Laparoskopija

Laparoskopija je metoda izravnog optičkog pregleda organa trbušne šupljine.

Ovisno o vremenu izvršenja, laparoskopija se može planirati i izvršiti u hitnim slučajevima, prije operacije iu ranim ili kasnim operacijskim razdobljima.

Trenutno, operativna ginekologija može identificirati tri glavna područja laparoskopskog istraživanja - dijagnostiku, terapiju i kontrolu.

Medicinska laparoskopija može biti konzervativna i operativna. Konzervativna terapijski laparoskopija - neinvazivna obavlja liječenje pod kontrolom laparoscope (sumiranju ljekovite tvari i tkiva obkalyvanie al.). Operativni terapijski laparoskopija kirurgija je u pratnji kršenje integriteta organa i tkiva (seciranje tkiva, odvodnju šupljine zgrušati mjesta krvarenja itd). U današnje vrijeme postoji novi trend u laparoskopiju - ga koristiti za praćenje napretka u procesu ozdravljenja, učinkovita isporuka operacije na genitalijama, dugoročne rezultate liječenja (kontrola laparoskopiju).

Dijagnostička laparoskopija je konačna, a ne početna faza dijagnoze. Praktični liječnik ne smije zaboraviti na vodeću važnost metoda kliničke dijagnoze, kada je dijagnoza već više od polovice slučajeva utvrđena poviješću. Međutim, to je neprihvatljivo pretjerano dugotrajna ispitivanja, više neosnovanu i dugoročnih neuspjeha liječenja bolesnika bez provjere dijagnoze, što je rezultiralo u naprednim oblicima bolesti, smanjuje tijelo je imunološki, pogoršava prognozu liječenja.

Velike mogućnosti moderne endoskopije znatno su proširile indikacije za laparoskopiju i oštro su suzile kontraindikacije. Općenito govoreći, indikacija za laparoskopiju je nemogućnost dijagnosticiranja konvencionalnih kliničkih studija ili potrebe za diferencijalnom dijagnozom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopija: indikacije

Indikacije dijagnostičke laparoskopije su: sumnja na ektopičnu trudnoću; određivanje stanja jajovoda prije operacije koja se odnosi na neplodnost cjevčica; identifikacija prirode razvojnog defekta unutarnjih spolnih organa; sumnja na vanjsku genitalnu endometriozu (jajnici, peritoneum zdjelice, ligamenti sašumno-uterusa); sumnja na tumor nalik jajnicima; pojašnjenje lokacije intrauterinalnog kontracepta (ako se sumnja da je u trbušnoj šupljini); perzistirajući sindrom boli nepoznatog podrijetla; sumnja na apopleksiju jajnika; sumnja na rupturu ciste jajnika; sumnja na torziju noge tumora jajnika ili nogu sub-seroznog miomata čvora; sumnja na formaciju tubo-jajnika; procjena težine i opsega oštećenja maternice kada je perforirana; nemogućnost isključivanja akutne kirurške patologije.

Priprema pacijenata za laparoskopiju

Priprema pacijenata za laparoskopiju jednaka je laparotomiji.

Za anesteziju, metoda izbora je endotrahealna anestezija, koja omogućuje dijagnostičke manipulacije i kirurške zahvate.

Operacija počinje laparoskopiju pneumoperitoneuma. Izraditi pneumoperitoneuma pomoću ugljičnog dioksida ili dušičnog oksida. Ovi kemijski spojevi se lako i brzo resorbira za razliku od kisika i zraka ne uzrokuju percepciju bolesnika boli ili nelagode (nasuprot, dušikov oksid analgetski učinak), a ne čine embolije (dakle, ugljični dioksid ulazi u krvotok, aktivno povezan s hemoglobina ). Optimalna mjesto za ušmrkavanje plina u trbušnu šupljinu je točka. Nalazi se u presjeku zone sredine trbuha do donjeg ruba kružni prsten (ako je točka plina ušmrkavanje u obzir položaj od epigastričan plovila, aorta, donja šuplja vena, te u tom smislu se smatra najsigurnije područje oko pupčane prsten u roku od 2 cm). Plin pumpa u peritonealnu šupljinu se izvodi pomoću igle (vereschit Veress). Veress igla dizajn značajka je prisutnost tupim proljeće trna strše iznad igle bez vanjskog otpora. Ovaj dizajn štiti abdominalne organe od oštećenja vrha igle. Ubrizgavanje plina u peritonealnu šupljinu je provedena upotrebom laparoflatora osiguravaju kontrolu tlaka i brzine protoka plina.

