Ožiljna stenoza ždrijela: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Cicatricijalna stenoza ždrijela, koja dovodi do progresivne stenoze, može se pojaviti na sve tri njegove razine. Stenoza gornjeg ždrijela (nazofarinksa) uzrokovana je uglavnom cikatricijalnim priraslicama mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela. Stenoza ili obliteracija srednjeg ždrijela (orofarinksa) uzrokovana je priraslicama slobodnih rubova nepčanih lukova ili mekog nepca s korijenom jezika. Konačno, stenoza donjeg ždrijela (grkljana) uzrokovana je stvaranjem vlaknastih priraslica koje se protežu od epiglotisa ili korijena jezika do stražnje stijenke ždrijela. Međutim, ove cikatricijalne promjene u ždrijelu prikazane su na ovom popisu kao u „čistom“ ili izoliranom obliku. U stvarnosti, obično zahvaćaju susjedne dijelove ždrijela i mogu se proširiti na veću dubinu, zahvaćajući mišićne slojeve, hrskavično i koštano tkivo, potpuno deformirajući cijelu arhitekturu ždrijela, uzrokujući vrlo značajne poremećaje njegovih funkcija, sve do njihovog potpunog prestanka rada.

Uzrok cikatricijalne faringealne stenoze. Cikatricijalna faringealna stenoza rijetko je kongenitalna, ali ako se uoči, uzrok je kongenitalni sifilis. Najčešće se cikatricijalna faringealna stenoza javlja kao komplikacija traumatskih ozljeda ždrijela (rane, prijelomi hioidne kosti s fragmentima koji prodiru u faringealnu šupljinu, opekline trećeg stupnja). Najčešće se ozljede ždrijela javljaju kod djece koja drže olovku, kemijsku olovku, vilicu ili bilo koji oštar duguljasti predmet u ustima kada iznenada padnu na njega. Kao posljedica takve traume može doći do oštećenja mekog nepca, područja nepčanih krajnika, stražnje stijenke ždrijela, nakon čega slijedi infekcija rane i njezino naknadno zacjeljivanje ožiljcima.

Kemijske opekline ždrijela često dovode do stvaranja ožiljnog tkiva koje deformira meko nepce i nepčane lukove kroz priraslice, ožiljke i adhezije koje stenoziraju ulaz u laringofarinks.

Postoperativna cikatricijalna faringealna stenoza može se pojaviti kod djece nakon adenotomije i tonzilektomije. Slučajna amputacija stražnjih lukova i ozljeda sluznice stražnje stijenke ždrijela tijekom adenotomije dovode do stvaranja triju rana, čije prianjanje kroz stvaranje cikatricijalnih niti dovodi do stenoze orofarinksa.

Post-upalna cikatricijalna stenoza ždrijela javlja se nakon teških oblika difterije ždrijela i drugih gnojno-upalnih procesa u ovom području (flegmon, apscesi itd.). Dakle, stečeni sifilis u III. stadiju, rani ili kasni kongenitalni sifilis najčešće su komplicirani cikatricijalnom stenozom ždrijela. Kronična ulcerozno-kazeozna tuberkuloza ždrijela, lupus, lepra i rinosklerom dovode do istih posljedica.

Patološka anatomija. Stenoza ždrijela može nastati kao posljedica kongenitalnog suženja nazofarinksa, abnormalne lordoze vratne kralježnice, atrezije hoana itd. Stečena stenoza najčešće se opaža u prostoru između hoana i orofarinksa. Cikatricijske promjene na razini nazofaringealnih otvora slušne cijevi dovode do poremećaja njihove ventilacijske funkcije. Priraslice između mekog nepca, lukova i stražnje stijenke ždrijela ili korijena jezika i epiglotisa, kao i u nazofarinksima, sastoje se od jakog cikatricijskog tkiva koje lako recidivira nakon ekscizije.

