Majčinsko-fetalni Rhesus sukob: vjerojatnost, kada se dogodi, što je opasno, što učiniti

Dio humoralnog imuniteta tijela je sustav krvnih antigena. Dakle, na plazmatskim membranama eritrocita nalaze se glikoproteinski korpuskularni antigeni, među kojima je gotovo pedeset rezus sukob tijekom trudnoće najčešće uzrokovan aglutinogenom D ili rezus faktorom (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Vjeruje se da ne više od 15% europske populacije ima negativan Rh faktor, odnosno da otprilike svaka deseta buduća majka ima Rh-.

Među Baskijcima Španjolske, prevalencija Rh negativne krvi doseže 35%; među Afrikancima - 4%; među stanovnicima Srednje Azije - 2-4%; među stanovništvom jugoistočne Azije i azijsko-pacifičke regije - manje od 1%.

Prema službenim podacima, Ph- se određuje kod 16-17% bijelaca, 7-8% Afroamerikanaca, 2-3% američkih Indijanaca u SAD-u. Istovremeno, kako tvrde stručnjaci Američkog udruženja za trudnoću, Rh-nekompatibilne trudnoće, koje dovode do izoimunizacije (aloimunizacije) i Rh-sukoba, čine gotovo 20% svih trudnoća u zemlji. U 13 od stotinu brakova, djeca se rađaju kod Rh-majki od Rh+ očeva; jedno od tisuću beba rađa se s fetalnom hemolitičkom bolešću.

U Europi je otprilike 13% novorođenčadi u riziku od Rh inkompatibilnosti, a polovica njih ima komplikacije, ali uz preventivno liječenje taj broj ne prelazi 1%.

Rizik od sukoba ABO krvne grupe tijekom trudnoće procjenjuje se različito u različitim izvorima: od 2% do 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci Rh sukob

Uvjeti za nastanak Rh nekompatibilnosti između majke i fetusa, odnosno uzroci Rh sukoba tijekom trudnoće, povezani su s činjenicom da trudnica ima negativnu Rh krvnu grupu (Rh-), dok buduće dijete, kao i otac, ima pozitivnu Rh krvnu grupu (Rh+).

Iako je većina populacije Rh+, nekim ljudima jednostavno nedostaje ovaj visoko imunogeni aglutinogen D (klaster diferencijacije CD240D) u krvi. To je recesivna osobina koja se nasljeđuje s d-alelom gena RHD, koji kodira transmembranski protein RhD crvenih krvnih stanica.

Prisutnost D-antigena u krvi budućeg djeteta uzrokuje nekompatibilnost između fetusa i majke – Rhesus konflikt. Nasljeđivanje Rhesus faktora krvi od strane djeteta i vjerojatnost Rhesus konflikta jasnije su prikazani u tablici:

Rh faktor majke	Očev Rh faktor	Rh faktor djeteta	Vjerojatnost Rhesus sukoba
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) ili Ph- (25%)	Odsutan
Ph-	Ph+	U 50% trudnoća Ph+, u 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ ili Ph-	Odsutan
Ph-	Ph-	U 100% trudnoća Ph-	Odsutan

Rh faktor je jedan od najvažnijih faktora za krvnu grupu ABO i od primarne je važnosti ne samo u opstetriciji. Rh sukob može se pojaviti tijekom transfuzije krvi: kada se pacijentu s Rh- transfuzira krv donora s Rh+. To dovodi do stvaranja antitijela na antigene eritrocita i stvara povećanu reaktivnost humoralnog imuniteta (senzibilizacija), koja tijekom naknadne transfuzije krvne plazme izaziva aglutinaciju eritrocita i puna je hemotransfuzijskog šoka.

Osim toga, nekompatibilnost može nastati kao sukob u krvnoj grupi ABO. Ovaj sustav eritrocitnih antigena uzima u obzir prisutnost antitijela, koja su endogeni aloaglutinini: G-globulinski antigeni A (α-aglutinin) ili B (β-aglutinin). Mogu se proizvesti tijekom bilo koje trudnoće, uključujući i prvu. Za razliku od stvaranja Rh antitijela u Rhesus konfliktu, njima nije potreban podražaj iz druge konfliktne trudnoće, tj. faktor senzibilizacije za tijelo.

Ova tablica ABO krvnih grupa daje ideju o nasljeđivanju djetetove krvne grupe i kombinacijama majčinih i očevih krvnih grupa koje uzrokuju nekompatibilnost između majke i fetusa. Podsjetimo se da nulta krvna grupa (0) odgovara tradicionalnoj I grupi, A - II, B - III i AB - IV.

