Pubertetsko krvarenje iz maternice

Pubertetsko krvarenje iz maternice (PUM) je patološko krvarenje uzrokovano abnormalnostima u odbacivanju endometrija kod adolescentnih djevojčica s poremećenom cikličkom proizvodnjom spolnih steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18. godine života.

Epidemiologija

Učestalost krvarenja iz maternice tijekom puberteta u strukturi ginekoloških bolesti u djetinjstvu i adolescenciji varira od 10 do 37,3%. Preko 50% svih posjeta ginekologu adolescentica povezano je s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta. Gotovo 95% svih vaginalnih krvarenja tijekom puberteta posljedica je MCPP-a. Krvarenje iz maternice najčešće se javlja kod adolescentica tijekom prve 3 godine nakon menarhe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci Krvarenje iz maternice povezano s pubertetom.

Glavni uzrok krvarenja iz maternice u pubertetu je nezrelost reproduktivnog sustava u dobi blizu menarhe (do 3 godine). Adolescentice s krvarenjem iz maternice imaju defekt u negativnoj povratnoj sprezi jajnika i hipotalamičko-hipofizne regije središnjeg živčanog sustava. Povećanje razine estrogena karakteristično za pubertet ne dovodi do smanjenja lučenja FSH, što zauzvrat potiče rast i razvoj mnogih folikula odjednom. Održavanje višeg lučenja FSH od normalnog služi kao faktor koji inhibira selekciju i razvoj dominantnog folikula iz mnogih istovremeno sazrijevajućih cističnih folikula.

Izostanak ovulacije i naknadne proizvodnje progesterona od strane žutog tijela dovodi do stalnog učinka estrogena na ciljne organe, uključujući endometrij. Kada proliferirajući endometrij prelije šupljinu maternice, dolazi do trofičkih poremećaja na određenim područjima s naknadnim lokalnim odbacivanjem i krvarenjem. Krvarenje se održava povećanim stvaranjem prostaglandina u dugo proliferirajućem endometriju. Dugotrajni izostanak ovulacije i utjecaj progesterona značajno povećava rizik od krvarenja iz maternice tijekom puberteta, dok je čak i jedna slučajna ovulacija dovoljna za privremenu stabilizaciju endometrija i njegovo potpunije odbacivanje bez krvarenja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi Krvarenje iz maternice povezano s pubertetom.

Razlikuju se sljedeći kriteriji za krvarenje iz maternice tijekom puberteta.

• Trajanje vaginalnog krvarenja je kraće od 2 ili dulje od 7 dana na pozadini skraćivanja (manje od 21-24 dana) ili produljenja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa.
• Gubitak krvi je veći od 80 ml ili je subjektivno izraženiji u usporedbi s normalnom menstruacijom.
• Prisutnost intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja.
• Odsutnost strukturne patologije endometrija.
• Potvrda anovulatornog menstrualnog ciklusa tijekom razdoblja krvarenja iz maternice (koncentracija progesterona u venskoj krvi 21.-25. dana menstrualnog ciklusa manja je od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsutnost preovulatornog folikula prema ehografiji).

Obrasci

Ne postoji službeno prihvaćena međunarodna klasifikacija krvarenja iz maternice u pubertetu. Prilikom određivanja vrste krvarenja iz maternice kod adolescentnih djevojčica, kao i kod žena reproduktivne dobi, uzimaju se u obzir kliničke značajke krvarenja iz maternice (polimenoreja, metroragija i menometroragija).

• Menoragija (hipermenoreja) je krvarenje iz maternice kod pacijentica s očuvanim menstrualnim ritmom, kod kojih trajanje krvnog iscjetka prelazi 7 dana, gubitak krvi je veći od 80 ml i postoji mali broj krvnih ugrušaka u obilnom krvnom iscjetku, pojava hipovolemijskih poremećaja u dane menstruacije te prisutnost umjerene i teške anemije zbog nedostatka željeza.
• Polimenoreja je krvarenje iz maternice koje se javlja na pozadini redovitog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dan).
• Metroragija i menometroragija su krvarenje iz maternice koje nema ritam, često se javlja nakon razdoblja oligomenoreje i karakterizirano je periodičnim povećanjem krvarenja na pozadini oskudnog ili umjerenog krvnog iscjetka.

