Hepatitis E

Virusni hepatitis E je akutna virusna bolest s fekalno-oralnim mehanizmom prijenosa uzročnika, koju karakterizira ciklički tijek i česti razvoj akutne jetrene encefalopatije u trudnica.

Postojanje najmanje dva virusna hepatitisa s fekalno-oralnim mehanizmom prijenosa uzročnika sugerirano je 1950-ih tijekom analize epidemija virusnog hepatitisa povezanog s infekcijom koja se prenosi vodom. Nakon otkrića virusa hepatitisa A i mogućnosti provjere ove bolesti, postalo je očito da se tijekom epidemičnih razdoblja, uz hepatitis A, javljaju i druge masovne bolesti hepatitisa s fekalno-oralnim putem prijenosa. To je potvrđeno u nizu studija provedenih u Indiji, Nepalu i zemljama Srednje Azije. Pozornost je skrenuta na činjenicu da hepatitis A uglavnom pogađa djecu, uglavnom predškolsku djecu, a incidencija drugih virusnih hepatitisa s fekalno-oralnim putem prijenosa javlja se uglavnom kod odraslih i starije djece. Eksperimentalne studije na majmunima omogućile su utvrđivanje nozološke neovisnosti novog virusnog hepatitisa. Veliki doprinos otkriću i proučavanju virusa hepatitisa E dali su ruski istraživači predvođeni prof. MS Balayanom. Ova bolest naziva se virusni hepatitis "non-A, non-B" s fekalno-oralnim mehanizmom infekcije, prema preporuci WHO-a klasificirana je kao hepatitis E.

ICD-10 kod

B17.2.

Epidemiologija hepatitisa E

Izvor zaraze je bolesna osoba koja nosi tipičan ili atipičan (anikterični, latentni) oblik bolesti. Kronično nošenje virusa nije zabilježeno. Virus se detektira u krvi pacijenta 2 tjedna nakon infekcije, a u stolici - tjedan dana prije početka bolesti i tijekom prvog tjedna bolesti. Viremija traje oko 2 tjedna. HEV se također izolira od životinja i ptica, koje mogu biti rezervoari HEV-a za ljude. Postoje dokazi o prijenosu HEV-a tijekom transfuzije krvi od darivatelja s asimptomatskim oblikom bolesti i viremijom.

Glavni mehanizam prijenosa je fekalno-oralni; opisane su epidemije koje se prenose vodom povezane s pitkom vode kontaminirane izmetom. Primjećuje se sezonalnost, koja se podudara s razdobljem povećane incidencije hepatitisa A. U našoj zemlji sezonalnost virusnog hepatitisa E pada na jesensko-zimsko razdoblje, u Nepalu - tijekom monsunskih kiša.

Bolest uglavnom pogađa odrasle, a većina zaraženih su osobe u dobi od 15 do 35 godina. Tako je tijekom izbijanja hepatitisa E u Srednjoj Aziji 50,9% pacijenata bilo u dobi od 15 do 29 godina, a samo 28,6% bila su djeca. Ne može se isključiti da je niska incidencija ovog hepatitisa u djetinjstvu uglavnom posljedica subkliničke prirode bolesti kod djece.

Hepatitis E se javlja s visokom učestalošću na pozadini visoke razine imuniteta na virus hepatitisa A.

Hepatitis E registriran je uglavnom u regijama jugoistočne Azije; Indiji, Nepalu, Pakistanu i središnjoj Aziji. Bolest karakterizira epidemijska priroda s uključivanjem velikih skupina stanovništva u epidemiološki proces. Karakteristično za ovaj hepatitis je česta pojava teških i malignih oblika kod trudnica. U zemljama ZND-a, virus ovog hepatitisa nalazi se i u europskom dijelu i Zakavkazju, što dokazuje detekcija specifičnih antitijela u γ-globulinima serijske proizvodnje iz tih regija. Istodobno, antitijela na virus hepatitisa E nisu otkrivena u γ-globulinima proizvedenim u Sibiru i na Dalekom istoku.

Infekciju karakterizira sezonalnost: porast incidencije povezan je s početkom ili krajem kišne sezone u jugoistočnoj Aziji, a u zemljama Srednje Azije vrhunac incidencije javlja se u jesen. Periodični porasti incidencije u endemskim regijama bilježe se svakih 7-8 godina. Opisani su ponovljeni slučajevi virusnog hepatitisa E, što može biti posljedica antigenske heterogenosti virusa. HEV se može prenijeti na fetus s majke u trećem tromjesečju trudnoće. U Europi i Sjevernoj Americi incidencija virusnog hepatitisa E je sporadična i bilježi se kod osoba koje se vraćaju iz endemskih regija. Treba napomenuti da pacijenti s kroničnim hepatitisom (virusnim, autoimunim), donori, pacijenti s hemofilijom i osobe koje su podvrgnute transplantaciji bubrega imaju visoku učestalost detekcije anti-HEV IgG, što potvrđuje hipotezu o riziku od parenteralnog prijenosa virusa s donora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje hepatitis E?

