanje ili hroptanje. Spontani pneumotoraks je čest. Mogu se pojaviti i manifestacije opstrukcije limfnih kanala, uključujući hilotoraks, hilozni ascites i hiluriju. Smatra se da se pogoršanje javlja tijekom trudnoće i moguće tijekom putovanja zrakoplovom; potonje je posebno kontraindicirano kod novih ili pogoršanih respiratornih manifestacija; anamneze pneumotoraksa ili hemoptize; i dokaza o opsežnim subpleuralnim buloznim ili cističnim promjenama na HRCT-u. Renalni angiomiolipomi (hamartomi sastavljeni od glatkih mišića, krvnih žila i masnog tkiva) javljaju se u 50% pacijenata i, iako obično asimptomatski, mogu uzrokovati krvarenje, koje se, kako napreduje, obično prezentira kao hematurija ili bol u boku.

Dugo vremena bolest je asimptomatska. U uznapredovalom stadiju, karakteristični simptomi limfangioleiomiomatoze su:

• kratkoća daha, u početku smeta samo tijekom fizičkog napora, kasnije postaje stalna;
• bol u prsima koja se pogoršava pri disanju;
• hemoptiza (povremeni simptom);
• rekurentni spontani pneumotoraks - opažen kod 1/3-1/2 pacijenata, manifestira se iznenadnom intenzivnom boli u prsima, nedostatkom daha, odsutnošću vezikularnog disanja i timpaničnim tonom perkusionog zvuka na zahvaćenoj strani;
• hilotoraks - nakupljanje hilozne tekućine u pleuralnoj šupljini (s jedne ili obje strane). Razvojem hilotoraksa, dispneja se pojačava, pri perkusiji nad područjem izljeva pojavljuje se intenzivan tup zvuk, nema disanja u tom području; hilozna tekućina se ponovno nakuplja nakon njezina uklanjanja. Karakteristično je da se razvoj pneumotoraksa i hilotoraksa podudara s menstruacijom;
• Hiloperikarditis i hilozni ascites razvijaju se kako bolest napreduje, a njihova pojava se također podudara s menstruacijom;
• razvoj kronične plućne bolesti srca (za simptome pogledajte „Plućna hipertenzija“).

Fokalni oblik bolesti je asimptomatski i otkriva se radiološki. U nekim slučajevima bolest postaje sistemska - leiomiomi se razvijaju u trbušnoj šupljini, retroperitonealnom prostoru, maternici, crijevima, bubrezima.

Trudnoća, porod i uzimanje kontracepcijskih sredstava doprinose aktivaciji bolesti.

Dijagnoza limfangioleiomiomatoze

Na limfangioleiomiomatoznu bolest sumnja se kod mladih žena s dispnejom, intersticijskim promjenama, normalnim ili povećanim kapacitetom pluća na rendgenskom snimanju prsnog koša, spontanim pneumotoraksom i/ili hiloznim izljevom. Potvrda dijagnoze moguća je biopsijom, ali uvijek prvo treba napraviti HRCT. Otkrivanje više malih, difuzno raspoređenih cisti patognomonično je za limfangioleiomiomatozu.

Biopsija se izvodi samo ako su rezultati HRCT-a upitni. Histološko otkrivanje abnormalne proliferacije glatkih mišićnih stanica (stanice limfangioleiomiomatoze) povezane s cističnim promjenama potvrđuje prisutnost bolesti.

Rezultati testova plućne funkcije također podupiru dijagnozu i posebno su korisni u praćenju dinamike procesa. Tipične promjene uključuju pojavu opstruktivnih ili miješanih (opstruktivnih i restriktivnih) tipova poremećaja. Pluća su obično hiperaerirana, s povećanjem ukupnog kapaciteta pluća (TLC) i prozračnosti prsnog koša. Obično se opaža zadržavanje zraka (povećanje rezidualnog volumena (RV) i omjera RV/TLC). PaO2 i difuzijski kapacitet za ugljični monoksid također su obično smanjeni _. Većina pacijenata također pokazuje smanjenje performansi.