Uvođenje prvog ("slijepog") trokara je najvažniji korak u tehnici laparoskopije. Sadašnja razina razvoja laparoskopskih tehnika uključuje korištenje dvije vrste trokara koje osiguravaju sigurnost "slijepe" administracije:

• trokara s zaštitnim mehanizmom - nalikuju se na dizajn Veresh igle - u odsustvu otpora izvana, točka trokara je blokirana tupim osiguračem;
• "Vizualni" trocari - napredak trokara kroz sve slojeve prednjeg trbušnog zida kontroliran je teleskopom.

Uvođenje dodatnih trokara strogo je kontrolirano vizijom.

U svim slučajevima, upotreba laparoskopiju, cndotrahcjnom anestezijom ili u kombinaciji anestezije (kontinuirano epiduralna kombinaciji s cndotrahcjnom anestezijom), metoda izbora treba kombinirati anesteziju i pružanje ne samo odgovarajuću zaštitu anestetik, ali i terapijski učinak (blago pareze crijeva, poboljšava funkciju srca -sosudistoy sustava i bubrega, moždani parametri za optimizaciju protoka krvi), što je važno u bolesnika s gnojnim opijenosti.

Tehnika za obavljanje laparoskopije

Tehnika laparoskopiju je različit kod osoba s anamnezom operacija na prsni organi, a prethodno operiranih pacijenata. U tipičnim slučajevima, koristi se za izradu pneumoperitoneuma iglu Veress uvodi kroz donji hemisfere pupka. U slučaju obavljanja laparoskopija nakon što je pretrpjela ranije jedan ili više laparotomiju (naročito niže srednje, ili u kompliciranom postoperativnom razdoblju), a također izrazili priraslica, dostupne gotovo uvijek na upalu gnojni maternice, poželjno je da se umetnuti iglu Veress na lijevu supkostalna ili mesogaster. To je zbog činjenice da je rebro luk tvori prirodni luk koji stvara razmak između parijetalni peritoneum i unutar trbušne organe. Mjesto primjene optičkih trokar rez ovisi o prethodnom tipu prednjeg trbušnog zida: tijekom poprečna laparotomija može biti pupčana područje, sa srednjom dijelu - točke udaljene od gornjem uglu ožiljak na 2-5 cm.

Prije uvođenja optičkog trokara potrebno je provesti uzorak plina čija je svrha osigurati postojanje adhezija. U tu svrhu, štrcaljka napola napunjena otopinom uzrokuje probijanje prednjeg trbušnog zida na mjestu navodnog uvođenja trokara. Pri primanju plina iz abdominalne šupljine, test se može smatrati negativnim (bez adhezija). Uzorak se ponavlja mnogo puta, mijenja smjer trganja igle, nakon čega se uvodi optički trokar.

Sljedeći je horizontalni položaj revizija operacijskog stola proizvesti abdominalnih organa s obveznom inspekciju parijetalni i visceralne peritoneum, dodatak, jetra, žuč, gušterača, crijeva petlje uključuju akutne kirurške patologije tih organa (gnojnu slijepog crijeva, gušterače, itd ), kao i identificiranje i interintestinal subdiaphragmatic apscesa. U slučaju otkrivanja tekućine ispario iz posljednjeg obaveznog ograde materijala za bakteriološku pregled.

Tada počinju pregledavati unutarnje genitalne organe. Za bolju vizualizaciju potrebno je "kanulirati" maternicu (osim za pacijente s opstetrima), što vam omogućuje da ga premjestite i popravite u najprikladnijem položaju.

U gotovo svim slučajevima, upalne promjene u unutarnjem genitalijama popraćene su procesom ljepila do adhezivnog pelvioperitonitisa. Stoga je prvi korak u postupku prianjanje.

