Progresivna shizofrenija

Postoje mnoge teorije o ovoj mentalnoj bolesti i rasprave psihijatara različitih škola i smjerova ne prestaju. Međutim, razvoj prave shizofrenije predstavnici američkih i europskih psihijatrijskih škola smatraju nedvojbenim. Shizofreniformni simptomi bez progresivnog slabljenja mentalne aktivnosti, prema većini psihijatara, dovode u sumnju samu dijagnozu shizofrenije i tumače se kao poremećaji shizofrenog spektra. Stoga i sam naziv "progresivna shizofrenija" podsjeća na "maslačko ulje", budući da se u priručnicima iz psihijatrije, u samoj definiciji bolesti, tumači kao progresivna endogena mentalna patologija. U najnovijem izdanju DSM-5 priručnika za dijagnozu mentalnih poremećaja, a također, vjerojatno, u budućem ICD-11, shizofrenija uključuje najteže oblike bolesti, trajanje odgovarajućih simptoma treba promatrati u pacijent najmanje šest mjeseci. [1]

Vjerojatno je već postalo jasno da je progresija povećanje simptoma, napredak bolesti. Može biti kontinuiran (tip I) i rastući iz napadaja u napad (tip II) s kružnim, odnosno periodičnim tipom tijeka bolesti. Napredak shizofrenije ne tiče se toliko težine i učestalosti afektivnih napada koliko promjena osobnosti. Autizacija raste - pacijent postaje sve apatičniji, njegov govor i emocionalne reakcije postaju sve lošiji, gubi se interes za okolnu stvarnost. Iako pravodobno propisano adekvatno liječenje može stabilizirati stanje bolesnika i dovoljno daleko potisnuti posljednji stadij bolesti. Moguće je postići remisiju, ekvivalentnu oporavku. Nakon što su 1950-ih antipsihotici počeli liječiti shizofreniju, udio najtežih slučajeva progresivne shizofrenije smanjio se sa 15 na 6%. [2]

Epidemiologija

Statistika prevalencije bolesti nije jednoznačna, utječe razlika u dijagnostičkom pristupu i registraciji bolesnika. Općenito, oko 1% stanovnika svijeta ima dijagnozu shizofrenije, među njima postoji približna spolna ravnoteža. Najveći broj debija bolesti javlja se u dobi od 20 do 29 godina. Što se tiče oblika, najčešći su paroksizmalno-progresivni, koji zahvaćaju 3-4 osobe od 1000, i slaboprogresivni - svaka treća od 1000. Najtežu malignu kontinuiranu shizofreniju boluje znatno manje osoba - oko jedna osoba u 2000 stanovnika. Za muške pacijente karakterističniji je kontinuirani tijek bolesti, za žene je paroksizmalan. [3].  [4]_ [5]

Uzroci progredientna shizofrenija

Više od stotinu godina proučavanja bolesti dalo je povoda mnogim hipotezama o prirodi shizofrenije i uzrocima koji je uzrokuju. Međutim, lista činjenica SZO-a navodi da studije još nisu identificirale niti jedan čimbenik koji pouzdano izaziva razvoj bolesti. Međutim, čimbenici rizika za razvoj shizofrenije prilično su očiti, iako nijedan od njih nije obavezan. Nasljedna predispozicija za bolest ima dokazano etiološko značenje, ali je prijenos genetskih informacija složen. Pretpostavlja se interakcija nekoliko gena, a njezin hipotetski rezultat može biti buket neuropatologija koje uzrokuju simptome koji se uklapaju u kliničku sliku shizofrenije. Međutim, do sada su i geni pronađeni u studijama shizofreničara i strukturnih anomalija mozga, kao i poremećaji neurobioloških procesa, nespecifični i mogu povećati vjerojatnost razvoja ne samo shizofrenije, već i drugih psihotičnih učinaka. Trenutne tehnike neuroimaginga nisu uspjele otkriti specifične promjene koje su jedinstvene za mozak shizofreničara. Također, genetičari još nisu identificirali niti jedan genetski posredovan mehanizam za razvoj bolesti. [6], [7]

Utjecaji okoline kao što su uvjeti života u ranom djetinjstvu, psihološke i socijalne interakcije su stresori okoliša, a u kombinaciji s urođenom predispozicijom povećavaju rizik od razvoja bolesti do kritične razine.

Trenutno se shizofrenija smatra polietiološkim mentalnim poremećajem, čiju patogenezu mogu potaknuti prenatalni čimbenici: prenatalne infekcije, korištenje toksičnih tvari od strane majke tijekom trudnoće, ekološke katastrofe.

Psihosocijalni čimbenici rizika za nastanak bolesti vrlo su raznoliki. Osobe sa shizofrenijom često su bile izložene psihičkom i/ili fizičkom zlostavljanju, neodgovarajućem liječenju, te nisu osjećale podršku svojih bližnjih u djetinjstvu. Rizik od razvoja bolesti veći je kod stanovnika velikih gradova, kod ljudi niskog socijalnog statusa, koji žive u neugodnim uvjetima, nekomunikativni. Ponovljena traumatska situacija, slična onoj koja se dogodila u ranom djetinjstvu, može izazvati razvoj bolesti. Štoviše, ovo nije nužno tako ozbiljan stres kao premlaćivanje ili silovanje, ponekad je selidba ili hospitalizacija dovoljni za razvoj shizofreniformnih simptoma. [8]

Korištenje psihoaktivnih tvari usko je povezano sa shizofrenijom, ali nije uvijek moguće ući u trag što je točno bila primarna bolest ili ovisnost. Alkohol i lijekovi mogu izazvati pojavu ili drugi napad shizofrenije, pogoršati njezin tijek i doprinijeti razvoju rezistencije na terapiju. Istodobno, shizofreničari obično koriste psihodelike, od kojih je najpristupačniji alkohol. Brzo postaju psihički ovisni (stručnjaci smatraju da je razlog tome glad dopamina), međutim, ako se pouzdano ne zna da je osoba imala shizofreniju prije nego što je počela koristiti otrovne tvari, tada mu se dijagnosticira alkoholna/droga psihoza.

