Uzroci i patogeneza pleuropneumonije

Lobarna bakterijska pneumonija, ili fokalna nesegmentna pneumonija, ili akutna krupozna upala režnjeva pluća koja zahvaća dio njegove serozne membrane (pleure) može se dijagnosticirati kao pleuropneumonija, iako ova definicija nije uključena u klasu bolesti dišnog sustava ICD-10.

Očito je to zbog činjenice da se pleuritis – suhi ili s pleuralnim izljevom – najčešće smatra posljedicom, odnosno komplikacijom streptokokne i stafilokokne pneumonije, koja se javlja, iako ne uvijek, ali barem u tri ili četiri slučaja od deset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci

Pneumonija je uzrokovana infekcijom, a najčešćim uzrokom pleuropneumonije (lobarne pneumonije) oduvijek je bio i još uvijek se smatra pneumokok Streptococcus pneumoniae - α-hemolitički streptokok, anaerob (koji je dio nazofaringealne mikrobiote kod zdravih osoba).

Kliničke studije su identificirale druge uzroke pleuropneumonije, uključujući patogene kao što su:

• gama-proteobakterija Klebsiella pneumoniae (Friedlanderov bacil);
• inkapsulirani i neinkapsulirani sojevi Haemophilus influenzae (Pfeifferovi bacili) – komenzalne bakterije gornjih dišnih putova;
• MRSA – meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (zlatni stafilokok), koji uzrokuje pleuralnu efuzijsku pneumoniju;
• Streptococcus pyogenes, β-hemolitički streptokok skupine A, prisutan na sluznici ždrijela;
• Pseudomonas aeruginosa (plavi gnojni bacil), koji uzrokuje nozokomijalnu (bolnički stečenu) upalu pluća;

Među rjeđim infekcijama, pulmolozi navode vodene gram-negativne bacile Legionella pneumophila koji ne stvaraju spore, a koji se udisanjem mogu uzrokovati tešku upalu pluća (sa stopom smrtnosti do 7-8%), kao i Mycoplasma pneumoniae. Bakterija M. pneumoniae, koja se širi kapljicama u zraku i kontaktom, obično uzrokuje blage respiratorne infekcije, a najčešća od tih bolesti je traheobronhitis. Međutim, kako pokazuje praksa, kod pedijatrijskih bolesnika M. pneumoniae igra određenu ulogu u razvoju upale pluća stečene u zajednici (do 56-59% slučajeva među djecom u dobi od četiri do šest godina).

Pleuropneumonija može biti posljedica opsežnih parazitskih invazija, posebno askarijaze kod djece. Pročitajte i - Uzroci akutne pneumonije kod djece

Faktori rizika

Predisponirajući faktori za razvoj pleuropneumonije isti su kao i za bilo koju drugu pneumoniju, a uključuju:

• asimptomatsko nošenje bakterija, posebno pneumokoka Streptococcus pneumoniae (zabilježeno u različitim dijelovima svijeta na razinama u rasponu od 13% do 87%);
• zarazne i upalne komplikacije nakon gripe;
• kronične bolesti gornjih i donjih dišnih putova, posebno akutne respiratorne infekcije, traheitis i bronhitis;
• ovisnost o pušenju i alkoholu;
• privremeno smanjenje imuniteta i trajna imunodeficijencija;
• produljeno mirovanje u krevetu (ili prisilno ležanje u određenim uvjetima), što dovodi do pogoršanja plućne ventilacije;
• nasljedne i autoimune fibroze povezane sa sistemskom sklerodermom, eritemskim lupusom, cističnom fibrozom.

Čimbenici rizika za bolničku pneumoniju uključuju upotrebu inhalacijske anestezije (tijekom kirurških zahvata), intubaciju dušnika i umjetnu ventilaciju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Kao što je poznato, strukturni elementi pluća su režnjevi koji se sastoje od segmenata, čije je tkivo lobuli. Plućni režnjevi su izvana okruženi tankom vezivnotkivnom (seroznom) membranom - visceralnom pleurom, koja se proteže i u praznine između režnjeva. Pleuralna šupljina (koju formiraju pleuralni listovi - parijetalni i visceralni) sadrži pleuralnu tekućinu (obično 10-20 ml), što olakšava kretanje između pluća i stijenke prsnog koša.

Donji dišni put nije sterilan: uvijek je izložen patogenim mikroorganizmima. Patogeneza upale koju oni uzrokuju povezana je s invazijom i širenjem gore spomenutih bakterija u plućni parenhim na alveolarnoj razini te odgovorom imunoloških stanica tijela na tu invaziju.

Alveolarni makrofagi u plućnom tkivu trebali bi progutati i uništiti patogene, ali bakterije su u stanju prevladati tu obranu i početi se razmnožavati.

Na primjer, pneumokokni toksin pneumolizin je enzim koji oslobađaju mikrobi, a veže se na kolesterol u citoplazmatskoj membrani plućnih stanica stvarajući pore – velike oligomerne lučne i prstenaste strukture koje oštećuju staničnu membranu (tako da sadržaj stanice postaje dostupan bakterijama). Upalni odgovor nastaje zbog vezanja toksina na TLR4 receptore, a proapoptotski učinci rezultat su stimulacije aktivnosti upalnih medijatora kao što su TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF i prostaglandini.

Učinak bakterije Legionella pneumophila usmjeren je na apoptozu alveolarnih makrofaga u acinusima i respiratornim bronhiolima ljudskih pluća.

U slučaju pleuropneumonije, upalu prati pojava eksudata koji sadrži fibrin i naknadna infiltracija pojedinačnih područja ili cijelog tkiva zahvaćenog režnja pluća, što dovodi do njegovih strukturnih promjena - homogenog zbijanja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologija

Dok je incidencija upale pluća u Sjedinjenim Državama i Kanadi veća od 5 milijuna slučajeva godišnje, 80% novih slučajeva smatra se ambulantnim, a lobarna bakterijska upala pluća ili pleuropneumonija dijagnosticira se kod 12 pacijenata na tisuću, a najčešće su to muškarci. Rizik od smrti u teškim slučajevima procjenjuje se prema statistikama CDC-a na 7,3%-11,6% (u zemljama Latinske Amerike - 13,4%).

Prema Europskom respiratornom časopisu, do 12,5% slučajeva bolničke upale pluća uzrokovano je Staphylococcus aureusom: stopa kod odraslih obično je 5,15 do 7,06 slučajeva na tisuću ljudi godišnje, ali kod osoba mlađih od 4 godine i starijih od 60 godina veća je od 12 slučajeva na tisuću. Stopa smrtnosti za Europu iznosi 9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]