Disekcija adhezija može se napraviti akutnim putem s naknadnom koagulacijom krvnih žila ili s upotrebom monopolarne koagulacije u načinu "rezanja", što dovodi do preventivne hemostaze. Potonji postupak zahtijeva stalno praćenje instrumenta, budući da čak i kratkotrajni dodir s okolnim organima (velikim plovilima, petljama crijeva) može dovesti do komplikacija (opekline, krvarenja).

Odvajanje se može otvoriti adhezija udubljenja tubo-jajnika formacija, međutim mora adhesiolysis slijedi ispiranje s ponovljenim zdjelične šupljine toploj fiziološkoj otopini, uz dodatak antiseptika (dioxidine, klorheksidin).

Kada gnojni salpingitis adekvatna količina smetnji adhesiolysis, četkanje i transvaginalni (kolpotomnoe kroz rupu) pražnjenje zdjelicu.

U slučajevima gnojni salpingoophoritis i pelvioperitonita da se formira encistirane apsces u Recto maternice vrećicom se smatra adekvatna alat za mobilizaciju maternice, isušivanje čir, sanitarne i aktivnu usisni drenaža kroz kolpotomnoe rupu.

Ako je potrebno ukloniti Formirani piosalpinks jajovod ili cijev, kao i sposobnost da vrati njegov (njihov) funkciju u sljedećim vjerojatno, i rizika od progresije ili ponovne pojave procesa gnojni, kao i izvanmaternične trudnoće velike. Bolje je ukloniti žarište upalnih upala i usmjeriti pacijenta na liječenje ekstrakorporalnom oplodnjom nego u kasnijim dugoročnim pokušajima rehabilitacije organa koji je izgubio svoje funkcije.

Kada piovare male veličine (do 6-8 cm u promjeru) i prisutnost zdravog tkiva jajnika je sredstvo za proizvodnju ljuštenje formiranje gnojnu i formiranje jajnika panj žica ili (bolje) vicryl šavovima. Ako postoji apsces jajnika, uklanja se.

Indikacije za uklanjanje maternice su nepovratne nekrotične promjene u njima. U prisutnosti formiranja gnojni oblikovan tubo-jajnika (tubo-jajnika apscesa) odstranjivanja nosi bipolarni koagulacije i žile, zatim njihovom sjecištu (lijevka prsni ligamenata vlastite ligamenta jajnika, matičnoj kartici cijevi i posude i mezovariuma mezosalpinksa). Bipolarni koagulacije hemostaza daje pouzdan i siguran u upotrebi, ne formira krasta i samo vaporiziruet tkivo, što dovodi do denaturacije proteina te uništenje krvnih žila.

Optimalna metoda ekstrakcije uklonjenih organa i tkiva (cijev, jajnik, dodir) je stražnja kolostomija koja se zatim koristi za adekvatno odvodnju šupljine male zdjelice. Anatomski preduvjeti za transvaginalnu odvodnju:

• rektalna-uterinska depresija - najslabije ležeća anatomska formacija abdomena, u kojoj zbog gravitacije nakuplja eksudat;
• nema velikih staničnih prostora i organa u blizini rane.

Incizija je sigurnija da se izvodi iz abdominalne šupljine pomoću stezaljke umetnute u područje transvaginalno poslije straga. Držač za hvatanje pod kontrolom laparoskopa umetnut je u Douglasov prostor, odvaja se tkivo između čeljusti, koja se ekstrahira kroz vaginu. Na velikim razinama obrazovanja potrebno je proširiti inciziju vaginalnog zida na potrebnu veličinu.

Kod izdvajanja nekrotičnih tkiva mogu nastati poteškoće, budući da stezanje dovodi do njihove fragmentacije. U tom je slučaju označena uporaba plastične vrećice umetnute kroz kolpotomiju koja je ranjena u zdjelici šupljine. Tkivo koje treba ukloniti nalazi se u vrećici, "vrat" se zahvaća stezaljkom, a vrećica se izvadi zajedno sa sadržajem. U nedostatku pakiranja, može se zamijeniti rukavicom medicinske gume.