Prisutnost određenih osobina osobnosti također je čimbenik koji povećava vjerojatnost razvoja bolesti. Riječ je o sklonosti ishitrenim zaključcima i dugotrajnoj zabrinutosti zbog negativnih postupaka ili izjava upućenih sebi, povećana pozornost na prividne prijetnje, visoka osjetljivost na stresne događaje, osobna eksternalija (internost) itd. [9]

Patogeneza

Kompleks gore navedenih razloga pokreće patogenezu shizofrenije. Suvremene hardverske metode omogućuju praćenje funkcionalnih razlika u prirodi aktivacije cerebralnih procesa u mozgu shizofreničara, kao i identificiranje nekih značajki strukturnih jedinica mozga. Oni se odnose na smanjenje njegovog ukupnog volumena, posebno sive tvari u frontalnim i temporalnim režnjevima, kao i hipokampusa, zadebljanje okcipitalnih režnjeva moždane kore i širenje ventrikula. Bolesnici sa shizofrenijom imaju smanjenu opskrbu krvlju prefrontalnog i frontalnog režnja moždane kore. Strukturne promjene prisutne su na početku bolesti i mogu napredovati tijekom vremena. Strukturnim i funkcionalnim promjenama pridonose i antipsihotska terapija, hormonske fluktuacije, konzumiranje alkohola i droga, debljanje ili gubitak tjelesne težine, a još nije moguće jasno razdvojiti učinak bilo kojeg specifičnog čimbenika. [10]

Prva i najpoznatija je dopaminska hipoteza o nastanku shizofrenije (u nekoliko verzija), koja se pojavila nakon uspješnog uvođenja tipičnih antipsihotika u terapijsku praksu. Zapravo, to su bili prvi učinkoviti lijekovi za zaustavljanje produktivnih simptoma psihoze, a vjerojatno je uzrokovana povećanom aktivnošću dopaminergičkog sustava. Štoviše, kod mnogih shizofreničara utvrđeno je povećanje neurotransmisije dopamina. Ova hipoteza se većini stručnjaka čini neodrživom; kasnije neurokemijske teorije (serotonin, kynuren, itd.) također nisu uspjele adekvatno objasniti svu raznolikost kliničkih manifestacija shizofrenije. [11]

Simptomi progredientna shizofrenija

Najuočljivija je manifestacija u obliku akutne psihoze, prije čije pojave često nitko nije primijetio posebne abnormalnosti u ponašanju. Takva akutna manifestacija bolesti smatra se prognostički povoljnom, jer doprinosi aktivnoj dijagnozi i brzom početku liječenja. Međutim, to nije uvijek slučaj. Bolest se može razvijati polako, postupno, bez izraženih psihotičnih komponenti.

Debi mnogih slučajeva bolesti, osobito kod jačeg spola, poklapa se s adolescencijom i adolescencijom, što otežava ranu dijagnozu. Prvi znakovi shizofrenije mogu nalikovati karakteristikama ponašanja mnogih adolescenata, čiji se akademski uspjeh tijekom odrastanja smanjuje, krug prijatelja i interesa se mijenja, pojavljuju se znakovi neuroze - razdražljivost, tjeskoba, problemi sa spavanjem. Dijete postaje povučenije, manje otvoreno s roditeljima, agresivno reagira na savjete i odbija autoritativna mišljenja, može promijeniti frizuru, staviti naušnicu u uho, promijeniti stil odijevanja, postati manje uredan. Međutim, sve to nije izravan pokazatelj razvoja bolesti. Za većinu djece tinejdžerske eskapade prolaze bez traga. Dok se ne pojave znakovi raspada mišljenja, prerano je govoriti o shizofreniji.

Kršenje jedinstva misaonog procesa, njegova izolacija od stvarnosti, paralogičnost obično se javlja kod pacijenta od samog početka. A ovo je simptom. Takva se patologija očituje u proizvodnji govora shizofreničara. Početne faze karakteriziraju fenomeni kao što su sperrung i mentizam, pojava tzv. Simboličkog mišljenja, koje se očituje kao zamjena stvarnih pojmova za simbole koji su razumljivi samo pacijentu, razmišljanje - opširno, prazno, ne vodi ničemu. Obrazloženje s gubitkom izvorne teme.

Osim toga, samo razmišljanje bolesne osobe je lišeno jasnoće, ne ucrtava se njegov cilj i motivacija. Misli shizofreničara su lišene subjektivnosti, nekontrolirane su, tuđe, ugrađene izvana, na što se pacijenti žale. Također su sigurni u dostupnost svojih prisilno ugrađenih misli drugima - mogu ih ukrasti, pročitati, zamijeniti drugi (fenomen „otvorenosti misli“). Šizofreničare karakterizira i ambivalentnost mišljenja – sposobni su istovremeno razmišljati o stvarima koje se međusobno isključuju. Neorganizirano mišljenje i ponašanje u blagom obliku može se očitovati već u prodromalnom razdoblju.

Progresivni tijek shizofrenije znači napredovanje bolesti. Kod nekih se javlja grubo i brzo (kod juvenilnih malignih oblika), kod drugih je sporo i ne previše uočljivo. Napredak se očituje, na primjer, u shizofaziji ("diskontinuitet" mišljenja) - verbalno, to je pojava u govoru verbalne "okroške", besmislene kombinacije apsolutno nepovezanih asocijacija. Nemoguće je izvana uhvatiti značenje takvih izjava: izjave pacijenata potpuno gube smisao, iako su rečenice često gramatički pravilno građene, a bolesnici su bistrih uma, potpuno čuvajući sve vrste orijentacije.

