Dijafragmalna kila

Kila otvora jednjaka dijafragme (dijafragmalna kila) je kronična recidivirajuća bolest probavnog sustava povezana s pomicanjem dijafragme kroz otvor jednjaka u prsnu šupljinu (stražnji medijastinum) trbušnog jednjaka, kardije, gornjeg želuca i ponekad crijevnih petlji. To je protruzija želuca kroz otvor jednjaka dijafragme. Većina kila je asimptomatska, ali progresija refluksa kiseline može uzrokovati simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). Dijagnoza se postavlja pomoću fluoroskopije uz gutljaj barija. Simptomatsko liječenje ako su prisutni znakovi GERB-a.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Hiatal hernija (dijafragmalna hernija) vrlo je česta bolest. Pojavljuje se u 0,5% ukupne odrasle populacije, a kod 50% bolesnika nema nikakvih kliničkih manifestacija i stoga nije dijagnosticirana.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uzroci dijafragmalna kila

Uzrok dijafragmatske hernije je nepoznat, ali se vjeruje da se hiatal hernija može pojaviti zbog istezanja fascijalnih ligamenata između jednjaka i otvora dijafragme (otvora dijafragme kroz koju prolazi jednjak). Uz kliznu herniju otvora jednjaka dijafragme, najčešći tip je izlaz gastroezofagealnog spoja i dio želuca iznad dijafragme. Kod paraezofagealne kile otvora jednjaka dijafragme, gastroezofagealni spoj je u normalnom položaju, ali dio želuca je u susjedstvu jednjaka. Kile također mogu izaći kroz druge defekte dijafragme.

Klizna dijafragmalna kila je česta i nasumično dijagnosticirana tijekom rendgenskog pregleda u više od 40% populacije. Stoga je veza kile s simptomima nejasna. Iako većina pacijenata s GERB-om ima određeni postotak hijatusnih kila, manje od 50% bolesnika s hiatalnom hernijom pati od GERB-a.

Patogeneza

Kao što znate, jednjak prolazi kroz otvor jednjaka dijafragme, prije nego što uđe u srčano područje želuca. Ezofagealni otvor dijafragme i jednjak spojeni su vrlo tankom membranom vezivnog tkiva, koja hermetički odvaja trbušnu šupljinu od prsnog koša. Pritisak u trbušnoj šupljini je viši nego u grudnom košu, tako da se uz određene dodatne uvjete ova membrana proteže i trbušni dio jednjaka s dijelom srčanog dijela želuca može se pomaknuti u prsnu šupljinu, formirajući dijafragmatičnu herniju.

U razvoju kile otvora jednjaka dijafragme (dijafragmalna hernija), tri skupine čimbenika igraju ključnu ulogu:

• slabost struktura vezivnog tkiva koje jačaju jednjak u otvoru dijafragme;
• povećan abdominalni tlak;
• izvlačenje jednjaka u diskineziju probavnog trakta i bolesti jednjaka.

Slabost struktura vezivnog tkiva koje jačaju jednjak u otvoru dijafragme

Slabost aparata ligamenta i tkiva ezofagealnog otvora razvija se s povećanjem dobi osobe zbog involutivnih procesa, pa se hernija ezofagealnog otvora (dijafragmalna hernija) opaža uglavnom kod pacijenata starijih od 60 godina. U strukturama vezivnog tkiva koje jačaju jednjak u otvoru dijafragme javljaju se distrofične promjene, gube elastičnost, atrofiraju. Ista se situacija može pojaviti kod neobučenih, asteniziranih osoba, kao i kod osoba s prirođenom slabošću struktura vezivnog tkiva (na primjer, plosnati, Marfanov sindrom, itd.).

Zbog distrofijskih involutivnih procesa u ligamentnom aparatu i tkivima otvora jednjaka, dolazi do njegovog značajnog širenja i formiraju se "hernijska vrata" kroz koja trbušni jednjak ili susjedni dio želuca mogu prodrijeti u prsnu šupljinu.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Povećan intraabdominalni tlak

Povećani abdominalni tlak igra veliku ulogu u razvoju dijafragmalne kile i može se u nekim slučajevima smatrati neposrednim uzrokom bolesti. Visoki intraabdominalni tlak pridonosi slabosti ligamentnog aparata i ezofagealnom otvoru dijafragme te prodiranju trbušnog jednjaka kroz hernijalni prsten u prsnu šupljinu.

