Denga groznica

Dengue groznica je akutna zoonotska arbovirusna zarazna bolest s prenosivim mehanizmom prijenosa uzročnika, uobičajena u tropskim i suptropskim zemljama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Izvor zaraznog uzročnika je bolesna osoba i majmuni, kod kojih bolest može biti latentna.

U endemskim regijama postoje prirodna žarišta bolesti, u kojima virus cirkulira između majmuna, lemura, vjeverica, šišmiša i, moguće, drugih sisavaca. Prijenosnici su komarci roda Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), a moguće je da određenu ulogu imaju i komarci rodova Anopheles i Cilex.

Komarci roda Aedes postaju zarazni nakon sisanja krvi za 8-12 dana, ovisno o temperaturnim uvjetima. Njihova sposobnost zaraze ostaje tijekom cijelog života, tj. 1-3 mjeseca, međutim, na temperaturama zraka ispod 22 °C, virus se ne razmnožava u tijelu komarca, pa je raspon denge manji od raspona komaraca prenositelja i ograničen je na 42° sjeverne i 40° južne geografske dužine.

Infekcija ljudi u endemskim regijama dovela je do stvaranja trajnih antropurgijskih žarišta infekcije neovisno o prirodnim uvjetima. U tim žarištima izvor uzročnika je bolesna osoba koja postaje zarazna gotovo dan prije početka bolesti i ostaje zarazna prvih 3-5 dana bolesti.

Glavni prijenosnik uzročnika u ljudskoj populaciji je komarac A. aeguti, koji živi u ljudskim nastambama. Ženka komarca ujeda osobu tijekom dana. Komarac je najaktivniji na temperaturi od 25-28 °C, na istoj temperaturi njegov broj doseže maksimum, a razdoblje zaraznosti nakon sisanja krvi je minimalno. Ljudi su vrlo osjetljivi na dengue groznicu. Infekcija se javlja već i s jednim ubodom komarca. Kod ljudi, svaki od četiri tipa virusa sposoban je uzrokovati klasični oblik dengue groznice i dengue hemoragijske groznice. Imunitet nakon bolesti je kratkotrajan, traje nekoliko godina, specifičan za tip, stoga nakon bolesti osoba ostaje osjetljiva na druge serotipove virusa. Velike epidemije uvijek su povezane s unošenjem tipa virusa koji nije karakterističan za određenu regiju ili za regije (zemlje) gdje nema endemske incidencije. Klasična dengue groznica i dengue hemoragijska groznica značajno se razlikuju. Klasična denga groznica opaža se među lokalnim stanovnicima, uglavnom djecom i posjetiteljima bilo koje dobi, a hemoragijska denga groznica uglavnom pogađa djecu. Vrhunac incidencije javlja se u dvije dobne skupine: mlađa od 1 godine, koja imaju pasivni imunitet protiv druge vrste virusa, i trogodišnja djeca koja su preboljela klasičnu dengu. U prvoj skupini imunološki odgovor se formira prema primarnom tipu, u drugoj - prema sekundarnom tipu. Teška hemoragijska denga groznica - sindrom denga šoka najčešće se razvija kada se zarazi drugom vrstom virusa kada su zaražena djeca koja su prethodno preboljela dengu uzrokovanu virusima tipa I, III ili IV. Tako je tijekom epidemije na Kubi 1981. godine utvrđeno da je kod više od 98% pacijenata teški tijek bolesti i sindrom denga šoka bio povezan s infekcijom virusom tipa II u prisutnosti antitijela na virus tipa I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci denga groznice

Dengue groznicu uzrokuje arbovirus koji pripada rodu Flavivirus, porodici Feaviviridae. Genom je predstavljen jednolančanom RNA. Veličina viriona je 40-45 nm. Ima dodatnu superkapsidnu membranu, koja je povezana s antigenim i hemaglutinirajućim svojstvima. Njegova stabilnost u okolišu je prosječna, dobro se čuva na niskim temperaturama (-70 °C) i u suhom stanju: osjetljiv je na formalin i eter, inaktivira se kada se tretira proteolitičkim enzimima i kada se zagrijava na 60 °C. Poznata su četiri antigena serotipa virusa dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virus dengue prenosi se na ljude ubodima komaraca i stoga pripada ekološkoj skupini arbovirusa. Nije utvrđena izražena ovisnost kliničke slike o serotipu virusa. Virus ima slabu citopatogenu aktivnost. Njegova replikacija se događa u citoplazmi zahvaćenih stanica. Kod majmuna uzrokuje asimptomatsku infekciju uz stvaranje jakog imuniteta. Virus je patogen za novorođene bijele miševe kada se zarazi u mozgu ili intraperitonealno. Virus se razmnožava u kulturama tkiva majmunskih bubrega, hrčaka, majmunskih testisa, kao i na staničnim linijama HeLa, KB i ljudskoj koži.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Do infekcije dolazi ubodom zaraženog komarca. Primarna replikacija virusa događa se u regionalnim limfnim čvorovima i vaskularnim endotelnim stanicama. Na kraju inkubacije razvija se viremija, praćena vrućicom i intoksikacijom. Kao posljedica viremije zahvaćeni su različiti organi i tkiva. Upravo s oštećenjem organa povezan je ponovljeni val vrućice. Oporavak je povezan s nakupljanjem antitijela koja vežu komplement i neutraliziraju virus u krvi, a koja traju nekoliko godina.