Majčina krvna grupa	Očeva krvna grupa	Krvna grupa djeteta	Vjerojatnost sukoba
0	0	0	Odsutan
A	0	A ili 0	Odsutan
U	0	B ili 0	Odsutan
AB	0	A ili B	Odsutan
0	A	0 ili A	Ne više od 50%
A	A	0 ili A	Odsutan
U	A	0, A, B ili AB	Ne više od 50%
AB	A	A, B ili AB	Odsutan
0	U	0 ili B	Ne više od 50%
A	U	0, A, B ili AB	Ne više od 50%
U	U	0 ili B	Odsutan
AB	U	0, B ili AB	Odsutan
0	AB	A ili B	Visok
A	AB	A, B ili AB	Ne više od 50%
U	AB	A, B ili AB	Ne više od 50%
AB	AB	A, B ili AB	Odsutan

Štoviše, ispada da do 30% pacijenata s negativnim Rh faktorom ne pokazuje nikakve znakove izoserološke nekompatibilnosti, čak ni kada im u krvotok uđe značajan volumen Rh-pozitivne krvi.

Rizik od Rh senzibilizacije nakon prve trudnoće smanjuje se istovremenom nekompatibilnošću krvne grupe ABO (za gotovo 5%), što, kako hematolozi sugeriraju, može biti rezultat brzog iskorištavanja nekompatibilnih crvenih krvnih stanica i naknadnog slabljenja ukupnog učinka na D antigen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faktori rizika

Uz majčin vlastiti negativni Rh faktor i fetalni pozitivni Rh faktor, kao i njezinu nultu krvnu grupu i očeve krvne grupe A ili B, opstetričari i ginekolozi navode takve čimbenike rizika za razvoj senzibilizacije i naknadnu pojavu Rh konflikta kao što su prethodni pobačaji, izvanmaternična (izvanmaternična) ili zamrznuta trudnoća; Rh konflikt koji se razvija nakon pobačaja, nakon abrupcije posteljice; Rh konflikt nakon poroda, kao i nakon poroda carskim rezom; nakon invazivnih prenatalnih dijagnostičkih postupaka (punkcija amnionske vreće i uzimanje amnionske tekućine za pregled itd.).

Postoji značajan rizik od Rh-sukoba ako trudnica ima anamnezu transfuzije Rh+ krvne plazme, kao i tupu traumu trbuha (teške modrice).

Prema kliničkim opažanjima, amnionska intrauterina krvarenja opažaju se u 15-50% trudnoća, a njihova učestalost raste s napredovanjem trudnoće i u većini slučajeva javljaju se tijekom poroda.

Situaciju komplicira značajan volumen transplacentalnog krvarenja i vrlo visok stupanj imunoreaktivnosti majke.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Krv s Rh+ iz krvotok embrija i fetusa može ući u krvotok majke koja ima Rh-, što liječnici nazivaju transplacentarnim prolaskom embrionalnih eritrocita. A patogeneza Rh konflikta je u tome što odsutnost D-antigena u majčinoj krvi uzrokuje reakciju na njegovu prisutnost u krvi budućeg djeteta sličnu alergijskoj reakciji - sa senzibilizacijom i stvaranjem RhD IgG antitijela.

Glavni imunoglobulin u Rh konfliktu je IgG, koji čini gotovo 80% svih izotipova serumskih antitijela koja pružaju sekundarni imunološki odgovor. Što je veća gustoća i antigenska determinanta D-antigena na površini fetalnih eritrocita, to je izraženija reakcija majčinog imunološkog sustava - izoimunizacija (izoserološka nekompatibilnost ili aloimunizacija). Pročitajte i članak - Rh senzibilizacija tijekom trudnoće

Tijekom tekuće i svih sljedećih trudnoća, antitijela su sposobna prodrijeti u krv fetusa, a ako je njihova razina dovoljno visoka, stvaraju se kompleksi antigen-antitijelo s Rh-pozitivnim embrionalnim eritrocitima, te dolazi do hemolize (uništavanja) eritrocita u krvi djeteta. Fetus razvija fetalnu hemolitičku anemiju s Rh-konfliktom.

Istovremeno, Rh sukob tijekom prve trudnoće obično ne predstavlja prijetnju, a razlika u Rh faktorima roditelja ne uzrokuje probleme za zdravlje djeteta. Imunolozi to objašnjavaju činjenicom da prilikom nošenja prvog djeteta tijelo buduće majke jednostavno nema vremena proizvesti odgovarajuća antitijela (sjetimo se fiziološke imunosupresije svojstvene razdoblju trudnoće). Međutim, to se može dogoditi samo ako medicinska povijest trudnice nije uključivala određene okolnosti (koje su navedene u odjeljku Čimbenici rizika).