Povećani intraabdominalni tlak opažen je s izraženom nadutošću, trudnoćom, nekontroliranim povraćanjem, teškim i upornim kašljanjem (s kroničnim nespecifičnim bolestima pluća), ascitesom, s velikim tumorima u trbušnoj šupljini, s jakom i dugotrajnom napetošću mišića prednjeg trbušnog zida, teške pretilosti.

Među tim razlozima, posebno važnu ulogu ima uporni kašalj. Poznato je da je u 50% bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom otkrivena hernija otvora jednjaka dijafragme.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Trakcija jednjaka povećava diskineziju probavnog trakta i bolesti jednjaka

Diskinezija probavnog trakta, posebno, jednjak je široko rasprostranjen među populacijom. Kod hipermotorne diskinezije jednjaka, njezine uzdužne kontrakcije uzrokuju povlačenje (povlačenje) jednjaka prema gore i time mogu doprinijeti razvoju kile otvora jednjaka dijafragme, osobito ako su njena tkiva slaba. Funkcionalne bolesti jednjaka (diskinezija) vrlo su često opažene kod čira na želucu i 12 čira na dvanaesniku, kroničnog holecistitisa, kroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnog sustava. Moguće je stoga kod navedenih bolesti često se promatraju kile otvora jednjaka dijafragme.

Poznati su Kastenova trijada (hernija jednjaka dijafragme, kronični kolecistitis, duodenalni ulkus) i Sayntova trijada (hernija jednjaka dijafragme, kronični kolecistitis, divertikul debelog crijeva).

Trakcijski mehanizam nastanka hernije esophagealnog otvora dijafragme važan je kod takvih bolesti jednjaka kao što su kemijski i termički ulkusi jednjaka, peptički ulkus jednjaka, refluksni ezofagitis, itd. Istodobno se skraćivanje jednjaka javlja kao posljedica ožiljno-upalnog procesa i njegove vuče prema gore (“povlačenje”). U prsnu šupljinu).

U procesu razvoja hernije esophagealnog otvora dijafragme uočava se slijed prodiranja u prsnu šupljinu različitih dijelova jednjaka i trbuha - najprije trbušni jednjak, zatim kardija, a zatim gornji dio želuca. U početnim stadijima, kila otvora jednjaka dijafragme klizi (privremeno), tj. Prijelaz abdominalnog dijela jednjaka u prsnu šupljinu javlja se periodično, u pravilu, u vrijeme naglog porasta intraabdominalnog tlaka. Pomicanje trbušnog jednjaka u prsnu šupljinu u pravilu pridonosi razvoju slabosti donjeg ezofagealnog sfinktera, a time i gastroezofagealnog refluksa i refluksnog ezofagitisa.

Simptomi dijafragmalna kila

Kod većine bolesnika klizna hiatalna kila je asimptomatska, ali može doći do bolova u prsima i drugih znakova refluksa. Parezofagealna hernija esophagealnog otvora dijafragme općenito je asimptomatska, ali, za razliku od klizne hernije esophagealnog otvora dijafragme, može biti ograničena i komplicirana davljenjem. Skriveno ili masivno krvarenje može zakomplicirati bilo koju vrstu kile.

U 50% slučajeva dijafragmalna kila može se pojaviti latentno ili s vrlo malim simptomima i jednostavno se ispostavi da je to slučajni nalaz tijekom rendgenskog ili endoskopskog pregleda jednjaka i želuca. Vrlo često (u 30-35% bolesnika) srčane aritmije (ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija) ili bol u području srca (ne koronarna kardiogija), koje uzrokuju dijagnostičke pogreške i neuspješno liječenje kardiologa, dolaze do izražaja u kliničkoj slici.

Najkarakterističniji klinički simptomi dijafragmalne kile su sljedeći.

[26]

Bol

Najčešće je bol lokaliziran u epigastričnom području i širi se duž jednjaka, rjeđe dolazi do zračenja boli u leđnoj i interskapularnoj regiji. Ponekad dolazi do boli šindre, što dovodi do pogrešne dijagnoze pankreatitisa.

