Sindrom produljenog drobljenja: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Zdrobiti sindrom (sinonimi: traumatskog toksikoza, gnječiti sindrom, sindrom lom, miorenalny sindrom „oslobađanje” sindrom bywaters sindrom) - specifična izvedba ozljede povezane s masivnim prignječenja mekog tkiva ili kompresijom glavnih žila ekstremiteta debla, naznačen teški klinički tijek i visoku smrtnost.

ICD-10 kod

• T79.5. Traumatska anurija.
• T79.6. Traumatska ishemija mišića.

Epidemiologija sindroma produljenog drobljenja

Upoznajte 20-30% slučajeva hitne destrukcije zgrada, potresa, pada kamena i rudnika.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Što uzrokuje dugog sindroma lomljivanja?

Glavni čimbenici patogeneze sindroma produljenog drobljenja su traumatska toksemija, gubitak plazme i stimulacija boli. Prvi faktor proizlazi iz penetracije u kanal krvi produkata razgradnje oštećenih stanica, što uzrokuje intravaskularnu koagulaciju krvi. Gubitak plazme rezultat je značajnog oticanja ekstremiteta. Faktor boli prekida koordinaciju procesa uzbude i inhibicije u središnjem živčanom sustavu.

Dugotrajno kompresiranje dovodi do ishemije i venske stanice cijelog kraja ili njegovog segmenta. Ženke su traumatizirane. Postoji mehaničko uništavanje tkiva s formiranjem velikog broja toksičnih proizvoda metabolizma stanica, prvenstveno mioglobina. Metabolička acidoza u kombinaciji s mioglobinom dovodi do intravaskularne koagulacije krvi, dok je kapacitet filtriranja bubrega blokiran. Posljednja faza ovog procesa je akutno zatajenje bubrega, drugačije izraženo u različitim razdobljima bolesti. Složen toksemija Hiperkalemia (do 7-12 mmol / l), a dolaze od oštećenja histaminom razgradnje mišićnog proteina proizvoda, kreatinin, fosfor, adenylic kiselina i drugi.

Kao rezultat gubitka plazme dolazi do zadebljanja krvi, pojavljuje se masivni oticanje oštećenih tkiva. Gubitak plazme može doseći do 30% volumena krvi koja cirkulira.

Simptomi dugotrajnog sindroma lomljenja

Tijek sindroma dugotrajnog drobljenja može se podijeliti u tri razdoblja.

I razdoblje (početno ili rano), prva 2 dana nakon otpuštanja iz kompresije. Ovaj put karakterizira se kao razdoblje lokalnih promjena i endogenog opijanja. U kliničkoj slici prevladavaju manifestacije traumatskog šoka: jak sindrom boli, psihoemotionalni stres, hemodinamička nestabilnost, hemoconcentracija, kreatinemija; u mokraći - proteinurii i cilindriji. Nakon konzervativnog i operativnog liječenja stanje pacijenta stabilizira se u obliku kratkog intervala svjetla,
nakon čega se stanje pacijenta pogoršava - razvija se slijedeće razdoblje.

II period - razdoblje akutnog zatajenja bubrega. Traje od 3. Do 8.-12. Dana. Edem ozlijeđenog ekstremiteta raste, koža se javlja s blistera, krvarenja. Hemoconcentracija je zamijenjena hemodilukcijom, povećava se anemija, diureza drastično padne do anurije. Maksimalna hiperkalemija i hiperkreatinemija. Unatoč intenzivnoj terapiji, letalnost doseže 35%.

III period - oporavak počinje 3-4. Tjedan. Normalizirana funkcija bubrega, proteini i elektroliti u krvi. Predstavljaju se infektivne komplikacije, vjerojatno razvoj sepsa.

Rezimirajući iskustvo promatranja žrtvama potresa u Armeniji, liječnici su otkrili da je težina kliničke manifestacije prignječenja sindroma u prvom redu ovisi o stupnju kompresije, područja pogođena, i prisutnost pridruženih ozljeda. Kombinacija kompresije komadića malih duljina s kostiju kosti, kraniocerebralne traume, unutarnjih ozljeda dramatično povećava tijek traumatskog oboljenja i pogoršava prognozu.

