Značajke srčanih lezija kod sistemske skleroderme

Predloženi mehanizmi srčane patologije kod sistemske skleroze (SSc) uključuju ishemijsku ozljedu, razvoj miokarditisa, progresivnu fibrozu, sistemsku hipertenziju i plućnu arterijsku hipertenziju (PAH) s razvojem kroničnog plućnog srca (cor pulmonale).

Jedna od važnih hipoteza oštećenja srca kod sistemske skleroderme je ishemijsko oštećenje intramuralnih žila s razvojem fibrinoidne nekroze, fibroze i intimalne hipertrofije sa sužavanjem lumena, što se manifestira anginom pektoris, akutnim infarktom miokarda i iznenadnom smrću.

Tipične morfološke promjene su linearna nekroza kardiomiocita, čija je pojava povezana s prolaznim vaskularnim spazmom zbog lokalnog Raynaudovog sindroma. Većina pacijenata sa sistemskom sklerozom s dokazanom koronarnom bolešću ima i znakove perifernog Raynaudovog sindroma.

Uz mehanizme ishemijskog oštećenja kod sistemske skleroze (SSD) kao što su spazam koronarnih arterija, oštećenje mikrocirkulacijskog sloja, okluzivno oštećenje srčanih žila, raspravlja se i o doprinosu makrovaskularne veze (koronarnih arterija) razvoju i progresiji srčane patologije. Prije se vjerovalo da su koronarne arterije kod sistemske skleroze netaknute i da kardioskleroza nije posljedica angiogenih procesa. Trenutno je pokazano zadebljanje intime koronarnih žila i sužavanje njihovog lumena, što ukazuje na složeno podrijetlo sklerodermije i kardioskleroze.

Mehanizmi razvoja plućne hipertenzije kod sistemske skleroze nisu u potpunosti razjašnjeni. Upala se smatra glavnim patogenetskim faktorom. Induracija vaskularne stijenke makrofagima i T-limfocitima uočena je i kod primarne PAH i kod one povezane sa sistemskom sklerozom. Upalne stanice proizvode faktore rasta, poput faktora rasta izvedenog iz trombocita i faktora rasta vaskularnog endotela, koji su od velike važnosti u patogenezi plućne hipertenzije. U bolesnika sa sistemskom sklerozom, antinuklearna i antihistonska antitijela povezana su s vaskularnim lezijama.

Tradicionalni koncept razvoja plućne hipertenzije kao posljedice plućne vazokonstrikcije doživio je značajne promjene posljednjih godina. Međutim, neki autori ističu da je Raynaudov sindrom češći kod pacijenata sa SSC-om koji imaju plućnu hipertenziju nego kod pacijenata bez nje, pa autori razmatraju hipotezu o postojanju tzv. plućnog Raynaudovog sindroma.

U genezi plućne hipertenzije kod sistemske skleroze utvrđena je povreda endotel-ovisne vazodilatacije, što je povezano sa smanjenjem aktivnosti endotelne NO sintaze. Osim dušikovog oksida, endotelne stanice proizvode vazodilatacijski faktor prostaciklin, koji je uključen u pružanje antitrombogenih svojstava vaskularne stijenke i utječe na proliferativne procese u intimi i adventiciji plućnih žila. Smanjenje ekspresije prostaciklina utvrđeno je u bolesnika s teškom plućnom hipertenzijom povezanom sa SSc.

Kod komplicirane plućne hipertenzije SSc, uočava se porast vazokonstriktornog peptida endotelina-1, kao i serotonina, posebno kod teškog Raynaudovog sindroma. Plućna tromboza in situ jedan je od patogenetskih mehanizama plućne hipertenzije kod sistemske skleroderme, najčešće ostvaren u istodobnom antifosfolipidnom sindromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi oštećenja srca kod sistemske skleroderme

Kod sistemske sklerodermije opisano je oštećenje sve tri membrane srca: oštećenje miokarda opaža se u 83-90%, oštećenje endokarda u 18-35%, a oštećenje perikarda u 13-21% slučajeva. Često se otkrivaju multisegmentalni poremećaji perfuzije miokarda u mirovanju ili pod opterećenjem, miokardna fibroza i fokalna kardioskleroza sa znakovima progresivnog kroničnog zatajenja srca.

Utvrđeno je da se kod sistemske skleroderme s oštećenjem skeletnih mišića miokardna patologija javlja u 21% slučajeva, a u 10% slučajeva kod pacijenata bez skeletne miopatije.