U otprilike 15-20% bolesnika bol se nalazi u području srca i uzima se za anginu pektoris ili čak za infarkt miokarda. Također treba napomenuti da je moguća kombinacija dijafragmalne hernije i koronarne arterijske bolesti, posebno zato što se dijafragmalna kila češće javlja u starijoj dobi, koja je također karakterizirana bolesti koronarne arterije.

Vrlo važno u diferencijalnoj dijagnozi boli koja proizlazi iz dijafragmatske kile je razmatranje sljedećih okolnosti:

• bol se najčešće javlja nakon jela, osobito u izobilju, tijekom fizičkog napora, dizanja utega, kašljanja, nadutosti, u horizontalnom položaju;
• bol nestaje ili se smanjuje nakon podrigivanja, povraćanja, dubokog daha, uspravljanja i uzimanja alkalija, vode;
• bolovi su rijetko izuzetno jaki; najčešće su umjereni, tupi
• boli kod savijanja prema naprijed.

Nastanak boli u dijafragmatskoj herniji uzrokovan je sljedećim glavnim mehanizmima:

• kompresija živčanog i vaskularnog završetka kardije i fundusa želuca u području otvora jednjaka dijafragme kada prodiru u prsnu šupljinu;
• kiselinsko-peptičke agresije sadržaja želuca i duodenala;
• istezanje zidova jednjaka s gastroezofagealnim refluksom;
• hipermotorna diskinezija jednjaka, razvoj kardiospazma;
• u nekim se slučajevima razvija pilorospazam.

U slučaju dodavanja komplikacija, priroda boli tijekom dijafragmatske hernije se mijenja. Primjerice, tijekom razvoja solarija epigastrični bolovi postaju tvrdoglavi, intenzivni, postaju gori u prirodi, pojačavaju se pritiskom na područje projekcije solarnog pleksusa, slabe u položaju koljena i laktova i pri savijanju naprijed. Nakon jedenja ne dolazi do značajne promjene boli. S razvojem periviscerite bolovi postaju tupi, bolni, konstantni, lokalizirani su visoko u epigastriju i xiphoidnom procesu grudne kosti.

Kada se hernijalna vreća udiše u hernijalnom prstenu, postojana intenzivna bol iza sternuma je karakteristična, ponekad zujanje, zrači u interskapularnu regiju.

[27], [28], [29]

Kardijalna insuficijencija, gastroezofagealni refluks, refluksni ezofagitis

Kod dijafragmalne kile prirodno se razvija gastroezofagealna refluksna bolest.

Ova skupina uključuje sljedeće simptome dijapragmatske hernije:

• podrigivanje kiselim želučanim sadržajem, često s dodatkom žuči, što stvara okus gorčine u ustima. Moguće je prskanje zrakom. Podrigivanje se događa ubrzo nakon jela i često je vrlo izraženo. Prema V. X. Vasilenku i A. L. Grebenevi (1978), težina podrigivanja ovisi o vrsti i dijafragmnoj herniji. Kod kardiofundalne fiksne kile, podrigivanje je vrlo izraženo. Kod nefiksirane kardiofundalne ili fiksne srčane dijafragmatske hernije, podrigivanje je manje izraženo;
• regurgitacija (regurgitacija) - pojavljuje se nakon jela, obično u horizontalnom položaju, često noću ("simptom mokrog jastuka"). Najčešće se regurgitacija događa s nedavno uzimanom hranom ili s kiselim želučanim sadržajem. Ponekad je količina regurgitiranih masa prilično velika i može dovesti do razvoja aspiracijske pneumonije. Burping je najkarakterističnija za kardiofundalnu i srčanu dijafragmnu herniju. Regurgitacija zbog kontrakcija jednjaka, a ne prethodi mučnina. Ponekad se povraćeni sadržaj ponovo žvače i proguta;
• disfagija - poteškoće pri prenošenju hrane kroz jednjak. Disfagija nije trajni simptom, može se pojaviti i nestati. Karakteristika dijafragmalne kile je da se disfagija najčešće primjećuje kod konzumiranja tekuće ili polutekuće hrane, a potaknuta je unosom prevruće ili previše hladne vode, ubrzane hrane ili psihotraumatskih čimbenika. Nešto bolja hrana prolazi kroz jednjak (Lichtensternova paradoksalna disfagija). Ako disfagija postane trajna i izgubi svoj "paradoksalni" karakter, potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu s rakom jednjaka, te posumnjati na komplikacije dijafragmalne kile (zatvaranje kile, razvoj peptičkog ulkusa jednjaka, strikturu jednjaka);
• bol u prsima kod gutanja hrane - pojavljuje se u slučaju kada se dijafragmalna kila komplicira refluksnim ezofagitisom; kao cupping ezofagitis, bol se smanjuje;
• Gorušica je jedan od najčešćih simptoma dijafragmalne kile, osobito aksijalne kile. Žgaravica se promatra nakon jela, u vodoravnom položaju, a osobito se javlja noću. Kod mnogih bolesnika žgaravica je vrlo izražena i može postati vodeći simptom dijafragmalne kile;
• štucanje - može se pojaviti kod 3-4% bolesnika s dijafragmalnom hernijom, uglavnom u aksijalnim hernijama. Obilježje štucanja je njegovo trajanje (nekoliko sati, au najtežim slučajevima - čak i nekoliko dana) i ovisnost o prehrani. Porijeklo štucanja objašnjava se iritacijom freničnog živca s hernijalnom vrećicom i upalom dijafragme (diaphragmatitis);
• peckanje i bol u jeziku - rijedak simptom dijafragmalne kile, može biti posljedica izbacivanja sadržaja želuca ili duodenala u usnu šupljinu, a ponekad čak i grkljana (vrsta "peptičkog opeklina" jezika i grkljana). Ova pojava uzrokuje pojavu boli u jeziku i često promuklost;
• česta kombinacija dijafragmalne kile s patologijom dišnih organa - traheobronhitisa, opstruktivnog bronhitisa, napadaja bronhijalne astme, aspiracijske pneumonije (bronho-ezofagealni sindrom). Među tim manifestacijama posebno je važna aspiracija želučanog sadržaja u respiratorni trakt. U pravilu, to se promatra noću, za vrijeme spavanja, ako, kratko prije spavanja, pacijent obilno pije. Postoji napad stalnog kašlja, često ga prati gušenje i bol iza sternuma.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Objektivna studija pacijenta

Na mjestu gdje se nalazi trbuh s mjehurićem zraka u prsnoj šupljini, može se otkriti udarnim bubnjem u paravertebralnom prostoru s lijeve strane.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Anemični sindrom

Preporučljivo je izdvojiti ovaj sindrom kao najvažniji u kliničkoj slici, jer često dolazi do izražaja i maskira preostale manifestacije dijafragmalne kile. Anemija je u pravilu povezana s ponovljenim skrivenim krvarenjima iz donjeg dijela jednjaka i želuca, uzrokovanih refluksnim ezofagitisom, erozivnim gastritisom, a ponekad i peptičkim čirevima donjeg jednjaka. Anemija je nedostatak željeza i očituje se u svim njenim karakterističnim simptomima . Najznačajniji klinički znakovi nedostatka željezne anemije su: slabost, vrtoglavica, zamračenje očiju, blijeda koža i vidljive sluznice, sindrom sideropenije (suha koža, trofičke promjene noktiju, perverzija okusa, miris), nizak sadržaj gvožđa u krvi, anisocitoza, anestetika, niski eritrociti, anizocitoza, anestetika, niski eritrociti, anizocitoza, anestetika., smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, niska boja.