Klasifikacija sindroma produljenog drobljenja

Ovisno o vrsti kompresije, kompresija (položajna ili izravna) i drobljenje razlikuju se.

Lokalizacijom lezije: glave (prsima, abdomenu, zdjelici, udovima).

Kombinacija mihih tkiva ozljeda:

• s oštećenjem unutarnjih organa;
• s oštećenjem kostiju, zglobovima;
• s oštećenjem glavnih krvnih sudova i živčanih nosača.

Po težini stanja:

• stupanj svjetlosti - kompresija do 4 h;
• srednji stupanj - razvija se pri kompresiji do 6 sati;
• ozbiljan oblik - javlja se kada se cijeli ekstremitet stisne tijekom 7-8 sati; karakteristični znakovi akutnog zatajenja bubrega i hemodinamskih poremećaja;
• izuzetno ozbiljan oblik - kompresiju jedne ili obje ekstremitete s izlaganjem tijekom 8 h.

Za razdoblja kliničkog tijeka:

• Razdoblje kompresije;
• razdoblje nakon kompresije: rano (1-3 dana), srednji (4-18 dana) i kasno.

Kombinacija:

• s opeklinama, smrzotinama;
• s akutnom bolešću zračenja;
• s porazom agenata ratovanja.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Komplikacije sindroma dugog raspada

Najčešće su komplikacije:

• Od strane organa i sustava tijela - infarkt miokarda, upala pluća, plućni edem, peritonitis, neuritis, psihopatološke reakcije itd.;
• irreverzibilna ishemija ekstremiteta;
• gnojno-septičke komplikacije;
• tromboembolijskih komplikacija.

[14], [15], [16]

Dijagnoza produljenog sindroma lomljenja

povijest

U početnom razdoblju - pritužbe na bol u području traume, slabosti, mučnine. U teškim slučajevima - povraćanje, teška glavobolja, moguća depresija, euforija, oslabljena percepcija itd.

Toksično razdoblje. Pritužbe ostaju iste, bolovi u području lumbalne regije.

Razdoblje kasnih komplikacija. Pritužbe ovise o razvijenim komplikacijama.

Ispit i fizički pregled

U početnom razdoblju, koža je blijeda, u teškim slučajevima - siva. AD i CVP obično se smanjuju, ponekad značajno (krvni tlak - 60/30 mm Hg, CVP indeksi su negativni). Utvrdite tahikardiju, aritmije, moguće razvoj asistola. E i ozlijeđeni ud, pušten je bez prethodne primjene krvarenja, oštro pogoršanje stanja žrtve, pad krvnog tlaka, gubitak svijesti, prisilno mokrenje i odmrzavanje. Lokalno na koži su vidljive abrazije, blisteri s ozbiljnim i hemoragičnim sadržajima. Ekstremno hladna, cyanotic boja.

Toksično razdoblje. Pacijent je inhibiran, u teškim slučajevima dolazi do gubitka svijesti. Razvijeni edem, anasarca. Temperatura tijela raste do 40 ° C, a razvoj endotoksinskog šoka može se smanjiti na 35 ° C. Hemodinamika je nestabilna, često se snižava krvni tlak, CVP - značajno povišen (do 20 cm vode), karakteristična je tahikardija (do 140 min / min). Razvijene aritmije (zbog teške hiperkalijemije), toksični miokarditis i plućni edem. Proljev ili paralitična crijevna opstrukcija. Zbog nekroze bubrežnih tubula, izražene oligurije, do anurije. Lokalno - žarišta nekroze u mjestima kompresije, gubljenja rana i erodiranih površina.

Razdoblje kasnih komplikacija. S odgovarajućim i pravodobnim liječenjem, opijenost, simptomi OPN-a, kardiovaskularna insuficijencija značajno se smanjuju. Glavni problemi su razne komplikacije (npr. Imunodeficijencija, sepsa, itd.) I lokalne promjene (npr. Zacjeljivanje rana, atrofija živih mišića udova, kontraktura).