Uz dezorganizaciju mišljenja, veliki simptomi shizofrenije su i deluzije (uvjerenja koja ne odgovaraju stvarnosti) i halucinacije (lažni osjećaji).

Glavna tema zabludnog poremećaja je da je pacijent pod utjecajem vanjskih sila, prisiljavajući ga da djeluje, osjeća i/ili razmišlja na određeni način, da čini stvari koje mu nisu karakteristične. Bolesnik je uvjeren da je izvršenje naredbi kontrolirano i da se ne može oglušiti. Za shizofreničare su također karakteristične zablude stava, progon, mogu se uočiti uporne lude ideje drugačije vrste koje nisu prihvatljive u ovom društvu. Zablude su obično bizarne i nerealne.

Također, simptom shizofrenije je prisutnost patoloških precijenjenih ideja, afektivno nabijenih, upijajući sve pacijentove osobne manifestacije, percipirane kao jedine istinite. Takve ideje na kraju postaju osnova formiranja zabluda.

Šizofreničara karakterizira zabludna percepcija - svi signali izvana: primjedbe, cereži, novinski članci, stihovi iz pjesama i drugo percipiraju se na vlastiti račun i na negativan način.

Pojava delirija može se uočiti po sljedećim promjenama u ponašanju bolesnika: postao je povučen, tajnovit, počeo se odnositi prema rodbini i dobrim prijateljima s neobjašnjivim neprijateljstvom, sumnjom; povremeno jasno daje do znanja da je proganjan, diskriminiran, da mu se prijeti; pokazuje nerazuman strah, izražava zabrinutost, provjerava hranu, vješa dodatni zatvor na vrata i prozore, začepljuje ventilacijske otvore. Pacijent može napraviti značajne aluzije o svojoj velikoj misiji, o bilo kakvom tajnom znanju, o zaslugama za čovječanstvo. Možda ga muči osjećaj izmišljene krivnje. Postoji mnogo manifestacija, uglavnom su nevjerojatne i tajanstvene, ali događa se da su izjave i postupci pacijenta sasvim stvarni - žali se na svoje susjede, sumnjiči svog supružnika za izdaju, zaposlenike - da sjede.

Još jedan "veliki" simptom shizofrenije su halucinacije, često slušne. Pacijent čuje glasove. Komentiraju njegove postupke, vrijeđaju, zapovijedaju, ulaze u dijalog. Glasovi se čuju u glavi, ponekad dolaze iz različitih dijelova tijela. Mogu postojati i druge vrste trajnih halucinacija - taktilne, olfaktorne, vizualne.

Dijalozi s nevidljivim sugovornikom mogu poslužiti kao znakovi pojave halucinacija, kada pacijent baca primjedbe kao da odgovara na primjedbe, svađa se ili odgovara na pitanja, iznenada se smije ili uzrujava bez razloga, ima zabrinut pogled, ne može se koncentrirati tijekom razgovor, kao da nekoga to odvlači. Vanjski promatrač obično stječe dojam da njegov kolega osjeća nešto što je samo njemu dostupno.

Manifestacije shizofrenije su različite. Mogu postojati afektivni poremećaji - depresivne ili manične epizode, fenomeni depersonalizacije / derealizacije, katatonija, hebefrenija. Shizofreniju karakteriziraju, u pravilu, složeni kompleksi simptoma poremećaja raspoloženja, koji ne uključuju samo depresivno ili nenormalno povišeno raspoloženje, već i halucinantno-deluzivna iskustva, neorganizirano mišljenje i ponašanje, au težim slučajevima i teške motoričke poremećaje (katatonične).

Progredientna shizofrenija javlja se pojavom i povećanjem kognitivnih oštećenja i negativnih simptoma – postupnim gubitkom motivacije, voljnih manifestacija i emocionalne komponente.

Formalno, predbolna razina inteligencije ostaje kod shizofreničara dugo vremena, ali nova znanja i vještine već se teško svladavaju.

Sumirajući odjeljak, treba napomenuti da moderni koncept shizofrenije upućuje simptome ove bolesti u sljedeće kategorije:

• dezorganizacijski - rascjep mišljenja i pridruženog bizarnog govora (nesuvisli, besmisleni govor i aktivnost, nedosljednost, spuštanje do potpune nerazumljivosti) i ponašanja (infantilnost, uznemirenost, bizaran / aljkav izgled);
• pozitivne (produktivne), koje uključuju prekomjernu proizvodnju prirodnih funkcija tijela, njihovo izobličenje (zablude i halucinacije);
• negativan - djelomični ili potpuni gubitak normalnih mentalnih funkcija i emocionalnih reakcija na događaje (bezizražajno lice, oskudica u govoru, nedostatak interesa za bilo koju vrstu aktivnosti i u odnosima s ljudima, može doći do povećanja aktivnosti, besmisleno, nestalno, probirljivost);
• kognitivni - smanjenje osjetljivosti, sposobnost analiziranja i rješavanja životnih zadataka (raspršena pažnja, smanjena brzina pamćenja i obrade informacija).

Nije nužno da jedan pacijent ima sve kategorije simptoma. [12]

Obrasci

Simptomi bolesti su donekle različiti u različitim vrstama bolesti. Prevladavajuća simptomatologija u zemljama koje koriste ICD-10 danas je osnova za klasifikaciju shizofrenije.

Osim toga, važan dijagnostički kriterij je tijek bolesti. Može biti kontinuirano, kada se bolne manifestacije stalno promatraju na približno istoj razini. Nazivaju se i "treperenjem" - simptomi se mogu pojačati i donekle povući, ali nema razdoblja potpune odsutnosti.

Shizofrenija može imati i kružni tijek, odnosno s periodičnim napadajima afektivne psihoze. Ovaj oblik tijeka bolesti naziva se i rekurentna shizofrenija. Na pozadini liječenja, afektivne faze u većine bolesnika brzo se smanjuju i počinje dugo razdoblje uobičajenog života. Istina, nakon svakog napada pacijenti doživljavaju gubitke u emocionalnom i voljnom smislu. Tako se očituje napredovanje bolesti, što je kriterij za razlikovanje prave shizofrenije od shizoafektivnog poremećaja.