[ 8 ]

Dijagnostika Krvarenje iz maternice povezano s pubertetom.

Dijagnoza krvarenja iz maternice tijekom puberteta postavlja se nakon isključivanja dolje navedenih bolesti.

• Spontani prekid trudnoće (kod spolno aktivnih djevojaka).
• Bolesti maternice (miom, endometrijski polipi, endometritis, arteriovenske anastomoze, endometrioza, prisutnost intrauterinog kontracepcijskog uređaja, vrlo rijetko adenokarcinom i sarkom maternice).
• Patologija vagine i cerviksa (trauma, strano tijelo, neoplastični procesi, egzofitni kondilomi, polipi, vaginitis).
• Bolesti jajnika (policistični jajnici, prerano zatajenje, tumori i tumorima slične formacije).
• Bolesti krvi [von Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora hemostaze u plazmi, Werlhofova bolest (idiopatska trombocitopenična purpura), Glanzmann-Nagelijeva trombastenija, Bernard-Soulier, Gaucherova bolest, leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza].
• Endokrine bolesti (hipotireoza, hipertireoza, Addisonova ili Cushingova bolest, hiperprolaktinemija, postpubertalni oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom prazne sella, mozaična varijanta Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolest jetre, kronično zatajenje bubrega, hipersplenizam).
• Jatrogeni uzroci - pogreške u primjeni: nepoštivanje doziranja i režima primjene, neopravdano propisivanje lijekova koji sadrže ženske spolne steroide te dugotrajna primjena visokih doza nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), antitrombocitnih sredstava i antikoagulanata, psihotropnih lijekova, antikonvulziva i varfarina, kemoterapija.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamneza i fizikalni pregled

• Prikupljanje anamneze.
• Fizički pregled.
  • Usporedba stupnja tjelesnog razvoja i spolnog sazrijevanja prema Tanneru s dobnim standardima.
  • Vaginoskopija i podaci pregleda omogućuju isključivanje prisutnosti stranog tijela u vagini, kondiloma, lihen planusa, neoplazmi vagine i cerviksa. Procjenjuje se stanje vaginalne sluznice i zasićenost estrogenom.
    • Znakovi hiperestrogenizma: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični oblik cerviksa, pozitivan simptom "zenice", obilne pruge sluzi u krvavom iscjetku.
    • Hipoestrogenemiju karakterizira blijedoružičasta vaginalna sluznica; njezino nabiranje je slabo izraženo, himen je tanak, cerviks je subkoničnog ili konusnog oblika, a krvavi iscjedak nije pomiješan sa sluzi.
• Evaluacija menstrualnog kalendara (menociklogram).
• Razjašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta.

[ 11 ]

Laboratorijska istraživanja

• Opći krvni test za određivanje koncentracije hemoglobina i broja trombocita provodi se kod svih pacijentica s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta.
• Biokemijski test krvi: proučavanje koncentracije glukoze, kreatinina, bilirubina, uree, serumskog željeza, transferina u krvi.
• Hemostaza (određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, protrombinskog indeksa, aktiviranog vremena rekalcifikacije) i procjena vremena krvarenja omogućuju isključivanje grube patologije sustava koagulacije krvi.
• Određivanje β-podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvi spolno aktivnih djevojaka.
• Test koncentracije hormona u krvi: TSH i slobodni T za razjašnjenje funkcije štitnjače; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za isključivanje PCOS-a; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, cirkadijalni ritam lučenja kortizola za isključivanje kongenitalne adrenalne hiperplazije; prolaktin (najmanje 3 puta) za isključivanje hiperprolaktinemije; serumski progesteron 21. dana (s menstrualnim ciklusom od 28 dana) ili 25. dana (s menstrualnim ciklusom od 32 dana) za potvrdu anovulacijske prirode krvarenja iz maternice.
• Test tolerancije ugljikohidrata za PCOS i prekomjernu tjelesnu težinu (indeks tjelesne mase jednak 25 kg/m2 ⁱ više).

