Kongestivni optički disk

Kongestivni otok optičkog diska je neupalni otok koji je znak povećanog intrakranijalnog tlaka.

Kongestivni disk je oticanje optičkog diska sekundarno zbog povećanog intrakranijalnog tlaka. Gotovo uvijek je bilateralno, iako može biti jednostrano. Svi ostali uzroci oticanja diska u odsutnosti povećanog intrakranijalnog tlaka uključuju sam edem i obično uzrokuju poremećaje vida. Kod svih pacijenata s kongestivnim diskom treba posumnjati na intrakranijalnu neoplazmu dok se ne dokaže drugi uzrok. Međutim, ne razvijaju svi pacijenti s povećanim intrakranijalnim tlakom kongestivan disk. Hemisferični tumori obično uzrokuju kongestivan disk kasnije od tumora stražnje jame. Pacijenti s anamnezom kongestivnog diska mogu imati značajno povećan intrakranijalni tlak bez ponovnog razvoja kongestivnog diska zbog glijalnog ožiljka optičkog diska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje papiledem?

Postoji mnogo procesa koji dovode do povećanog intrakranijalnog tlaka. Prvo mjesto među njima zauzimaju intrakranijalni tumori: oni su uzrok pojave kongestivnih diskova vidnog živca u 2/3 slučajeva. Među ostalim, manje značajnim, uzrocima povećanog intrakranijalnog tlaka, a posljedično i razvoja kongestivnih diskova vidnog živca, potrebno je navesti kraniocerebralnu traumu, posttraumatski subduralni hematom, upalne lezije mozga i njegovih membrana, netumorske mase, lezije krvnih žila i sinusa mozga, hidrocefalus, intrakranijalnu hipertenziju nepoznate geneze i tumor leđne moždine. Težina kongestivnih diskova vidnog živca odražava stupanj povećanog intrakranijalnog tlaka, ali ne ovisi o veličini masne formacije u kranijalnoj šupljini. Brzina razvoja kongestivnog diska uvelike je određena lokalizacijom neoplazme u odnosu na sustav cerebrospinalne tekućine mozga i venske kolektore, posebno na sinuse mozga: što je tumor bliže putovima odljeva cerebrospinalne tekućine i sinusima, brže se razvija kongestivni disk vidnog živca.

Simptomi zagušenja vidnog živca

Klinički se kongestivni disk manifestira njegovim edemom, koji uzrokuje zamućenje uzorka i granica diska, kao i hiperemiju njegovog tkiva. U pravilu je proces obostran, ali u rijetkim slučajevima kongestivni disk može se razviti samo u jednom oku. Ponekad se jednostrani kongestivni disk vidnog živca kombinira s atrofijom diska i niskim vidnim funkcijama u drugom oku (Foster-Kennedyjev simptom).

Edem se prvo javlja duž donjeg ruba diska, zatim duž gornjeg, a zatim sukcesivno oteknu nazalna i temporalna polovica diska. Postoji početna faza razvoja stagnirajućeg diska, faza maksimalnog edema i faza obrnutog razvoja edema.

Kako se oteklina povećava, optički disk počinje stršiti u staklasto tijelo, a oteklina se širi na okolnu peripapilarnu mrežnicu. Disk se povećava, a slijepa pjega se širi, što se otkriva pregledom vidnog polja.

Vidne funkcije mogu ostati normalne prilično dugo vrijeme, što je karakterističan simptom kongestije vidnog živca i važan diferencijalni dijagnostički znak. Takve pacijente terapeuti i neurolozi upućuju oftalmologu na pregled očne pozadine zbog pritužbi na glavobolju.

Drugi simptom stagnantnog diska je iznenadno, kratkotrajno, oštro pogoršanje vida, čak do sljepoće. Ovaj simptom povezan je s prolaznim grčem arterija koje hrane vidni živac. Učestalost takvih napadaja ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući stupanj edema diska, i može biti i do nekoliko napadaja unutar 1 sata.

Kako se kongestivni disk razvija, povećava se kalibar retinalnih vena, što ukazuje na otežano vensko odtjecanje. U određenim slučajevima dolazi do krvarenja, čija je tipična lokalizacija područje diska i mrežnice koja ga okružuje. Krvarenja se mogu pojaviti s izraženim edemom diska i ukazivati na značajno kršenje venskog odtjecanja. Međutim, krvarenja su moguća i s početnim ili blagim edemom. Uzrok njihovog razvoja u takvim slučajevima može biti brz, ponekad munjevit, razvoj intrakranijalne hipertenzije, na primjer, s rupturom arterijske aneurizme i subarahnoidnim krvarenjem, kao i s malignim tumorom i toksičnim učincima na vaskularnu stijenku.

U fazi razvijenog edema, uz gore opisane simptome, u paramakularnoj regiji na pozadini edematoznog tkiva mogu se pojaviti bjelkaste žarišta nalik pamuku i mala krvarenja, što može uzrokovati smanjenje vidne oštrine.

Značajno smanjenje oštrine vida opaža se u slučaju razvoja atrofičnog procesa u vidnom živcu i prijelaza kongestivnog diska vidnog živca u sekundarnu (postkongestivnu) atrofiju vidnog živca, kod koje oftalmoskopsku sliku karakterizira blijedi disk vidnog živca s nejasnim uzorkom i rubovima, bez edema ili s tragovima edema. Vene zadržavaju svoju punokrvnost i vijugavost, arterije su sužene. Krvarenja i bjelkasti fokusi u ovoj fazi procesa, u pravilu, više se ne javljaju. Kao i svaki atrofični proces, sekundarna atrofija vidnog živca popraćena je gubitkom vidnih funkcija. Osim smanjenja oštrine vida, otkrivaju se defekti u vidnom polju različite prirode, koji mogu biti izravno uzrokovani intrakranijalnom lezijom, ali češće počinju u donjem nazalnom kvadrantu.

