Skolioza 4 stupnja: što učiniti, liječenje, invaliditet

U slučaju skoliotskog deformiteta kralježnice, stupanj zakrivljenosti je odlučujući za izbor taktike liječenja i predviđanje njezine uspješnosti, a najteži slučaj je skolioza 4. Stupnja.

Ovaj stupanj znači da je bočna devijacija kralježnice (Cobbov kut, mjeren na rendgenskom snimku) 50° ili više.[1]

Epidemiologija

Prevalencija skolioze različitih stupnjeva procjenjuje se na 4-8% opće populacije. A prevalencija idiopatske skolioze, prema stranim izvorima, kreće se od 0,5% do 4,5%. Otprilike 30% bolesnika s idiopatskom skoliozom ima obiteljsku anamnezu bolesti.

Prema Američkoj akademiji ortopedskih kirurga, djevojčice starije od 10 godina (koje imaju nešto brži proces okoštavanja) imaju deset puta češće idiopatsku skoliozu od dječaka.

Stručnjaci iz Društva za istraživanje skolioze primjećuju da se skolioza 4. Stupnja dijagnosticira u 0,04-0,3% slučajeva s omjerom žena i muškaraca od 7:1.

80% idiopatske skolioze javlja se u adolescenata (od 11 do 18 godina), dok dječja skolioza (do tri godine) čini 1% slučajeva, a juvenilna (u djece od 4-10 godina) - 10-15%. 

Skolioza, koja se razvija kod odraslih (u nedostatku adolescencije), ima prevalenciju veću od 8% kod osoba starijih od 25 godina, a kod osoba starijih od 60 godina raste na 68%, no statistika četvrti stupanj ove vrste patologije je nepoznat.

Uzroci skolioza 4 stupnja

U većine bolesnika - u oko 8 slučajeva od 10 - uzroci skolioze se ne mogu identificirati, iako je, kao što je poznato, ova bolest često prisutna u obitelji: u srodnika iz prve linije incidencija je 11%, u drugoj linija - 2,4%.

Dakle, razmatra se verzija genetske predispozicije u slučajevima obiteljske idiopatske skolioze, međutim, specifični geni, polimorfizam, duplikacije ili mutacije koji uzrokuju abnormalnosti u razvoju kralježnice i procesu njezine deformacije, još uvijek nisu točno identificirani. Studije povezivanja gena pokazuju da lokusi na najmanje desetak kromosoma mogu biti povezani s razvojem ove patologije. Na primjer, identificirana je uključenost gena GPR126 na kromosom 6, koji kodira razvoj hrskavice i povezan je s rastom trupa. [2]

Dok se najčešće dijagnosticira idiopatska skolioza 4. Stupnja (tj. Nepoznate etiologije), mogući uzroci lateralnog deformiteta kralježnice mogu biti povezani sa:

• s intrauterinim anomalijama ili ozljedama zadobijenim tijekom poroda. Na primjer, torakolumbalna skolioza 4. Stupnja u djece može biti posljedica patologije filogeneze - defekta u embrionalnoj neuralnoj cijevi, što dovodi do nepotpunog zatvaranja kralježničkog luka, odnosno  spina bifida , ili poprečnog širenja kralježaka ( plastinospondylia), ili takva anomalija leđne moždine kao što je dijastematomijelija;
• s deformacijom fasetnih zglobova kralježnice s gliomatozom kralježnice (siringomijelijom);
• sa spinalnom mišićnom atrofijom ili  mišićnom distrofijom  (takva se skolioza naziva neuromuskularna ili miopatska);
• s  neurofibromatozom  (nasljedna Recklinghausenova bolest);
• s spinalnom disrafijom koja utječe na mišićno-koštane strukture i ligamente kralježnice;
• s tumorima kralježnice;
• s nasljednim poremećajem metabolizma metionina (homocistinurija) i mukopolisaharidozom;
• s takvim mezenhimskim poremećajima kao što su Marfanov sindrom,  Ehlers-Danlosov sindrom , Klippel-Feil, itd., dijagnosticira se kao mezenhimska ili sindromska skolioza;
• u starijih bolesnika - s degenerativnom spondilozom (formiranje osteofita zbog rasta koštanog tkiva kralježnih zglobova).