Instrumentalno istraživanje

• Mikroskopija vaginalnog razmaza (bojenje po Gramu) i PCR materijala dobivenog struganjem s vaginalnih stijenki provode se za dijagnosticiranje klamidije, gonoreje i mikoplazmoze.
• Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje određivanje veličine maternice i stanja endometrija kako bi se isključila trudnoća, defekti maternice (dvorogasta, sedlasta maternica), patologije tijela maternice i endometrija (adenomioza, miom maternice, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i rak endometrija, endometritis, defekti receptora endometrija i intrauterine adhezije), procijenila veličina, struktura i volumen jajnika, isključile funkcionalne ciste (folikularne, ciste žutog tijela koje izazivaju poremećaje menstrualnog ciklusa poput krvarenja iz maternice, kako na pozadini skraćenog menstrualnog ciklusa, tako i na pozadini prethodnog kašnjenja menstruacije do 2-4 tjedna s cistama žutog tijela) i volumetrijske formacije u dodacima maternice.
• Dijagnostička histeroskopija i kiretaža maternične šupljine kod adolescenata rijetko se koriste i koriste se za razjašnjenje stanja endometrija kada se otkriju ultrazvučni znakovi polipa endometrija ili cervikalnog kanala.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Konzultacija s endokrinologom je indicirana ako se sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipotireoze ili hipertireoze, difuzno povećanje ili nodularne formacije štitnjače pri palpaciji).
• Konzultacija s hematologom je neophodna pri pojavi krvarenja iz maternice u pubertetu s menarhom, indikacijama čestih krvarenja iz nosa, pojavi petehija i hematoma, pojačanom krvarenju iz posjekotina, rana i kirurških manipulacija te kada se otkrije povećanje vremena krvarenja.
• Konzultacije s ftizijatrom indicirane su u slučajevima krvarenja iz maternice tijekom puberteta na pozadini produljene perzistentne subfebrilne temperature, acikličke prirode krvarenja, često praćene sindromom boli, u odsutnosti patogenog infektivnog agensa u iscjetku genitourinarnog trakta, relativne ili apsolutne limfocitoze u općem testu krvi, pozitivnih tuberkulinskih testova.
• Konzultacije s terapeutom trebaju se provesti u slučaju krvarenja iz maternice tijekom puberteta na pozadini kroničnih sistemskih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sustava itd.

Diferencijalna dijagnoza

Glavni cilj diferencijalne dijagnostike krvarenja iz maternice u pubertetu je razjasniti glavne etiološke čimbenike koji izazivaju razvoj bolesti. U nastavku su navedene bolesti od kojih treba razlikovati krvarenje iz maternice u pubertetu.