U većini slučajeva, Rh konflikt se javlja tijekom druge trudnoće, Rh konflikt tijekom treće trudnoće itd. To je povezano s činjenicom da se izoimunizacija događa tijekom vremena: krv žene s Rh- već proizvodi dovoljno antitijela koja mogu napasti crvene krvne stanice djeteta. I svaki put problemi mogu biti ozbiljniji. Rizik se povećava kod višestruke trudnoće, kada se Rh konflikt razvije tijekom blizanačke trudnoće - ako je očev Rh+ naslijeđen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi Rh sukob

Odmah treba napomenuti da su simptomi Rh-sukoba kod trudnice odsutni, odnosno izoimunizacija kod buduće majke se ni na koji način ne manifestira, a njezina Rh-nekompatibilnost s fetusom se ni na koji način ne pokazuje. A tijek trudnoće s Rh-sukobom u fiziološkom smislu praktički se ne razlikuje od načina na koji gestacija teče kod žena s Rh+. Također se javljaju promjene hormonske pozadine karakteristične za razdoblje rađanja djeteta, toksikoza s Rh-sukobom ili oticanje mekih tkiva ne postaju jači itd.

No, vođenje trudnoće s Rh-sukobom zahtijeva od opstetričara-ginekologa ne samo visoku profesionalnost, već i maksimalnu pažnju prema stanju buduće majke i strogo pridržavanje svih liječničkih propisa od strane trudnice, posebno pravovremene krvne pretrage. Budući da je jedini objektivni dokaz problema koji se razvija povećana antitijela s Rh-sukobom, koja se počinju proizvoditi u tijelu buduće majke na D-antigen u krvi fetusa (vidi dolje - odjeljak Dijagnoza Rh-sukoba tijekom trudnoće).

Rhesus sukob u ranoj trudnoći (počevši od 6-8 tjedana) je moguć, budući da proizvodnja krvi u fetusu počinje otprilike tri tjedna nakon implantacije embrija u maternicu, a Rh antigen se identificira na membranama crvenih krvnih stanica u ranoj fazi, 40 dana nakon začeća.

U pravilu, početni odgovor na RhD IgG antigen je spor, ponekad se javlja nakon pet do šest mjeseci. U ovom slučaju, Rh konflikt se dijagnosticira u kasnim fazama trudnoće. Ali u sljedećim trudnoćama, učinak majčinih antigena na fetalne eritrocite počinje 4-8 tjedana ranije.

Također, kompetentan stručnjak će svakako imati zabrinutosti zbog razvoja Rh konflikta na kraju drugog tromjesečja zbog polihidramnija (povećanog volumena amnionske tekućine), što je karakteristično za Rh senzibilizaciju fetusa i razvoj fetalne eritroblastoze.

Obično se porod s Rh-sukobom (u nedostatku kontraindikacija uzrokovanih drugim patologijama) događa prirodno. Međutim, ako je stanje djeteta teško, propisan je planirani carski rez za Rh-sukob (u 37. tjednu). Ali u oba slučaja dojenje s Rh-sukobom je zabranjeno.

Prvi znakovi razvoja Rh-sukoba u fetusu mogu se utvrditi ultrazvučnim pregledom stanja unutarnjih organa poput slezene, jetre, srca (bit će povećani). Posteljica također može biti deblja, a na ultrazvuku se vizualizira nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini fetusa.

Komplikacije i posljedice

Naravno, najnegativnije i po život opasne posljedice i komplikacije Rh-sukoba tijekom trudnoće doživljava djetetovo tijelo.

Posljedice za dijete (i tijekom intrauterinog razvoja, novorođenčadi i dojenačke dobi) očituju se u hematološkim poremećajima posredovanim IgG-om:

• hemolitička bolest novorođenčeta ili fetalna eritroblastoza (P55 prema ICD-10);
• Rh izoimunizacija fetusa i novorođenčeta (P55.0 prema ICD-10);
• ABO izoimunizacija fetusa i novorođenčeta (P55.1 prema ICD-10).