Vidi također -

• Neke bolesti popraćene deformacijom kralježnice
• Skolioza u djece
• kongenitalna skolioza

Skolioza 4. Stupnja odraslih osoba sa zrelim kosturom razlikuje se od skolioze u djetinjstvu. Osim što kod odraslih može biti od adolescencije - nakon kirurškog liječenja ili bez njega (kao uznapredovali slučaj), lateralna zakrivljenost može se razviti kao nova patologija (scoliosis de novo) - s degenerativnim promjenama lumbalne i lumbosakralne kralježnice. [3]

Degenerativna lumbalna ili lumbalna skolioza 4. Stupnja u starijih osoba (u dobi od 65 godina i više) može biti posljedica nestabilnosti ili  pomaka lumbalnih kralježaka  (spondilolisteza), kao i posljedica kirurškog zahvata (laminektomije) izvedene kompresijom spinalni živci različite etiologije. Međutim, u većini ovih slučajeva zakrivljenost kralježnice ne prelazi 2 stupnja.

Faktori rizika

Tipično, skolioza počinje tijekom razdoblja naglog rasta prije ili tijekom puberteta (10 do 16 godina) i proširenja prsnog koša (koje počinje u dobi od 11 do 12 godina). Stoga, prilikom navođenja čimbenika rizika za ovu vrstu deformiteta kralježnice, vertebrolozi prvi navode dobni čimbenik.

Slijedi pripadnost ženskom spolu (djevojčice mnogo češće obolijevaju od skolioze od dječaka), kao i prisutnost skolioze u obiteljskoj anamnezi.

Povećan rizik od zakrivljenosti kralježnice s trajnim kršenjem držanja u djetinjstvu i adolescenciji; ozljede kralježaka i kostovertebralnih zglobova; sindrom miofascijalne boli  (s kompenzatornom patološkom promjenom držanja); kongenitalna deformacija prednje stijenke prsnog koša (pectus excavatum); prisutnost artroze intervertebralnih zglobova (spondylarthrosis) kod odraslih i drugih  degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice ; s hiperestrogenizmom u adolescentica i hipoestrogenizmom u žena (osobito u žena u postmenopauzi); nedostatak magnezija, vitamina D i K u tijelu, kao i nedovoljna tjelesna težina.

Patogeneza

Pokušaji da se objasne potencijalni mehanizmi razvoja – patogeneza skolioze – doveli su istraživače do prepoznavanja poligenosti ove bolesti s određenim učinkom na strukture mišićno-koštanog sustava genetskih čimbenika, poremećaja neurocirkulacije, hormonalnih promjena (uključujući spolne steroide i melatonin stimulirajuće dioba osteoblasta) i značajke općeg metabolizma. [4]

Većina predloženih verzija svodi se na vodeću patogenetsku ulogu anomalija ploča rasta (epifiznih ploča) tijela kralježaka - sekundarnih centara (točaka) njihovog okoštavanja, kao i asimetričnog rasta kralježnice. Mehanizam rasta kralježaka u visinu sličan je onom kod dugih kostiju: endohondralno okoštavanje (osifikacija) u pločama rasta. A povećanje njihovog promjera događa se apozicijskim rastom na točkama okoštavanja uz intervertebralne diskove.