[47], [48]

Obrasci

Jedinstvena klasifikacija hiatalne kile (dijafragmalne kile) ne postoji. Najrelevantnije su sljedeće:

[49]

Klasifikacija na temelju anatomskih značajki

Razlikuju se sljedeće tri opcije:

1. Klizna (aksijalna, aksijalna) kila. Karakterizira ga činjenica da trbušni dio jednjaka, kardije i fundusa želuca može slobodno ući u prsnu šupljinu kroz povećani otvor jednjaka dijafragme i vratiti se natrag u trbušnu šupljinu (kada se mijenja položaj pacijenta).
2. Paraizofagealna kila. U ovoj varijanti, terminalni dio jednjaka i kardija ostaju ispod dijafragme, ali dio fundusa želuca prodire u prsnu šupljinu i nalazi se pored torakalnog jednjaka (paraosofagealni).
3. Miješana kila. U mješovitoj opciji dijafragmalne hernije uočena je kombinacija aksijalne i paraezofagealne kile.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Klasifikacija ovisi o količini prodora želuca u prsnu šupljinu

Temelj ove klasifikacije su radiološke manifestacije bolesti. Postoje tri stupnja dijafragmalne kile.

• Dijafragmalna kila I stupanj - u prsnoj šupljini (iznad dijafragme) je trbušni jednjak, a kardija - na razini dijafragme, želudac je povišen i izravno uz dijafragmu.
• Dijafragmalna hernija II stupnja - trbušni dio jednjaka nalazi se u prsnoj šupljini, a izravno u području otvora jednjaka dijafragme već je dio želuca.
• Dijafragmalna hernija III stupanj - iznad dijafragme su trbušni jednjak, kardija i dio želuca (dno i tijelo, au teškim slučajevima čak i antrum).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Klinička klasifikacija

A. Tip kile

• nepokretne ili fiksirane (za aksijalnu i paraezofagealnu herniju);
• aksijalno - ezofagealni, kardiofundalni, subtotalni i ukupni želučani;
• paraosofagealni (fundal, antral);
• kongenitalni kratki jednjak s "trbuhom u prsima" (razvojna abnormalnost);
• kile druge vrste (crijevna, omentalna itd.).

B. Komplikacije dijafragmalne kile

1. Refluksni ezofagitis
   1. morfološke značajke - kataralna, erozivna, ulcerativna
   2. peptički ulkus jednjaka
   3. upalna cicatricial stenoza i / ili skraćivanje jednjaka (stečeno skraćivanje jednjaka), stupanj njihove ozbiljnosti
2. Akutno ili kronično ezofagealno (ezofagealno-želučano) krvarenje
3. Retrogradni prolaps sluznice želuca u jednjak
4. Invaginacija jednjaka u hernijalni dio
5. Perforacija jednjaka
6. Refleksna angina
7. Povreda kile (s paraezofagealnom hernijom)

B. Prividni uzrok dijafragmalne kile

Diskinezija probavnog trakta, povećan intraabdominalni pritisak, starosno slabljenje struktura vezivnog tkiva, itd. Mehanizam kile: pulsiranje, vuča, mješavina.

G. Istodobne bolesti

D. Težina refluksnog ezofagitisa

• Blagi oblik: slaba težina simptoma, ponekad i njegova odsutnost (u ovom slučaju prisutnost ezofagitisa utvrđuje se na temelju rendgenskih podataka o jednjaku, ezofagoskopiji i ciljanoj biopsiji).
• Srednja ozbiljnost: simptomi bolesti jasno su izraženi, pogoršava se opće stanje i smanjuje se radna sposobnost.
• Teški: teški simptomi ezofagitisa i dodatak komplikacija - primarno peptičkim strukturama i ožiljkom skraćivanja jednjaka.

[64], [65], [66]

Komplikacije i posljedice

• Kronični gastritis i čirevi hernijalnog dijela želuca razvijaju se s dugotrajnom dijafragmalnom hernijom. Simptomi ovih komplikacija su, naravno, maskirani manifestacijama same kile. Konačno, dijagnoza je potvrđena gastroskopijom i fluoroskopijom jednjaka i želuca. Poznat je Kay-ov sindrom - kila otvora jednjaka dijafragme, gastritis i čir na tom dijelu želuca koji se nalazi u prsnoj šupljini.
• Krvarenje i anemija. Jako krvarenje želuca uočava se u 12-18%, skriveno - u 22-23% slučajeva. Uzrok krvarenja su peptički ulkusi, erozija jednjaka i želuca. Kronični skriveni gubitak krvi dovodi do razvoja najčešće željezne anemije. Rijetko se razvija B _{12 -} nedostatak anemije uslijed atrofije fundusa želuca i prestanka proizvodnje gastromukoproteina.
• Stiskanje kila je najteža komplikacija. Klinička slika povrede dijafragmalne kile ima sljedeće simptome:
  • jaki bolovi u koligama u epigastriju i lijevom hipohondriju (bolovi se donekle smanjuju u položaju s lijeve strane);
  • mučnina, povraćanje krvlju;
  • kratak dah, cijanoza, tahikardija, pad krvnog tlaka;
  • ispupčenje donjeg dijela prsa, zaostajanje pri disanju;
  • zvuk u kutiji ili timpanitis i oštro slabljenje ili nedostatak disanja u donjem dijelu pluća na zahvaćenoj strani; ponekad se određuje buka crijevne peristaltike;
  • radiografski, moguće je detektirati pomak medijastinuma u zdravom smjeru.