Sličan patogenetski obrazac karakterističan je za klasičnu dengu, koja se razvija u odsutnosti prethodnog aktivnog ili pasivnog imuniteta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi denga groznice

Simptomi denga groznice mogu biti odsutni ili se mogu pojaviti kao nediferencirana groznica, denga groznica ili denga hemoragijska groznica.

U klinički izraženim slučajevima, inkubacijsko razdoblje dengue groznice traje od 3 do 15 dana, češće 5-8 dana. Razlikuje se klasična, atipična hemoragijska dengue groznica (bez sindroma dengue šoka i s njim).

Klasična denga groznica započinje kratkim prodromalnim razdobljem. Tijekom njega primjećuju se malaksalost, konjunktivitis i rinitis. Međutim, češće je prodromalno razdoblje odsutno. Simptomi denga groznice započinju zimicom, naglim porastom temperature na 38-41 C, koji traje 3-4 dana (početno razdoblje bolesti). Pacijenti se žale na jaku glavobolju, bol u očnim jabučicama, posebno pri kretanju, mišićima, velikim zglobovima, kralježnici, donjim udovima. To dovodi do poteškoća s bilo kakvim pokretom, imobilizira pacijenta (naziv bolesti dolazi od engleskog "dandy" - medicinski nosila). U težim slučajevima bolesti, uz jaku glavobolju, mogući su povraćanje, delirij, gubitak svijesti. San je poremećen, apetit se pogoršava, u ustima se pojavljuje gorčina, izražena je slabost i opća malaksalost.

Od prvog dana bolesti, izgled pacijenta se mijenja: lice je jarko hiperemično, postoji izražena injekcija skleralnih žila, hiperemija konjunktive. Enantem se često pojavljuje na mekom nepcu. Jezik je obložen. Oči su zatvorene zbog fotofobije. Primjećuje se povećana jetra, ali se ne opaža žutica. Karakteristično je povećanje perifernih limfnih čvorova. Do kraja 3. dana ili 4. dana temperatura kritično pada na normalu. Razdoblje apireksije obično traje 1-3 dana, a zatim temperatura ponovno raste do visokih brojki. Kod nekih pacijenata se ne opaža razdoblje apireksije na vrhuncu bolesti. Karakterističan simptom je egzantem. Osip se obično pojavljuje 5.-6. dana bolesti, ponekad i ranije, prvo na prsima, unutarnjoj površini ramena, a zatim se širi na trup i udove. Karakterističan je makulopapularni osip, koji je često popraćen svrbežom, ostavlja ljuštenje.

Ukupno trajanje vrućice je 5-9 dana. U hemogramu u početnom razdoblju - umjerena leukocitoza i neutrofilija. Kasnije - leukopenija, limfocitoza. Moguća je proteinurija.

Kod atipične denga groznice opažaju se vrućica, anoreksija, glavobolja, mialgija, kratkotrajni osip, poliadenopatija je odsutna. Trajanje bolesti ne prelazi 3 dana.

Hemoragijska groznica denge ima tipične simptome, od kojih su 4 glavna: visoka temperatura, krvarenja, hepatomegalija i zatajenje cirkulacije.

Hemoragijska denga groznica počinje naglim porastom tjelesne temperature na 39-40 °C, jakom zimicom, glavoboljom, kašljem i faringitisom. Za razliku od klasične denge, mialgija i artralgija su rijetke. U teškim slučajevima, prostracija se brzo razvija. Karakteristične značajke uključuju izraženu hiperemiju i oteklinu lica, sjajne oči i hiperemiju svih vidljivih membrana. Često se primjećuje crvenilo cijelog tijela slično šarlahu, naspram kojeg se pojavljuje točkasti osip, uglavnom na ekstenzornim površinama lakatnih i koljenskih zglobova. U sljedećih 3-5 dana bolesti pojavljuje se makulopapularni ili šarlah sličan osip na trupu, a zatim na udovima i licu. Primjećuje se bol u epigastričnom području ili po cijelom trbuhu, praćena ponovljenim povraćanjem. Jetra je bolna i povećana.