Kako se može razviti skolioza 4. Stupnja kod djece? Uzdužni rast tijela kralješka od primarnih točaka okoštavanja nastavlja se tijekom djetinjstva (osobito brzo u prve tri godine djetetova života), adolescencije i adolescencije. No tijekom puberteta rast se intenzivira pojavom i aktivacijom pet sekundarnih centara okoštavanja na tijelu svakog kralješka. [5]

Kršenje procesa okoštavanja kada su ploče rasta preopterećene na konkavnoj strani tijela kralježaka, dolazi do njihove klinaste deformacije, što izaziva bočno savijanje segmenta kralježnice u frontalnoj ravnini i aksijalno uvijanje kralježaka - torziju. To je kada su kralješci raspoređeni u odnosu na vlastitu os u poprečnoj ravnini: njihova tijela se okreću prema konveksnosti skoliotičnog luka, dok se spinozni nastavci koji se protežu od kralježničkog luka odvijaju u smjeru konkavnog dijela luka.

S mišićnom distrofijom ili atrofijom mišića kralježnice može se razviti skolioza ili kifoza, ili obje zakrivljenosti u isto vrijeme. Rastom jačine oslonca okomitog položaja kralježnice ona slabi, te se kao rezultat toga zavija udesno ili ulijevo u gornjem ili srednjem dijelu uz nastanak skolioze u obliku slova C, koja može napredovati do 4. Stupnja. (s Cobbovim kutom od 80 ° ili više). [6]

Simptomi skolioza 4 stupnja

U bolesnika sa skoliozom 4. Stupnja, simptomi su posljedica činjenice da kralježnica nije samo zakrivljena, već i uvrnuta. Zašto prsni koš gubi simetriju i deformira se, što dovodi do miješanja torakalnih organa.

Dakle, skolioza 4. Stupnja torakalne regije ili torakalna skolioza, u kojoj luk zakrivljenosti formira nekoliko kralježaka prsnog dijela - u intervalu između trećeg i devetog, očituje se deformacijom prsnog koša, izobličenjem supraskapularna regija, ispupčenje lopatice, stvaranje rebrene grbe (prednje ili stražnje), bol u leđima i otežano disanje.

Neposredno ispod sredine torakalne kralježnice može nastati druga zakrivljenost u suprotnom smjeru, a zatim se utvrđuje torakolumbalna (torakolumbalna) skolioza u obliku slova S 4. Stupnja. Njime se, zbog torzije tijela kralježaka, prsni koš i zdjelica otvaraju u različitim ravninama – s nagibom zdjelične regije (iskošenost), različitim duljinama donjih udova i hromošću pri hodu.

Lumbalna ili lumbalna skolioza 4. Stupnja u 75% slučajeva popraćena je bolovima u kralježnici povezanom s iskrivljenjem zdjelice i izbočenjem gornjeg ruba iliuma, degenerativnim promjenama na fasetnim zglobovima i pomaknutim intervertebralnim diskovima, kao i preopterećenjem paravertebralnog dijela. Mišići koji se odupiru progresivnoj deformaciji. 

Skolioza lumbosakralne kralježnice 4. Stupnja razvija se u rijetkim slučajevima, budući da svih pet kralježaka sakralne regije postupno rastu zajedno u dobi od 18-25 godina, tvoreći čvrstu kost - sacrum (sacrum). Ali ako se pojavi bočna zakrivljenost ove lokalizacije, tada su njezini simptomi slični lumbalnoj skoliozi.

Trudnoća i skolioza 4. Stupnja

Skoliozu tako visokog stupnja stručnjaci pripisuju čimbenicima koji povećavaju rizik od poremećaja tijekom trudnoće – kako za ženu tako i za nerođeno dijete.