Virus hepatitisa E (HEV) je sferičnog oblika, promjera oko 32 nm, a po svojstvima je sličan kalicivirusima (porodica Caliciviridae). Genom virusa je jednolančana RNA. Virus se brzo uništava dezinficijensima koji sadrže klor. Manje je stabilan u okolišu od HAV-a.

Patogeneza hepatitisa E

Patogeneza hepatitisa E nije dovoljno proučena. Smatra se da HEV ulazi u ljudski organizam kontaminiranom vodom ili hranom. Iz crijeva kroz portalnu venu, virus hepatitisa E ulazi u jetru i adsorbira se na membranu hepatocelularnih stanica, prodire u citoplazmu, gdje se replicira. HEV nema citopatogeni učinak. Mnogi vjeruju da je oštećenje jetre kod hepatitisa E imunološki posredovano. Nakon što napusti zaražene stanice jetre, virus hepatitisa E ulazi u krv i žuč, a zatim se virus izlučuje iz crijeva izmetom. Prilikom modeliranja hepatitisa E na životinjama (majmuni, svinje) dobiveni su podaci koji sugeriraju da se HEV može replicirati u limfnim čvorovima crijeva.

Virusni hepatitis E karakterizira težak tijek bolesti u trećem tromjesečju trudnoće, ali uzroci ove pojave nisu poznati. Osnova teškog tijeka bolesti je masivna nekroza hepatocita, razvoj trombohemoragijskog sindroma zbog oštrog nedostatka faktora hemostaze u plazmi, kao i hemoliza, što dovodi do akutnog zatajenja jetre. U tim slučajevima, cerebralni edem i DIC sindrom mogu dovesti do smrti.

Patomorfologija

Patomorfološka slika hepatitisa E ne razlikuje se od slike ostalih virusnih hepatitisa. Otkriva se fokalna nekroza s infiltracijom Kupfferovih stanica i leukocita u sumrak, citoplazmatska i lobularna kolestaza, a u fulminantnom obliku otkriva se konfluentna nekroza s potpunim poremećajem strukture jetrenog tkiva.

Simptomi hepatitisa E

Hepatitis E ima inkubaciju od 15-40 dana, u prosjeku oko 1 mjesec.

Postoje ikterični i anikterični oblici bolesti (omjer 1:9).

Ikterični oblici karakterizirani su akutnim cikličkim, pretežno blagim tijekom bolesti (60% svih slučajeva). Razlikuje se akutni i postupni početak bolesti. Predikterično razdoblje često je kratko i traje 2-5 dana, s prevladavajućim manifestacijama dispeptičkog sindroma. Simptomi hepatitisa E poput kratkotrajne vrućice (obično subfebrilne) javljaju se u 10-20% bolesnika. U otprilike 20% bolesnika hepatitis E počinje promjenom boje urina i razvojem žutice. Trajanje ikteričnog razdoblja kreće se od nekoliko dana do jednog mjeseca (u prosjeku 2 tjedna), a moguć je razvoj kolestatskog oblika s produljenom žuticom i svrbežom kože.

U 1% pacijenata s ikteričnim oblicima virusnog hepatitisa E razvija se fulminantni hepatitis. Teški tijek virusnog hepatitisa E opaža se kod trudnica (osobito u trećem tromjesečju), kao i kod žena u porodu tijekom prvog tjedna nakon poroda. Preteče takvog tijeka, čak i u preikteričnom razdoblju bolesti, mogu biti izraženi simptomi hepatitisa E: intoksikacija, vrućica, dispeptički sindrom, bol u desnom hipohondriju. Nakon pojave žutice, simptomi hepatičke encefalopatije brzo se pojačavaju do razvoja kome. U ovom slučaju primjećuju se izražena hemoliza, hemoglobinurija, oligurija, kao i oštro izražen hemoragični sindrom, uzrokovan smanjenjem aktivnosti (do 2-7% normalnih vrijednosti) faktora hemostaze uključenih u protrombinski kompleks (II, VII, X). S razvojem hemoragijskog sindroma dolazi do masovnog gastrointestinalnog, materničnog i drugog krvarenja, koja često dovode do smrti. Trudnoća u većini slučajeva završava intrauterinom smrću fetusa, pobačajem, prijevremenim porodom. Od živorođenih, svaka druga umire unutar mjesec dana. U endemskim područjima, virusni hepatitis E kod trudnica je fulminantan u 70% slučajeva. Mortalitet je veći od 50%, posebno u trećem tromjesečju trudnoće.

Dijagnoza hepatitisa E

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je uzeti u obzir skup epidemioloških podataka i kliničkih simptoma u preikteričnom i ikteričnom razdoblju.

