Herpetički keratouveitis i glaukom

Infekcija oka uzrokovana herpes simplex virusom (HSV) očituje se kao ponavljajući unilateralni blefarokonjunktivitis, epitelni i stromalni keratitis i uveitis. Oštećenje oka može se uočiti i tijekom primarne infekcije herpes zoster-om (chicken pox), ali češće se javlja kod herpes zoster ophthalmicus - reaktivacija virusa herpesa zostera s oštećenjem očne grane V para kranijalnih živaca kod odraslih.

Uveitis uzrokovan HSV-om i virusom herpesa zostera čini oko 5% svih odraslih uveitisa, obično se razvija na pozadini herpetičkog keratitisa. Karakteristična značajka rekurentnog herpetičkog uveitisa je povećanje intraokularnog tlaka, što može dovesti do razvoja sekundarnog glaukoma.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Oko 0,15% stanovnika SAD-a ima povijest očnih manifestacija HSV infekcije. U 2/3 slučajeva infekcije herpes zoster ophthalmicus, uočava se oštećenje oka. Stromalni keratitis i uveitis su stanja koja dovode do najvećeg oštećenja vidne funkcije, u usporedbi s drugim oblicima rekurentne herpetičke lezije oka. Stromalni keratitis i uveitis razvijaju se u manje od 10% bolesnika s primarnom infekcijom oka virusom herpes simplexa. Uveitis i očna hipertenzija u bolesnika s herpes zoster ophthalmicusom mogu se kombinirati s epitelnim ili stromalnim keratitisom. Učestalost povećanja intraokularnog tlaka u bolesnika s herpetičkim uveitisom je 28-40%. Učestalost sekundarnog glaukoma u bolesnika s uveitisom uzrokovanim herpes simpleksom ili herpes zosterom iznosi 10-16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Uzroci herpetičkog keratouveitisa

Nije poznato da li je razvoj uveitisa povezan s keratitisom herpes simplexa, sekundarnim na lezije na rožnici ili povezan s invazijom virusa u prednjem horoidu. Povećanje intraokularnog tlaka tijekom herpes simpleksa i herpesa zostera uveitisa nastaje kao posljedica narušavanja odljeva intraokularne tekućine uslijed trabekulitisa - upale trabekularne mreže. Kada je uvete uzrokovana herpes zoster, ishemija se razvija povezana s okluzivnim vaskulitisom, što također može dovesti do povećanja intraokularnog tlaka. U slučaju herpetike, herpes simpleks je izoliran iz vlage prednje komore, čija je prisutnost vjerojatno povezana s razvojem očne hipertenzije. Povećani intraokularni tlak u herpetičkom bolu također može biti povezan s produljenim unosom glukokortikoida.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomi herpetičnog keratouveuitisa

Pacijenti koji pate od herpetičkog uveitisa obično se žale na crvenilo jednog oka, bol, fotofobiju i smanjenu oštrinu vida. Često postoji povijest recidiva keratitisa. Pacijenti koji pate od herpesa zostera uveitisa, u pravilu, stariji pacijenti s anamnezom herpes zoster ophthalmicus. U rijetkim slučajevima bilateralno oštećenje oka HSV-a je opaženo, a oštećenje oka herpesa zostera samo je jednostrano.

[17], [18], [19], [20]

Tijek bolesti

Kao i druge manifestacije herpetičkih lezija očiju, herpetični uveitis se ponavlja i može se pojaviti na pozadini recidiva keratitisa. Kod pogoršanja intraokularne upale obično se opaža povećanje intraokularnog tlaka, koji se, kako se uveitis razgrađuje, može normalizirati ili ostati povišen. U otprilike 12% slučajeva dolazi do stalnog porasta intraokularnog tlaka, što zahtijeva uporabu antiglaukomske terapije ili operaciju koja ima za cilj poboljšanje filtracije.

[21]

Oftalmološki pregled

Vanjski pregled otkriva znakove iridociklitisa, kožnih lezija herpesa zostera, konjuktivalnog i cilijarnog injekcije. Često se smanjuje osjetljivost rožnice na zahvaćeno oko. Prilikom ispitivanja rožnice kod pacijenata koji pate od herpetičkog keratouveitisa, otkrivaju se promjene koje ukazuju na prethodnu leziju epitela ili strome rožnice (epitelne žarišta stabala, zamućenja stabala, aktivnu disciformu ili nekrotične stromalne keratitis, neovaskularizaciju ili ožiljke). Kod dva oblika herpetičkog uveitisa mogu se otkriti difuzni ne-granulomatozni zvjezdasti ili pigmentirani granulomatozni precipitati na rožnici. Kod teškog herpetičkog uveitisa može se otkriti stražnja sinehija i kut prednje komore. Sa uveitom, uzrokovanom i herpes simplex virusom i herpesom zoster, razvija se karakteristična atrofija šarenice. S porazom HSV-a atrofija se javlja u središnjem dijelu šarenice bliže zjenici, često ima pjegavi izgled, a kod poraza herpesa zostera atrofija šarenice ima segmentni karakter i lokalizirana je bliže periferiji. Smatra se da je, kada je herpes zoster oštećen, uzrok atrofije šarenice okluzivni vaskulitis u stromi.

[22]

Laboratorijska istraživanja

Dijagnoza herpetičkog uveitisa postavlja se na temelju kliničkih podataka, obično ne zahtijeva laboratorijske istraživačke metode. U odsutnosti protutijela za HSV i varicella zoster, dijagnoza herpetičkog uveitisa je isključena. Detekcija virusne DNA u intraokularnoj tekućini metodom lančane reakcije polimeraze potvrđuje dijagnozu herpetičkog uveitisa, ali ne dopušta da se ona postavi.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diferencijalna dijagnostika

Herpetički uveitis treba razlikovati od Fuchs heterochromic iridocyclitisa, glauko-ciklične krize i sarkoidoze. Prisutnost hipestezije rožnice je dokaz u korist herpetičkog uveitisa.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Liječenje herpetičkog keratouveitisa

Za uveitis povezan s HSV ili herpes zoster, propisuju se lokalni glukokortikoidi. U slučaju boli povezane s cilijarnim spazmom, mogu biti potrebni cikloplegični lijekovi. Da bi se smanjio rizik od ponovnog pojavljivanja epitelnih keratitisa, uz lokalne glukokortikoide, potrebno je propisati antivirusne lijekove. Pokazalo se da se kod uzimanja aciklovira oralno smanjuje učestalost i ozbiljnost keratitisa stromalnog keratitisa i uveitisa u bolesnika s herpes zoster ophthalmicusom. S povećanjem intraokularnog tlaka treba liječiti antiglaukomom. Ponekad je potrebno provesti operaciju koja ima za cilj poboljšanje filtracije. Smatra se da trabekuloplastika argona u slučaju herpetike nije učinkovita.