Akne

Akne su kronična, ponavljajuća kožna bolest koja pretežno pogađa mlade ljude, a nastaje zbog hiperprodukcije sebuma i začepljenja hiperplastičnih lojnih žlijezda s posljedičnom upalom.

Akne se razvijaju u seboroičnim područjima na pozadini seboreje (hiperprodukcija sebuma hiperplastičnim lojnim žlijezdama), koja se može pojaviti na pozadini funkcionalnih ili organskih endokrinih poremećaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci akne

Poznato je da je testosteron glavni hormon koji povećava lučenje sebuma. Upravo taj spolni hormon ima receptore na membrani sebocita. Interakcijom s receptorom na površini stanice koja proizvodi sebum, testosteron se pod djelovanjem enzima 5-alfa reduktaze pretvara u svoj aktivni metabolit - dihidrotestosteron, koji izravno povećava proizvodnju sekreta. Količina biološki aktivnog androgena, kao i osjetljivost receptora sebocita na njega, te aktivnost 5-alfa reduktaze, koja određuje brzinu lučenja lojnih žlijezda, genetski su određeni. Općenito, hormonska regulacija lučenja sebuma može se provoditi na četiri razine: hipotalamus, hipofiza, nadbubrežna kora i spolne žlijezde. Stoga će svaka promjena hormonalne razine koja dovodi do promjena u sadržaju androgena neizravno utjecati na lučenje sebuma. Tijekom puberteta, kada se formira individualni hormonski status osobe, pojavljuje se povećana masnoća kože. Kod seboreje se smanjuje količina nezasićenih masnih kiselina, a sekrecija lojnih žlijezda prestaje djelovati kao biološka kočnica.

Akne se mogu pojaviti i kao posljedica uzimanja raznih lijekova. Akne uzrokovane lijekovima javljaju se kod pacijenata koji dugotrajno oralno uzimaju glukokortikosteroidne hormone (tzv. steroidne akne), anaboličke steroidne hormone, lijekove protiv tuberkuloze ili epilepsije (izoniazid, rifampicin, etambutol, fenobarbital), azatioprin, ciklosporin A, kloral hidrat, litijeve soli, jod, brom, pripravke klora, neke vitamine, posebno D3, B1, B2, B6, B12.

Razlikuju se egzogene akne koje se razvijaju kada različite tvari s komedogenim učinkom dođu u kontakt s kožom. Komedogeni učinak povezan je s povećanom hiperkeratozom na ušću folikula dlake i začepljenjem lojnih žlijezda. Taj učinak imaju razna strojna ulja i maziva, pripravci od katrana, kao i kozmetika koja sadrži masti (masni kremasti puder, rumenilo, sjenilo za oči itd.). Sapuni s deterdžentima također imaju komedogeni učinak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

U patogenezi nastanka akni mogu se identificirati sljedeći glavni mehanizmi:

1. Hiperprodukcija sebuma hiperplastičnim lojnim žlijezdama. Ovo je glavna, dugotrajna karika u patogenezi akni. Visoka stopa izlučivanja sebuma rezultat je kombiniranog učinka individualno formiranog hormonskog statusa na lojne žlijezde.
2. Folikularna hiperkeratoza. Značajne promjene u barijernim svojstvima kože dovode do kompenzacijske proliferacije i keratinizacije epitela u području lijevka folikula dlake. Tako nastaju mikrokomedoni koji su klinički nevidljivi. Kasnije se iz mikrokomedona formiraju komedoni (otvoreni i zatvoreni).
3. Razmnožavanje mikroorganizama. Najvažniju ulogu u razvoju upale igra Propyonibactertum acnes, koji su gram-pozitivni nepokretni lipofilni štapići i fakultativni anerobi. Začepljenje usta folikula dlake i nakupljanje sebuma unutar njega stvaraju preduvjete za razmnožavanje ovih mikroorganizama unutar folikula dlake. Već u fazi mikrokomedona primjećuje se kolonizacija P. acnes u folikulu, čija se veličina povećava u zatvorenim i otvorenim komedonima. Osim toga, na koži i u području folikula dlake nalaze se saprofitski mikroorganizmi poput gljivica roda Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, koji također sudjeluju u razvoju upale kod akni.
4. Upalni procesi unutar i oko lojnih žlijezda. Proliferacija P. acnes dovodi do povećane aktivnosti metaboličkih procesa, što rezultira oslobađanjem različitih vrsta kemijskih tvari - medijatora upale. Stalno oštećenje epitela lijevka folikula dlake enzimima P. acnes, slobodnim masnim kiselinama, litičkim enzimima neutrofila i makrofaga, slobodnim kisikovim radikalima, hidroksilnim skupinama i superoksidima vodikovog peroksida dovodi do održavanja upalnog procesa. Osim toga, sadržaj lojnog folikula dlake, zbog smanjene propusnosti epitela, prodire u dermis i također uzrokuje upalnu reakciju. Treba naglasiti da se upala može razviti u bilo kojoj fazi akne, a može se pojaviti u površinskim i dubokim slojevima dermisa, pa čak i u hipodermi, što uzrokuje razne kliničke manifestacije.

Akne su manifestacija karakteristična ne samo za adolescenciju. Mogu se pojaviti i kod odraslih. Obično se to događa na pozadini endokrinih disfunkcija koje uzrokuju seboreju. Kod žena se sindrom policističnih jajnika otkriva u kombinaciji s anovulacijskim menstrualnim ciklusima i hirzutizmom, adrenalnom hiperplazijom i adenomom hipofize. U nekim slučajevima kod odraslih žena otpornih na terapiju, treba isključiti i tumore nadbubrežne žlijezde ili jajnika. Kod muškaraca se mogu otkriti adrenalna hiperplazija i tumori koji proizvode androgene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi akne

Akne u djetinjstvu (acne neonatorum et acne infantum) su prilično rijetke. U neonatalnom razdoblju, pojava ovih osipa se smatra povezanom s hormonskom krizom ili, rjeđe, prekomjernim lučenjem testosterona u prenatalnom razdoblju. Hormonalnu krizu uzrokuje nagli pad estrola u krvi novorođenčadi tijekom prvog tjedna života. Kao rezultat intrauterinog prijenosa estrogenih hormona iz jajnika, posteljice i hipofize majke na fetus, novorođenčad između trećeg i osmog dana života može iskusiti niz fizioloških stanja koja nalikuju razdoblju puberteta. Takva stanja uključuju oticanje mliječnih žlijezda, deskvamativni vulvovaginitis, hidrocelu, prolazni edem i akne. Osip je uglavnom predstavljen zatvorenim komedonima na obrazima, rjeđe na čelu i bradi. Neki autori zatvorene komedone nazivaju lojnim cistama. Ovi elementi pojavljuju se nakon rođenja kod 50% novorođenčadi i imaju izgled točkastih papula biserno bijele ili žućkaste boje.

Osip može biti pojedinačni ili višestruki, često je grupiran, nestaje unutar nekoliko dana ili nakon 1,5-2 tjedna. U nekim slučajevima mogu se pojaviti papularni i pustularni elementi. Spontano se povlače, u većini slučajeva bez ožiljaka, nakon nekoliko tjedana ili mjeseci i stoga rijetko zahtijevaju liječenje.

Ponekad se akne javljaju kasnije, u 3.-6. mjesecu djetetova života, i mogu napredovati, ponekad uzrokujući prilično teške lezije koje traju dugo (do 5 godina). Osip može biti povezan s kongenitalnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde ili tumorom koji proizvodi androgene, pa dijete s aknama treba detaljno pregledati. Tvrdnja da ovaj proces nagovještava težak oblik akni u budućnosti je kontroverzna.