Prvo, kako se razdoblje trudnoće povećava, povećava se opterećenje kralježnice, osobito u lumbalnoj regiji (gdje nastaje hiperlordoza), a bol će se značajno povećati u trudnice s lumbalnom skoliozom 4. Stupnja. [7]

Drugo, maternica raste s povećanjem visine njenog dna, a s torakalnom ili torakolumbalnom skoliozom 4. Stupnja to će dovesti do ozbiljnih problema povezanih s pomakom maternice, budući da je prsni koš deformiran, unutarnji organi su pomaknuti, a zdjelični dio je asimetričan. Stoga postoji  placentna insuficijencija i kršenje mehanizama uteroplacentalne cirkulacije. Osim toga, smanjenje volumena pluća s takvom bolešću kralježnice ispunjeno je nedovoljnom opskrbom fetusa kisikom, odnosno perinatalne hipoksije.

Trudnoća sa skoliozom od 3 i 4 stupnja može se prekinuti u bilo kojem trenutku zbog abrupcije posteljice (čak i kada se nalazi normalno); kod nekih žena s ovom dijagnozom uočava se napredovanje skolioze kralježnice i tijekom rađanja i nakon rođenja.

Prirodni porođaj sa skoliozom 4. Stupnja torakalne kralježnice moguć je ako je pacijentkinja nekoliko godina prije bila podvrgnuta kirurškom liječenju skolioze. Ali čak i u takvim slučajevima, prema nekim izvješćima, gotovo polovica žena podvrgava se carskom rezu. [8]

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od skolioze 4. Stupnja? S određenim stupnjem deformacije kralježnice dolazi do nepopravljive promjene težišta tijela, što zauzvrat dovodi do neravnoteže opterećenja mišića, kralježnih zglobova i ligamenata, što uzrokuje ograničenje pokretljivosti i bol različitog intenziteta.

Poremećen je normalan anatomski položaj i funkcija organa koji se nalaze u prsima. Konkretno, zbog smanjenja volumena pluća u torakalnoj i torakolumbalnoj skoliozi razvijaju se plućna hipertenzija, otežano disanje i kronični bronhitis. Također povećava pritisak u plućnoj cirkulaciji, što proširuje desno srce (tzv. Cor pulmonale).

Promjena veličine prsnog koša pod Cobbovim kutom od 60 ° dovodi do kršenja mehaničkih funkcija rebara i respiratornih mišića (interkostalnih i dijafragmalnih), smanjenja ukupnog kapaciteta pluća i klinički izražene plućne disfunkcije u obliku otežano disanje tijekom vježbanja i smanjenje količine kisika koja ulazi u tijelo. Kod Cobbovog kuta od 80° javlja se hipopneja/apneja u snu.

Osim toga, posljedice i komplikacije skolioze 4. Stupnja uključuju: bolove u crijevima; razvoj deformirajuće  spondilartroze ; grčevi asimetrično preopterećenih mišića; neuropatije, koje se očituju parestezijom udova.

Skolioza od 1-3 stupnja u djece ili adolescenata - do potpunog okoštavanja kralježaka - smatra se progresivnom. Unatoč činjenici da je koštano povezivanje skeletnih struktura (sinestoza) i okoštavanje kralježaka završeno za oko 25 godina, postoji progresija skolioze 4. Stupnja u odrasloj dobi. Kao što pokazuje klinička praksa, lumbalna skolioza je manje sklona progresiji od drugih; najčešće napreduje skolioza 4. Stupnja torakalne regije. Prema studijama, prosječno povećanje odstupanja je 2,4° godišnje tijekom pet godina, a kod adolescenata skolioza napreduje u prosjeku za 10-12° tijekom 20 godina.

Dijagnostika skolioza 4 stupnja

Za detalje o tome kako se provodi dijagnostika, pogledajte -  Dijagnoza skolioze

Instrumentalna dijagnostika, vidi - radiografija kralježnice u tri projekcije, CT kralježnice. [9]

Pročitajte također:

• Metode pregleda kralježnice
• Spondilometrija

Liječenje skolioza 4 stupnja

Pokušaji konzervativnog liječenja ovog stupnja skolioze mogu se učiniti samo u djece i početkom puberteta.

