Alveolarna plućna proteinoza

Alveolarna proteinoza pluća je plućna bolest nepoznate etiologije, karakterizirana nakupljanjem proteinsko-lipidnih tvari u alveolama i umjereno progresivnom dispnejom.

Alveolarna proteinoza pluća je nakupljanje surfaktanta u alveolama. Uzrok alveolarne proteinoze pluća gotovo je uvijek nepoznat. Manifestira se kao dispneja, malaksalost i umor. Dijagnoza alveolarne proteinoze pluća temelji se na rezultatima proučavanja ispirnih voda bronhoalveolarne lavaže, iako postoje karakteristične radiografske i laboratorijske promjene. Bronhoalveolarna lavaža se također koristi u liječenju. Prognoza, uz liječenje, uglavnom je povoljna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolarna proteinoza pluća prvi je put opisana 1958. godine. Javlja se uglavnom kod osoba u dobi od 30-50 godina, češće kod muškaraca.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci alveolarne proteinoze pluća

Uzrok i patogeneza alveolarne proteinoze pluća nisu definitivno utvrđeni. Iznose se sljedeće pretpostavke o etiologiji: virusna infekcija, genetski metabolički poremećaji, profesionalne opasnosti (proizvodnja plastike itd.).

Plućna alveolarna proteinoza najčešće je idiopatska i javlja se kod naizgled zdravih muškaraca i žena u dobi od 30 do 50 godina. Rijetki sekundarni oblici javljaju se kod pacijenata s akutnom silikozom; kod infekcije Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii); kod hematoloških malignih bolesti ili imunosupresije; te kod osoba sa značajnom inhalacijskom izloženošću aluminiju, titanu, cementu ili celulozni prahu. Javljaju se i rijetki kongenitalni oblici koji uzrokuju neonatalno respiratorno zatajenje. Nema podataka o sličnostima ili razlikama u patofiziološkim mehanizmima idiopatskih i sekundarnih slučajeva. Smatra se da oštećena proizvodnja surfaktanata alveolarnim makrofagima zbog abnormalne aktivnosti faktora stimulacije kolonija granulocitno-makrofaga (GM-CSF) doprinosi bolesti i može biti povezana sa smanjenom ili suprimiranom funkcijom zajedničkog beta lanca receptora GM-CSF/IL-13/IL-5 mononuklearnih stanica (što se vidi kod neke djece, ali ne i kod odraslih s bolešću). Anti-GM-CSF antitijela također su pronađena kod većine pacijenata. Kod sekundarne inhalacijske alveolarne proteinoze postoji sumnja na toksično oštećenje pluća, ali nije dokazano.

Histološki pregled otkriva ispunjenje alveola acelularnim, PAS-pozitivnim lipoproteinskim surfaktantom. Alveolarne i intersticijske stanice ostaju normalne. Posterobazalni segmenti pluća su najčešće zahvaćeni. Pleura i medijastinum su obično pošteđeni.

Patomorfološku sliku alveolarne proteinoze karakteriziraju sljedeće značajke:

• pretežno lezija bazalnih i stražnjih dijelova pluća; lezija prednjih segmenata je rijetka; pleura i medijastinum su netaknuti;
• prisutnost svijetlo sivkasto-bjelkastih tuberkula u obliku zrna na površini;
• prisutnost velikih količina proteinsko-lipidnih tvari u alveolama i bronhiolima;
• hiperplazija i hipertrofija alveolarnih stanica tipa II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi alveolarne proteinoze pluća

Vodeći simptomi alveolarne proteinoze pluća su postupno rastuća dispneja i kašalj. Dispneja se u početku javlja uglavnom tijekom fizičkog napora, a zatim u mirovanju. Kašalj je neproduktivan ili popraćen iskašljavanjem male količine žućkastog sputuma, hemoptiza je vrlo rijetka. Pacijenti se također žale na znojenje, gubitak težine, opću slabost, smanjenu učinkovitost, bol u prsima (rijedak simptom). Tjelesna temperatura često raste (obično do 38°C), najčešće zbog dodavanja nebakterijske superinfekcije (npr. Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). U nedostatku sekundarne infekcije, perzistentna vrućica nije tipična.

Prilikom pregleda pacijenata, pozornost se privlači na dispneju, pretežno inspiratornog tipa. Kako bolest napreduje i respiratorno zatajenje se pojačava, javlja se cijanoza, simptom "bubnjaka" i "satna stakla" (Hipokratovi prsti).

Fizičkim pregledom pluća otkriva se skraćeni perkusijski zvuk, pretežno nad donjim dijelovima pluća. Auskultacija otkriva oslabljeno vezikularno disanje, blage krepitacije nad zahvaćenim područjima pluća i, rjeđe, fine mjehurićaste hropce.