[ 13 ], [ 14 ]

Akne kod tinejdžera

Acne vulgaris vrlo je česta patologija: trećina tinejdžera u dobi od 12 do 16 godina pati od akni koje zahtijevaju liječenje. Akne se kod djevojčica pojavljuju ranije nego kod dječaka: u dobi od 12 godina akne se opažaju kod 37,1% djevojčica i 15,4% dječaka, a u dobi od 16 godina kod 38,8% odnosno 53,3%. Kod 75% tinejdžera akne se opažaju samo na licu, a kod 16% - i na licu i na leđima. U većini slučajeva osip spontano prolazi do 20. godine života, ali ponekad bolest može trajati dugo: otprilike 5% žena i 3% muškaraca u dobi od 40 do 49 godina ima kliničke manifestacije akni, a ponekad se takozvane "fiziološke akne" opažaju do 60 godina. U tom slučaju, ova vrsta akni naziva se acne adultorum. Klinički, acne vulgaris se manifestira kao komedoni, papulopustularne akne i, rjeđe, indurativni i flegmonozni elementi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akne kod odraslih

Akne u odrasloj dobi su akne koje postoje prije odrasle dobi ili se prvi put pojavljuju kod odraslih. Ponekad postoji "lagano" razdoblje između akni u adolescenciji i kasnijeg ponovnog pojavljivanja akni. Glavne značajke tijeka akni kod odraslih su sljedeće:

• visoka učestalost sezonskih egzacerbacija i egzacerbacija nakon insolacije, niska učestalost egzacerbacija zbog prehrambenih pogrešaka;
• prisutnost istodobnih bolesti koje određuju patogenetsku pozadinu za razvoj akni;
• uzimanje lijekova koji uzrokuju akne uzrokovane lijekovima;
• egzacerbacije tijekom menstrualnog ciklusa kod žena s acne tarda;
• značajan utjecaj akni na kvalitetu života.

Klinički, akne u odraslih karakteriziraju takozvane kasne (acne tarda), inverzne i konglobatne akne. Kasne akne češće se opažaju kod žena. Oko 20% odraslih žena primjećuje redovitu pojavu akni u donjoj trećini lica 2-7 dana prije početka menstruacije i postupni nestanak osipa na početku sljedećeg menstrualnog ciklusa. U nekim slučajevima akne su stalne. U osnovi, takve pacijentice imaju papularne i papulopustularne elemente, ali mogu postojati i nodularno-cistične akne. Često se otkrivaju kombinirane kliničke manifestacije: melazma, akne, rozacea, seboreja, hirzutizam (MARSH sindrom). Androgena alopecija također se dijagnosticira kod pacijentica s kasnim aknama. Pacijenti koji pate od acne tarda trebaju biti pažljivo pregledani.

U klasifikaciji Plewiga i Kligmana, među kliničkim varijantama akni u odraslih, postoji takva klinička varijanta kao pyoderma faciale. Sasvim je moguće da nije sasvim točno klasificirati ovaj oblik kao varijantu akni. Njegova etiologija nije u potpunosti razjašnjena. U većini slučajeva, piogena mikroflora, endokrini i imunološki poremećaji nisu uzrok bolesti. Neki istraživači s pravom smatraju da je pyoderma faciale jedan od najtežih oblika rosacee (rosacea conglobata). Ovu hipotezu potvrđuje činjenica da pacijenti nemaju komedone, a početku bolesti prethodi uporni eritem. Žene u dobi od 20 do 40 godina češće su pogođene. Klinički, ovaj oblik karakterizira akutni, ponekad gotovo munjevito brzi početak. U ovom slučaju, površinski i duboki papulopustularni elementi na eritematoznoj pozadini prvo se pojavljuju u središnjem dijelu lica, zatim čvorovi i veliki konglomerati koji se sastoje od čvorova i fluktuirajućih cističnih formacija. Osip je jasno omeđen od okolne nepromijenjene kože. Nema komedona. Nema osipa na prsima i leđima. Nema općih simptoma. Osip se polako povlači, unutar 1-2 godine.

Uobičajene karakteristike akni kod odraslih uključuju kombinaciju akni sa znakovima dehidracije kože zbog neracionalne osnovne njege, kao i sa znakovima starenja kože. Kod dugotrajnog tijeka karakteristični su ožiljci i postinflamatorna hiperpigmentacija, kao i visoka učestalost ekskoriranih akni. Osim toga, egzogene akne (mehaničke, medicinske itd.) češće se bilježe kod odraslih nego kod djece i adolescenata.

[ 21 ], [ 22 ]

Obrasci

Akne su lokalizirane uglavnom na seboroičnim područjima. Mogu se kombinirati s pojačanim masnim sjajem kože. Razlikuju se sljedeće vrste akni:

• komedoni {comedo), ili acne comedonica;
• papularne i papulopustularne akne (acne papulosa et pustulosa);
• indurativna akna;
• konglobati akni;
• Akne fulminans;
• acne inversum, ili supurativni hidradenitis;
• drugo.

Komedoni (miteseri ili bijele točkice) su neupalni elementi koji nastaju kao posljedica začepljenja usta folikula dlake. Početna histološka manifestacija akni su mikrokomedoni, koji potom dovode do razvoja tzv. "zatvorenih" komedona, čiji se sadržaj ne može slobodno ispuštati na površinu kože zbog značajno suženog usta folikula dlake. To su neupalni čvorići guste konzistencije promjera do 2 mm. Postupno povećanje volumena ovih čvorića zbog stalne proizvodnje sebuma dovodi do povećanog pritiska na stijenke žlijezde i stvara uvjete za transformaciju većine elemenata u papularne i papulopustularne, a manjeg dijela - u "otvorene" komedone ("miteser").

Papularne i pustularne akne posljedica su razvoja upale različitog stupnja oko "zatvorenih" i, rjeđe, "otvorenih" komedona. Manifestira se stvaranjem malih upalnih papula i pustula. U blagim oblicima bolesti, papulopustularne akne prolaze bez ožiljaka. U nekim slučajevima, kada je površinski perifolikularni dio dermisa oštećen kao posljedica upalne reakcije, mogu se pojaviti površinski točkasti atrofični ožiljci.

Indurativna akna karakterizira stvaranje dubokih sferičnih infiltrata u području cistično promijenjenih lojnih žlijezda, ishod njihove gnojne upale uvijek je stvaranje ožiljaka ili atrofija kože. Na mjestima infiltrata mogu se stvoriti cistične šupljine ispunjene gnojem i međusobno se spajaju (flegmonozne akne).

Konglobatne (ili nagomilane) akne su manifestacija teškog oblika akni. Karakterizira ih postupni razvoj višestrukih nagomilanih, duboko smještenih i međusobno povezanih upalnih čvorova s velikim grupiranim komedonima. Lezije se mogu nalaziti ne samo na seboroičnim područjima, već zahvaćaju i kožu leđa, trbuha, udova, s izuzetkom dlanova i tabana. Ishod rješavanja većine ovih elemenata su atrofični ili hipertrofični i keloidni ožiljci. Manifestacije ovog oblika bolesti ne smanjuju se uvijek nakon završetka puberteta, mogu se ponavljati do 40. godine života, a ponekad i tijekom cijelog života.

Acne fulminans je rijedak i težak oblik akni. Bolest karakterizira nagli početak, pojava ulcerativno-nekrotičnih elemenata uglavnom na trupu i opći simptomi. Pustularni osip, kao i brojne, brzo ulcerirajuće, papularne i nodularne akne, pojavljuju se na koži leđa, prsa, bočnih površina vrata i ramena na eritematoznoj pozadini. Na licu obično nema osipa. Etiologija nije u potpunosti jasna. Pretpostavlja se da infektivno-alergijski ili toksično-alergijski mehanizmi igraju ulogu u patogenezi bolesti. Poznato je da se acne fulminans češće javlja kod pacijenata s teškim kroničnim bolestima (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis itd.). Istodobno, neki su pacijenti uzimali tetraciklinske antibiotike, sintetske retinoide i androgene prije pojave acne fulminans. Bolest se brzo razvija. U kliničkoj slici bolesti prevladavaju pojave intoksikacije: gotovo uvijek se opaža porast tjelesne temperature iznad 38° C, poremećeno je opće stanje pacijenta, javljaju se artralgija, jaki bolovi u mišićima, bolovi u trbuhu (ovi se fenomeni smiruju na pozadini uzimanja salicilata), gubitak težine, anoreksija. Kod nekih pacijenata može se razviti eritem nodosum i hepatosplenomegalija, razvijaju se osteolitički procesi u kostima; klinički test krvi otkriva leukocitozu, ponekad do leukemoidne reakcije, povećanje ESR-a i smanjenje hemoglobina, hemokulture obično daju negativan rezultat. Zacjeljivanje lezija često je popraćeno stvaranjem mnogih, uključujući i keloidne.