Treći tip tijeka bolesti je paroksizmalna progresivna shizofrenija. Ima obilježja i kontinuiranog i rekurentnog toka; ranije se zvala shizofrenija s mješovitim tijekom ili krznenim kaputom (od njemačke riječi Schub - napad, napad). Shizofrenija s paroksizmalno-progredientnim (krznenim, mješovitim) tijekom najčešća je među cijelom prijavljenom skupinom bolesnika.

Kontinuirani progresivni tijek shizofrenije karakterističan je za vrste bolesti koje se manifestiraju u pubertetu. Riječ je o juvenilnoj malignoj shizofreniji, čiji se debi javlja u prosjeku u dobi od 10-15 godina, i o tromoj shizofreniji čiji je tijek kontinuiran, međutim, napredak ovog oblika bolesti je vrlo spor, stoga je također se naziva niskoprogresivnim. Može se manifestirati u bilo kojoj dobi, a što je kasnija pojava bolesti, to je njezin utjecaj manje destruktivan. Do 40% slučajeva ranih manifestacija bolesti klasificira se kao niskoprogresivna shizofrenija (ICD-10 to tumači kao shizotipski poremećaj).

Progredientna shizofrenija u adolescenata, u prošlosti - demencija praecox, zauzvrat, dijeli se na jednostavnu, katatonsku i hebefreničnu. To su prognostički najnepovoljnije vrste bolesti koje karakterizira razvoj akutnog polimorfnog psihotičnog sindroma, brz napredak i porast negativnih simptoma.

Do 80% akutnih ranih manifestacija shizofrenije počinje, prema nekim izvorima, polimorfnom psihozom ("polimorfni krzneni kaput"). Početak je obično iznenadan, nema prodromalnog razdoblja ili se retrospektivno prisjećaju prisutnost neke psihičke nelagode, loše raspoloženje, razdražljivost, plačljivost i smetnje u procesu uspavljivanja. Ponekad je bilo pritužbi na glavobolje.

Potpuna slika psihoze odvija se tijekom dva ili tri dana. Bolesnik je nemiran, ne spava, nečega se jako boji, međutim, nije u stanju objasniti uzrok straha. Tada se nekontrolirani napadi straha mogu zamijeniti euforijom i hiperekscitacijom ili žalobnim jadikovkama, plačem, depresijom, periodično se javljaju epizode ekstremne iscrpljenosti – bolesnik je apatičan, ne može govoriti niti se kretati.

Obično je pacijent orijentiran u vremenu i prostoru, zna gdje se nalazi, točno odgovara na pitanje o svojoj dobi, tekućem mjesecu i godini, ali može biti zbunjen u prikazu slijeda prethodnih događaja, ne zna imenovati susjede na bolničkom odjelu.. Ponekad je orijentacija dvosmislena - pacijent može točno odgovoriti na pitanje o tome gdje se nalazi, a nakon nekoliko minuta - netočno. Možda ima slomljen osjećaj za vrijeme - nedavni događaji izgledaju daleko, a stari su se, naprotiv, dogodili jučer.

Sve vrste psihotičnih simptoma: razne zablude, pseudo- i prave halucinacije, iluzije, glasovi imperativa, automatizmi, fantazije poput snova koje se ne uklapaju u određenu shemu, jedna se manifestacija izmjenjuje s drugom. No, ipak, najčešća tema je ideja da drugi žele nauditi pacijentu, za što ulažu razne napore, pokušavajući ga odvratiti i prevariti. Mogu postojati iluzije veličine ili samookrivljavanja.

Delij je fragmentaran i često ga izaziva situacija: pogled na ventilacijsku rešetku dovodi pacijenta do ideje da viri, radio - na učinak radio valova, krv uzeta za analizu - da će biti ispumpana sve i tako ubijeno.

Adolescenti s polimorfnom psihozom često imaju sindrom derealizacije, koji se očituje u razvoju stupnjevitih zabluda. Misli da mu prave predstavu. Liječnici i medicinske sestre su glumci, bolnica je koncentracijski logor itd.

Karakteriziraju ga epizode depersonalizacije, oneiroidne epizode, pojedinačne katatonične i hebefrene manifestacije, smiješne impulzivne radnje. Vrlo su vjerojatne manifestacije impulzivne agresije prema drugima i sebi, mogući su iznenadni pokušaji samoubojstva čiji uzrok pacijenti ne mogu objasniti.

Uzbuđeno stanje je isprepleteno kratkim epizodama kada pacijent naglo utihne, smrzne se u neobičnom položaju i ne reagira na podražaje.

Vrste juvenilne maligne shizofrenije - jednostavna, katatonična i hebefrena razlikuju se prema manifestacijama koje su najprisutnije u bolesnika.

Kod jednostavnog oblika shizofrenije, bolest se obično razvija iznenada, u pravilu, kod prilično upravljivih, čak i u komunikaciji i neproblematičnih adolescenata. Oni se dramatično mijenjaju: prestaju učiti, postaju razdražljivi i nepristojni, hladni i bezdušni, napuštaju svoje omiljene aktivnosti, leže ili sjede satima, spavaju dugo ili lutaju ulicama. Ne mogu se prebaciti na produktivne aktivnosti, ova vrsta uznemiravanja može izazvati oštar bijes. Pacijenti praktički nemaju zablude i halucinacije. Ponekad postoje epizode rudimentarnih halucinatornih manifestacija ili delusionalne budnosti. Bez liječenja dovoljno brzo, traje od tri do pet godina, negativni simptomi rastu - emocionalno osiromašenje i smanjenje produktivne aktivnosti, gubitak fokusa i inicijative. Raste kognitivni defekt specifičan za shizofreničare i nastupa završni stadij bolesti, kako ju je nazvao E. Bleiler - “smirenje groba”.