Anemija se razvija kod Rh-sukoba, srčane insuficijencije i vodene bolesti - s edemom potkožnog tkiva glave fetusa, mekih tkiva tijela, s pleuralnim i perikardijalnim izljevima i ascitesom. U težim slučajevima hemoliza može dovesti do ekstramedularne hematopoeze i retikuloendotelnog čišćenja embrionalnih eritrocita - s hepatosplenomegalijom i smanjenom funkcijom jetre (smanjena proizvodnja krvnih proteina).

Blago povišena razina bilirubina u serumu očituje se razvojem žutice kod novorođenčadi s Rh-konfliktom, ali razine bilirubina (pigment crvenih krvnih stanica, produkt njihove hemolize) treba stalno pratiti.

Značajno povišen bilirubin kod novorođenčadi s Rh-sukobom može dovesti do nuklearne žutice (P57.0 prema ICD-10), koja se manifestira ne samo kao žutilo kože i bjeloočnice, ukočenost mišića, konvulzije, poteškoće s hranjenjem itd.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija tijekom neonatalnog razdoblja može dovesti do oštećenja mozga i djelomične disfunkcije. To je zbog neurotoksičnog učinka visokih koncentracija bilirubina u krvi na sivu tvar mozga. Oštećenje može biti blago ili fatalno, što dovodi do smrtonosnog ishoda.

Rhesus sukob tijekom trudnoće ima posljedice za majku. Prvo, proizvodnja RhD IgG antitijela nastavlja se tijekom cijelog života i negativno utječe na sve sljedeće trudnoće - ako buduće dijete ima pozitivan Rhesus faktor. A to prijeti težim tijekom fetalne eritroblastoze fetusa i novorođenčeta.

Drugo, zbog fetalnog edema u prvim mjesecima trudnoće, često dolazi do pobačaja zbog Rh-sukoba. A intrauterina fetalna smrt - zamrznuta trudnoća zbog Rh-sukoba - opstetričari primjećuju u 8-10% slučajeva.

Usput, moguće je provesti IVF u slučaju Rh-sukoba, međutim, kada dođe do trudnoće, mogu se pojaviti isti problemi kao i kod prirodnog začeća.

[ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika Rh sukob

Test krvne grupe i Rh faktora provodi se jednom – prilikom prvog posjeta prenatalnoj klinici u vezi s trudnoćom. Ako je ženin Rh negativan, i otac djeteta trebao bi napraviti krvni test i točno odrediti Rh.

Dijagnoza Rhesus sukoba tijekom trudnoće provodi se na temelju brojnih laboratorijskih testova krvi buduće majke.

Krvni testovi za Rh inkompatibilnost su Coombsov antiglobulinski test, koji se provodi na venskoj krvi trudnice; ovaj test otkriva majčina serumska antitijela na fetalni D-antigen, a njegov pozitivan rezultat znak je njihove Rh inkompatibilnosti. A kod novorođenčadi s Rh inkompatibilnošću ovaj se test provodi odmah nakon rođenja kako bi se otkrila hemolitička anemija.

U kojem tjednu se rade testovi za Rh-sukob? Prilikom prvog posjeta ginekologu-opstetričaru, trudnice s Rh- faktorom upisuju se u posebnu evidenciju i dobivaju uputnicu za krvni test na antitijela u slučaju Rh-sukoba. Pretpostavlja se da se radi u 7.-8. tjednu.

Redovitim određivanjem titra u slučaju Rh konflikta, liječnik prati razvoj Rh senzibilizacije i njezin intenzitet. Ako je početni rezultat negativan (analiza nije pokazala prisutnost IgG-anti-D antitijela), tada treba ponoviti test u 20. tjednu trudnoće. Tijekom sljedećih 10 tjedana titri se određuju svaka četiri tjedna; od 30. do 36. tjedna - jednom svaka dva tjedna; tijekom posljednjeg mjeseca - tjedno.

U nastavku je tablica titara RhD IgG antitijela za Rhesus konflikt (sa standardnom interpretacijom pokazatelja):

1:4	Određuje se senzibilizacija Rhesus faktora trudnice.
Iznad 1:8	Povećanje razine Rh senzibilizacije bez potrebe za invazivnom dijagnostičkom intervencijom
1:16	Povećan rizik za život fetusa; potrebno je testiranje amnionske tekućine (amniocenteza)
1:32	Razvoj intrauterine hemolize i fetalnog hidropsa, visok rizik od fetalne smrti; potrebna je amniocenteza i analiza krvi iz pupkovine na bilirubin
1:64 i više	Potrebno je dopplersko praćenje protoka fetalne srednje intrakranijalne arterije; prekid trudnoće ili prijevremeni porod mogu biti potrebni

Analiza krvi iz pupkovine provodi se kako bi se odredila krvna grupa i Rh faktor fetusa; hematokrit; razine hemoglobina, bilirubina i feritina u krvi, kao i količina albumina, retikulocita, trombocita i neutrofila. Može biti potrebno analizirati amnionsku tekućinu na sadržaj bilirubina.