• Komplikacije trudnoće kod spolno aktivnih adolescenata. Prije svega, razjašnjavaju se pritužbe i podaci anamneze, što omogućuje isključivanje prekinute trudnoće ili krvarenja nakon pobačaja, uključujući i kod djevojčica koje negiraju spolne kontakte. Krvarenje se češće javlja nakon kratkog kašnjenja menstruacije duljeg od 35 dana, rjeđe sa skraćenim menstrualnim ciklusom manjim od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. Anamneza, u pravilu, ukazuje na spolne kontakte u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti primjećuju pritužbe na oticanje mliječnih žlijezda, mučninu. Krvavi iscjedak, obično obilan, s ugrušcima, s komadićima tkiva, često bolan. Testovi na trudnoću su pozitivni (određivanje β-podjedinice korionskog gonadotropina u krvi pacijentice).
• Defekti sustava zgrušavanja krvi. Kako bi se isključili defekti sustava zgrušavanja krvi, uzimaju se podaci o obiteljskoj anamnezi (sklonost roditelja krvarenju) i podaci o životnoj anamnezi (krvarenje iz nosa, produljeno vrijeme krvarenja tijekom kirurških zahvata, česta i neobjašnjiva pojava petehija i hematoma). Krvarenje iz maternice, u pravilu, ima karakter menoragije, počevši od menarhe. Podaci pregleda (bljedilo kože, modrice, petehije, žutilo dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži itd.) i laboratorijske metode istraživanja (koagulogram, opća krvna slika, tromboelastogram, određivanje koncentracije glavnih faktora zgrušavanja krvi) omogućuju potvrdu patologije sustava hemostaze.
• Polipi vrata maternice i tijela maternice. Krvarenje iz maternice je obično aciklično, s kratkim, slabim intervalima; iscjedak je umjeren, često s pramenovima sluzi. Ultrazvuk često otkriva hiperplaziju endometrija (debljina endometrija na pozadini krvarenja je 10-15 mm) s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje histeroskopijom i naknadnim histološkim pregledom uklonjene endometrijske formacije.
• Adenomioza. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, produljeno mrljasto krvarenje s karakterističnom smeđom nijansom prije i nakon menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje rezultatima ultrazvuka u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (kod pacijenata s jakim sindromom boli i u nedostatku učinka terapije lijekovima).
• Upalne bolesti zdjeličnih organa. Krvarenje iz maternice je u pravilu acikličko, javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog, posebno ležernog ili promiskuitetnog (promiskuitetnog) spolnog odnosa kod spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične zdjelične boli. Zabrinjavajuća je bol u donjem dijelu trbuha, disurija, hipertermija, obilna patološka leukoreja izvan menstruacije, koja poprima oštar, neugodan miris na pozadini krvarenja. Rektoabdominalni pregled otkriva povećanu omekšanu maternicu, pastoznost tkiva u području dodataka maternice; provedeni pregled je obično bolan. Podaci bakteriološkog pregleda (mikroskopija razmaza s Gram bojenjem, pregled vaginalnog iscjetka na prisutnost spolno prenosivih infekcija pomoću PCR-a, bakteriološki pregled materijala iz stražnjeg vaginalnog forniksa) pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.
• Trauma vanjskog spolovila ili strano tijelo u vagini. Za dijagnozu su potrebni anamneza i rezultati vulvovaginoskopije.
• Sindrom policističnih jajnika. Kod pacijentica s razvojem PCOS-a, krvarenja iz maternice tijekom puberteta, uz pritužbe na odgođenu menstruaciju, prekomjerni rast dlaka, akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bedrima, postoje naznake kasne menarhe s progresivnim poremećajima menstrualnog ciklusa poput oligomenoreje.
• Hormonske tvorbe jajnika. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumorskim tvorbama jajnika. Preciznija dijagnoza moguća je nakon ultrazvučnog pregleda genitalija s određivanjem volumena i strukture jajnika te koncentracije estrogena u venskoj krvi.
• Disfunkcija štitnjače. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta obično se javlja kod pacijenata sa subkliničkim ili kliničkim hipotireoidizmom. Pacijenti se žale na zimicu, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. Kod hipotireoze, palpacija i ultrazvuk s određivanjem volumena i strukturnih značajki štitnjače omogućuju otkrivanje njezinog povećanja, a pregled pacijenata - prisutnost suhe subikterične kože, pastoznosti tkiva, natečenosti lica, povećanja jezika, bradikardije i povećanog vremena opuštanja dubokih tetivnih refleksa. Određivanje sadržaja TSH i slobodnog T4 u krvi omogućuje razjašnjenje funkcionalnog stanja štitnjače.
• Hiperprolaktinemija. Kako bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok krvarenja iz maternice u pubertetu, indiciran je pregled i palpacija mliječnih žlijezda s razjašnjenjem prirode iscjetka iz bradavica, određivanje sadržaja prolaktina u krvi, radiografija kostiju lubanje s ciljanim proučavanjem veličine i konfiguracije turskog sedla ili MRI mozga. Provođenje probnog liječenja dopaminomimetičkim lijekovima u pacijentica s krvarenjem iz maternice u pubertetu uzrokovanim hiperprolaktinemijom pomaže u vraćanju ritma i prirode menstruacije unutar 4 mjeseca.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje Krvarenje iz maternice povezano s pubertetom.

Indikacije za hospitalizaciju:

• Obilno (obilno) krvarenje iz maternice koje se ne ublažava terapijom lijekovima.
• Po život opasno smanjenje koncentracije hemoglobina (ispod 70–80 g/l) i hematokrita (ispod 20%).
• Potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

Neliječenje krvarenja iz maternice tijekom puberteta

Nema podataka koji bi poduprli upotrebu nelijekovne terapije kod pacijentica s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, osim u situacijama koje zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Terapija lijekovima za krvarenje iz maternice tijekom puberteta

Opći ciljevi liječenja krvarenja iz maternice tijekom puberteta su:

• Zaustavljanje krvarenja kako bi se spriječio akutni hemoragijski sindrom.
• Stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrija.
• Antianemijska terapija.