Katatonska shizofrenija (prevladavaju motorički poremećaji) s kontinuiranim tijekom karakterizira promjena stuporoznih stanja i uzbuđenja bez zamućenja svijesti.

Hebefrenik - karakterizira hipertrofirana glupost. Uz kontinuirani tijek i bez liječenja, bolest brzo (do dvije godine) ulazi u završnu fazu.

Katatonična i hebefrenična shizofrenija može teći paroksizmalno-progredientno (mješoviti tijek). U ovom slučaju, uz svu težinu ovih oblika bolesti, klinička slika u razdoblju nakon napada je nešto ublaženija. I iako bolest napreduje, shizofreni defekt u bolesnika je manje izražen nego u kontinuiranom obliku tijeka.

Ponavljajuća se shizofrenija javlja s razvojem maničnih ili depresivnih afektivnih napada, u interiktalnom razdoblju pacijent se vraća svom normalnom životu. To je takozvana periodična shizofrenija. Ima prilično povoljnu prognozu, postoje slučajevi kada su pacijenti doživjeli samo jedan napad u cijelom životu.

Manični napadi javljaju se s teškim simptomima uzbuđenja. Bolesnik ima povišeno raspoloženje, osjećaj uspona i vedrine. Moguć je skok ideja, nemoguće je voditi dosljedan razgovor s pacijentom. Misli bolesnika poprimaju nasilan karakter (strane, ugniježđene), povećava se i motorna ekscitacija. Vrlo brzo se pridružuju zablude - utjecaj, progon, poseban značaj, "otvorenost misli" i drugi simptomi karakteristični za shizofreniju. U nekim slučajevima napad poprima karakter oneiroidne katatonije.

Depresivni napadi počinju malodušnošću, anhedonijom, apatijom, poremećajima spavanja, tjeskobom, strahovima. Bolesnik je zaokupljen, očekuje neku nesreću. Kasnije razvija zabludu karakterističnu za shizofreniju. Može se razviti klinička slika melankolične parafrenije sa samooptuživanjem i pokušajima samoubojstva ili oneiroida s iluzorno-fantastičnim doživljajima "svjetskih katastrofa". Pacijent može pasti u stupor od fascinacije, zbunjenosti.

U pozadini liječenja takvi napadi često prolaze prilično brzo, prije svega se smanjuju halucinantno-deluzivna iskustva, a depresija nestaje posljednja.

Bolesnik napušta afektivnu fazu s određenim gubitkom svojih mentalnih kvaliteta i iscrpljivanjem emocionalno-voljne komponente. Postaje suzdržaniji, hladniji, manje društven i proaktivan.

Troma shizofrenija obično ima kontinuirani tijek, ali je toliko spora i postupna da se napredak gotovo i ne primjećuje. U početnoj fazi nalikuje neurozi. Kasnije se razvijaju opsesije koje su neshvatljivije, neodoljivije nego kod običnih neurotičara. Brzo se pojavljuju bizarni zaštitni rituali. Strahovi su često previše smiješni - pacijenti se boje predmeta određenog oblika ili boje, bilo kakve riječi, opsesije su također neobjašnjive i nisu povezane s bilo kojim događajem. S vremenom se mentalna aktivnost takvih pacijenata smanjuje, ponekad postaju nesposobni za rad, budući da izvođenje ritualnih radnji traje cijeli dan. Krug interesa im je jako sužen, letargija i umor se povećavaju. Uz pravodobno liječenje, takvi pacijenti mogu postići prilično brzu i dugotrajnu remisiju.

Paranoidna shizofrenija može teći bilo kojim tipom, kontinuirano i paroksizmalno, kao i paroksizmalno-progresivno. Potonji tip toka je najčešći i najbolje opisan. Manifestacija paranoidne shizofrenije javlja se od 20 do 30 godina. Razvoj je spor, struktura osobnosti se postupno mijenja – bolesnik postaje nepovjerljiv, sumnjičav, tajnovit. Prvo se pojavljuju paranoične interpretativne zablude – pacijent misli da svi pričaju o njemu, gledaju ga, nanose mu štetu, a iza toga stoje određene organizacije. Tada se pridružuju slušne halucinacije – glasovi koji naređuju, komentiraju, osuđuju. Postoje i drugi simptomi svojstveni shizofreniji (sekundarna katatonija, delusionalna depersonalizacija), pojavljuju se mentalni automatizmi (Kandinsky-Clerambaultov sindrom). Često u ovoj paranoičnoj fazi postaje jasno da nije riječ o ekscentričnosti, već o bolesti. Što je zaplet zablude fantastičniji, to je mana osobnosti značajnija.

Najprije se razvija paroksizmalno-progresivni tijek paranoidne shizofrenije, kao kod kontinuiranog tipa. Javljaju se promjene osobnosti, zatim se razvija slika deluzijskog poremećaja sa simptomima svojstvenim shizofreniji, mogu se razviti paranoidne deluzije s komponentama afektivnog poremećaja. Ali takav napad završava dovoljno brzo i počinje razdoblje dugotrajne remisije, kada se pacijent vraća u normalan ritam života. Istovremeno su prisutni i neki gubici - krug prijatelja se sužava, suzdržanost i tajnovitost rastu.

Razdoblje remisije je dugo, u prosjeku četiri do pet godina. Tada se javlja novi napad bolesti, strukturno složeniji, na primjer, napad verbalne halucinoze ili psihoze s manifestacijama svih vrsta mentalnih automatizama, praćen simptomima afektivnog poremećaja (depresija ili manija). Traje mnogo dulje od prvog - pet do sedam mjeseci (ovo je slično kontinuiranom toku). Nakon razrješenja napada uz vraćanje gotovo svih osobnih kvaliteta, ali na malo smanjenoj razini, prolazi još nekoliko mirnih godina. Zatim se napad ponovno ponavlja.

