Suha gangrena

Lokalizirano odumiranje tkiva ili nekroza povezana s nedovoljnom opskrbom krvlju uzrokuje stanje koje se definira kao suha gangrena, a većina slučajeva su suha gangrena donjih ekstremiteta. [ 1 ]

Epidemiologija

Prema CDC-u (Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, SAD), ishemijska/suha gangrena se najčešće javlja kod uznapredovale periferne arterijske bolesti, koja se javlja kod 1% Amerikanaca starijih od 50 godina i 2,5% osoba starijih od 70 godina.

Suha i vlažna gangrena stopala kod pacijenata s dijabetesom dovodi do amputacije dijela uda u više od 80% slučajeva. Na primjer, od 2010. do 2019. godine godišnji broj amputacija kod dijabetičara u Poljskoj povećao se za jedan i pol puta na gotovo 7,8 tisuća slučajeva.

Uzroci suhe gangrene

Ključni uzroci koji dovode do ishemijske/suhe gangrene su vaskularne bolesti kod kojih meka tkiva nemaju kisika zbog začepljenja distalnih perifernih žila i slabe cirkulacije krvi. Specijalisti uključuju kroničnu perifernu arterijsku bolest:

• Ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta;
• Dijabetička angiopatija;
• Obliterativne bolesti donjih ekstremiteta, kao što su trombangiitis - obliterativni endarteritis ili Buergerova bolest;
• Sistemski vaskulitis u obliku poliarteritis nodosa;
• Tromboembolijska bolest s blokadom perifernih malih krvnih žila odvojenim trombom.

Također, suha gangrena prstiju stopala, pete, prstiju ruke može biti posljedica ozeblina 3-4 stupnja.

Osim suhe gangrene, postoje i vrste gangrene, kao što su vlažna i plinska gangrena, čiji je razvoj uglavnom povezan s inficiranim ranama. [ 2 ]

Vidi također - gangrena noge

Faktori rizika

Najveći rizik od razvoja suhe gangrene postoji kod dijabetes melitusa i ateroskleroze koja zahvaća krvne žile u nogama. Kod dijabetičara, hiperglikemija (visoka razina šećera u krvi), koja oštećuje krvne žile, uzrokuje usporavanje ili blokiranje protoka krvi u donje ekstremitete. A suhu gangrenu kod ateroskleroze izaziva sužavanje njihovog lumena naslagama kolesterola s pogoršanjem periferne cirkulacije krvi.

Drugi čimbenici rizika uključuju pušenje, koje može dovesti do obliterativnog trombangiitisa (s nastankom krvnih ugrušaka u malim i srednjim žilama i progresivnom ishemijom), te pretilost, kod koje je prilično često oštećena cirkulacija u nogama.

Patogeneza

Ako je kod plinske i vlažne gangrene mehanizam odumiranja tkiva uzrokovan djelovanjem bakterijske infekcije s brzim razvojem upalnog procesa, patogeneza suhe gangrene je drugačija.

Suha gangrena i nekroza u njoj imaju ishemično podrijetlo, povezano s lokalnim prestankom cirkulacije krvi i hipoksijom tkiva - nedostatkom kisika. A uništavanje tkiva lišenog kisika ne događa se proteolizom (cijepanjem proteina) oštećenih stanica, već nepovratnom denaturacijom proteina i lizosomskih enzima tkiva. To jest, nekrotična tkiva u suhoj gangreni rezultat su lokalne dehidracije mekih tkiva i koagulacije molekula proteina koje tvore njihove stanice.

Budući da je lokalna cirkulacija krvi u stopalu ili prstima blokirana i nema opskrbe kisikom krvlju, patogene bakterije ne mogu preživjeti, a truljenje koje izazivaju ne događa se. Iz tog razloga, suha gangrena najčešće je aseptična. Praktična odsutnost raspadanja mrtvog tkiva i apsorpcije njegovih toksičnih produkata također objašnjava da se intoksikacija kod suhe gangrene, u pravilu, ne opaža.

Simptomi suhe gangrene

Kod ishemijske gangrene, prvi znakovi mogu biti lokalizirana intenzivna bol. Osim toga, u prvoj fazi suhe gangrene, zahvaćeno područje je blijedo, a koža postaje hladna i utrnuta.

Vremenom se javlja crvenilo i sivkastost kože koja se na mjestu nekroze smežura i uvenu, a volumen potkožnog tkiva se značajno smanjuje.

U ovom slučaju, gangrenozno područje se polako širi, prekriveno zelenkastosmeđom ili crnom krastom. Dosežući područja gdje krv još uvijek može teći kroz anastomoze, formira se linija razgraničenja između oštećenog i zdravog tkiva - linija razgraničenja kod suhe gangrene.

Nadalje, ud gubi osjet, ali bol kod suhe gangrene može biti dugotrajnija, jer završetci perifernih živaca u oštećenim tkivima ne odumiru odmah.