Koriste se sljedeći lijekovi:

U prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore pretvorbe plazminogena u plazmin (traneksamska i aminokaproinska kiselina). Intenzitet krvarenja smanjuje se zbog smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvne plazme. Traneksamska kiselina se propisuje oralno u dozi od 5 g 3-4 puta dnevno kod obilnog krvarenja dok krvarenje potpuno ne prestane. Intravenska primjena 4-5 g lijeka moguća je tijekom prvog sata, zatim kap po kap primjena lijekova u dozi od 1 g/h tijekom 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije prelaziti 30 g. Kod velikih doza povećava se rizik od razvoja sindroma intravaskularne koagulacije, a uz istodobnu primjenu estrogena velika je vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, što smanjuje volumen gubitka krvi za 50%.

Značajno smanjenje gubitka krvi kod pacijenata s menoragijom opaženo je primjenom NSAID-a, monofaznih KOK-a i danazola.

• Danazol se vrlo rijetko koristi kod pacijentica s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta zbog teških nuspojava (mučnina, produbljivanje glasa, gubitak kose i povećana masnoća, akne i hirzutizam).
• NSAID-i (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid itd.) utječu na metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju prostaglandina i tromboksana u endometriju, smanjujući volumen gubitka krvi tijekom menstruacije za 30-38%. Ibuprofen se propisuje u dozi od 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza 1200-3200 mg) u dane menoragije. Međutim, povećanje dnevne doze može uzrokovati neželjeno povećanje protrombinskog vremena i koncentracije litijevih iona u krvi. Učinkovitost NSAID-a usporediva je s učinkovitošću aminokaproinske kiseline i kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK). Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdana je kombinirana primjena NSAID-a i hormonske terapije. Međutim, ova vrsta kombinirane terapije kontraindicirana je kod pacijenata s hiperprolaktinemijom, strukturnim anomalijama genitalnih organa i patologijom štitnjače.
• Oralni kontraceptivi niske doze s modernim progestagenima (dezogestrel u dozi od 150 mcg, gestoden u dozi od 75 mcg, dienogest u dozi od 2 mg) češće se koriste kod pacijentica s obilnim i acikličkim krvarenjem iz maternice. Etinil estradiol u KOK-ima pruža hemostatski učinak, a progestageni - stabilizaciju strome i bazalnog sloja endometrija. Za zaustavljanje krvarenja propisuju se samo monofazni KOK-i.
  • Postoje mnoge sheme za korištenje KOK-a u hemostatske svrhe kod pacijentica s krvarenjem iz maternice. Često se preporučuje sljedeća shema: 1 tableta 4 puta dnevno tijekom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, a zatim 1 tableta dnevno do kraja 2. pakiranja lijeka. Izvan krvarenja, KOK-i se propisuju 3-6 ciklusa za regulaciju menstrualnog ciklusa, 1 tableta dnevno (21 dan korištenja, 7 dana odmora). Trajanje hormonske terapije ovisi o težini početne anemije uzrokovane nedostatkom željeza i brzini obnavljanja sadržaja hemoglobina. Primjena KOK-a u ovom režimu povezana je s nizom ozbiljnih nuspojava: povišenim krvnim tlakom, tromboflebitisom, mučninom i povraćanjem, alergijama. Osim toga, postoje poteškoće u odabiru odgovarajuće antianemijske terapije.
  • Alternativa je primjena monofaznih KOK-a niske doze u dozi od pola tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze, budući da se maksimalna koncentracija lijeka u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka i značajno se smanjuje u sljedeća 2-3 sata. Ukupna doza EE u ovom slučaju kreće se od 60 do 90 mcg, što je više od 3 puta manje nego kod tradicionalno korištenog režima liječenja. U sljedećim danima dnevna doza KOK-a se smanjuje - pola tablete dnevno. Prilikom smanjenja dnevne doze na 1 tabletu, preporučljivo je nastaviti uzimanje lijeka, uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina. U pravilu, trajanje prvog ciklusa uzimanja KOK-a ne smije biti kraće od 21 dana, računajući od 1. dana od početka hormonske hemostaze. U prvih 5-7 dana uzimanja lijeka moguće je privremeno povećanje debljine endometrija, koje se povlači bez krvarenja uz nastavak liječenja.