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika sindroma dugog drobljenja

Rezultati laboratorijskih testova ovise o razdoblju sindroma produljenog drobljenja.

• Početno razdoblje je hiperkalemija, metabolička acidoza.
• Toksično razdoblje. Krv - anemija, leukocitoza sa znatnom pomaka leukocita lijevo hipoproteinemija hiperkalijemija (do 20 mmol / l), kreatinin - 800 pmol / L, uree - 40 mmol / L, bilirubin - 65 pmol / L, aktivnost transferaze povećana 3 ili više puta, mioglobin, bakterijskim toksinima (lezije i crijeva), poremećena koagulacije krvi (DIC do razvoja). Urin lak crvena i smeđa (visok sadržaj mioglobina i Hb), albumin, a izražena creatinuria.
• Razdoblje kasnih komplikacija. Podaci laboratorijskih i instrumentalnih studija ovise o vrsti razvojnih komplikacija.

[17], [18], [19], [20]

Liječenje sindroma dugotrajnog drobljenja

Indikacije za hospitalizaciju

Sve žrtve su hospitalizirane.

Prva pomoć prve pomoći

Nakon uklanjanja kompresije, lim je vezan, imobiliziran, hladno primijenjen i lijekovi protiv boli i sedativi su propisani. Ako se kombi komprimira više od 10 sati, a održivost se dovodi u pitanje, potrebno je primijeniti zatvarač u skladu s stupnjem kompresije.

Prva pomoć

Prva medicinska pomoć sastoji se u korekciji ili izvođenju manipulacija koje se ne izvode u prvoj fazi i prilagodbe infuzijske terapije (bez obzira na hemodinamske parametre). Za infuziju, dekstran je poželjan [Mol. Težine 30 000-40 000], 5% otopine dekstroze i 4% otopine natrij bikarbonata.

Konzervativno liječenje sindroma produljenog drobljenja

Liječenje sindroma dugotrajnog drobljenja je složeno. Njegove značajke ovise o razdoblju bolesti. Međutim, moguće je izdvojiti opća načela konzervativnog liječenja.

• Infuzijska terapija sa svježe smrznutim infuzijama u plazmi do 1 l / dan, dekstran (molarna masa (30 000-40 000), proizvodi detoksikacije (natrijev bikarbonat, natrijev acetat + natrijev klorid). Plasmaphereza s ekstrakcijom postupka za do 1,5 litara plazme.
• Terapija hiperbarooksigena radi smanjenja hipoksije perifernih tkiva.
• Rana primjena arterovirusnog štapa, hemodijalize, hemofiltracije - u razdoblju akutnog zatajenja bubrega svakodnevno.
• Sorpcijska terapija - povidon unutar, lokalno nakon operacija - tkivo ugljena AUG-M.
• Stroga prianjanja na asepsis i antiseptike.
• Dijetalni režim - ograničenje vode i isključivanje voća tijekom akutnog otkazivanja bubrega.

Specifično liječenje sindroma produljenog drobljenja svakog pacijenta ovisi o stupnju skrbi i kliničkom razdoblju sindroma produljenog drobljenja.

I razdoblje.

Velika kateterizacija vena, određivanje krvne grupe i Rh faktor. Infuzija transfuzije terapija najmanje 2000 ml / dan: svježe smrznute plazme od 500-700 ml, 5% otopinom dekstroze do 1000 ml s askorbinske kiseline, vitamina B, albumin 5-10% - 200 ml, 4% otopina natrij hidrogenkarbonata - 400 ml , smjesa dekstrozeprokaina - 400 ml. Broj i vrsta transfuzijskih sredstava određeni su stanjem pacijenata, laboratorijskim parametrima i diurezom. Strogi račun dodijeljenog urina je obavezan.

Sjednice HBO terapija - 1-2 puta dnevno.

Plazamfereza je indicirana za očigledne znakove opijanja, izloženost kompresiji tijekom više od 4 sata, izražena lokalna promjena u oštećenim udovima.