Acne inversum, ili hidradenitis suppurativa, povezana je sa sekundarnim oštećenjem apokrinih znojnih žlijezda, koje su, poput lojnih žlijezda, povezane s folikulima dlake. U početku dolazi do okluzije i rupture stijenke folikula dlake, upalnog staničnog infiltrata oko ostataka folikula, a apokrine znojne žlijezde su sekundarno uključene u proces. Iz lezije se mogu izolirati razne bakterije, ali se smatraju sekundarnom infekcijom. Ova se bolest razvija nakon puberteta i obično se kombinira s teškim oblicima akni kod osoba s prekomjernom težinom. Doprinoseći čimbenici mogu uključivati trenje od odjeće ili svrbež na odgovarajućim mjestima (pazusi, međica, pupak, areola bradavica mliječnih žlijezda). Bolest obično počinje bolnim, kvrgavim potkožnim infiltratima koji se otvaraju na površini kože stvarajući fistulozne otvore. Tipičan je gnojni ili krvavo-gnojni iscjedak. Kao posljedica upale nastaju fistule s nastankom uvučenih ožiljaka. Bolest je kronična, sporo napreduje i u biti je vrsta kronične apscesirajuće pioderme.

Opisujući različite manifestacije akni, nemoguće je ne spomenuti posebnu vrstu ili, bolje rečeno, komplikaciju - ekskorirane akne. Ove akne javljaju se uglavnom kod pacijenata koji su skloni ekskorijaciji čak i minimalnih osipa. U ovom slučaju, ogrebotine različite dubine mogu biti na pozadini prethodno postojećih akni, pa čak i bez njih. Ovaj klinički oblik može biti povezan s opsesivno-kompulzivnim poremećajem ili ukazivati na težu psihijatrijsku patologiju. Stoga je za pacijente s ekskoriranim aknama preporučljivo konzultirati se s psihoterapeutom ili neurologom.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacije i posljedice

U kozmetologiji se termin "postakne" koristi za označavanje kompleksa simptoma sekundarnih osipa koji se razvijaju kao rezultat evolucije ili terapije različitih oblika ove bolesti. Najčešće manifestacije postakne uključuju sekundarnu pigmentaciju i ožiljke.

Hiperpigmentacija se može pojaviti kao posljedica upalnih papulopustularnih akni i često je prilično uporna. Njezinu pojavu olakšava aktivna insolacija, stiskanje, ekskorijacija pojedinačnih akni. Hiperpigmentacija je tipična za osobe s tamnom kožom i takozvane kasne akne (acne tarda), koje se razvijaju kod odraslih žena na pozadini endokrinih disfunkcija. Pigmentirane mrlje nakon akni treba razlikovati od drugih sekundarnih pigmentacija nakon akutnih i kroničnih upalnih dermatoza, od solarnih lentigina, pjegica, graničnih nevusa.

Ožiljci od akni

U blažim slučajevima bolesti, papulopustularne akne obično prolaze bez ožiljaka. U nekim slučajevima, kada je površinski perifolikularni dio dermisa oštećen upalnom reakcijom, mogu se pojaviti mali atrofični točkasti ožiljci (ožiljci od šila za led). Takve manifestacije treba razlikovati od kože s velikim porama, što može biti posljedica njezine dehidracije. U tom slučaju, koža - obično u području obraza, rjeđe čela, brade - je sivkaste boje, zadebljana, ima "porozan" izgled (podsjeća na narančinu koricu). Nakon rješavanja indurativnih, flegmonoznih i konglobatnih akni, nastaju različiti ožiljci - atrofični, keloidni, "začarani" (papilarni, neravni s ožiljnim mostovima), s komedonima "zapečaćenim" u njima. Atrofični ožiljci su često depigmentirani. Treba ih razlikovati od depigmentiranih sekundarnih mrlja, perifolikularnih elastoza, vitiliga. Hipertrofične i keloidne ožiljke treba razlikovati od indurativnih akni, ateroma. Ključne točke diferencijalne dijagnoze su glatkoća uzorka kože, tipična za ožiljak.

U širem smislu pojma "postakne" možemo uzeti u obzir i razne druge promjene na koži. Posebno, ateromi i milije mogu perzistirati čak i nakon nestanka upalnih akni.

Milije su rožnate ciste epidermisa. Dijele se na primarne i sekundarne. Primarne milije su razvojni defekti i postoje od rođenja ili se pojavljuju tijekom puberteta. Lokalizirane su na koži kapaka i oko očiju, ponekad na trupu i genitalijama. Sekundarne milije razvijaju se kod akni, kroničnog jednostavnog dermatitisa, nekih buloznih dermatoza, kao komplikacije laserske dermoabrazije, dubokog pilinga. Klinički, milije su višestruki, bijeli, sferni, gusti čvorići veličine glavića pribadače. Milije na pozadini i nakon akni lokalizirane su uglavnom na licu (obrazi, sljepoočnice, brada, u području donje čeljusti itd.). Sekundarne milije treba razlikovati od pravih rožnatih cista, koje su razvojni defekt, kao i zatvorenih komedona. Ako se otkriju komedoni, indicirana je daljnja vanjska terapija akni primjenom komedolitičkih lijekova, kao i postupci čišćenja.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Aterom

Aterom (aterom, epidermoidna cista, lojna cista, folikularna cista, trihilemalna cista) je retencijska cista lojne žlijezde. Najčešće se razvija na licu, klinički se manifestira bezbolnim neupalnim čvorićem ili čvorićem guste konzistencije. Često se u središtu ciste može vidjeti komedon. Kada se komedon ukloni, formira se otvor iz kojeg se, kada se cista stisne, oslobađa pastasta bjelkasta masa neugodnog mirisa. Kada se inficiraju, formacije pocrvene, postaju bolne, njihova kapsula se spaja s okolnim tkivima. Diferencijalna dijagnoza provodi se između ateroma i dermoidne ciste, trihoepitelioma, siringoma, lipoma, bazalioma, cilindroma. Gnojni aterom mora se razlikovati od indurativne akne i apscesirajućeg furunkula.

Dakle, simptomski kompleks "postakne" je širok pojam. Taktike liječenja pacijenata uključuju različite intervencije. Prilikom odabira terapije akni uvijek treba uzeti u obzir mogućnost sprječavanja niza sekundarnih promjena na koži.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Dijagnostika akne

Opseg pregleda pacijenata koje propisuje dermatolog ovisi o kombinaciji mnogih čimbenika. Prilikom dijagnosticiranja akni u adolescenata, prije svega treba se usredotočiti na težinu bolesti. Dječacima s blagim do umjerenim aknama može se propisati standardno liječenje akni bez prethodnog pregleda. U težim slučajevima važno je pravovremeno konzultirati i pregledati pacijente s endokrinologom i gastroenterologom. Opseg pregleda trebao bi odrediti specijalist odgovarajućeg područja. Međutim, dermatolog ili dermatokozmetolog mogu uputiti kolege na pregled i ispravljanje određene patologije. Na primjer, pri pregledu dječaka s teškim aknama, endokrinolog treba obratiti pozornost na patologiju štitnjače i poremećaje metabolizma ugljikohidrata, a gastroenterolog treba posebnu pozornost posvetiti patologiji žučnog mjehura i žučnih vodova, giardijazi i helmintskoj invaziji. Što se tiče djevojčica, u slučaju blagog tijeka bolesti može se propisati standardna vanjska terapija. U slučaju umjerenih i teških slučajeva preporučuju se konzultacije i pregled ginekologa-endokrinologa (ultrazvuk zdjelice, spolni hormoni itd.) i endokrinologa (hormoni štitnjače, metabolizam ugljikohidrata).