  • Nakon toga, kako bi se regulirao menstrualni ritam i spriječilo ponovno pojavljivanje krvarenja iz maternice, KOK-i se propisuju prema standardnoj shemi (21-dnevni tečajevi sa 7-dnevnim pauzama između njih). Sve pacijentice koje su uzimale lijekove prema opisanoj shemi primijetile su prestanak krvarenja unutar 12-18 sati od početka primjene i dobru podnošljivost u odsutnosti nuspojava. Primjena KOK-a u kratkim tečajevima (10 dana u 2. fazi moduliranog ciklusa ili u 21-dnevnom režimu do 3 mjeseca) nije patogenetski opravdana.
• Ako je potrebno brzo zaustavljanje krvarenja opasnog po život, lijekovi prvog izbora su konjugirani estrogeni koji se primjenjuju intravenski u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati dok krvarenje potpuno ne prestane, što se događa unutar prvih 24 sata. Moguće je koristiti tabletni oblik konjugiranih estrogena u dozi od 0,625-3,75 mcg svakih 4-6 sati dok krvarenje potpuno ne prestane, uz postupno smanjenje doze tijekom sljedeća 3 dana do doze od 0,675 mg/dan, ili estradiol prema sličnoj shemi s početnom dozom od 4 mg/dan. Nakon prestanka krvarenja propisuju se progestageni.
• Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, oralno se propisuju konjugirani estrogeni u dozi od 0,675 mg/dan ili estradiol u dozi od 2 mg/dan tijekom 21 dana uz obavezno dodavanje progesterona tijekom 12–14 dana u 2. fazi moduliranog ciklusa.
• U nekim slučajevima, posebno kod pacijentica s teškim nuspojavama, intolerancijom ili kontraindikacijama za primjenu estrogena, može se propisati samo progesteron. Zapažena je niska učinkovitost niskih doza progesterona na pozadini obilnog krvarenja iz maternice, prvenstveno u 2. fazi menstrualnog ciklusa s menoragijom. Pacijenticama s obilnim krvarenjem propisuju se visoke doze progesterona (medroksiprogesteron acetat u dozi od 5-10 mg, mikronizirani progesteron u dozi od 100 mg ili didrogesteron u dozi od 10 mg), bilo svaka 2 sata u slučaju krvarenja opasnog po život, ili 3-4 puta dnevno u slučaju obilnog, ali ne i opasnog po život krvarenja dok krvarenje ne prestane. Nakon prestanka krvarenja, lijekovi se propisuju 2 puta dnevno, 2 tablete ne dulje od 10 dana, jer dugotrajna primjena može uzrokovati ponovno krvarenje. Reakcija na povlačenje progestagena obično se manifestira obilnim krvarenjem, što često zahtijeva primjenu simptomatske hemostaze. Kako bi se regulirao menstrualni ciklus kod menoragije, medroksiprogesteron se može propisati u dozi od 5-10-20 mg/dan, didrogesteron u dozi od 10-20 mg dnevno ili mikronizirani progesteron u dozi od 300 mg dnevno u drugoj fazi (u slučaju nedostatka lutealne faze), odnosno u dozi od 20, 20 i 300 mg/dan od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (u slučaju ovulacijske menoragije). Kod pacijentica s anovulacijskim krvarenjem iz maternice, progestagene treba propisati u 2. fazi menstrualnog ciklusa uz stalnu upotrebu estrogena. Moguće je koristiti progesteron u mikroniziranom obliku u dnevnoj dozi od 200 mg tijekom 12 dana mjesečno uz kontinuiranu terapiju estrogenima.

Kontinuirano krvarenje na pozadini hormonske hemostaze služi kao indikacija za histeroskopiju kako bi se razjasnilo stanje endometrija.

Svim pacijenticama s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta propisuju se pripravci željeza kako bi se spriječio razvoj anemije zbog nedostatka željeza. Dokazana je visoka učinkovitost korištenja željeznog sulfata u kombinaciji s askorbinskom kiselinom u dozi od 100 mg dvovalentnog željeza dnevno. Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina u krvi. Kriterij za ispravan odabir pripravaka željeza za anemiju zbog nedostatka željeza je razvoj retikulocitne krize (povećanje broja retikulocita 3 ili više puta 7-10 dana nakon početka primjene). Antianemijska terapija provodi se najmanje 1-3 mjeseca. Željezne soli treba koristiti s oprezom kod pacijenata s istodobnom gastrointestinalnom patologijom.