Budući da je kongestija vidnog živca znak intrakranijalne hipertenzije, vrlo je važno njezino pravovremeno prepoznavanje i diferencijalna dijagnostika s drugim sličnim procesima u oku. Prije svega, potrebno je razlikovati pravi edem vidnog živca od pseudo-kongestije vidnog živca, kod koje oftalmoskopska slika nalikuje onoj kongestije vidnog živca, ali ova patologija je uzrokovana kongenitalnom anomalijom strukture diska, prisutnošću drusa diska, često je kombinirana s refrakcijskom greškom i otkriva se već u djetinjstvu. Ne može se u potpunosti osloniti na takav simptom kao što je prisutnost ili odsutnost venskog pulsa, posebno u slučajevima abnormalnog razvoja diska. Jedan od glavnih simptoma koji olakšava diferencijalnu dijagnostiku je stabilna oftalmoskopska slika tijekom dinamičkog promatranja pacijenta s pseudo-kongestijom vidnog živca. Fluoresceinska angiografija fundusa također pomaže u razjašnjavanju dijagnoze.

Međutim, u nekim slučajevima vrlo je teško razlikovati zagušenje vidnog živca od bolesti poput optičkog neuritisa, početne tromboze središnje retinalne vene, prednje ishemijske neuropatije, meningioma vidnog živca. Ove bolesti također uzrokuju edem vidnog živca, ali njegova priroda je drugačija. Uzrokuju ga patološki procesi koji se razvijaju izravno u vidnom živcu, a prati ga smanjenje vidnih funkcija različitog stupnja težine.

U nekim slučajevima, zbog poteškoća u postavljanju dijagnoze, neizbježno je provesti spinalnu punkciju s mjerenjem tlaka cerebrospinalne tekućine i ispitivanjem njezinog sastava.

Ako se otkriju znakovi kongestije vidnog živca, pacijenta treba odmah uputiti neurokirurgu ili neurologu na konzultacije. Kako bi se razjasnio uzrok intrakranijalne hipertenzije, izvodi se kompjuterizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI) mozga.

Kliničke značajke kongestije vidnog živca

Početnu stagnaciju diska može biti teško dijagnosticirati. Njene glavne značajke su:

• Nema subjektivnih poremećaja vida, vidna oštrina je normalna.
• Diskovi su hiperemični i blago izbočeni.
• Rubovi diskova (prvo nazalni, zatim gornji, donji i temporalni) izgledaju nejasno, a razvija se parapapilarni edem sloja živčanih vlakana mrežnice.
• Nestanak spontanog venskog pulsa. Međutim, 20% zdravih ljudi nema spontani venski puls, pa njegova odsutnost ne mora nužno značiti povećani intrakranijalni tlak. Očuvana venska pulsacija čini dijagnozu kongestivne bolesti diska malo vjerojatnom.

Napredni stagnirajući disk

• Prolazni poremećaji vida mogu se pojaviti na jednom ili oba oka, često pri ustajanju, i traju nekoliko sekundi.
• Vidna oštrina je normalna ili smanjena.
• Optički diskovi su jako hiperemični i umjereno izbočeni, s nejasnim granicama, te u početku mogu izgledati asimetrično.
• Iskop i male posude na disku su nevidljive.
• Venska kongestija, paranazalna krvarenja u obliku "plamenih jezika", često otkrivaju žarišta nalik vati.
• Kako se oteklina povećava, optički disk se čini uvećanim; na temporalnom rubu mogu se pojaviti kružni nabori.
• Naslage tvrdog eksudata mogu formirati "makularnu lepezu" koja se širi iz središta fovee: nepotpunu "zvjezdanu figuru" s nedostajućim temporalnim dijelom.
• Slijepa pjega je uvećana.

Kronična stagnacija diska

• Vidna oštrina varira, a vidna polja se počinju sužavati.
• Diskovi se miniraju poput "čepa za šampanjac".
• Nema mrlja od vate niti krvarenja.
• Na površini diska mogu biti prisutni opticiliarni šantovi i kristalne naslage nalik druzima (corpora amylacea).

Atrofična stagnacija diska (sekundarna optička atrofija)

• Vidna oštrina je oštro smanjena.
• Diskovi su prljavo sive boje, blago izbočeni, s nekoliko žila i nejasnim granicama.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza kongestije vidnog živca

Duboke druze mogu se zamijeniti za početni stazni disk.

Bilateralno oticanje diska može biti uzrokovano:

• Maligna hipertenzija.
• Bilateralni papilitis.
• Bilateralna kompresivna endokrina oftalmopatija.
• Bilateralna simultana prednja ishemijska optička neuropatija.
• Bilateralna opstrukcija venskog odljeva u središnjoj retinalnoj veni ili karotidno-kavernoznoj fistuli.

[ 13 ]

Liječenje kongestije vidnog živca

Liječenje stagnirajuće papile uglavnom je usmjereno na osnovnu bolest, jer je stagnirajuća papila samo simptom bolesti. U slučaju neoplazmi u lubanjskoj šupljini indicirana je operacija - uklanjanje tumora. Stagnirajuće papile kod meningitisa liječe se konzervativno ovisno o osnovnoj bolesti. Kasna dijagnoza i dugotrajno postojanje stagnirajuće papile dovode do atrofije vlakana vidnog živca.

Nakon uklanjanja uzroka zagušenja vidnog živca, ako se atrofija diska još nije razvila, slika fundusa se normalizira unutar 2-3 tjedna do 1-2 mjeseca.