Liječenje lijeka sindroma dugog drobljenja:

• furosemid do 80 mg / dan, aminofilin 2,4% 10 ml (stimulacija diureze);
• heparin natrij za 2.5 tisuća pod kožom trbuha 4 puta dnevno;
• dipiridamol ili pentoksifilin, nandrolon jednom svakih 4 dana;
• kardiovaskularnih lijekova, antibiotika (nakon sjetve mikroflora za osjetljivost na antibiotike).

Nakon operacije prignječenja sindroma (ako se izvodi) infuzijom volumena terapija na dan povećao na 3000-4000 ml, uključen u pripravak u 1000 ml svježe smrznute plazme, 500 ml 10% albumina. HBO terapija - 2-3 puta na dan. Detoksikacija - infuzija natrijevog bikarbonata na 400 ml, unos povidona i aktivnog ugljena. Nanesite ugljičnu krpu AUG-M.

II. Razdoblje. Unesite ograničenje unosa tekućine. Hemodializa je indicirana smanjenjem diureze do 600 ml / dan. Anurija, hiperkalemija veća od 6 mmol / 1, plućni edem ili oteklina mozga smatraju se indikatorima nužde. Kod teške hiperhidracije, hemofilija se prikazuje 4-5 sati s tekućim deficitom od 1-2 litre.

Tijekom perioda interdialize, infuzijska terapija se izvodi s istim lijekovima kao u prvom razdoblju, s ukupnim volumenom od 1,2-1,5 l / dan, te u prisutnosti kirurških intervencija - do 2 l / dan.

S pravodobnim i adekvatnim liječenjem, zatajenje bubrega zaustavlja se do 10.-12. Dana.

III. Razdoblju. Liječenje se sastoji u terapiji lokalnih manifestacija sindroma dugotrajnog drobljenja, komplikacija suppurativa i prevencije sepsa. Liječenje infektivnih komplikacija provodi se u skladu s općim zakonima purulentne kirurgije.

Kirurško liječenje sindroma produljenog drobljenja

Opća načela kirurškog liječenja - strogo pridržavanje asepsije i antiseptika, fasciotomija ("incisions"), necrectomy, amputacija (prema strogim indikacijama).

Kirurško liječenje sindroma dugotrajnog drobljenja ovisi o stanju i opsegu ishemije oštećenog ekstremiteta.

• I stupanj - lagani inducibilni edem. Koža blijeda, previsoka nad zdravo na granici kompresije. Konzervativno liječenje je djelotvorno pa nema potrebe za kirurškim zahvatom.
• II stupanj - umjereno izražen edem tkiva i njihova napetost. Koža blijeda, s područjima cijanoze. Može biti mjehurića s prozirnim žućkastim sadržajem, ispod njih vlažna ružičasta površina.
• III stupanj - izražen indurativni edem i napetost tkiva. Koža je cyanotic ili "mramorirana", njegova temperatura je spuštena. Nakon 12-24 h pojavljuju se mjehurići s hemoragičnim sadržajem, ispod - vlažne crvene crvene površine. Znakovi poremećaja mikrocirkulacije postupno se povećavaju. Konzervativna terapija je neučinkovita, što dovodi do nekroze. Prikazane su lamelirane lamele s disekcijom fascialne vagine.
• IV stupanj - umjereni edem, tkiva su oštro napete. Koža je cyanotic-purple, hladno. Mjehurići s hemoragičnim sadržajima, ispod njih - suha površina cijanotski-crna. U budućnosti, edem se ne povećava, što ukazuje na duboki poremećaj cirkulacije. Konzervativni tretman je neučinkovit. Široka fasciotomija osigurava maksimalnu moguću obnovu cirkulacije krvi, omogućuje ograničavanje nekrotičkog procesa u udaljenijim područjima, smanjuje intenzitet apsorpcije toksičnih proizvoda. U slučaju naknadne amputacije, njegova će razina biti znatno niža.

Procijenjeno razdoblje nesposobnosti za rad i prognozu

Pojam invaliditet i prognoza ovise o pravovremeno pruža podršku, volumen lezija, karakteristika protoka i smrviti sindrom individualne karakteristike (npr dob, prisutnost teških kroničnih bolesti) svakog pojedinog pacijenta.