[ 5 ], [ 6 ]

Laboratorijska dijagnostika limfangioleiomiomatoze

1. Opća analiza krvi - bez značajnih promjena. Neki pacijenti imaju eozinofiliju, ESR se često povećava, posebno s razvojem pneumo-hilotoraksa.
2. Opća analiza urina - može se uočiti blaga proteinurija (simptom je nespecifičan i nepostojan);
3. Biokemijski test krvi - ponekad se opaža hiperkolesterolemija, moguće povećanje razine alfa2- i gama-globulina, aminotransferaza, ukupne laktat dehidrogenaze, enzima koji konvertira angiotenzin.
4. Pregled pleuralne tekućine. Hilotoraks je izuzetno karakterističan za limfangioleiomiomatozu. Pleuralna tekućina ima sljedeće karakteristične značajke:
   • mliječno bijela boja;
   • zamućenost tekućine ostaje nakon centrifugiranja;
   • sadržaj triglicerida veći od 110 mg%;
   • sadrži hilomikrone, koji se detektiraju elektroforezom lipoproteina u poliakrilamidnom gelu.

Instrumentalna dijagnostika limfangioleiomiomatoze

1. Rendgenski pregled pluća. Kod difuznog oblika bolesti, karakteristični rendgenski znakovi su povećanje plućnog uzorka zbog razvoja intersticijske fibroze i difuzno višestruko maložarišno (milijarno) zatamnjenje. Naknadno, zbog stvaranja više malih cista, pojavljuje se slika "saćastih pluća".

Fokalni oblik karakteriziraju zatamnjena područja promjera od 0,5 do 1,5 cm s jasnim granicama.

Razvojem pneumotoraksa određuje se kolabirano pluće komprimirano zrakom; razvojem hilotoraksa određuje se intenzivna homogena sjena (zbog izljeva) s kosim gornjim rubom.

2. Kompjuterizirana tomografija pluća otkriva iste promjene, ali mnogo ranije, uključujući cistične i bulozne formacije.
3. Proučavanje ventilacijskog kapaciteta pluća. Karakteristično je da se rezidualni volumen pluća povećava zbog stvaranja višestrukih cista. Većina pacijenata također ima opstruktivni tip respiratornog zatajenja (smanjeni FEV1). Kako bolest napreduje, javlja se i restriktivno respiratorno zatajenje (smanjeni VC).
4. Analiza plinova u krvi. Kako se razvija respiratorno zatajenje, pojavljuje se arterijska hipoksemija, smanjuje se parcijalni tlak kisika, posebno nakon fizičkog napora.
5. EKG. Kako bolest napreduje, otkrivaju se znakovi miokardijalne hipertrofije desnog atrija i desne klijetke (vidi "Plućna hipertenzija").
6. Biopsija pluća. Biopsija plućnog tkiva izvodi se radi provjere dijagnoze. Samo je otvorena biopsija pluća informativna. Biopsija otkriva difuznu proliferaciju glatkih mišićnih vlakana u plućnom intersticiju.

Program probira za limfangioleiomiomatozu

1. Opće pretrage krvi i urina.
2. Biokemijski test krvi - određivanje kolesterola, triglicerida, ukupnog proteina, proteinskih frakcija, bilirubina, transaminaza.
3. Rendgenski pregled pluća.
4. Pregled pleuralne tekućine - procjena boje, prozirnosti, gustoće, citologija, biokemijska analiza (određivanje kolesterola, triglicerida, glukoze).
5. EKG.
6. Ultrazvuk abdominalnih organa i bubrega.
7. Otvorena biopsija pluća nakon čega slijedi histološki pregled uzoraka biopsije.

Liječenje limfangioleiomiomatoze

Standardni tretman za limfangioleiomiomatozu je transplantacija pluća, ali bolest se može ponoviti u transplantatu. Alternativni tretmani, poput hormonske terapije progestinom, tamoksifena i ooforektomije, uglavnom su neučinkoviti. Pneumotoraks također može biti problematičan jer se može često ponavljati, biti obostran i otporan na standardnu terapiju. Recidivni pneumotoraks zahtijeva dekortikaciju pluća, pleurodezu (talkom ili drugim tvarima) ili pleurektomiju. U Sjedinjenim Državama pacijenti mogu dobiti psihološku podršku od Zaklade za limfangioleiomiomatozu.

Kakva je prognoza za limfangioleiomiomatozu?

Limfangioleiomiomatoza ima nejasnu prognozu zbog izuzetne rijetkosti bolesti i značajne varijabilnosti u kliničkom statusu pacijenata s limfangioleiomiomatozom. Općenito, bolest napreduje sporo, na kraju dovodeći do respiratornog zatajenja i smrti, ali očekivano trajanje života uvelike varira među izvorima. Pacijenti trebaju biti svjesni da se napredovanje bolesti može ubrzati tijekom trudnoće. Srednje preživljavanje je približno 8 godina od dijagnoze.