Nakon 2-7 dana, tjelesna temperatura često pada na normalnu ili nisku razinu, simptomi denga groznice mogu se povući i dolazi do oporavka. U teškim slučajevima, stanje pacijenta se pogoršava. Najčešći hemoragijski znak je pozitivan test podvezom (većina pacijenata razvija modrice na mjestima injekcije). Na koži se pojavljuju petehije, potkožna krvarenja i krvarenje. Broj trombocita značajno se smanjuje, hematokrit se povećava za 20% ili više. Tipičan je hipovolemijski šok.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Faze

Stupanj			Klinički znakovi
Zlato		Ja	Vrućica praćena nespecifičnim simptomima, jedina manifestacija krvarenja je pozitivan rezultat testa podvezom (turniquet test)
		Drugi	Simptomi III. stupnja + spontano krvarenje (intradermalno, iz desni, gastrointestinalno)
	Sindrom denga šoka	III.	Simptomi II. stupnja + zatajenja cirkulacije, izraženi čestim i slabim pulsom, smanjenim pulsnim tlakom ili hipotenzijom, hladnom i ljepljivom kožom te uznemirenošću
		IV.	Simptomi treće faze + dubokog šoka, u kojem je nemoguće odrediti krvni tlak (BP - 0),

U težim slučajevima, nakon nekoliko dana visoke temperature, stanje pacijenta se naglo pogoršava. Tijekom pada temperature (između 3. i 7. dana bolesti) pojavljuju se znakovi poremećaja cirkulacije: koža postaje hladna, natečena, prekrivena mrljama, često se primjećuje cijanoza kože oko usta i ubrzan puls.

Puls je ubrzan, pacijenti su nemirni, žale se na bolove u trbuhu. Neki pacijenti su inhibirani, ali zatim postaju uznemireni, nakon čega nastupa kritična faza šoka. Stanje se progresivno pogoršava. Na čelu i distalnim ekstremitetima pojavljuje se petehijalni osip, arterijski tlak naglo pada, njegova amplituda se smanjuje, puls je končast, tahikardija i dispneja se pojačavaju. Koža je hladna, vlažna, cijanoza se pojačava. 5.-6. dana javljaju se krvavo povraćanje, melena i konvulzije. Trajanje šoka je kratko. Pacijent može umrijeti unutar 12-24 sata ili se brzo oporaviti nakon odgovarajućih antišok mjera. Oporavak od hemoragijske groznice denge sa ili bez šoka događa se brzo i protiče bez komplikacija. Povoljan prognostički znak je obnavljanje apetita.

Krvne pretrage otkrivaju trombocitopeniju, visoki hematokrit, produljenje protrombinskog vremena (u trećine pacijenata) i tromboplastinskog vremena (u polovici pacijenata), hemofibrinogenemiju, pojavu produkata razgradnje fibrina u krvi i metaboličku acidozu. Hemokoncentracija (što ukazuje na gubitak plazme) gotovo se uvijek primjećuje, čak i kod pacijenata bez šoka. Broj leukocita varira od leukopenije do blage leukocitoze. Često se otkriva limfocitoza s atipičnim limfocitima.

Neki pacijenti osjećaju simptome denga groznice poput oštećenja središnjeg živčanog sustava, i to: konvulzije, grčeve i produljeno (više od 8 sati) oštećenje svijesti.

Dengue groznica može biti komplicirana šokom, upalom pluća, encefalitisom, meningitisom, psihozom i polineuritisom.

[ 20 ], [ 21 ]

Obrasci

Postoje dva klinička oblika bolesti: klasični i hemoragični (sindrom dengue šoka).

Klasična denga groznica (sinonimi: denga, groznica slomljene kosti) karakterizira se dvovalnom groznicom, artralgijom, mialgijom, egzantemom, poliadenitisom, leukopenijom i benignim tijekom bolesti.

Denga hemoragijska groznica (ferbis hemoragka dengue, sinonim - sindrom denga šoka) karakterizira se razvojem trombohemoragijskog sindroma, šoka i visoke smrtnosti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Dijagnostika denga groznice

Dijagnoza denga groznice prema kriterijima WHO-a temelji se na sljedećim simptomima:

• nagli porast temperature na 39-40 °C, koji traje 2-7 dana;
• pojava znakova trombohemoragijskog sindroma (petehije, purpura, hemoragije, krvarenje):
• povećana jetra;
• trombocitopenija (manje od 100x10 ⁹ /l), porast hematokrita za 20% ili više;
• razvoj šoka.