U slučajevima blagih akni kod odraslih, vanjska terapija može se propisati bez pregleda. U slučajevima umjerenih i teških akni treba provesti pregled endokrinologa ili ginekologa-endokrinologa (za žene). Ova preporuka je posljedica činjenice da se hormonska regulacija lučenja sebuma može provoditi na četiri razine: hipotalamus, hipofiza, kora nadbubrežne žlijezde i spolne žlijezde. Stoga će svaka promjena hormonalnih razina koja dovodi do promjena u razinama androgena neizravno utjecati na lučenje sebuma. Kod žena se policistična bolest otkriva u kombinaciji s anovulacijskim menstrualnim ciklusima te hirzutizmom, hiperplazijom nadbubrežne žlijezde i adenomom hipofize. U nekim slučajevima kod odraslih žena otpornih na terapiju treba isključiti i tumore nadbubrežne žlijezde ili jajnika. Kod muškaraca se mogu otkriti patologija štitnjače, poremećaji metabolizma ugljikohidrata, hiperplazija nadbubrežne žlijezde i tumori koji proizvode androgene. Naglasak na pregledu gastrointestinalnog trakta treba staviti u slučaju kombinacije akni i rozacee, posebno kod muškaraca.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencijalna dijagnoza

Akne treba razlikovati od akni rosacea, papulopustularnog sifilisa, tuberkuloznog lupusa lica, akni uzrokovanih lijekovima, perioralnog dermatitisa, sitnonodularne sarkoidoze i nekih drugih dermatoza.

Liječenje akne

Liječenje akni uključuje analizu anamneze i adekvatnu kliničku procjenu manifestacija: lokalizacije, količine i vrste osipa. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je utvrditi trajanje bolesti, obraćajući pozornost na čimbenike poput utjecaja stresa, predmenstrualnih i sezonskih egzacerbacija, a osim toga vrlo je važno otkriti nasljednu predispoziciju. Kod žena je potrebno upoznati se s ginekološkom anamnezom: menstrualni ciklus, trudnoća, porod, oralna kontracepcija. Pacijenti bi se također trebali informirati o prethodnom liječenju i njegovoj učinkovitosti.

Treba naglasiti da je u slučaju upornog tijeka, otpornosti na terapiju, bez obzira na težinu akni, važno pregledati pacijenta kako bi se procijenila patogenetska pozadina. Klinički test krvi, opća analiza urina, proučavanje biokemijskih parametara treba propisati u slučajevima kada se planira sistemska terapija antibioticima ili izotretinoinom. Što se tiče oralnih kontraceptiva s antiandrogenim učinkom i antiandrogena, njih treba propisati i odabrati ginekolog nakon odgovarajućeg pregleda. Dermatolog može samo preporučiti da ginekolog razmotri preporučljivost propisivanja ovih lijekova.

Kliničar mora nužno analizirati uzroke težine i tromosti akni kod svakog pacijenta. U mnogim situacijama moguće je utvrditi činjenicu izrazito neracionalne njege kože (često pranje, prekomjerna upotreba pilinga, primjena alkoholnih otopina itd.), korištenja komedogenih kozmetičkih proizvoda, samopovređivanja (kod ekskoriranih akni), nepoštivanja režima liječenja (nerazuman prekid tečaja, aktivno utrljavanje lijekova itd.), strasti prema nekonvencionalnim metodama (urinoterapija itd.). U takvim situacijama nisu potrebna dodatna istraživanja, već normalizacija njege kože i uravnotežena patogenetska terapija te, naravno, psihoterapijski pristup pacijentu.

Prema rezultatima najnovijih studija, nije dokazan značajan utjecaj prehrambenih proizvoda na pojavu akni. Međutim, mnogi pacijenti povezuju pogoršanje akni s konzumacijom čokolade, svinjetine, sira, crnog vina, agruma, kave itd. To može biti povezano s nizom promjena, posebno s reaktivnim širenjem površinske mreže kožnih žila nakon uzimanja gore navedenih prehrambenih proizvoda, što dovodi do povećanog lučenja sebuma i upalne reakcije. Stoga se pitanje prehrane treba individualno rješavati sa svakim pacijentom. Opće preporuke uključuju niskokaloričnu dijetu, što dovodi do gubitka težine, kao i ograničavanje hrane i pića koji povećavaju lučenje sebuma.

Mnogi pacijenti koji pate od akni primjećuju poboljšanje ljeti nakon izlaganja suncu. Ultraljubičasto zračenje potiskuje funkciju lojnih žlijezda, pojačava površinsko pilingiranje, a u malim dozama može stimulirati i imunološki odgovor kože. Pacijenti primjećuju "maskiranje" postojećih nedostataka pigmentacijom. Istodobno, u literaturi su prikupljeni podaci da ultraljubičasto zračenje pojačava komedogena svojstva skvalena, koji je dio sebuma. Ultraljubičaste zrake u visokim eritemskim dozama uzrokuju naglo smanjenje lokalne imunološke zaštite i stoga mogu pogoršati tijek akni. Kancerogeni učinak ultraljubičastih zraka A i B, kao i razvoj posebnog tipa starenja kože - fotostarenja, dobro su poznati. Potencijalni rizik od fotostarenja povećava se kod osoba koje često posjećuju solarije, budući da su lampe solarija uglavnom predstavljene dugovalnim rasponom (UVA), što se pripisuje učinku fotostarenja (uništavanje elastičnih vlakana dermisa itd.), fototoksičnim i fotoalergijskim reakcijama. Kombinacija ultraljubičastog zračenja i sistemskog izotretinoina povećava osjetljivost na zrake zbog keratolitičkog učinka izotretinoina. Stoga se pitanje propisivanja UFO-a pacijentu sa seborejom i aknama treba odlučivati strogo individualno. U prisutnosti velikog broja upalnih akni, na pozadini vanjske i sistemske terapije, treba izbjegavati izlaganje otvorenom suncu i solariju te koristiti fotoprotektivna sredstva. Sunčanje je također nepoželjno za one pacijente koji ljeti primjećuju pogoršanje bolesti. Treba naglasiti da fotoprotektivna sredstva trebaju biti maksimalno prilagođena koži sa seborejom i aknama. Ovi proizvodi uključuju fotoprotektore koji se nude u ljekarnama (na primjer, Antgelios - tekućina, gel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - sprej, Bioderma, Exfoliac - lagana krema za sunčanje, Merck; Capital Soleil - sprej, Vichy; Cleanance - emulzija za sunčanje, Avene, itd.). Treba naglasiti da fotoprotektore treba nanositi ujutro, prije izlaska van. Tijekom insolacije treba ih ponovno nanositi nakon plivanja, kao i svaka 2 sata.

Njega kože za akne

Kompleksno liječenje akni treba uključivati adekvatnu njegu kože i patogenetsku terapiju. Njega kože, koja podrazumijeva nježno čišćenje, adekvatnu hidrataciju i utjecaj na patogenetske veze, treba se provoditi medicinskom kozmetikom dostupnom u ljekarnama. Stoga se za nježno čišćenje i hidrataciju kože pacijentima s aknama preporučuju sljedeći brendovi medicinske kozmetike: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck itd.