Napadi postaju sve češći, a razdoblja remisije kraća. Emocionalno-voljni i intelektualni gubici postaju sve uočljiviji. Ipak, defekt ličnosti je manje značajan u odnosu na kontinuirani tijek bolesti. Prije ere antipsihotika, pacijenti su obično doživjeli četiri napada, nakon čega je nastupila zadnja faza bolesti. Trenutno, u pozadini liječenja, razdoblje remisije može se produljiti na neodređeno vrijeme i pacijent može živjeti svojim normalnim životom u obitelji, iako će se s vremenom sve brže umoriti, obavljati samo jednostavnije poslove, udaljavati se od najbližih itd.

Za potrebe antipsihotičke terapije, vrsta shizofrenije nije od velike važnosti, stoga je u nekim zemljama takva klasifikacija već napuštena, smatrajući identifikaciju tipa shizofrenije nepraktičnom. Očekuje se da će se i novo izdanje ICD-11 klasifikacije bolesti odmaknuti od klasifikacije shizofrenije prema vrsti.

Primjerice, američki psihijatri prepoznaju podjelu shizofrenije na dvije vrste: manjkavu, kada prevladavaju negativni simptomi, i nedeficitarnu, s dominacijom halucinantno-deluzivnih komponenti. Osim toga, dijagnostički kriterij je trajanje kliničkih manifestacija. Za pravu shizofreniju, to je više od šest mjeseci.

Komplikacije i posljedice

Progresivna shizofrenija s vremenom dovodi, u najmanju ruku, do gubitka fleksibilnosti mišljenja, komunikacijskih vještina i sposobnosti rješavanja životnih zadataka s kojima se pojedinac suočava. Pacijent prestaje razumjeti i prihvaćati stajalište drugih, čak i najbližih i istomišljenika. Unatoč činjenici da je intelekt formalno očuvan, nova znanja i iskustva se ne asimiliraju. Ozbiljnost rastućih kognitivnih gubitaka glavni je čimbenik koji dovodi do gubitka neovisnosti, desocijalizacije i invaliditeta.

Velika je vjerojatnost da će shizofreničari počiniti samoubojstvo, kako tijekom razdoblja akutne psihoze tako i tijekom remisije, kada shvati da je smrtno bolestan.

Opasnost za društvo smatra se jako pretjeranom, međutim, postoji. Najčešće sve završava prijetnjama i agresijom, ali postoje slučajevi kada pacijenti pod utjecajem imperativnog delirija počine zločine protiv osobe. To se ne događa često, ali žrtvama ne olakšava.

Otežava tijek bolesti privrženost zlouporabi psihoaktivnih supstanci, polovica pacijenata ima ovaj problem. Kao rezultat toga, pacijenti zanemaruju preporuke liječnika i rodbine, krše režim terapije, što dovodi do brzog napretka negativnih simptoma, a također povećava vjerojatnost desocijalizacije i prerane smrti.

Dijagnostika progredientna shizofrenija

Dijagnozu shizofrenije može postaviti samo specijalist iz područja psihijatrije. Analize i hardverske studije koje bi potvrdile ili opovrgnule prisutnost bolesti još ne postoje. Dijagnoza se temelji na podacima medicinske povijesti i simptomima utvrđenim tijekom promatranja u bolnici. Intervjuiraju i samog pacijenta i ljude koji žive pored njega i dobro ga poznaju – rodbinu, prijatelje, učitelje i kolege s posla.

Moraju postojati dva ili više simptoma prvog ranga prema K. Schneideru ili jedan od glavnih simptoma: specifični delirij, halucinacije, neorganiziran govor. Osim pozitivnih simptoma, treba izraziti negativne promjene osobnosti, također se vodi računa da kod nekih deficitarnih tipova shizofrenije pozitivnih simptoma uopće nema.

Simptomi slični shizofreniji prisutni su i kod drugih psihičkih poremećaja: deluzijskih, shizofreniformnih, shizoafektivnih i drugih. Psihoza se može očitovati i tumorima na mozgu, opijenosti psihoaktivnim tvarima, ozljedama glave. S tim se uvjetima provodi diferencijalna dijagnoza. Za diferencijaciju se koriste laboratorijski testovi i metode neuroimaginga za uočavanje organskih lezija mozga i određivanje razine toksičnih tvari u tijelu. Šizotipski poremećaji osobnosti obično se odvijaju lakše od prave shizofrenije (manje su izraženi i često ne dovode do potpune psihoze), a što je najvažnije, pacijent iz njih izlazi bez specifičnog kognitivnog deficita. [13]

Liječenje progredientna shizofrenija

Najbolji rezultati se postižu kada se terapija započne na vrijeme, odnosno kada se započne tijekom prve epizode koja zadovoljava kriterije za shizofreniju. Glavni lijekovi su antipsihotici, unos bi trebao biti dug, oko godinu ili dvije, čak i ako je pacijent imao debi bolesti. Inače, rizik od recidiva je vrlo visok, i to tijekom prve godine. Ako epizoda nije prva, tada se liječenje lijekovima mora provoditi dugi niz godina. [14]

Uzimanje antipsihotika potrebno je kako bi se smanjila jačina psihotičnih simptoma, spriječili recidivi i pogoršalo opće stanje bolesnika. Uz terapiju lijekovima provode se i rehabilitacijske aktivnosti - pacijenti se podučavaju vještinama samokontrole, održavaju se grupne i individualne seanse s psihoterapeutom.