Simptomi cikatricijalne faringealne stenoze variraju ovisno o mjestu i težini cikatricijalnog procesa. Stenoza u nazofarinksu dovodi do poremećaja nosnog disanja, formiranja glasa (zatvoreni nazalni glas), ventilacijskih i drenažnih funkcija slušne cijevi (eustahitis, tubootitis, gubitak sluha). Kod cikatricijalnih promjena na mekom nepcu i uskraćivanja njegove funkcije zaključavanja, pri pokušaju gutanja opaža se simptom nazalnog refluksa tekućine. Objektivno se cikatricijalne promjene otkrivaju u nazofarinksu tijekom pregleda.

Cicatricijalne promjene u orofarinksu dovode do izraženijih disfunkcija, posebno gutanja i formiranja glasa. Ove cicatricijalne promjene lako se otkrivaju srednjom faringoskopijom i predstavljaju bjelkaste, vrlo jake i guste tvorbe koje spajaju meko nepce i stražnju stijenku ždrijela, ostavljajući samo mali prolaz nalik prorezu u nazofarinks. Ponekad ti ožiljci izgledaju kao masivne priraslice koje potpuno zatvaraju ulaz u nazofarinks.

Stenoza laringofarinksa može se manifestirati značajnim simptomima: sve većim poteškoćama s disanjem i gutanjem, do potpune nemogućnosti gutanja čak i tekuće hrane. Takvi pacijenti, ako se ne liječe na vrijeme, postupno gube na težini, razvijaju sindrom kronične hipoksije (plave usne, često plitko disanje i puls, opća slabost, izražena dispneja pri malom fizičkom naporu itd.).

Razvoj cikatricijalne stenoze ždrijela karakterizira sporo napredovanje stupnja stenoze; samo liječenje je dugo, teško i često s ne sasvim zadovoljavajućim rezultatima, zbog sklonosti postoperativnim recidivima cikatricijalne stenoze ždrijela.

Liječenje ožiljne faringealne stenoze temelji se na sljedećim načelima: ekscizija ožiljnog tkiva, oslobađanje deformiranih faringealnih elemenata (meko nepce, nepčani lukovi), plastične tehnike pokrivanja površina rane sluznicom mobiliziranom iz susjednih područja i rekalibracija stenotičkog lumena privremenom implantacijom tubularne proteze u njega. Na temelju tih načela predložene su mnoge metode plastične kirurgije stenotičkih dijelova ždrijela, ovisno o stupnju stenoze, korištenjem slobodnih režnjeva ili režnjeva na nožicama za hranjenje. Osnovno pravilo za postizanje uspjeha kod takvih kirurških zahvata je što temeljitije uklanjanje ožiljnog tkiva i potpuno prekrivanje površine rane održivom sluznicom u obliku njezinog plastičnog režnja. Kao primjer jednog od ovih kirurških zahvata u prisutnosti potpunog začepljenja ulaza u nazofarinks iz orofarinksa ožiljnim tkivom, predstavljamo metodu koju su predložili američki autori Kazanjian i Holmes, a koja se sastoji u formiranju ulaza u nazofarinks pomoću dva režnja izrezana sa stražnje stijenke ždrijela.

Vanjski režanj sluznice na gornjem peteljku izrezuje se iz stražnje stijenke ždrijela u razini i malo iznad korijena jezika te se preklapa prema naprijed. Zatim se pravi rez koji prodire kroz priraslicu u nazofarinks, pomoću kojeg se formira drugi režanj. Nakon toga, prednji režanj se preklapa unatrag i prema gore tako da su njegove polovice - donja i gornja - spojene svojim stražnjim površinama, tvoreći tako dvoslojnu formaciju prekrivenu s obje strane sluznicom, kao da oponaša meko nepce. Drugi režanj se donekle mobilizira i povećava, nakon čega se spušta prema dolje i postavlja u ležište nastalo nakon izrezivanja prvog režnja. Kao rezultat toga, formira se novi otvor koji spaja orofarinks s nazofarinksom. Nakon njihovog postavljanja, oba režnja se zašivaju okolnim tkivima u zadanom položaju. U postoperativnom razdoblju pacijentu se propisuje parenteralna prehrana prvog dana, zatim tekuća dijeta tijekom 5-7 dana s postupnim prijelazom na normalnu prehranu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]