Njega kože kod pacijenata s aknama može uključivati i blagi učinak na patogenetske karike. Stručnjaci se najčešće tradicionalno usredotočuju na takve kvalitete modernih proizvoda za njegu kože kao što su učinak na folikularnu hiperkeratozu, proliferaciju i upalu P. acnes (na primjer, Narmaderm, Sebium AKN i Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak krema s AHA, Acno-Mega 100 i Acno-Mega 200, itd.). U tu svrhu uključuju keratolitike, kao i dezinficijense i protuupalna sredstva (salicilna kiselina, hidroksi kiseline, retinaldehid, derivati cinka, bakar, itd.). Kod blažih manifestacija bolesti (na primjer, tzv. "fiziološke" akne), ovi se proizvodi mogu koristiti kao monoterapija ili se propisuju istovremeno s vanjskim i sistemskim lijekovima.

Posljednjih godina pojavili su se pripravci koji imaju matirajuća, sebum-regulirajuća svojstva i utječu na kvalitativni sastav sebuma. Dakle, kako bi se postigao matirajući učinak, koriste se derivati škroba i silikon, a u svrhu sebum-regulirajućeg djelovanja - cinkovi derivati i druga sredstva. Detaljna studija metabolizma skvalena u sebumu pokazala je da se on pod utjecajem protoporfirina i ultraljubičastog zračenja može oksidirati stvaranjem komedogenog skvalen monohidroksiperoksida. Na temelju dobivenih podataka, znanstvenici su uspjeli stvoriti patentirani kompleks antioksidansa (Fduidaktiv), sposoban spriječiti oksidaciju skvalena, koji je dio ljudskog sebuma (gama Sebium, "Bioderma").

Patogenetsko liječenje akni

Izbor patogenetskih metoda liječenja akni temelji se na određivanju težine tijeka. U svakodnevnom kliničkom radu, specijalist može koristiti sljedeću podjelu akni prema težini. Blaga akna dijagnosticira se u prisutnosti zatvorenih i otvorenih komedona sa značajnim znakovima upale. U ovom slučaju, broj papulopustularnih elemenata na koži lica ne prelazi 10. Kod umjerenih akni, broj papulopustularnih elemenata na licu je veći od 10, ali manji od 40. Mogu se otkriti pojedinačni indurativni i flegmonozni elementi. Teška akna karakterizira prisutnost više od 40 papulopustularnih elemenata, kao i apscesirajućih, flegmonoznih (nodularno-cističnih) ili konglobatnih akni. Kod blagih akni obično se propisuje vanjska terapija. Pacijenti koji pate od umjerenih ili teških akni trebaju primati i vanjsko i sistemsko liječenje.

Za vanjsku terapiju najčešće se koriste sintetski retinoidi (adapalen - Differin, izotretinoin - Retinoična mast), benzoil peroksid (Baziron AC), azelaična kiselina (Skinoren) i lokalni antibiotici (eritromicin-cinkov kompleks - Zinerit, klindamicin - Dalacin itd.) ili dezinficijensi (fuzidna kiselina - fucidin; pripravci koji sadrže cink i hijaluronsku kiselinu - Curiosin, Regecin; pripravci koji sadrže sumpor - Delex acne itd.).

Liječenje blagih akni

U blažim slučajevima koriste se moderni lokalni retinoidi ili azelaična kiselina najmanje 4-6 mjeseci.

Adapalen je tvar koja nije samo nova biokemijska klasa retinoida, već i lijek s dokazanim protuupalnim svojstvima. Zbog selektivnog vezanja na posebne nuklearne RA-γ receptore stanica površinskih slojeva epitela, adapalen je sposoban najučinkovitije regulirati procese terminalne diferencijacije keratinocita, normalizirati procese eksfolijacije rožnatih ljuskica i stoga utjecati na hiperkeratozu u području usta folikula dlake. Posljedica toga je uklanjanje područja folikularne hiperkeratoze (keratolitički učinak) i sprječavanje stvaranja novih mikrokomedona (komedolitički učinak). Dobra podnošljivost, nizak iritirajući učinak i učinkovita isporuka differina na kožu osigurani su originalnom osnovom lijeka u obliku hidrogela i jedinstvenom ujednačenom disperzijom mikrokristala adapalena u ovom hidrogelu. Lijek je dostupan u obliku 0,1% gela i kreme.

Azelaična kiselina je prirodna organska kiselina čija molekula sadrži 9 atoma ugljika i dvije karboksilne skupine, nema mutagena i teratogena svojstva. Lijek je dostupan u obliku 15%-tnog gela i 20%-tne kreme (Skinoren). Za liječenje akni preporučljivo je koristiti gel oblik koji ne mijenja pH površine kože i dobro je prilagođen pacijentima sa seborejom. Azelaična kiselina ima izražen učinak na završne faze keratinizacije, sprječavajući stvaranje komedona. Drugi važan učinak je antibakterijski: 3 mjeseca nakon početka korištenja lijeka (2 puta dnevno), P. acnes se praktički ne otkriva u ustima folikula. Na pozadini liječenja ovim lijekom ne razvija se otpornost mikroflore. Antibakterijski učinak posljedica je aktivnog transporta lijeka u bakterije. Poznato je da azelaična kiselina učinkovito utječe na gljivice roda Pityrosporum, kao i na stafilokoknu mikrofloru. Ovaj lijek također ima protuupalno djelovanje i inhibira 5a-reduktazu.

Benzoil peroksid je proizvod dobro poznat stručnjacima i koristi se u dermatologiji više od pola stoljeća. Zbog svog snažnog dezinfekcijskog učinka, koristio se za liječenje trofičkih ulkusa. Keratolitički učinak ovog lijeka široko se koristio u vanjskoj terapiji ihtioze, a njegova svojstva izbjeljivanja - za različite pigmentacije kože. Benzoil peroksid ima izražen antibakterijski učinak na P. acnes i Slaphilococcus epidermidis zbog svog snažnog oksidacijskog učinka. To može objasniti izražen pozitivan učinak na upalne akne, posebno pustularne akne, otkriven u modernoj studiji. Dokazano je da ovaj proizvod aktivno utječe na sojeve otporne na antibiotike, posebno na eritromicin. Ovaj lijek ne uzrokuje pojavu sojeva mikroorganizama otpornih na antibiotike. Također je poznato da kombinirana primjena benzoil peroksida i antibakterijskih lijekova značajno smanjuje rizik od rezistentnih sojeva. Mnogi istraživači su pokazali komedolitičko i keratolitičko djelovanje benzoil peroksida. Novi pripravak benzoil peroksida, Baziron AC, proizveden u obliku 5%-tnog gela, dobro se podnosi u usporedbi s prethodno postojećim proizvodima zbog svoje hidrogelne baze i posebne ujednačene disperzije mikrokristala benzoil peroksida u ovom gelu.

Višestruke kliničke studije pokazale su učinkovitost i sigurnost Regecin gela kod pacijenata s acne vulgaris (kao monoterapija za blage oblike bolesti, u kombinaciji s dermatotropnim antibioticima i drugim sistemskim lijekovima za umjerene i teške oblike te za prevenciju recidiva). Treba napomenuti da cink-hijaluronska kiselina potiče stvaranje kozmetičkog ožiljka na mjestu povlačenja dubokih elemenata akni, što se može koristiti u prevenciji posteruptivnih promjena na koži.

U prisutnosti papulopustularnih elemenata, terapiji se dodaju i lijekovi s antibakterijskim i dezinfekcijskim učincima. Monoterapija lokalnim antibioticima nije indicirana zbog nedostatka adekvatnog patogenetskog učinka na folikularnu hiperkeratozu i stvaranje mikrokomedona, kao i rizika od brze pojave neosjetljivih sojeva P. acnes.