Pri pregledu kardiovaskularnog sustava otkriva se tahikardija i prigušeni srčani tonovi. Kronična plućna bolest srca razvija se kada bolest traje dulje vrijeme. Pregledom trbušnih organa ne otkrivaju se značajne promjene.

Dijagnoza alveolarne proteinoze pluća

Dijagnoza zahtijeva pregled tekućine bronhoalveolarnog ispirka, moguće u kombinaciji s transbronhijalnom biopsijom. Tekućine su obično mliječne ili mutne, PAS-pozitivne i pokazuju makrofage opterećene surfaktantom, povećane T-limfocite i visoke razine surfaktanta apoproteina-A. Torakoskopska ili otvorena biopsija pluća izvodi se kada je bronhoskopija kontraindicirana ili kada je pregled tekućine bronhoalveolarnog ispirka neinformativan. Prije liječenja obično se izvode visokorezolucijski CT (HRCT), testovi plućne funkcije, plinovi u arterijskoj krvi i standardni laboratorijski testovi.

HRCT otkriva neprozirnost poput matiranog stakla, zadebljanje intralobularnih struktura i interlobularne septume tipičnog poligonalnog oblika. Ove promjene nisu specifične i mogu se naći i kod pacijenata s lipoidnom pneumonijom, bronhoalveolarnim karcinomom i pneumonijom uzrokovanom Pneumocystis jiroveci.

Testovi plućne funkcije otkrivaju spor pad difuzijskog kapaciteta za ugljični monoksid (DLCO), često nesrazmjeran padu vitalnog kapaciteta, rezidualnog volumena, funkcionalnog rezidualnog volumena i ukupnog kapaciteta pluća.

Laboratorijski nalazi uključuju policitemiju, hipergamaglobulinemiju, povećanu aktivnost LDH u serumu i povećane surfaktantske proteine A i D u serumu. Svi ovi nalazi su sugestivni, ali nisu specifični. Studije plinova u arterijskoj krvi mogu pokazati hipoksemiju pri umjerenoj do blagoj tjelovježbi ili u mirovanju ako je bolest uznapredovala.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorijska dijagnostika alveolarne proteinoze pluća

1. Kompletna krvna slika. Nisu otkrivene značajne promjene. Moguće je umjereno smanjenje hemoglobina i eritrocita, povećanje sedimentacije eritrocita (ESR). Leukocitoza se javlja kada dođe do superinfekcije donjih dišnih putova.
2. Opća analiza urina. U pravilu nema patoloških promjena.
3. Biokemijski test krvi. Moguće je blago smanjenje razine albumina, povećanje razine gama globulina i povećanje razine ukupne laktat dehidrogenaze (karakterističan znak).
4. Imunološke studije. Sadržaj B- i T-limfocita i imunoglobulina je obično normalan. Cirkulirajući imunološki kompleksi se ne otkrivaju.
5. Određivanje sastava plinova u krvi. Većina pacijenata ima arterijsku hipoksemiju čak i u mirovanju. Kod kratkog trajanja bolesti i njenog blagog oblika, hipoksemija se određuje nakon fizičkog napora.
6. Proučavanje bronhijalne lavažne tekućine. Karakterističan znak je povećanje sadržaja proteina u bronhijalnoj lavažnoj tekućini za 10-50 puta u usporedbi s normom. Pozitivna reakcija bronhijalne lavažne tekućine s imunoperoksidazom ima veliku dijagnostičku važnost. Kod pacijenata sa sekundarnom plućnom proteinozom ova reakcija je negativna. Važan dijagnostički znak je i vrlo nizak sadržaj alveolarnih makrofaga, u kojima se određuju eozinofilne granularne inkluzije. U sedimentu bronhijalne lavažne tekućine "eozinofilna zrna" nalaze se slobodno, bez veze sa stanicama.
7. Analiza sputuma. U sputumu se određuje veliki broj PAS-pozitivnih tvari.