Instrumentalna dijagnostika uključuje Dopplerografiju, Doppler mjerenje brzine protoka krvi (u srcu, pupčanoj i intrakranijalnim arterijama fetusa); CTG (kardiotokografija) se izvodi za procjenu rada fetalnog srca.

Od 18. tjedna počinju raditi ultrazvuke za Rh-sukob - najmanje pet do šest puta, a po potrebi i više, kako bi se pratilo stanje fetusa, ne bi se propustilo njegovo pogoršanje (povećano oticanje) i izbjegla takva mjera kao što je prijevremeni prekid trudnoće - pobačaj za Rh-sukob.

Više informacija u materijalu - Rhesus sukob tijekom trudnoće - Dijagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje Rh sukob

Što znači liječenje Rh-konflikta tijekom trudnoće? To su mjere usmjerene na sprječavanje posljedica Rh-nekompatibilnosti kod majke i razvoja hemolitičke bolesti kod fetusa.

Senzibilizacija kod majke i proizvodnja antitijela zbog Rh konflikta mogu se zaustaviti uvođenjem humanog Rh imunoglobulina – RhO(D). Riječ je o posebno stvorenom imunoglobulinu za sprječavanje Rh konflikta, koji se sastoji od IgG antitijela iz ljudske krvne plazme i sposoban je prodrijeti kroz placentu. Mehanizam djelovanja je blokiranje ljudskog imunološkog sustava u prepoznavanju ovog Rh antigena.

Trgovački nazivi ovog lijeka: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D itd. Primjenjuje se intramuskularno - 300 mcg; trajanje djelovanja jedne doze je 2-4 tjedna. Lijek se obično propisuje od 26. do 28. tjedna u redovitim intervalima tijekom druge polovice trudnoće, kao i tijekom prva tri dana nakon poroda. Moguće nuspojave uključuju bol na mjestu injekcije, alergijske reakcije, vrućicu, glavobolju, smanjenu razinu crvenih krvnih stanica u krvi.

Prevencija Rhesus konflikta tijekom trudnoće u bolnici provodi se u slučajevima kada je pregled pokazao porast titra antitijela i potrebno je očistiti majčinu krv od njih, odnosno provesti plazmaferezu za Rhesus konflikt.

Osim toga, u klinici se fetusu u slučaju Rh konflikta provodi intrauterina transfuzija krvi, što je zamjenska hematotransfuzija kroz pupčanu venu i smatra se metodom izbora u opstetričkoj praksi posljednja tri desetljeća. Razdoblje provedbe je od 22. do 34. tjedna trudnoće.

Liječenje hemolitičke bolesti kod novorođenčadi počinje odmah nakon rođenja. Pročitajte više o ovome - Hemolitička bolest novorođenčadi

Prevencija

Danas se prevencija Rh konflikta koji se javlja tijekom trudnoće sastoji od upotrebe istog imunoglobulina RhO(D).

Neki bi mogli pomisliti da je ovo cijepljenje ili injekcija protiv Rh-konflikta tijekom trudnoće. Ali to nije slučaj. Ovaj imunoglobulin se propisuje kako bi se spriječio imunološki odgovor na Rh-pozitivnu krv kod osoba s Rh-negativnom krvlju. Lijek se također može koristiti za liječenje imunološke trombocitopenične purpure.

Imunoglobulin se daje ženama s Rh- faktorom odmah nakon pobačaja, spontanog pobačaja, izvanmaternične trudnoće i bilo kakvih drugih manipulacija na ovaj ili onaj način povezanih sa začećem i prijetnjom izoimunizacije. Njegov učinak je ograničen na 4-6 tjedana.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoza

Unatoč svim dostignućima moderne medicine, 100% pozitivna prognoza za rođenje zdrave djece u parovima u kojima žena ima negativnu Rh krvnu grupu, a muškarac pozitivnu Rh krvnu grupu je nemoguća. Uostalom, Rh sukob je posljedica reakcije imunološkog sustava krvi, a eritrociti ne samo da prenose kisik u tkiva, uklanjaju ugljikov dioksid iz njih, osiguravaju adenozin trifosfat (ATP) za sve biokemijske procese u tijelu, već i pokazuju imunomodulatornu aktivnost.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]