Prva dva klinička kriterija u kombinaciji s trombocitopenijom i hemokoncentracijom ili povišenim hematokritom dovoljna su za postavljanje dijagnoze hemoragijske groznice denge.

Također je potrebno uzeti u obzir epidemiološku anamnezu (boravak u endemskom području).

Dijagnoza denga groznice (klasični oblik) temelji se na prisutnosti karakterističnih simptoma: bol u zglobovima i mišićima, dvovalna groznica, osip, limfadenopatija, periorbitalna i glavobolja.

Kod klasične dengue groznice mogu se pojaviti blage manifestacije hemoragijske dijateze koje ne zadovoljavaju kriterije WHO-a. U tim slučajevima dijagnosticira se dengue groznica s hemoragijskim sindromom, ali ne i dengue hemoragijska groznica.

Dijagnostika denga groznice temelji se na virološkim i serološkim studijama. Postoje dvije glavne metode za dijagnostiku denga groznice: izolacija virusa i otkrivanje povećanog titra antitijela na virus denga (u parnim krvnim serumima kod RSK, RTGA, RN virusa). Izolacija virusa daje točnije rezultate, ali ova vrsta istraživanja zahtijeva posebno opremljen laboratorij. Serološki testovi su mnogo jednostavniji i potrebno je manje vremena za postavljanje. Međutim, moguće su unakrsne reakcije s drugim virusima. To može biti uzrok lažno pozitivnih rezultata.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza denga groznice (klasični oblik) provodi se s gripom, ospicama i flebotomskom groznicom.

Dengue groznica (hemoragični oblik) razlikuje se od meningokokemije, sepse, tropske malarije, čikungunja groznice i drugih hemoragijskih groznica.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U slučaju razvoja šoka - konzultacija s reanimatorom, u slučaju neuroloških komplikacija (poremećaji svijesti, napadaji) - konzultacija s neurologom.

Liječenje denga groznice

Ne postoji etiotropni tretman za dengue groznicu. Visoka temperatura i povraćanje uzrokuju žeđ i dehidraciju, stoga pacijenti trebaju piti što više tekućine. Kod hemoragijske dengue groznice bez šoka primjenjuje se rehidracijska terapija, prvenstveno oralna. Pacijente treba pomno pratiti zbog ranih znakova šoka.

Pacijente treba odmah hospitalizirati ako su prisutni bilo koji od sljedećih znakova i simptoma šoka:

• uznemirenost ili inhibicija;
• hladni ekstremiteti i cijanoza oko usta;
• brz, slab puls;
• smanjeni pulsni tlak ili hipotenzija;
• nagli porast hematokrita.

Povećani hematokrit i razvoj acidoze indikacije su za parenteralnu primjenu alkalnih i poliionskih otopina. U šoku je indicirana primjena plazme ili nadomjestaka plazme. U većini slučajeva potrebno je primijeniti najviše 20-30 ml plazme na 1 kg tjelesne težine. Primjenu tekućine treba nastaviti konstantnom brzinom (10-20 ml/kg na sat) dok se disanje, puls i temperatura jasno ne poboljšaju. Dekstran 40 je učinkovit nadomjestak plazme. Indicirana je terapija kisikom. Učinkovitost glukokortikoida i heparina je upitna. Nadomjesna terapija za dengue groznicu prekida se kada se hematokrit smanji na 40%. Transfuzija krvi nije indicirana. U slučaju bakterijskih komplikacija propisuju se antibiotici. Pod povoljnim uvjetima dolazi do potpunog oporavka.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Određuje se individualno ovisno o kliničkoj slici i prisutnosti komplikacija.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinički pregled

Dengue groznica ne zahtijeva liječnički nadzor onih koji su se oporavili od bolesti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prevencija

Dengue groznica se sprječava mjerama koje uključuju uništavanje komaraca i neutralizaciju njihovih legla. Koristite osobnu zaštitnu opremu protiv komaraca. Provjera otvora prozora i vrata. Hitna prevencija dengue groznice sastoji se od upotrebe specifičnog imunoglobulina ili imunoglobulina iz plazme donora koji žive u endemskim područjima.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoza

Klasična denga groznica obično ima povoljnu prognozu, smrtnost kod hemoragične denge groznice je do 40%, uz adekvatnu terapiju - 5-10%. Najveća smrtnost je kod djece mlađe od 1 godine.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]