Klinički izraženi miokarditis je rijedak, što je u disocijaciji s podacima autopsije, kod kojih se često primjećuje fokalna ili difuzna miokardijalna fibroza i linearna nekroza kardiomiocita. Značajke miokarditisa kod SSD-a - odsutnost značajne patologije velikih koronarnih arterija i često oštećenje desne klijetke i subendokardijalnog miokarda.

Endokardijalno oštećenje kod sistemske skleroderme rjeđe je od oštećenja miokarda, a karakterizira ga marginalna skleroza i skraćivanje akorda mitralne valvule s razvojem mitralne insuficijencije i prolapsa mitralne valvule.

Perikardijalne promjene (fibrinozni, adhezivni, eksudativni perikarditis) opažaju se u 15-20% pacijenata, a povezane su s lokalnim kožnim oblikom sistemske skleroderme. Klinički znakovi: dispneja, ortopneja i edem. Srčana tamponada se, u pravilu, ne razvija zbog malog perikardijalnog izljeva. Treba napomenuti da se perikarditis može razviti kao primarna manifestacija sistemske skleroderme, kao i zbog uremije. Pokazana je mogućnost razvoja pankarditisa - kombinirane lezije miokarda, perikarda i endokarda s karakterističnom prevlasti fibroznih procesa.

Razvoj sistemske arterijske hipertenzije kod sistemske skleroderme uzrokovan je i lezijama bubrežnih krvnih žila i jatrogenim (liječenje glukokortikoidima) uzrocima. Visoka incidencija intersticijske bolesti pluća i razvoj PAH stvaraju preduvjete za razvoj plućne bolesti srca.

Incidencija plućne hipertenzije u bolesnika sa sistemskom sklerozom varira od 0 do 60%. Otprilike 33% bolesnika s difuznom sistemskom sklerozom ima plućnu hipertenziju, i izoliranu i uzrokovanu intersticijskom plućnom bolešću. U bolesnika s CREST sindromom, PAH je češća (60%). Razvoj PAH uzrok je smrti u brojnih bolesnika sa SSC-om i uvelike određuje prognozu za život. Dvogodišnja stopa preživljavanja bolesnika s CREST sindromom i PAH iznosi 40%, dok je u odsutnosti PAH 80%.

Glavna klinička manifestacija plućne hipertenzije kod sistemske skleroze je dispneja tijekom fizičkog napora. Ostali simptomi su palpitacije, kao i znakovi zatajenja desne klijetke, prvenstveno edem i ascites. U posljednjem desetljeću problem preoblikovanja desnih srčanih komora kod PAH raspravlja se u domaćoj i stranoj literaturi. Utvrđena je pouzdana ovisnost širenja šupljine desne klijetke i hipertrofije njezine stijenke o stupnju PAH, stupnju smanjenja ejekcijske frakcije i porastu PAH, što postavlja pitanje potrebe za prepoznavanjem ranih znakova oštećenja srca, i desnog i lijevog, kako bi se odredio "terapijski prozor" za utjecaj na glavne mehanizme progresije sistemske skleroze.

Objektivni znakovi plućne hipertenzije, otkriveni tijekom auskultacije srca, uključuju akcentuaciju i/ili bifurkaciju prvog tona preko plućne arterije ili njegovo pojačanje tijekom udisaja. Međutim, pojavljuju se tek kada se tlak u plućnoj arteriji poveća za 2 puta. Pulsacija u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane, pojava sistoličkih i dijastoličkih šumova bilježe se samo kod teške plućne hipertenzije.

Razvoj oštećenja srca kod sistemske skleroderme u većini slučajeva događa se postupno, tijekom 4-6 godina, ali proces stalno napreduje, što dovodi do kongestivnog zatajenja srca (CHF). U 30% slučajeva oštećenje srca je izravni uzrok smrti kod pacijenata sa SSK.

Patofiziološki aspekti srčane patologije kod sistemske skleroderme uključuju: srčani Raynaudov sindrom s vazospazmom i poremećajima mikrocirkulacije, ubrzanu aterogenezu na pozadini imunološke upale, razvoj autoimunog miokarditisa, srčanu fibrozu, koja je u osnovi progresije kongestivnog zatajenja srca.

Subklinička kardiovaskularna zahvaćenost često se potvrđuje podacima autopsije.

Klinički značajno zahvaćenost srca kod sistemske skleroze, poremećaja miokardnog ritma i provođenja, ishemije, sistemske plućne hipertenzije i kongestivnog zatajenja srca povezano je s lošom prognozom.

Prisutnost kronične plućne bolesti srca određuje visoku invalidnost pacijenata i povezana je s progresivnom plućnom arterijskom hipertenzijom, što diktira potrebu za razvojem modernog patogenetski utemeljenog liječenja sistemske skleroderme komplicirane kardiovaskularnom patologijom.