Instrumentalna dijagnostika alveolarne proteinoze pluća

1. Rendgenski pregled pluća. Rendgenski znakovi alveolarne proteinoze su:
   • bilateralno malo žarišno zatamnjenje, smješteno uglavnom u donjim i srednjim dijelovima i sklono spajanju;
   • simetrično ili asimetrično zatamnjenje u području korijena pluća (uzorak infiltracije u obliku „leptira“, sličan uzorku koji se vidi kod plućnog edema);
   • intersticijske fibrozne promjene (mogu se otkriti u završnim fazama bolesti);
   • nema promjena u intratorakalnim limfnim čvorovima, pleuri ili srcu.
2. Proučavanje ventilacijske funkcije pluća. Tipičan je razvoj respiratornog zatajenja restriktivnog tipa, koje se manifestira progresivnim smanjenjem vitalnog kapaciteta. Znakovi bronhijalne opstrukcije obično se ne otkrivaju.
3. EKG. Moguće je smanjenje amplitude T vala, uglavnom u lijevim torakalnim odvodima, kao odraz miokardijalne distrofije koja se razvija kao posljedica arterijske hipoksemije.
4. Pregled biopsije plućnog tkiva. Biopsija plućnog tkiva (transbronhijalna, otvorena, torakoskopska) provodi se radi provjere dijagnoze. Proteinsko-lipidni eksudat određuje se u alveolama pomoću histokemijske PAS reakcije. Ovom metodom otkrivaju se glikogen, glikolipidi, neutralne mukoproteine, glikoproteini, sijalomukoproteini. Kada se boje Schiffovim reagensom, proteinsko-lipidne tvari daju ljubičastu ili lila-crvenu boju. Također se provodi reakcija s imunoperoksidazom: pozitivna je kod primarne alveolarne proteinoze, a negativna kod sekundarnih oblika bolesti.

Elektronskim mikroskopskim pregledom biokemije plućnog tkiva otkriva se surfaktant u obliku ploča u alveolama i alveolarnim makrofagima.

U diferencijalnoj dijagnostici primarne i sekundarne alveolarne proteinoze (kod leukemije, pneumocistne infekcije) treba uzeti u obzir prirodu lokacije PAS-pozitivnih tvari. Kod primarne alveolarne proteinoze, PAS-pozitivne tvari obojene su jednolično u alveolama, kod sekundarne - fokalno (granularno).

Program pregleda za alveolarnu proteinozu pluća

1. Opće pretrage krvi i urina.
2. Analiza sputuma na sadržaj PAS-pozitivnih tvari.
3. Biokemijski test krvi: određivanje sadržaja ukupnih proteina, proteinskih frakcija i ukupnog LDH u krvi.
4. Rendgenska snimka pluća u tri projekcije.
5. Spirometrija.
6. EKG.
7. Proučavanje bronhijalnih lavaža (određivanje sadržaja proteina, broja alveolarnih makrofaga, postavljanje PAS reakcije, kao i reakcije s imunoperoksidazom)
8. Pregled biopsija plućnog tkiva (detekcija proteinsko-lipidnog eksudata u alveolama, provođenje reakcije s imunoperoksidazom i PAS reakcije).

Liječenje alveolarne proteinoze pluća

Liječenje alveolarne proteinoze pluća nije potrebno ako nema simptoma bolesti ili ako su blagi. Terapijska bronhoalveolarna lavaža provodi se kod pacijenata koji pate od teške dispneje, pod općom anestezijom i uz umjetnu ventilaciju pluća kroz dvostruki endotrahealni tubus. Jedno plućno krilo se ispire do 15 puta; volumen otopine natrijevog klorida je od 1 do 2 litre, dok se drugo plućno krilo ventilira. Zatim se sličan postupak izvodi na drugoj strani. Transplantacija pluća nije prikladna, budući da se bolest ponavlja u transplantatu.

Sistemski glukokortikoidi nemaju terapijski učinak i mogu povećati rizik sekundarne infekcije. Uloga GM-CSF-a (intravenskog ili potkožnog) u liječenju bolesti zahtijeva pojašnjenje. Otvorene studije pokazale su klinički oporavak kod 57% pacijenata uključenih u njih.

Kakva je prognoza za plućnu alveolarnu proteinozu?

Prognoza alveolarne proteinoze smatra se relativno povoljnom. Alveolarna proteinoza pluća je dugotrajna bolest koju karakterizira sporo progresivni tijek. Spontani oporavak moguć je kod 25% pacijenata. Preostali pacijenti mogu osjetiti značajno poboljšanje kada se kao glavna metoda liječenja koristi bronhiplućna lavaža. U nepovoljnom tijeku, smrt može nastupiti od teškog respiratornog zatajenja ili dekompenzirane plućne bolesti srca.

Bez liječenja, plućna alveolarna proteinoza spontano se povlači u 10% pacijenata. Jedan postupak bronhoalveolarne lavaže je kurativan u 40% pacijenata; ostalim pacijentima je potrebna lavaža svakih 6 do 12 mjeseci tijekom mnogo godina. Petogodišnje preživljavanje je približno 80%; najčešći uzrok smrti je respiratorno zatajenje, koje se obično javlja unutar prve godine od dijagnoze. Sekundarne plućne infekcije uzrokovane Mycobacteria, Nocardia i drugim organizmima (Aspergillus, Cryptococcus i druge oportunističke gljivice) ponekad se javljaju kao posljedica smanjene funkcije makrofaga; ove infekcije zahtijevaju liječenje.