Liječenje umjerenih akni

Za umjerene akne koristi se slična lokalna terapija. Obično se kombinira s općim propisom tetraciklinskog antibiotika (limeciklin, doksiciklin, tetraciklin itd.). Treba naglasiti da učinkovitost antibakterijskih sredstava za akne nije posljedica samo njihovog izravnog bakteriostatskog učinka na P. acnes. Poznato je da antibiotici poput tetraciklina imaju i izravan protuupalni učinak. Trajniji pozitivan učinak antibiotske terapije za umjerene akne moguć je samo uz dugotrajno liječenje (oko 3 mjeseca). Terapija sistemskim antibioticima u kombinaciji s lokalnim antibioticima (bez lokalnih retinoida) ne preporučuje se zbog visokog rizika od razvoja neosjetljivih sojeva mikroorganizama. Tetraciklini su kontraindicirani kod trudnica i djece mlađe od 12 godina. Ako je učinak antibakterijske terapije neznatan ili postoje izolirani indurativni i flegmonozni elementi, sklonost ožiljavanju, tada je preporučljivo propisati sintetske retinoide (izotretinoin).

Liječenje akni za žene

Uz vanjsku terapiju, ženama se mogu propisati kontraceptivi s antiandrogenim učinkom (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara itd.). Ova metoda liječenja moguća je samo nakon konzultacija s ginekologom-endokrinologom i temeljitog proučavanja hormonske pozadine pacijentice, tj. treba je propisivati strogo prema indikacijama. U terapiju se mogu dodati antiandrogeni (Androcur) i drugi lijekovi, ovisno o utvrđenoj patologiji.

U općem liječenju teških oblika akni, lijek izbora je izotretinoin - Roaccutane (sintetski retinoid), trajanje terapije je 4-12 mjeseci. Roaccutane učinkovito utječe na sve karike u patogenezi akni i pruža trajni klinički učinak. Izotretinoin je najučinkovitiji lijek. Pitanje njegovog propisivanja treba razmotriti samo kod pacijenata s teškim oblicima bolesti, posebno u prisutnosti apscesirajućih, flegmonoznih i konglobatnih akni s stvaranjem deformirajućih ožiljaka. Izotretinoin se ponekad može propisati za umjerene akne, kada dugotrajni ponovljeni ciklusi antibakterijske terapije nisu donijeli željeni rezultat. Ovaj lijek je indiciran pacijentima čije akne prate teški psihosocijalni poremećaji, kao i kao jedan od dodatnih lijekova u liječenju najtežeg oblika - fulminantnih akni.

Optimalna doza je 0,5 mg/kg tjelesne težine dnevno tijekom 3-4 tjedna. Naknadno doziranje ovisi o kliničkom učinku i podnošljivosti.

Iznimno je važno postići ukupnu kumulativnu dozu od najmanje 120 mg/kg tjelesne težine.

Izotretinoin je kontraindiciran kod žena koje mogu zatrudnjeti tijekom liječenja, stoga se propisuje pacijenticama uz učinkovitu kontracepciju. Izotretinoin je također kontraindiciran kod trudnica i dojilja zbog potencijalne teratogenosti retinoida. Lijek se ne smije kombinirati s vitaminom A (zbog rizika od hipervitaminoze A) i tetraciklinima (zbog rizika od povišenog intrakranijalnog tlaka). Roaccutane se ne smije kombinirati s kontraceptivima koji sadrže niske doze progesterona, budući da izotretinoin može smanjiti učinkovitost progesteronskih lijekova. Izotretinoin se ne preporučuje pacijentima sa zatajenjem jetre i bubrega, hiperlipidemijom i dijabetesom melitusom. Izotretinoin je također kontraindiciran u slučajevima hipervitaminoze A i preosjetljivosti na djelatnu tvar lijeka. Lijek se mora uzimati pod nadzorom specijalista.

Tijekom terapije provodi se kliničko i laboratorijsko praćenje pacijentice. Prije liječenja, pacijentice se testiraju na AST, ALT, trigliceride, kolesterol i kreatinin. Lijek se propisuje pacijenticama tek nakon negativnog testa na trudnoću, a preporučljivo je započeti liječenje drugog ili trećeg dana sljedećeg menstrualnog ciklusa. Roaccutane se ne smije propisivati pacijenticama reproduktivne dobi dok se ne ispune svi sljedeći uvjeti:

• Pacijent pati od teškog oblika akni koji je otporan na konvencionalne metode liječenja.
• Možete se osloniti na pacijenta da razumije i slijedi upute.
• Pacijent može koristiti propisane kontracepcijske pilule.
• Liječnik je pacijenticu obavijestio o riziku trudnoće tijekom liječenja Roaccutanom i mjesec dana nakon njegovog završetka. Osim toga, upozorena je na mogućnost prekida kontracepcije.
• Pacijentica je potvrdila da razumije bit mjera opreza.
• Test na trudnoću proveden unutar dva tjedna prije početka liječenja bio je negativan.
• Ona uzima učinkovite kontracepcijske mjere bez prekida mjesec dana prije početka liječenja Roaccutanom, tijekom liječenja i mjesec dana nakon prestanka liječenja.
• Liječenje lijekom počinje tek drugog ili trećeg dana sljedećeg normalnog menstrualnog ciklusa.
• U slučaju recidiva bolesti, pacijentica koristi iste učinkovite kontracepcijske metode bez prekida mjesec dana prije početka liječenja Roaccutanom, tijekom liječenja i mjesec dana nakon prestanka liječenja.

Pridržavanje gore navedenih mjera opreza tijekom liječenja treba preporučiti čak i ženama koje obično ne koriste kontracepciju zbog neplodnosti (prema preporukama proizvođača).

Tijekom liječenja izotretinoinom potrebno je pratiti ALT, AST, alkalnu fosfatazu, trigliceride i ukupni kolesterol kod pacijenata. Mjesec dana nakon početka terapije. Nakon toga, ako se ne otkriju laboratorijske promjene, gore navedeni parametri mogu se pratiti jednom svaka tri mjeseca. Ako se otkrije hiperlipidemija, preporučuje se ponoviti laboratorijske pretrage za dva tjedna. Nakon završetka liječenja preporučuje se testiranje ALT-a, AST-a, alkalne fosfataze, triglicerida i ukupnog kolesterola kod svih pacijenata. Žene koje su uzimale lijek trebaju napraviti test na trudnoću četiri tjedna nakon završetka terapije. Trudnoća je moguća tek nakon dva mjeseca od završetka terapije izotretinoinom.

Tijekom terapije izotretinoinom moguće su nesistemske i sistemske nuspojave, kao i promjene laboratorijskih parametara.

Nesistemski:

• suha koža i sluznice (96%);
• krvarenje iz nosa, promuklost (51%);
• konjunktivitis (19%).

Sustav:

• glavobolja (5-16%);
• artralgija, mialgija (15-35%).

Promjene laboratorijskih parametara:

• dislipidemija (7-25%);
• povećane razine jetrenih transaminaza (6-13%).

Ako se pojave sistemske nuspojave, odlučuje se o smanjenju doze ili prekidu uzimanja lijeka. Nesistemske nuspojave poput suhe kože i sluznice (lijekovit heilitis) očekivane su nuspojave sistemske terapije izotretinoinom. Kako bi se spriječile i uklonile te promjene, propisuje se pravilna njega kože, uključujući nježno čišćenje (micelarne otopine bez alkohola, emulzije, sintetički deterdženti) i aktivno vlaženje. U kozmetičkom salonu mogu se propisati maske za postizanje hidratantnog učinka ili nadoknadu visoko specijaliziranih lipida kože. Za njegu crvenog ruba usana tijekom terapije izotretinoinom trenutno se mogu ponuditi balzami za usne i ruževi za usne koje proizvode kozmetičke tvrtke posebno za njegu kože dermatoloških pacijenata. Ovi proizvodi uključuju balzam za usne s hladnom kremom (laboratorij "AveneB "Pierre Fabre"), kremu za usne "Kelian" (laboratorij "Ducray", "Pierre Fabre"), kremu za usne "Ceralip", stik "Lipolevre" (farmaceutski laboratorij "La Roche-Posay"), zaštitni i obnavljajući stik dugog djelovanja (laboratorij "Linage"), balzam za usne "Amiiab" (laboratorij "Merck"), stikove za usne "Lipidiose", kremu za usne "Nutrilogie" (laboratorij "Vichy"), zaštitni i obnavljajući balzam za usne (laboratorij "Klorane", "Pierre Fabre"), balzam za usne "Neutrogena" (laboratorij "Neutrogena"), lipo-balzam "DardiSh" ("Intendis") i druge. Za oči se preporučuju umjetne suze, gel. "Vidi-sik".