Za liječenje shizofrenije uglavnom se na početku liječenja koriste lijekovi prve generacije, tipični antipsihotici čije se djelovanje ostvaruje kroz blokadu dopaminskih receptora. Prema jačini djelovanja dijele se u tri skupine:

• jaki (haloperidol, mazeptin, trifluoperazin) - imaju visok afinitet za dopaminske receptore i nizak za α-adrenergičke i muskarinske receptore, imaju izražen antipsihotički učinak, njihova glavna nuspojava su poremećaji prisilnog kretanja;
• srednji i slab (klorpromazin, sonapaks, tizercin, teralen, klorpotiksen) - čiji je afinitet za dopaminske receptore manje izražen, a za druge vrste: α-adrenergički muskarinski i histamin - veći; imaju uglavnom sedativni, a ne antipsihotički učinak i manje je vjerojatno da će od jakih uzrokovati ekstrapiramidne poremećaje.

Odabir lijeka ovisi o mnogim čimbenicima i određen je djelovanjem na određene receptore neurotransmitera, nepovoljnim profilom nuspojava, preferiranim načinom primjene (lijekovi su dostupni u različitim oblicima), a također se uzimaju u obzir prijašnja osjetljivost pacijenta. [15]

U razdoblju akutne psihoze koristi se aktivna farmakoterapija s visokim dozama lijekova, nakon postizanja terapijskog učinka doza se smanjuje na održavanje.

Antipsihotici druge generacije ili atipični  ( leponex,  [16]olanzapin   ) smatraju se učinkovitijim lijekovima, iako mnoge studije to ne potvrđuju. Imaju i snažan antipsihotički učinak i utječu na negativne simptome. Njihova uporaba smanjuje vjerojatnost takvih nuspojava kao što su ekstrapiramidni poremećaji, međutim, povećava se rizik od razvoja pretilosti, hipertenzije i inzulinske rezistencije.[17][18]

Neki lijekovi obje generacije (haloperidol, tioridazin, risperidon, olanzapin) povećavaju rizik od razvoja poremećaja srčanog ritma do fatalnih aritmija.

U slučajevima kada bolesnici odbijaju liječenje, nisu u mogućnosti uzeti dnevnu dozu lijeka, koriste se deponirani neuroleptici, na primjer, aripiprazol - intramuskularne injekcije produljenog djelovanja ili risperidon u mikrogranulama, kako bi se osiguralo pridržavanje propisanog režima terapije.

Liječenje shizofrenije provodi se u fazama. Najprije se zaustavljaju akutni psihotični simptomi - psihomotorna agitacija, deluzijski i halucinacijski sindromi, automatizmi itd. U pravilu se bolesnik u ovoj fazi nalazi u psihijatrijskoj bolnici jedan do tri mjeseca. Koriste se i tipični i atipični antipsihotici (neuroleptici). Različite škole psihijatrije favoriziraju različite terapijske režime.

U postsovjetskom prostoru klasični antipsihotici ostaju lijek izbora, u slučajevima kada njihova primjena nije kontraindicirana za pacijenta. Kriterij za odabir određenog lijeka je struktura psihotičnih simptoma.

Kada kod bolesnika dominira psihomotorna uznemirenost, prijeteće ponašanje, bijes, agresivnost, koriste se lijekovi s dominantnom sedacijom: tizercin od 100 do 600 mg na dan; klorpromazin - od 150 do 800 mg; klorproksiten - od 60 do 300 mg.

Ako prevladavaju produktivni paranoični simptomi, lijekovi izbora postaju jaki antipsihotici prve generacije: haloperidol - od 10 do 100 mg na dan; trifluoperazin - od 15 do 100 mg. Pružaju snažne antideluzivne i antihalucinacijske učinke. 

Kod polimorfnog psihotičnog poremećaja s hebefrenskim i / ili katatonskim elementima, propisuje se mazeptil - od 20 do 60 mg ili piportil - od 60 do 120 mg dnevno, lijekovi širokog spektra antipsihotičkog djelovanja.

Američki standardizirani protokoli liječenja favoriziraju antipsihotike druge generacije. Klasični lijekovi se koriste isključivo kada je potrebno suzbiti napade psihomotorne uznemirenosti, bijesa, nasilja, a također i ako postoje točni podaci o bolesniku da dobro podnosi tipične antipsihotike ili mu je potreban injekcijski oblik lijeka.

Engleski psihijatri koriste atipične antipsihotike u prvoj epizodi shizofrenije ili kada postoje kontraindikacije za korištenje lijekova prve generacije. U svim ostalim slučajevima lijek izbora je jak tipični antipsihotik.

U liječenju se ne preporuča istovremeno propisivanje više antipsihotika. To je moguće samo za vrlo kratko vrijeme s halucinatorno-deluzijskim poremećajem na pozadini jakog uzbuđenja.

Ako  [19] se tijekom liječenja tipičnim antipsihoticima uoče nuspojave, propisuju se korektori - akineton, midokalm, ciklodol; prilagoditi dozu ili prijeći na najnoviju generaciju lijekova.

Antipsihotici se koriste u kombinaciji s drugim psihotropnim lijekovima. Američki standardizirani protokol liječenja preporuča da se u slučajevima napadaja bijesa i nasilja od strane bolesnika, uz snažne antipsihotike, propisuje valproate; za poteškoće s uspavljivanjem, slabi antipsihotici se kombiniraju s benzodiazepinskim lijekovima; u stanju disforije i suicidalnih manifestacija, kao i post-shizofrenoj depresiji, antipsihotici se propisuju istodobno sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina.

Bolesnicima s negativnim simptomima preporučuje se terapija atipičnim antipsihoticima.

Uz veliku vjerojatnost razvoja nuspojava:

• poremećaji srčanog ritma - dnevne doze fenotiazina ili haloperidola ne smiju prelaziti 20 mg;
• drugi kardiovaskularni učinci - poželjan je risperidon;
• neprirodno jaka žeđ psihogene prirode – preporučuje se klozapin.

Mora se uzeti u obzir da se najveći rizik od pretilosti razvija u bolesnika koji uzimaju klozapin i olanzapin; nisko - trifluoperazin i haloperidol. Aminazin, risperidon i tioridazin imaju umjerenu sposobnost promicanja debljanja.