Sve operacije moraju biti dovršene ponavljanim temeljitim ispiranjem zdjelične šupljine i revizijom ekstrahepatičnog prostora kako bi se spriječilo protjecanje gnojova i krvi te uklanjanje jedne ili dvije odvodne cijevi kroz ranu kolpotomije.

U svim slučajevima praktički je prikazana drenaža za ispiranje usisavanja, pa je stoga korisno koristiti dvoslojne silikonske odvodne cijevi s naknadnim priključkom na sustav za pranje suđa.

Poželjno je aktivna težnja provodi pomoću OP-1 uređaj s ciljem stvaranja povoljnih uvjeta za aktivno popravak i evakuaciju tekućine. U tu svrhu jednu ili dvije dvostruke cijevi promjera lumena silikonske gume mm i perforiran kraju se uvodi u prsni šupljine, i ispušta van kroz otvor kolpotomnoe (ili, u odsustvu uvjetima colpotomy dodatnim counteropening u odjelima donjotrbušni). Povezano je kirurško usisavanje (OP-01). Težnja ispiranje odvod (AGSCH) se provodi dovođenjem furatsilina otopina (1: 5000) na uskim lumena cijev brzinom od 20 kapi u minuti, odsisavanjem pod tlakom od 30 cm vode za 2-3 dana (ovisno o težini postupka) uz periodične mlazom cijevi za pranje uz prisutnost gnojnih "utikača".

Ova metoda liječenja smatra se metodom patogenetske terapije koja utječe na primarni fokus. U ovom slučaju:

1. aktivnu eroziju i mehaničko uklanjanje zaraženih i toksičnih sadržaja abdominalne šupljine;
2. hipotermija učinak ohlađen furatsilina obustavlja daljnji rast invaziju mikroba, to pomaže da se osloboditi oteklina u zahvaćenom organu i okolna tkiva, sprječava isporuku toksina i mikroorganizama u krvi i limfnog sustava;
3. pouzdani odljev tekućine za pranje pod negativnim tlakom eliminira mogućnost akumulacije otopine u peritonealnu šupljinu, omogućuje čišćenje peritoneum fibrin i nekrotične detritusa smanjenje edema i infiltracije tkiva.

Kada je eksprimiran nekrotične promjene unutarnjih genitalija i izražena adherens procesa nakon odvajanja adhezija nastalih velikih površina rane, što dovodi s jedne strane, u proizvodnji značajnu količinu namotane sekrecije, a na drugi - potiče tvorbu grubih promjena ožiljka tkiva. U ranom periodu (posebice postoperativne bez usisavanja ispiranje-odvodnje), formiranje gnojne ili serozne šupljine s naknadnim postupkom aktivacije, što dovodi do produženog trajanja bolesti, recidiva i kompletnog obnavljanja reproduktivne funkcije beznađa.

U tim je slučajevima indicirana ponovljena (dinamička) laparoskopija, čiji je cilj razdvajanje novoformiranih spojeva, pažljivo sanitirati malu zdjelicu i stvoriti hidroperitoneum kao jednu od metoda sprečavanja prianjanja.

Ponovljena laparoskopija se obavlja 3., 5. I 7. Dana nakon prve operacije. Pod intravenoznom anestezijom, kroz iste pukotine, optički i manipulativni trocari su "glupo" uvedeni, sve faze operacije se dosljedno izvode. Posljednja operacija završava stvaranjem hidroperitoneuma (poliglucin 400 ml, hidrokortizon 125 mg).

Laparoskopija: kontraindikacije

Kontraindikacije na laparoskopiju su:

1. kardiovaskularne bolesti u fazi dekompenzacije;
2. plućna insuficijencija;
3. akutna insuficijencija jetre i bubrega;
4. dijabetes melitus u fazi dekompenzacije;
5. hemoragična dijaza;
6. akutne zarazne bolesti;
7. opsežnog procesa prianjanja u trbušnoj šupljini.

Komplikacije laparoskopije

Pri izvođenju laparoskopije, komplikacije koje nastaju rezultat su "slijepe" manipulacije i pojavljuju se u fazi preklapanja pneumoperitoneuma i u fazi uvođenja prvog trokara.