Treba naglasiti da su glavni uzroci recidiva nakon terapije izotretinoinom:

• nedostatak odgovarajućeg utjecaja na predisponirajuću patogenetsku pozadinu;
• nedovoljna kumulativna doza;
• odbijanje terapije održavanja nakon završetka liječenja.

Prilikom liječenja pacijenata, liječnik treba uzeti u obzir gore navedene razloge. U težim slučajevima akni propisuju se i lokalni retinoidi u kombinaciji s antibakterijskim liječenjem (tetraciklini najmanje 3 mjeseca). Moguća je kombinacija lokalnih retinoida, benzoil peroksida i sistemskih antibiotika. Kod žena s teškim aknama, nakon pregleda i preporuke ginekologa-endokrinologa, propisuju se kombinirani oralni kontraceptivi s antiandrogenima. Nakon završetka glavnog tijeka liječenja, indicirana je održavajuća lokalna terapija korištenjem lokalnih retinoida, benzoin peroksida, azelaične kiseline, salicilne kiseline do 12 mjeseci.

Dodatni tretmani za akne

U slučaju akni mogu se propisati dodatni postupci poput čišćenja kože, sušenja i protuupalnih maski, darsonvalizacije (kauterizirajući učinak - velike doze), terapijskog lasera, površinskog pilinga, dezinkrustacije, kozmehaničkog postupka, terapije kisikom, fotokromoterapije, fotodinamičke terapije. Važno je da izostanak ili neadekvatnost odgovarajuće patogenetske terapije do početka postupaka može uzrokovati pogoršanje akni. U slučaju indurativnih akni sa stagnirajućim pojavama može se preporučiti Jacquetova masaža i terapija kisikom. Bilo koja masaža kod pacijenata s aknama treba se izvoditi bez upotrebe ulja kako bi se izbjegao komedogeni učinak potonjih.

Čišćenje kože, ili takozvana "komedoekstrakcija", važan je dodatni postupak u liječenju pacijenata s aknama. S obzirom na suvremeno razumijevanje poremećaja svojstava kožne barijere kod pacijenata s aknama, čišćenje treba biti što nježnije. Postupak čišćenja značajno olakšava prethodna vanjska terapija retinoidima (Differin) ili azelaičnom kiselinom (Skinoren) tijekom najmanje 2-3 tjedna.

Posljednjih godina ultrazvuk postaje sve atraktivniji - pruža dobar kozmetički učinak nakon ciklusa postupaka. Također bih naglasila da čišćenje ne bi trebalo zamijeniti patogenetsku terapiju akni, već je samo nadopuniti. Čišćenje nije indicirano ako prevladavaju upalni elementi, posebno pustularni. Ako kozmetolog smatra da je potrebno propisati ovaj postupak u prisutnosti pustularnih akni, tada kožu treba pripremiti benzoil peroksidom (Baziron AC) tijekom 10-14 dana, a zatim provesti postupak.

Također se propisuje površinska krioterapija koja može ubrzati razgradnju indurativnih elemenata. Piling (površinski, medijal) također se koristi u kompleksnoj terapiji akni. Kirurške manipulacije za akne imaju vrlo ograničenu primjenu. Kirurško otvaranje cističnih šupljina je kontraindicirano, jer dovodi do stvaranja trajnih ožiljaka. Ponekad se za apscesirajuće akne koriste injekcije žarišta s kristalnom suspenzijom kortikosteroida. Međutim, ovaj postupak nije postao široko rasprostranjen zbog rizika od razvoja atrofije i stvaranja apscesa na mjestu injekcije.

[ 36 ]

Liječenje postakne

Najčešće manifestacije post-akne uključuju sekundarnu pigmentaciju i ožiljke. Posljedice akni mogu uključivati i milije i aterome.

Ako postoji sklonost stvaranju ožiljaka na pozadini akni, preporučuje se ranije propisivanje najučinkovitijih lijekova. U slučaju blagih akni, lijekovi izbora za vanjsku primjenu trebali bi biti lokalni retinoidi (adapalen - Differin). U slučaju umjerenih akni, preporučuju se lokalni retinoidi u kombinaciji s tetraciklinskim antibioticima (limeciklin, doksiciklin su najpoželjniji) tijekom najmanje 3 mjeseca. Ova preporuka nije posljedica samo izravnog učinka lijeka na P. acnes i druge mikroorganizme. Poznato je da tetraciklini utječu na sazrijevanje kolagena i imaju protuupalni učinak izravno na mjestu upale u dermisu. U slučaju da nema učinka od sistemske antibakterijske terapije i sklonosti stvaranju ožiljaka u slučaju umjerenih akni, preporučuje se izotretinoin. U slučaju teških akni, izotretinoin je lijek izbora. Pri bilo kojoj težini bolesti, terapiji se mogu dodati sredstva koja normaliziraju stvaranje i metabolizam kolagena (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol itd.).

Pojavu ožiljaka mogu olakšati razne medicinske manipulacije, istiskivanje akni, čišćenje. Kao što je gore navedeno, kirurško otvaranje cističnih šupljina je kontraindicirano, jer dovodi do stvaranja trajnih ožiljaka. Za ispravljanje ožiljnih promjena koriste se neki vanjski agensi, kemijski pilingi različitih dubina, fizioterapeutske metode, kriomasaža i kriodestrukcija, punjenje, mezoterapija, mikrodermoabrazija, lasersko "poliranje" kože, dermoabrazija, kirurško uklanjanje pojedinačnih ožiljaka, ekscizija laserom, elektrokoagulacija. Izbor metode liječenja ovisi o prirodi ožiljnih promjena. Željeni kozmetički učinak može se postići kombiniranom primjenom navedenih metoda.

U slučaju višestrukih točkastih ožiljaka preporučuje se kombiniranje različitih metoda liječenja koje, međusobno se nadopunjujući, omogućuju učinak zaglađivanja na različitim dubinama (na primjer, kemijski piling + mikrodermoabrazija, lasersko „brušenje“ ili dermoabrazija).

Postoji mišljenje da se najbolji učinak na hipertrofične ožiljke može postići laserskim "poliranjem" i dermabrazijom. Za hipertrofične ožiljke mogu se koristiti i vanjski pripravci koji utječu na metabolizam vezivnog tkiva (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol itd.) te lokalni glukokortikosteroidi. Ova sredstva mogu se nanositi na kožu ili davati pomoću ultrazvuka ili elektroforeze. Od fizikalnih metoda koriste se i popularne tehnike koje utječu na metabolizam vezivnog tkiva (laserska terapija, terapija mikrostrujama, magnetska terapija itd.). Kriodestrukcija, laserska destrukcija, kirurško liječenje pojedinačnih ožiljaka s naknadnim postupcima kemijskog pilinga.

Za atrofične ožiljke koriste se tehnike punjenja, mezoterapija, mimički piling koji pomaže zaglađivanju kože, a rjeđe vanjski pripravci i fizioterapijski postupci koji utječu na metabolizam vezivnog tkiva. Lokalni glukokortikosteroidi nisu indicirani za atrofične ožiljke zbog potencijalnog rizika od dodatne atrofije kože. Smatra se da je postupak punjenja najučinkovitiji kod atrofičnih ožiljaka s blagim, zaobljenim oblicima na rezu bez oštrih kutova, V-oblika ili trapezoidnog oblika. Za dublje defekte može se preporučiti dermoabrazija. U nekim slučajevima provodi se ekscizija pojedinačnih atrofičnih ožiljaka s naknadnim pilingom ili dermoabrazijom.