Iako su brojne kliničke studije pokazale da je  liječenje skolioze 4. Stupnja  bez operacije - fizioterapija (lateralna električna stimulacija mišića), terapija vježbanjem, masaža - neučinkovita. 

Neki stručnjaci tvrde da su vježbe za skoliozu 4. Stupnja kontraindicirane zbog teške deformacije kostura i ozbiljnih fizičkih ograničenja. Drugi smatraju da u slučajevima juvenilne zakrivljenosti kralježnice, odnosno kod djece od 4-11 godina, trodimenzionalne vježbe i posebne tehnike disanja prema metodi Katarine Schroth mogu imati terapeutski učinak: jačanje i normalizacija tonusa. Mišići trupa, zdjelice, donjih ekstremiteta; poboljšanje rada pluća i srca.[10]

Terapeutska masaža za skoliozu 4. Stupnja provodi se u tečajevima - kako bi se ispravilo opterećenje paravertebralnih mišića.

Za zakrivljenost veću od 40-50° obično se preporuča kirurško liječenje fuzijom kralježnice - spajanje više kralježaka s koštanim transplantacijama uz mehaničku fiksaciju posebno dizajniranim metalnim konstrukcijama, ne koriste se statične strukture, već metode istodobne korekcije deformiteta praćene dinamičkom. Fiksacija posebnim endokorektorom. Odrasli s degenerativnom skoliozom i spinalnom stenozom mogu zahtijevati dekompresijsku operaciju spinalne fuzije; kod skolioze lumbalne kralježnice koristi se klinasta osteotomija. 

Pročitajte više -  Skolioza: operacija

Kod idiopatske skolioze 4. Stupnja vrlo je rijetko da se kralježnica potpuno ujednači, ali je moguće osigurati značajnu korekciju i torakalnog i lumbalnog skoliotskog luka: smanjiti glavnu čeonu krivulju za približno 50%, torziju kralježaka za 10%, a okomiti položaj kralježnice u prosjeku oko 60%. [11]

Tijekom razdoblja postoperativne rehabilitacije, gimnastika se individualno odabire za skoliozu 4. Stupnja, koja je usmjerena na ublažavanje grčeva mišića, vraćanje pokretljivosti zglobova i normalne cirkulacije krvi.

S druge strane, nisu isključene rane i kasne komplikacije i posljedice nakon operacije skolioze 4. Stupnja:

• tijekom operacije može doći do značajnog gubitka krvi, venske zračne embolije, sindroma respiratornog distresa, ozljede leđne moždine;
• razvoj sekundarne infekcije;
• pogreške fiksacije kralježaka s razvojem lažnog zgloba;
• neurološka oštećenja s gubitkom nekih funkcija.

Korekcija skolioze uspješnom fuzijom stražnjeg dijela tijela kralješka u djece i adolescenata može biti komplicirana kontinuiranim rastom prednjeg dijela tijela kralješka, što pogoršava njegovu zakrivljenost i uvijanje. [12]

Prevencija

Ako na skoliozu 4. Stupnja gledate kao na zanemareni slučaj skoliotične bolesti, odmah postaje jasno što je njezina prevencija

To su preventivni ortopedski pregledi školaraca - kako bi se utvrdila početna faza bilo kakve zakrivljenosti kralježnice, objašnjavajući (i djeci i roditeljima) načela ispravnog držanja i posljedice njihovog kršenja, izvođenje  vježbi za držanje djece , plivanje.

Utvrđeni skoliotični deformitet mora se na vrijeme liječiti!

Prognoza

Skolioza ovog stupnja može se samo kontrolirati, jer se radi o doživotnoj dijagnozi. A često prognoza nije ohrabrujuća ni uz sve pokušaje zaustavljanja progresije.

Mnogim pacijentima je teško raditi, stoga liječničko-socijalni pregled na propisani način može dati invalidnost u slučaju skolioze 4. Stupnja (uz naknadno ostvarivanje odgovarajućih socijalnih naknada).