Kada se parazofagealna hernija zadavljuje, razvija se Borrijev sindrom - bubnjasti ton zvuka tijekom udaranja paravertebralnog prostora s lijeve strane na razini prsnih kralješaka, kratkog daha, disfagije i odgođenog kontrasta tijekom prolaska kroz jednjak.

• Refluksni ezofagitis je prirodna i česta komplikacija dijafragmalne kile.

Preostale komplikacije dijafragmalne hernije - retrogradni prolaps želučane sluznice u jednjak, retko se primjećuju invaginacija jednjaka u hernijalni dio i dijagnosticiraju se fluoroskopijom i endoskopijom jednjaka i želuca.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Dijagnostika dijafragmalna kila

Dijagnoza se temelji na instrumentalnim metodama, metodama kliničkog pregleda bolesnika i diferencijalnoj dijagnozi ove bolesti.

Rendgenska dijagnostika dijafragmatske kile

Velika fiksna dijafragmalna hernija ima sljedeće karakteristične radiografske znakove:

• prije dobivanja kontrastne mase u stražnjem medijastinumu, određuje se nakupljanje plina, koje je okruženo uskom trakom hernijalnog zida vrećice;
• nakon uzimanja barijevog sulfata određuje se punjenje dijela želuca koji je pao u prsnu šupljinu;
• položaj otvora jednjaka dijafragme oblikuje "zareze" na konturama želuca.

Mala aksijalna dijafragmalna kila otkriva se uglavnom u horizontalnom položaju pacijenta na abdomenu. Glavni simptomi su:

• visoka lokalizacija gornjeg ezofagealnog sfinktera (mjesto prolaska tubularnog dijela jednjaka u ampulu);
• mjesto kardije iznad otvora jednjaka dijafragme, prisutnost nekoliko savijenih nabora sluznice želuca u epipiscijalnoj formaciji (uže jednjaka, a njihov broj je manji);
• punjenje aksijalne hernije kontrastom jednjaka.

Pareesofagealna dijafragmalna hernija ima sljedeće karakteristike:

• jednjak je dobro napunjen kontrastnom masom, zatim kontrast prolazi kroz kilo i dopire do kardije koja se nalazi na ili ispod razine otvora jednjaka;
• barijeva suspenzija iz želuca ulazi u kilo (dio želuca), tj. Od trbušne šupljine do prsnog koša, jasno je vidljiva u vertikalnom, a osobito - u horizontalnom položaju pacijenta;
• u slučaju povrede očne pacjezofagealne kile oštro se povećava mjehur plina u medijastinumu, na njegovoj pozadini se pojavljuje horizontalna razina tekućeg sadržaja kile.

[74], [75], [76], [77]

FEGDS

Kada je esophagoscopy određen neuspjehom kardije, jasno je vidljiva hernija šupljine, znak dijafragmatske hernije je i smanjenje udaljenosti od prednjih sjekutića do kardije (manje od 39-41 cm).

Sluznica jednjaka, obično upaljena, može biti erodirana, peptički ulkus.

[78], [79], [80], [81]

Studija jednjaka motilitet

Aksijalna dijafragmalna hernija koju karakterizira ekspanzija donje zone visokog tlaka iznad dijafragme; donja zona tlaka je pomaknuta proksimalno na otvor jednjaka dijafragme. Lokalizacija otvora jednjaka dijafragme utvrđena je fenomenom reverzije respiratornog vala, tj. Promjenom smjera vrhova dišnih zuba s pozitivnog na negativni (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Kardiofundalna i subtotalna želučana kila velike veličine imaju dvije zone povišenog tlaka: prva je kada balon prolazi kroz otvor jednjaka dijafragme; drugi odgovara mjestu donjeg ezofagealnog sfinktera, koji je pomaknut proksimalno.

