Divertikuloza crijeva

Divertikuloza je kliničko stanje u kojem se u probavnom traktu razvijaju brojne vrećaste izbočine (divertikuli). Iako se divertikuli mogu formirati na slabim mjestima u stijenkama tankog i debelog crijeva, većina se javlja u debelom crijevu (najčešće u sigmoidnom području).

Većina ljudi s divertikulozom je asimptomatska. Divertikulitis se javlja kada postoji simptomatska divertikuloza (npr. krvarenje iz divertikula); divertikulitis (npr. akutna ili kronična upala koja može biti komplicirana stvaranjem apscesa i fistule,[ 1 ] crijevnom opstrukcijom ili perforacijom); ili povezani segmentalni kolitis (npr. upala u segmentima sluznice debelog crijeva između divertikula).[ 2 ],[ 3 ]

Meckelov divertikulum je kongenitalna izbočina u terminalnom ileumu, ostatak embrionalnog žumanjčano-crijevnog kanala.

Epidemiologija

Prevalencija divertikuloze najveća je u zapadnom svijetu. Divertikuloza pogađa između 5% i 45% populacije zapadnog svijeta. Općenito, prevalencija divertikuloze raste s dobi, od manje od 20% u dobi od 40 godina do 60% u dobi od 60 godina. Otprilike 95% pacijenata u zapadnom svijetu s divertikulozom ima divertikule u sigmoidnoj regiji. Od svih pacijenata s divertikulozom, 24% ima divertikule koji primarno zahvaćaju sigmoidno regiju, 7% ima divertikule jednoliko raspoređene po cijelom debelom crijevu, a 4% ima divertikule smještene samo proksimalno od sigmoidne regije.[ 4 ],[ 5 ]

U Aziji, divertikuloza ima prevalenciju od približno 13% do 25%. Osobe s divertikulozom u ovoj regiji također imaju pretežno divertikule debelog crijeva na desnoj strani (za razliku od zapadnog svijeta, gdje su divertikuli lijeve strane mnogo češći). Otprilike 5% do 15% pacijenata s divertikulozom doživljava krvarenje. Trećina njih doživljava obilno krvarenje. U 50% do 60% pacijenata koji doživljavaju krvarenje iz divertikula, izvor su divertikuli desne strane, moguće zbog tanje stijenke desnog debelog crijeva ili šireg vrata i kupole divertikula desne strane (npr. povećana površina za ozljedu rektalnih žila). [ 6 ]

Divertikulitis se javlja u otprilike 4% do 15% pacijenata s divertikulama, a incidencija se povećava s dobi. U prosjeku su pacijenti hospitalizirani s divertikulitisom stari otprilike 63 godine. Ukupna incidencija divertikulitisa i dalje raste, skočivši za 26% od 1998. do 2005., s najvećim porastom kod pacijenata u dobi od 18 do 44 godine. Ispod 50 godina divertikuloza je češća kod muškaraca, dok je između 50 i 70 godina bolest nešto češća kod žena. Nakon 70. godine incidencija divertikuloze značajno je veća kod žena. [ 7 ]

Uzroci crijevna divertikuloza

Smatra se da divertikuloza nastaje zbog peristaltičkih poremećaja (npr. crijevnih grčeva), crijevne diskinezije ili visokog segmentalnog intraluminalnog tlaka. Iako točan uzrok nije poznat, nekoliko čimbenika rizika iz okoliša i načina života povezano je s ovim stanjem.[ 8 ] Nekoliko je studija pokazalo da prehrana siromašna vlaknima, a bogata crvenim mesom, može biti povezana s povećanim rizikom od divertikuloze,[ 9 ] iako prehrana bogata vlaknima ne smanjuje simptome nekomplicirane divertikularne bolesti. Kod pacijenata sa simptomatskom kompliciranom divertikularnom bolešću (npr. upalom ili krvarenjem), prehrana bogata vlaknima može biti korisna jer smanjuje ukupnu upalu i povoljno mijenja crijevnu mikrobiotu.

Rizik od divertikulitisa i krvarenja značajno je veći kod pacijenata koji su pretili ili imaju veliki opseg struka. Kod pušača je zabilježena povećana učestalost divertikularnih apscesa ili perforacija. Lijekovi povezani s povećanim rizikom od divertikulitisa ili krvarenja uključuju nesteroidne protuupalne lijekove, opioide i steroide.