Natrijev etamsilat u preporučenim dozama ima nisku učinkovitost u zaustavljanju obilnog krvarenja iz maternice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurško liječenje

Struganje tijela i cerviksa (odvojeno) pod kontrolom histeroskopa vrlo se rijetko izvodi kod djevojčica. Indikacije za kirurško liječenje su:

• akutno obilno krvarenje iz maternice koje se ne zaustavlja unatoč terapiji lijekovima;
• prisutnost kliničkih i ultrazvučnih znakova polipa endometrija i/ili cervikalnog kanala.

Ako je potrebno ukloniti cistu jajnika (endometrioidnu, dermoidnu folikularnu ili cistu žutog tijela koja perzistira dulje od 3 mjeseca) ili razjasniti dijagnozu kod pacijentica s volumetrijskom formacijom u području dodataka maternice, indicirana je terapijska i dijagnostička laparoskopija.

Edukacija pacijenata

• Pacijentici treba osigurati mirovanje, a u slučaju obilnog krvarenja - mirovanje u krevetu. Potrebno je tinejdžerki objasniti potrebu obveznog pregleda kod opstetričara-ginekologa, a u slučaju obilnog krvarenja - hospitalizaciju na ginekološkom odjelu bolnice u prvim danima krvarenja.
• Preporučuje se informirati pacijenticu i njezinu užu obitelj o mogućim komplikacijama i posljedicama nepažljivog odnosa prema bolesti.
• Preporučljivo je voditi razgovore tijekom kojih se objašnjavaju uzroci krvarenja, te se pokušava ublažiti osjećaj straha i neizvjesnosti oko ishoda bolesti. Djevojčici, uzimajući u obzir njezinu dob, potrebno je objasniti bit bolesti i naučiti je kako pravilno slijediti liječničke upute.

Daljnje liječenje pacijenta

Pacijentice s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta zahtijevaju stalno dinamičko praćenje jednom mjesečno dok se menstrualni ciklus ne normalizira, nakon čega se učestalost pregleda može ograničiti na jednom svakih 3-6 mjeseci. Ultrazvuk zdjeličnih organa treba provoditi barem jednom svakih 6-12 mjeseci. Sve pacijentice trebale bi biti obučene o pravilima vođenja menstrualnog kalendara i procjene intenziteta krvarenja, što omogućuje procjenu učinkovitosti terapije.

Pacijente treba informirati o preporučljivosti korekcije i održavanja optimalne tjelesne težine (i u slučaju nedostatka i viška) te normalizacije režima rada i odmora.

Prognoza

Većina adolescentkinja reagira na terapiju lijekovima i razvija pune ovulacijske menstrualne cikluse i normalnu menstruaciju unutar prve godine.

Kod pacijentica s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, na pozadini terapije usmjerene na inhibiciju stvaranja PCOS-a tijekom prvih 3-5 godina nakon menarhe, recidivi krvarenja iz maternice su izuzetno rijetki. Prognoza za krvarenje iz maternice tijekom puberteta povezano s patologijom hemostaznog sustava ili sistemskim kroničnim bolestima ovisi o stupnju kompenzacije postojećih poremećaja. Djevojke koje ostaju prekomjerne težine i imaju recidive krvarenja iz maternice tijekom razdoblja uterusa u dobi od 15-19 godina trebale bi biti uključene u rizičnu skupinu za razvoj raka endometrija.

Najteže komplikacije krvarenja iz maternice u pubertetu su sindrom akutnog gubitka krvi, koji, međutim, rijetko dovodi do smrtnog ishoda kod somatski zdravih djevojčica, te anemični sindrom, čija težina ovisi o njegovom trajanju i intenzitetu krvarenja iz maternice u pubertetu. Smrtnost kod adolescentnih djevojčica s krvarenjem iz maternice u pubertetu češće je posljedica akutne disfunkcije više organa kao posljedice teške anemije i hipovolemije, komplikacija transfuzije pune krvi i njezinih komponenti te razvoja ireverzibilnih sistemskih poremećaja na pozadini kronične anemije zbog nedostatka željeza kod djevojčica s produljenim i ponavljajućim krvarenjem iz maternice.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]