Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije

Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije (ishemijska bolest bubrega, aterosklerotska renovaskularna hipertenzija) je kronična bolest bubrega koja se manifestira znakovima globalne bubrežne hipoperfuzije: smanjenim SCF-om, arterijskom hipertenzijom i rastućom nefrosklerozom uzrokovanom hemodinamski značajnim sužavanjem glavnih bubrežnih arterija aterosklerotskim plakovima.

[ 1 ]

Epidemiologija

Točna prevalencija aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija nije utvrđena, budući da mnogi slučajevi ostaju neprepoznati tijekom života i ne bilježe se pri obdukciji zbog činjenice da je neposredni uzrok smrti ovih pacijenata najčešće kardiovaskularne komplikacije. U registrima pacijenata s ishemijskom bolešću bubrega, uključujući terminalnu, aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija često se ne uzima u obzir, budući da se u njezinoj prisutnosti često pogrešno dijagnosticiraju hipertenzivna nefroangioskleroza, latentni kronični glomerulonefritis i druge kronične nefropatije, koje su potom povezane s nepovratnim pogoršanjem funkcije bubrega.

Ipak, već se sada može reći da je aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija jedan od glavnih uzroka terminalnog zatajenja bubrega u starijih osoba. Aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija uzrok je najmanje 15% svih slučajeva nepovratnog pogoršanja funkcije bubrega, zabilježenih u registrima kao njihova hipertenzivna lezija.

Aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija posebno se često nalazi kod pacijenata s raširenom i kompliciranom aterosklerozom. Ishemijska bolest bubrega nalazi se kod gotovo 10% pacijenata koji se istovremeno podvrgavaju koronarnoj angiografiji i abdominalnoj aortografiji te kod više od 15% ljudi koji umru od akutnog cerebrovaskularnog inzulta.

Prevalencija aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija posebno je visoka kod pacijenata koji dugo boluju od dijabetesa melitusa tipa 2. Iskustvo u analizi obdukcija provedenih u ovoj kategoriji pacijenata pokazuje da učestalost aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija u njima može doseći 20-25%.

Od posebnog je interesa proučavanje epidemiologije aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija kod osoba koje traže liječničku pomoć zbog trajno povišenog krvnog tlaka. Utvrđeno je da aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija čini najmanje 15% svih slučajeva arterijske hipertenzije, uključujući one koji su u početku smatrani esencijalnim i rezistentni na kombiniranu terapiju s predstavnicima 2 klase antihipertenzivnih lijekova.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci aterosklerotska stenoza bubrežne arterije.

Uzrok aterosklerotske stenoze bubrežne arterije opisan je konceptom faktora rizika, koji je općeprihvaćen i za druge kliničke varijante ateroskleroze. Općenito je prihvaćeno da aterosklerotska stenoza bubrežne arterije nastaje kombinacijom nekoliko kardiovaskularnih faktora rizika i njihove težine - "agresivnosti".

Starost se smatra glavnim nepromjenjivim faktorom rizika za aterosklerotsku stenozu bubrežnih arterija, pri čemu se vjerojatnost stenozirajućih aterosklerotskih lezija visceralnih grana aorte, uključujući bubrežne arterije, višestruko povećava.

[ 9 ]

Simptomi aterosklerotska stenoza bubrežne arterije.

Simptomi stenoze bubrežne arterije nisu vrlo specifični; međutim, ako se otkrije kombinacija simptoma, potrebna su daljnja ispitivanja, posebno korištenje slikovnih metoda, kako bi se potvrdila aterosklerotska stenoza bubrežne arterije.

Arterijska hipertenzija je obvezni simptom aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija. Značajke arterijske hipertenzije tipične za aterosklerotsku stenozu bubrežnih arterija uključuju:

• de novo pojava u starijoj dobi;
• gubitak kontrole nad krvnim tlakom, prethodno smanjen primjenom standardnih antihipertenzivnih režima terapije;
• refraktornost na kombiniranu antihipertenzivnu terapiju;
• III. stupanj (Europsko društvo za hipertenziju, 2003.; Sverusko znanstveno društvo kardiologa, 2005.) arterijska hipertenzija;
• pretežno povećanje sistoličkog krvnog tlaka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Obrasci

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija. Prema lokalizaciji, postoje:

• bilateralna aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija;
• pretežno jednostrana aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija;
• aterosklerotska stenoza arterije jednog funkcionalnog bubrega;
• aterosklerotska stenoza arterije bubrežnog transplantata.

Osim toga, ishemijsku bolest bubrega praćenu okluzijom bubrežne arterije treba zasebno razmotriti.

Stupanj smanjenja SCF-a opisan je prema klasifikaciji kronične bolesti bubrega (NKF-DOQI, „Kronična bolest bubrega“).

Arterijska hipertenzija kod aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija karakterizirana je na temelju općeprihvaćene klasifikacije Europskog društva za hipertenziju (2003.) i Sveruskog znanstvenog društva kardiologa (2005.) (vidi „ Bubrežna arterijska hipertenzija “).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika aterosklerotska stenoza bubrežne arterije.

Ciljano traženje aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija opravdano je gore navedenim značajkama arterijske hipertenzije, kroničnog zatajenja bubrega i identifikacijom znakova raširene ateroskleroze. Fizičkim pregledom mogu se otkriti periferni edem, manifestacije kroničnog zatajenja srca (hepatomegalija, bilateralne krepitacije ili vlažni hropci u bazalnim dijelovima pluća), kao i šumovi na aorti i velikim krvnim žilama, uključujući bubrežne žile. Osjetljivost i specifičnost ovih simptoma izuzetno su niske.

Promjene u mokraći kod aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija ograničene su na proteinuriju u tragovima, često prolaznu; hematurija i leukociturija nisu karakteristične (s izuzetkom embolije intrarenalnih arterija i arteriola kristalima kolesterola).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje aterosklerotska stenoza bubrežne arterije.

Opći principi liječenja ishemijske bolesti srca:

• minimiziranje broja korištenih lijekova (ako je moguće, uklanjanje NSAID-a, antibakterijskih i antifungalnih lijekova);
• propisivanje statina (moguće u kombinaciji s ezetimibom);
• prekid uzimanja ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II;
• optimizacija diuretičkog režima (sprječavanje prisilne diureze);
• ako je moguće, rana upotreba invazivnih metoda liječenja.

Prognoza

Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije je bolest koja stalno napreduje. Mnogi pacijenti, međutim, ne prežive do terminalnog zatajenja bubrega, umirući od kardiovaskularnih komplikacija. Očekivano trajanje života pacijenata s aterosklerotskom renovaskularnom hipertenzijom koji se podvrgavaju programiranoj hemodijalizi značajno je kraće u usporedbi s onima koji pate od drugih kroničnih bolesti bubrega; kardiovaskularne komplikacije također prevladavaju među uzrocima smrti. Prognoza za kolesterolsku emboliju intrarenalnih arterija i arteriola obično je nepovoljna.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]