Tardivna diskinezija, komplikacija koja se razvija u petine bolesnika liječenih antipsihoticima prve generacije, najčešće se javlja u bolesnika kojima su propisani klorpromazin i haloperidol. Najmanji rizik od njegovog razvoja u onih liječenih klozapinom i olanzapinom.

Antikolinergičke nuspojave javljaju se tijekom uzimanja jakih klasičnih antipsihotika, risperidona, ziprasidona

Klozapin je kontraindiciran u bolesnika s promjenama sastava krvi, klorpromazin i haloperidol se ne preporučuju.

U nastanku malignog neuroleptičkog sindroma najčešće su uočeni klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin, ziprasidon.

Uz značajno poboljšanje - nestanak pozitivnih simptoma, vraćanje kritičnog stava prema vlastitom stanju i normalizaciju ponašanja, pacijent se prebacuje na polubolničko ili ambulantno liječenje. Faza stabilizacijske terapije traje otprilike 6-9 mjeseci nakon prve epizode i najmanje dvije do tri godine nakon druge. Bolesnik nastavlja uzimati antipsihotik koji se pokazao učinkovitim u liječenju akutnog napada, samo u smanjenoj dozi. Odabran je na način da se sedativni učinak postupno smanjuje, a stimulativni učinak povećava. S povratkom psihotičnih manifestacija, doza se podiže na prethodnu razinu. U ovoj fazi liječenja može doći do postpsihotične depresije, koja je opasna u smislu suicidalnih pokušaja. Kod prvih manifestacija depresivnog raspoloženja pacijentu se propisuju antidepresivi iz skupine SSRI. Upravo u ovoj fazi važnu ulogu ima psihosocijalni rad s bolesnikom i članovima njegove obitelji, uključivanje u procese učenja, rada i resocijalizacije bolesnika.

Zatim prelaze na zaustavljanje negativnih simptoma, vraćajući najvišu moguću razinu prilagodbe u društvu. Rehabilitacijske mjere zahtijevaju još najmanje šest mjeseci. U ovoj fazi, atipični antipsihotici se nastavljaju u malim dozama. Lijekovi druge generacije potiskuju razvoj produktivnih simptoma i utječu na kognitivne funkcije te stabiliziraju emocionalno-voljnu sferu. Ova faza terapije posebno je relevantna za mlade pacijente koji trebaju nastaviti prekinuti studij, te za pacijente srednje dobi koji su uspješni, s dobrim predbolnim izgledima i stupnjem obrazovanja. U ovoj i sljedećoj fazi liječenja često se koriste deponirani antipsihotici. Ponekad pacijenti sami biraju ovu metodu liječenja, injekcije se rade, ovisno o odabranom lijeku, svaka dva (risperidon) do pet (moditen) tjedana. Ova metoda se koristi kada pacijent odbija liječenje, jer se smatra već oporavljenim. Osim toga, neki imaju poteškoća s uzimanjem lijeka na usta.

Završna faza liječenja je sprječavanje novih napadaja bolesti i održavanje postignute razine socijalizacije, može trajati dugo, ponekad i doživotno. Koristi se mala doza učinkovitog antipsihotika za ovog bolesnika. Prema standardima američke psihijatrije, lijek se uzima kontinuirano godinu ili godinu i dva mjeseca za prvu epizodu i najmanje pet godina za drugu. Ruski psihijatri prakticiraju, uz kontinuiranu, intermitentnu metodu uzimanja antipsihotika - pacijent započinje tečaj kada se pojave prvi simptomi egzacerbacije ili u prodromu. Kontinuirana uporaba bolje sprječava egzacerbacije, ali je prepuna razvoja nuspojava lijeka. Ova metoda se preporučuje pacijentima s kontinuiranom vrstom bolesti. Intermitentna metoda prevencije preporučuje se osobama s izraženim paroksizmalnim tipom shizofrenije. Nuspojave se u ovom slučaju razvijaju mnogo rjeđe.

Prevencija

Budući da su uzroci bolesti nepoznati, ne mogu se odrediti specifične preventivne mjere. Opće preporuke da je potrebno voditi zdrav način života i pokušati svesti na minimum štetne učinke na tijelo koje ovise o vama sasvim su prikladne. Osoba treba živjeti punim životom, pronaći vremena za fizičku kulturu i kreativnost, komunicirati s prijateljima i istomišljenicima, jer otvoren način života i pozitivan pogled na svijet povećavaju otpornost na stres i pozitivno utječu na psihičko stanje osobe.

Specifične preventivne mjere moguće su samo za oboljele od shizofrenije, a one im pomažu da se u potpunosti ostvare u društvu. Liječenje lijekovima treba započeti što je prije moguće, po mogućnosti tijekom prve epizode. Morate se strogo pridržavati preporuka liječnika, nemojte sami prekidati tijek liječenja, nemojte zanemariti psihoterapeutsku pomoć. Psihoterapija pomaže pacijentima da svjesno žive i bore se sa svojom bolešću, da ne krše režim uzimanja lijekova i da učinkovitije izlaze iz stresnih situacija. [20]

Prognoza

Bez liječenja prognoza je nepovoljna, a često se specifičan kognitivni nedostatak koji dovodi do invaliditeta javlja prilično brzo, unutar tri do pet godina. Progresivna shizofrenija pogoršana ovisnošću o drogama ima mnogo lošiju prognozu.

Pravodobno liječenje bolesti, češće tijekom prve epizode, kod oko trećine bolesnika dovodi do dugotrajne i stabilne remisije, što neki stručnjaci tumače kao oporavak. Druga trećina pacijenata stabilizira svoje stanje kao rezultat terapije, međutim, ostaje mogućnost recidiva. [21] Potrebna im je stalna pomoćna njega, neki su invalidi ili obavljaju manje kvalificirane poslove nego prije bolesti. Preostala trećina je otporna na liječenje i postupno gubi svoj kapacitet.