U kasnijim fazama, mrtvo tkivo se može ljuštiti, kod suhe gangrene mogu se pojaviti čirevi koji ne zacjeljuju, a ako se zahvaćeno tkivo ne ukloni, na kraju dolazi do spontanog odbacivanja neživotnog tkiva od održivog tkiva kao rezultat takozvane autoamputacije. [ 3 ]

Suha gangrena kod dijabetesa razvija se i manifestira na isti način, više detalja u publikaciji - suha i vlažna gangrena prstiju kod dijabetes melitusa.

Komplikacije i posljedice

Ako se ishemijska/suha gangrena ne liječi, može napredovati, uzrokujući negativne posljedice, ali one nisu toliko opasne po život kao kod drugih vrsta ove patologije.

Glavna komplikacija odnosi se na transformaciju suhe gangrene, a glavno pitanje (na koje liječnici daju potvrdan odgovor) jest može li se suha gangrena pretvoriti u vlažnu gangrenu? Doista, takva komplikacija je moguća kada je područje nekroze oštećeno, dolazi do njegove bakterijske kontaminacije - infekcije.

A sepsa kod suhe gangrene moguća je samo u slučajevima njezine infekcije tijekom transformacije u vlažnu gangrenu.

Dijagnostika suhe gangrene

Kako se dijagnosticira suha gangrena? Prikupiti anamnezu i fizički pregled zahvaćenog dijela; podaci pregleda i opis stanja tkiva formaliziraju se u pisanom obliku, čime se utvrđuje lokalni status suhe gangrene.

Laboratorijski testovi uključuju krvne pretrage: opće, biokemijske, za razinu glukoze i kolesterola, C-reaktivni protein, faktore koagulacije i dimer D.

Također se provodi instrumentalna dijagnostika: angiografija i ultrazvuk krvnih žila, radioizotopska scintigrafija, laserska doplerska flowmetrija i ultrazvučna doplerska sfigmomanometrija (koja daje sliku o stanju protoka krvi u žilama ekstremiteta). [ 4 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza isključuje druge vrste gangrene, gangrenoznu piodermu i kompartment sindrom.

Liječenje suhe gangrene

Tkiva oštećena gangrenom ne mogu se spasiti. Ali liječenje bi trebalo pomoći u sprječavanju njezinih komplikacija i ublažavanju stanja pacijenata.

A kako bi se poboljšala kvaliteta života pacijenata, treba odabrati ranu kiruršku intervenciju - operaciju suhe gangrene.

Indikacije za operaciju kod suhe gangrene - njezina vrsta i volumen - ovise o stanju protoka krvi i perfuzije održivog tkiva oko žarišta nekroze, prisutnosti okluzije ili tromba u krvnim žilama, kao i o razini perfuzijskog tlaka i vaskularnog otpora kože.

Ako je glavni protok krvi u distalnim dijelovima uda očuvan, može se liječiti bez amputacije: nekrektomija, tj. ekscizija svih mrtvog tkiva nakon čega slijedi rekonstruktivna operacija (presađivanje kože) s obnavljanjem protoka krvi bypassom ili angioplastikom (balonsko stentiranje).

Međutim, u slučajevima opsežne i duboko penetrirajuće nekroze s nemogućnošću obnavljanja protoka krvi s ireverzibilnom ishemijom uda, amputacija suhe gangrene je neizbježna. Razina amputacije određuje se pregledom i kliničkim nalazima, a prethodna revaskularizacija i reperfuzija zahvaćenog uda može biti potrebna kako bi se smanjio njezin opseg i poboljšalo zacjeljivanje.

Više detalja o tehnikama kirurškog liječenja u publikaciji - gangrena stopala

Seanse hiperbarične oksigenacije. Može pomoći u povećanju razine kisika u krvi i ubrzati zacjeljivanje.

Antibiotici se mogu koristiti za suhu gangrenu (ciprofloksacin, amoksicilin, doksiciklin, meropenem, vankomicin) - kako bi se spriječila infekcija preostalog održivog tkiva; analgetici - analgetici; antikoagulansi (heparin, fenindion); antiagreganci (aspirin, klopidogrel, pentoksifilin). [ 5 ]

Prevencija

Suha gangrena se obično razvija u distalnim ekstremitetima kod slabo kontroliranog dijabetesa i periferne arterijske bolesti, stoga bi preventivne mjere trebale biti usmjerene na normalizaciju razine šećera u krvi i kontrolu razine kolesterola.

Također biste trebali prestati pušiti i riješiti se viška kilograma. [ 6 ]

Prognoza

Prognoza ishemijske/suhe gangrene ovisi o opsegu nekroze, temeljnom uzroku i odgovarajućem liječenju. Ako je gubitak tkiva zbog nekrektomije zanemariv, pacijenti se oporavljaju uz minimalan gubitak funkcije udova.