Prisutnost virusnog hepatitisa E može biti naznačena:

• pretpostavka o prijenosu bolesti putem vode:
• posjet zemlji u kojoj je virusni hepatitis E endemski;
• kliničke manifestacije slične onima virusnog hepatitisa A;
• otkrivanje teških oblika sa simptomima hepatičke encefalopatije, posebno kod trudnica u drugoj polovici trudnoće, ranom postporođajnom razdoblju ili kod dojilja.

Dijagnoza hepatitisa E uključuje detekciju anti-HEV IgM u krvnom serumu, koji se pojavljuje u krvi 3-4 tjedna nakon infekcije i nestaje nakon nekoliko mjeseci.

Rezultati seroloških studija za markere virusnog hepatitisa A, B i C su od odlučujuće važnosti. U odsutnosti antitijela na virus hepatitisa A (anti-HAV IgM), markera virusa hepatitisa B (HBsAg anti-HBcore IgM), virusa hepatitisa C (anti-HCV) u krvnom serumu i u odsutnosti parenteralne anamneze (u sljedećih 6 mjeseci prije trenutne bolesti), pretpostavka o hepatitisu E bit će opravdana.

Najtočnija etiološka dijagnoza ove bolesti temelji se na detekciji virusnih čestica pomoću imunološke elektronske mikroskopije u uzorcima stolice. Virusne čestice mogu se detektirati u stolici počevši od posljednjeg tjedna inkubacije pa sve do 12. dana od početka kliničke manifestacije bolesti. Međutim, postoji i serološka dijagnoza hepatitisa E detekcijom specifičnih antitijela (anti-HEV i IgG) u krvnom serumu pomoću ELISA metode. Po potrebi se koristi određivanje HEV RNA u krvnom serumu pomoću PCR-a.

Otkriće različitih markera HEV infekcije proširilo je moderne dijagnostičke mogućnosti. Ovisno o detekciji određenih markera u krvnom serumu, može se procijeniti prisutnost ili prošli hepatitis E.

Specifični markeri infekcije virusom hepatitisa E i interpretacija njihovog otkrivanja (Mikhailov MI i sur., 2007.)

Marker infekcije virusom hepatitisa E	Interpretacija rezultata detekcije markera virusnog hepatitisa E
IgM anti-HEV	Akutni hepatitis E
IgG anti-HEV (ukupna antitijela protiv HEV-a)	Prethodni hepatitis E, zaštita od hepatitisa E
IgA anti-HEV	Prethodni hepatitis E
HEV antigen	Replikacija virusa
RNA HEV	Replikacija virusa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza hepatitisa E

Diferencijalna dijagnostika hepatitisa E provodi se između virusnog hepatitisa E i drugih virusnih hepatitisa, kao i akutne masne hepatoze (u trudnica). Za razliku od akutne masne hepatoze, virusni hepatitis E karakterizira značajno (više od 20 normi) povećanje aktivnosti ALT i AST. Kod akutne masne hepatoze primjećuje se gotovo normalna aktivnost transaminaza, niska razina ukupnog proteina s negativnim rezultatom testa na anti-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje hepatitisa E

Ne postoji etiotropni tretman za hepatitis E.

Kod virusnog hepatitisa E koristi se isti kompleks terapijskih mjera kao i kod drugih akutnih virusnih hepatitisa blage i umjerene težine. U slučaju teškog tijeka bolesti, liječenje hepatitisa E provodi se u jedinicama intenzivne njege (odjelima) korištenjem svih sredstava i metoda usmjerenih na prevenciju i liječenje jetrene encefalopatije, trombohemoragijskog sindroma, uključujući primjenu kortikosteroida, inhibitora proteaze, terapije kisikom, detoksikacijske terapije, krioplazme, ekstrakorporalnih metoda detoksikacije.

Pacijenti se otpuštaju iz bolnice nakon normalizacije kliničkih i biokemijskih parametara, nakon čega slijedi dispanzersko promatranje 1-3 mjeseca nakon otpusta.

Kako spriječiti hepatitis E?

Specifična prevencija hepatitisa E

Cjepivo protiv virusnog hepatitisa E je u kliničkim ispitivanjima. Kod trudnica koje žive u endemskim područjima preporučljivo je koristiti specifični imunoglobulin u profilaktičke svrhe.

Nespecifična profilaksa hepatitisa E

Mjere za poboljšanje opskrbe vodom stanovništva, provođenje higijenskih mjera za smanjenje učestalosti virusnog hepatitisa A također su učinkovite protiv virusnog hepatitisa E. Hepatitis E može se spriječiti provođenjem zdravstveno-edukativnog rada među stanovništvom usmjerenog na objašnjavanje opasnosti korištenja vode iz otvorenih vodenih tijela (kanali, navodnjavački jarci, rijeke) za piće, pranje povrća bez toplinske obrade itd.