Uvođenjem Vereskove igle najčešće se pojavljuju komplikacije poput ozljeda crijeva, omentuma, glavnih krvnih žila, potkožnog emfizema.

Komplikacije uvođenja prvih "slijepih" trokara mogu biti opsežne ozljede parenhimnih organa, crijeva, velikih krvnih žila.

Pri ulasku u trbušnu šupljinu moguće je ozlijediti crijevo, osobito kada se uvodi prvi (optički) trokar. U ovom slučaju, u pravilu je lemljeni tankog crijeva ranjen. Ozljeda distalnih dijelova crijeva je moguća kada se kapsula gnojne tubo-jajne stanice odvaja od intimno susjednog dijela crijeva u bolesnika s kompliciranim oblicima gnojnog postupka.

Neposredno prepoznavanje (pregled, pojava crijevnog pražnjenja, u sumnjivim slučajevima - uvođenje otopine metilenskog plavusa u rektum) služi za prevenciju teških komplikacija. Uz dovoljan nedostaci iskustvo liječnik može biti eliminiran ako sve su pravila laparoskopija operacije (ovisno o stupnju ozljede crijeva prekriva sluzi mišića i / ili sero-mišićna od Vicryl šavova). Ako ste u nedoumici o mogućnosti takve operacije laparoskopski, kao i ozljede crijeva na početku operacije potrebno je napraviti odmah laparotomija.

Moguće je ozljeda mokraćnog mjehura ako tehnika kirurškog zahvata nije opažena kod bolesnika s nekontroliranim mokraćnim mjehurom ili kada se instrument sklizne. U pravilu je dno ili stražnji zid organa ozlijeđen. Rana mjehura treba odmah šavom u dva reda sluzi mišića i mišića specifičnih mišića žica šavova (1 red ili superponirani žica šavova, a drugi - vicryl). Nakon toga, Foley kateter se umetne u mjehur.

Rana uretera može se pojaviti na raskrižju lijevka i zdjelice ligamenata, naročito kod upalne infiltracije. Još jedno mjesto ozljede uretera može biti parametar u infiltraciji parametarskog vlakna u bolesnika s kompliciranim oblicima gnojne upale. U tom slučaju ureter može biti zamijenjen i fiksiran upalom infiltratom.

Uvijek treba imati na umu mogućnost ozljeda uretera, pa strogo pravilo mora biti vizualna kontrola i, ako je potrebno, izoliranje uretera od upalnog infiltrata.

U slučaju ozljede sumnja uretre provodi intravenozno metilen plavo, kada se potvrđuje dijagnoze - odmah laparotomije spajanje mokraćovoda zid na svojoj parijetalni rane sloja ili na svojoj ureterotsistoanastomoza raskrižju na uretre katetera ili stenta.

U postoperativnom razdoblju nastavlja se terapija resorpcije antibioticima, infuzijom, nakon čega slijedi rehabilitacija tijekom 6 mjeseci.

Rezultati liječenja procjenjuju se uzimajući u obzir stanje zdravlja pacijenata, temperaturni odziv, parametre krvi, dinamičke podatke o laparoskopiji. Uz povoljan tijek upalnog procesa kao rezultat konzervativno-kirurškog liječenja, stanje bolesnika i kliničko-laboratorijski parametri (temperatura, broj leukocita) normalizirani su unutar 7-10 dana. S pravilno izvedenom rehabilitacijom, rezultat gnojnog salpingitisa je klinički oporavak, koji, međutim, ne isključuje reproduktivne probleme kod pacijenata.

Traume akutne upale su teške: progresija bolesti opažena u 20% žena, ponovilo - na 20-43%, sterilnost - na 18-40%, kronična zdjelična bol sindrom - 24%, i navedeno slučajeve izvanmaternične trudnoće.

Stoga pacijenti s purulentnim salpingitisom nakon ublažavanja akutne upale zahtijevaju dugoročnu rehabilitaciju usmjerenu na sprečavanje ponovnog pojavljivanja bolesti i vraćanje plodnosti.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]