Patogeneza

Divertikuli se javljaju na slabim mjestima u stijenci kolona gdje vasa recta prodiru u muscularis annularis. Velika većina divertikula debelog crijeva obično su "lažni" divertikuli, koji su sluznica i submukoza koje strše kroz defekt ili slabost u muscularisu, a izvana su prekrivene samo serozom. Pravi divertikuli su mnogo rjeđi (npr. Meckelov divertikul) i uključuju protruziju svih slojeva crijevne stijenke (npr. sluznice, muscularisa i seroze).[ 10 ]

Glavni predisponirajući faktor za nastanak divertikula debelog crijeva je abnormalna pokretljivost debelog crijeva (npr. crijevni grčevi ili diskinezija), što rezultira povećanim kontrakcijama segmentalnih mišića, povećanim intraluminalnim tlakom i podjelom crijevnog lumena u odvojene komore. Budući da sigmoidno područje debelog crijeva ima najmanji promjer, to je ujedno i segment s najvišim intraluminalnim tlakom. Poremećaji tkiva ligamenata, poput Marfanovog sindroma, Ehlers-Danlosovog sindroma ili nasljedne policistične bolesti bubrega, također mogu predisponirati nastanak divertikula debelog crijeva, budući da ove bolesti često uključuju strukturne promjene (npr. slabost) u crijevnoj stijenci.

Divertikuli su skloni krvarenju zbog blizine vasa recta crijevnom lumenu zbog sluznice i submukoze koji strše kroz muscularis propria. Stvaranjem divertikula, vasa recta je odvojena od crijevnog lumena samo slojem sluznice i izložena je većem riziku od ozljeda. To rezultira ekscentričnim zadebljanjem intime, medijalnom likvefakcijom i u konačnici segmentalnim slabostima duž ovih arterija, što predisponira vasa recta za rupturu i krvarenje u crijevni lumen. Divertikularno krvarenje obično se javlja u odsutnosti upale ili infekcije divertikula (tj. divertikulitisa).

Divertikulitis obično nastaje mikroskopskom ili makroskopskom perforacijom divertikula, koja može, ali i ne mora biti posljedica opstrukcije (npr. fekalitisa). Povećani intrakolični tlak ili insipidirana (zadebljana i zbijena) hrana, s naknadnom upalom i fokalnom nekrozom, na kraju dovode do perforacije divertikula. Povezana upala je obično blaga, a perikolična mast i omentum imaju tendenciju odvajanja perforacija divertikula. To može, ali i ne mora dovesti do stvaranja apscesa ili fistule ili do opstrukcije crijeva. Rijetko, perforacije mogu biti velike i neograničene te dovesti do peritonitisa.

Histopatologija. Sluznica divertikula i okolnog područja debelog crijeva pokazuje promjene na histološkoj i tkivnoj razini. Sluznica divertikula podliježe širenju lamine proprije zbog nakupljanja limfoplazmocitnih infiltrata. Histološke promjene također uključuju smanjenje količine sluzi, razvoj limfoglandularnih kompleksa i fokalnu metaplaziju Panetovih stanica. Akutna upala manifestira se u obliku kriptitisa i apscesa kripte. Krvarenje se može vidjeti u divertikuli i okolnom tkivu. U području sluznice koja okružuje otvore divertikula vidimo dodatne promjene, uključujući pseudohipertrofiju orbicularisa što dovodi do povećanja nabora sluznice i mišićavosti lamine proprije, žljezdane hiperplazije i naslaga hemosiderina koje su vidljive u submukozi. Ove se značajke obično ne razlikuju od onih kod upalne bolesti crijeva.

Simptomi crijevna divertikuloza

Većina ljudi s divertikulozom nema simptome, a samo stanje nije opasno. Međutim, neki pacijenti mogu osjetiti neobjašnjivu bol ili grčeve u trbuhu, promjene u funkciji crijeva ili krv u stolici. Svako krvarenje povezano s divertikulozom je asimptomatsko. Na divertikulozu se sumnja ako pacijent ima anamnezu neviđenog rektalnog krvarenja ili neobjašnjive bolove ili grčeve u trbuhu ili promjene u funkciji crijeva.

Na akutni divertikulitis (npr. upalu, infekciju ili perforaciju) obično se posumnja kada se pacijent javi s bolovima u donjem dijelu trbuha (osobito na lijevoj strani). Pacijenti se također mogu javi s osjetljivošću trbuha i povišenim brojem bijelih krvnih stanica (leukocitozom). CT abdomena pomoći će u razlikovanju kompliciranih od nekompliciranih stanja u ovom slučaju.

Obrasci

Klasifikacija crijevnih divertikula

• Kongenitalni (npr. Meckelov divertikul) i stečeni divertikuli.
• Pravi i lažni divertikuli.
• Po lokalizaciji: divertikuli tankog crijeva; divertikuli debelog crijeva.

Komplikacije i posljedice

• akutni (kronični) divertikulitis nastaje kao posljedica mikroperforacije stijenke divertikula i dodavanja infektivnog procesa, a razvija se u 10-25% pacijenata s divertikularnom bolešću;
• peridivertikulitis - lokalizirani upalni proces, međufaza između divertikulitisa i stvaranja apscesa; [ 11 ]
• apsces (moguć je intramuralni mikroapsces); crijevna stenoza i crijevna opstrukcija (proces adhezije oko divertikula, za razliku od drugih komplikacija, razvija se postupno);
• perforacija divertikula s razvojem peritonitisa; crijevno krvarenje; fistule; sindrom prekomjernog rasta bakterija.