Liječenje keloidnih ožiljaka nakon akni (akne-keloid) je posebno teško. Keloidni ožiljci su nekontrolirana benigna proliferacija vezivnog tkiva na mjestu oštećenja kože (grčki kele - tumor + eidos - vrsta). Prema histološkoj klasifikaciji WHO-a (1980.), ubrajaju se među tumorske procese mekih tkiva. U literaturi su opisane mnoge metode njihovog liječenja korištenjem radioterapije, glukokortikoida, retinoida, dugih ciklusa citostatika, gama- i alfa-interferonskih lijekova. Međutim, učinkovitost mnogih od njih je prilično niska, a komplikacije mogu biti teže od osnovne bolesti, pa se trenutno ne preporučuju za liječenje pacijenata s akne keloidima. Destruktivne metode liječenja keloida (kirurška ekscizija, laserska i kriodestrukcija, elektrotermokoagulacija, lasersko "poliranje", dermabrazija) su kontraindicirane, jer uzrokuju još teže recidive. Rezultati liječenja akne keloida ovise o njihovom trajanju postojanja i području lezije. Pokazalo se da je u ranim fazama njihovog nastanka (do 1 godine) i kod malih područja lezije, metoda uvođenja kristalne suspenzije glukokortikosteroida s 1% lidokaina u keloidno tkivo prilično učinkovita. Mogu se koristiti i jaki lokalni glukokortikosteroidi. Rjeđe se propisuju posebni kompresivni zavoji i ploče. Dermatix gel se propisuje izvana za keloidne i hipertrofične ožiljke, koji ima hidratantni učinak i istovremeno djeluje kao okluzivni zavoj. Kod dugotrajnih keloida, osim suspenzije glukokortikosteroida, u lezije se uvodi otopina kolagenaze ili interferona.

Ako imate sklonost razvoju milija, važno je od samog početka terapije usmjeriti se na moderne lijekove s keratolitičkim i komedolitičkim učincima (adapalen - Differin, azeainska kiselina - Skinoren). Pojavu milija djelomično može olakšati dehidracija stratum corneuma kod pacijenata s aknama. Kod takvih pacijenata indicirana su hidratantna sredstva i postupci.

Preporučuje se mehaničko uklanjanje milija iglom, rjeđe se uklanjaju laserom. 1-2 tjedna prije uklanjanja može se provesti priprema kože (korištenjem proizvoda koji sadrže azelainsku, salicilnu kiselinu, hidroksilne kiseline), što olakšava postupak enukleacije milija.

Ako imate sklonost razvoju ateroma, važno je usredotočiti se na moderne lijekove koji imaju snažan keratolitički i komedolitički učinak. Ovisno o težini akni, preporučuje se dugotrajna terapija lokalnim retinoidima (adapalen, differin) ili sistemskim retinoidima (izotretinoin - Roaccutane).

Ateromi se uklanjaju kirurški, rjeđe laserom. Najpoželjnije je kirurško uklanjanje ateroma zajedno s kapsulom.

Takozvani MARSH sindrom također se može smatrati posljedicom posebnog oblika akni. Kako bi se spriječila težina melazme, indicirana je aktivna fotozaštita korištenjem krema za sunčanje s maksimalnom zaštitom od ultraljubičastih zraka A i B. Također treba imati na umu da manifestacije melazme postaju izraženije na pozadini uzimanja oralnih kontraceptiva, koji se takvim pacijentima propisuju kao patogenetska terapija za akne.

Terapija melazme uključuje duge tretmane azelaičnom kiselinom, lokalne retinoide, benzoil peroksid, askorbinsku kiselinu, kemijske pilinge s hidroksilnim kiselinama (alfa-, beta- i polihidroksi kiseline ili trikloroctena kiselina), hidrokinon i druge lijekove. Dobri kozmetički rezultati mogu se postići laserskim obnavljanjem kože, fotopomlađivanjem i, rjeđe, dermabrazijom. Askorbinska kiselina (vitamin C) i tokoferol (vitamin E) propisuju se interno kako bi se inhibiralo stvaranje melanina.

Kako bi se spriječilo pogoršanje rozaceje na pozadini aktivne vanjske terapije akni, indicirana je blaga njega, kako za osjetljivu kožu, tako i u kombinaciji sa sredstvima koja utječu na veze u patogenezi i akni i rozaceje (npr. gel s azelaičnom kiselinom - Skinoren gel). Uz terapiju rozaceje, izvana se koriste azolni spojevi (metronidazol), cinkovi pripravci (Curiosin, Regecin itd.), sumpor (Delex acne itd.). Kao osnovna njega kože mogu se ponuditi različiti proizvodi s učinkom na vaskularnu komponentu bolesti {(Rozaliak - farmaceutski laboratorij "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratorij "Una age"; Sensibio serija - laboratorij "Bioderma"; Diroseal i Antirouger laboratoriji "Avene", "Pierre Fabre"; itd.).

Hirzutizam se liječi raznim metodama epilacije i depilacije. Važno je naglasiti da je za učinkovito liječenje hirzutizma indicirana dugotrajna terapija antiandrogenim lijekovima (najmanje 1-1,5 godina).

Zaključno, želimo upozoriti liječnike različitih specijalnosti na raširenu upotrebu prethodno popularnih metoda liječenja akni temeljenih na zastarjelim idejama o patogenezi ove bolesti. Trenutno je pokazana upitna učinkovitost stroge dijete, enterosorbenata i autohemoterapije kod pacijenata s aknama. Također se ne preporučuje propisivanje aktivnog ultraljubičastog zračenja za umjerene i teške oblike zbog dokazanog komedogenog učinka i smanjenja lokalne imunološke zaštite na pozadini akutne i kronične izloženosti ultraljubičastom zračenju. Penicilin, cefalosporin i drugi antibiotici koji su neaktivni protiv P. acnes nisu indicirani. Široko kirurško otvaranje cističnih šupljina je kontraindicirano, jer dovodi do stvaranja trajnih ožiljaka. Konačno, vanjski glukokortikosteroidi su kontraindicirani u liječenju akni. Trenutno je najoptimalnije što ranije propisivanje modernih vanjskih i/ili sistemskih lijekova.

Prevencija

Kako bi se spriječio razvoj sekundarne hiperpigmentacije, preporučuje se učinkovita fotozaštita, posebno osobama sklonim postinflamatornoj pigmentaciji. Takvim pacijentima se ne preporučuje ultraljubičasto zračenje (uključujući solarij) tijekom liječenja akni. Prilikom odabira terapije akni preporučuje se odmah se usredotočiti na vanjske pripravke koji, osim što utječu na glavne patogenetske veze, imaju svojstva izbjeljivanja (azelaična kiselina, benzoil peroksid, lokalni retinoidi).

Za smanjenje ili uklanjanje sekundarnih pigmentnih mrlja nakon akni koriste se razni kozmetički postupci, kao i proizvodi koji smanjuju stvaranje pigmenta. Kozmetički postupci uključuju kemijski piling, krioterapiju, mikrodermoabraziju i lasersku dermoabraziju. Razni proizvodi koji izravno utječu na proces stvaranja pigmenta također smanjuju pigmentaciju. Benzoil peroksid, azelaična kiselina i lokalni retinoidi imaju učinak izbjeljivanja. U vanjskoj terapiji akni koriste se askorbinska kiselina, hidroksi kiseline, hidrokinon i druga sredstva. Međutim, kako neki istraživači ističu, hidrokinon u nekim slučajevima može uzrokovati još trajniju pigmentaciju, kako na zahvaćenom području tako i oko njega, pa je njegova upotreba vrlo ograničena. Trenutno se stara, prije vrlo popularna metoda izbjeljivanja kože proizvodima koji sadrže bijelu istaloženu živu praktički ne koristi zbog visokog rizika od razvoja alergijskog dermatitisa. Treba naglasiti potrebu za učinkovitom fotozaštitom tijekom liječenja sekundarne hiperpigmentacije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]