[82], [83]

Diferencijalna dijagnoza

Dijafragmalna kila se razlikuje od svih bolesti probavnog sustava, koje se manifestiraju bolovima u epigastriju i iza prsne kosti, žgaravicom, podrigivanjem, povraćanjem, disfagijom. Dakle, dijafragmalna kila treba razlikovati od kroničnog gastritisa, peptičkog ulkusa, kroničnog pankreatitisa, bolesti debelog crijeva, upalnih bolesti bilijarnog trakta. U isto vrijeme, potrebno je pažljivo analizirati simptome ovih bolesti (prikazano je u relevantnim poglavljima) te proizvesti FGDS i želučanu fluoroskopiju, što nam gotovo uvijek dopušta pouzdano dijagnosticiranje ili isključivanje dijafragmalne kile.

Ponekad je potrebno razlikovati dijafragmalna kila s relaksacijom ili paralizom dijafragme (Petitova bolest). Kada se dijafragma opušta, smanjuje se otpornost, a trbušni organi se pomiču u prsnu šupljinu, ali za razliku od dijafragmalne kile, nalaze se ne iznad, nego ispod dijafragme.

Opuštanje dijafragme je kongenitalno i stečeno, desno i lijevo, djelomično i potpuno. Kod dijafragmatske kile obično je potrebno razlikovati opuštanje lijeve kupole dijafragme. Istodobno se želudac i debelo crijevo (kut slezene, ponekad dio poprečnog kolona) kreću prema gore, a želudac se značajno deformira, savija, nalikuje kaskadnom želucu.

Glavni simptomi relaksacije lijeve kupole dijafragme su sljedeći:

• osjećaj težine u epigastriju nakon jela;
• disfagija;
• belching;
• mučnina, ponekad povraćanje;
• žgaravica;
• palpitacije i kratak dah;
• suhi kašalj;
• Rendgenskim ispitivanjem se utvrđuje postojano povećanje razine lijeve kupole dijafragme. Prilikom disanja lijeva kupola dijafragme izvodi oba normalna pokreta (spušta se na inspiraciju, diže se na izdisanje), a paradoksalni pokreti (uzdižu se na inspiraciji, spuštaju se na izdisanje), ali je amplituda pokreta ograničena;
• zabilježeno je zatamnjenje donjeg polja lijevog pluća i pomicanje sjene srca udesno;
• Ispod dijafragme nalaze se mjehurići plina u želucu i fleksija slezene debelog crijeva, premda su premještene u prsnu šupljinu.

Vrlo često se dijafragmalna hernija razlikuje od ishemijske bolesti srca (u prisustvu bolova u prsima, srčanih aritmija). Prepoznatljivi znakovi karakteristični za CHD (za razliku od dijafragmalne hernije) su pojava boli na vrhuncu tjelesnog ili psiho-emocionalnog stresa, česta zračenja bolova u lijevoj ruci, lijeve lopatice, ishemijske promjene na EKG-u. Za retrosternalne bolove uzrokovane dijafragmatskom hernijom, koju karakterizira izgled u vodoravnom položaju, olakšanje boli u uspravnom položaju i nakon uzimanja alkalija, prisutnost teške žgaravice koja se javlja nakon jela, odsutnost ishemijskih promjena na EKG-u. Međutim, ne treba zaboraviti da je moguća kombinacija IHD-a i dijafragmalne kile, te da dijafragmalna kila može uzrokovati pogoršanje IHD-a.

[84], [85],

Liječenje dijafragmalna kila

Asimptomatski klizna kila esophageal otvora dijafragme (dijafragmalna hernija) ne zahtijeva nikakvu specifičnu terapiju. Bolesnici s istodobnim GERB-om trebaju liječenje. Parezofagealna kila jednjaka zahtijeva kirurško liječenje zbog rizika od povrede.