Dijagnostika crijevna divertikuloza

Divertikuloza se sumnja na temelju kliničke slike (npr. anamneza rektalnog krvarenja ili neobjašnjive boli i grčeva u trbuhu, promjene u funkciji crijeva) i može se potvrditi kolonoskopijom [ 12 ] ili rendgenskom snimkom nakon barijevog klistira. [ 13 ] Međutim, ako pacijent ima jake bolove u trbuhu, CT abdomena je poželjniji kako bi se izbjegao rizik od perforacije crijeva u kontekstu infekcije ili upale crijeva.

Kolonoskopija u pripremljenom crijevu ostaje najbolja metoda za identifikaciju izvora krvarenja kada je krv prisutna u stolici. Ako je kolonoskopija nejasna, kao u slučajevima akutnog ili teškog gubitka krvi, angiografija, CTA ili radionuklidno skeniranje mogu se razmotriti za identifikaciju izvora.[ 14 ]

Pacijentima s akutnim divertikulitisom može biti potrebno dodatno liječenje. Nekomplicirani divertikulitis liječi se konzervativno intravenskim ili oralnim antibioticima. Komplicirani divertikulitis (npr. s pridruženom fistulom, apscesom, opstrukcijom ili perforacijom) može biti potrebna hospitalizacija i/ili operacija za liječenje komplikacija uz antibiotsku terapiju. Slično tome, pacijenti sa sepsom, imunosupresijom, poodmaklom dobi, značajnim komorbiditetima, visokom temperaturom (višom od 39,2 °C), značajnom leukocitozom, nemogućnošću podnošenja oralnog unosa, nepoštivanjem terapije ili neuspjehom ambulantnog liječenja mogu zahtijevati hospitalizaciju radi odgovarajućeg liječenja.[ 15 ]

Diferencijalna dijagnoza

Divertikuloza se manifestira krvarenjem iz rektuma i većinu vremena to je jedini simptom. Diferencijalna dijagnoza uključuje:

• Hemoroidi.
• Čirevi u crijevnoj stijenci.
• Upalna bolest crijeva.
• Analna fisura.
• Analni apsces ili fistula.
• Polipi debelog crijeva.
• Rak debelog crijeva.
• Zatvor.
• Radioterapija.
• Angiodisplazija.
• Kolitis.
• Proktitis.

Liječenje crijevna divertikuloza

Liječenje je obično usmjereno na smanjenje crijevnih grčeva, što se može postići povećanjem unosa dijetalnih vlakana i tekućine. Volumen debelog crijeva smanjuje količinu grčeva i stoga smanjuje crijevni tlak. Studije nisu pokazale pozitivne ili negativne veze između divertikularne bolesti i konzumacije orašastih plodova, žitarica, kalija, β-karotena, vitamina C i magnezija. Dokazi o povezanosti između divertikularne bolesti i konzumacije alkohola i crvenog mesa su kontroverzni. Većina krvarenja povezanih s divertikulozom prolazi sama od sebe i ne zahtijeva intervenciju. Međutim, u nekim slučajevima može biti potrebna endoskopska, radiološka ili kirurška intervencija kako bi se zaustavilo uporno krvarenje (npr. injekcija, koagulacija (kauterizacija, koagulacija argon plazmom) ili mehanički uređaji (stezaljke, trake, remeni)). Ako se izvor ne može identificirati u slučajevima ponavljajućeg krvarenja, može se razmotriti operacija uklanjanja dijelova oboljelog crijeva (npr. koektomija). Slično tome, u slučaju divovskog divertikula, s povećanim rizikom od infekcije i rupture, kirurška intervencija je vjerojatnija.[ 16 ],[ 17 ]

Prevencija

Divertikuloza crijeva može se spriječiti poduzimanjem preventivnih mjera protiv zatvora: dovoljnim unosom dijetalnih vlakana, terapijskom tjelovježbom, masažom.

Prognoza

Divertikuloza crijeva u većini slučajeva ima povoljnu prognozu, ali u nekim situacijama može dovesti do razvoja teških i po život opasnih komplikacija. To se može objasniti ne samo težinom samih komplikacija, već i pretežnom lezijom starijih osoba, koje često već imaju popratne bolesti.

Akutni divertikulitis javlja se u 10-25% pacijenata s divertikularnom bolešću. Stopa uspjeha konzervativne terapije akutnog divertikulitisa je 70% za prvu epizodu i samo 6% za treću epizodu.

U prosjeku, 20-30% pacijenata s divertikularnom bolešću kompliciranom krvarenjem doživljava ponovljena krvarenja nakon nekoliko mjeseci ili godina. Preventivno simptomatsko liječenje nekomplicirane bolesti s povećanim unosom dijetalnih vlakana u nekim slučajevima (5-10%) smanjuje učestalost komplikacija i poboljšava tijek bolesti.