Osteoblastoklastom

Slučajevi raka u svijetu su u stalnom porastu. Među lezijama koštanog sustava, osteoblastoklastom (tumor divovskih stanica, osteoklastoma) je vodeći po učestalosti - benigni tumorski proces, sklon malignitetu, sposoban oštetiti različite kosti kostura. [1] Primarna klinička slika bolesti se odvija neprimjetno, ali s vremenom pozornost privlači oticanje zasebnog područja kosti: tumor raste postupno, bezbolno. Liječenje patologije je kirurško, što uključuje uklanjanje osteoblastoklastoma unutar zdravih tkiva. Uz pravovremene terapijske mjere, ishod bolesti smatra se ohrabrujućim.[2]

Epidemiologija

Prvi put je ovaj tumor detaljno opisao francuski kirurg August Nelaton još u 19. Stoljeću. Gigantska stanična masa uvrštena je u kategoriju fibroznih osteodistrofija. Patologiju su nazivali različitim terminima: smeđi tumor, gigantom, osteoklastoma, lokalna fibrozna osteodistrofija, sarkom divovskih stanica. Naziv osteoblastoklastoma u medicinsku terminologiju uveo je profesor Rusakov.

Do danas stručnjaci ne sumnjaju u tumorsko podrijetlo osteoblastoklastoma, koji se smatra jednom od najčešćih koštanih neoplazmi. Kod muškaraca i žena, bolest se javlja s približno istom učestalošću. Postoje opisi obiteljske i nasljedne patologije.

Osteoklastom se može razviti u gotovo bilo kojoj dobi. Poznati su slučajevi otkrivanja tumora, kako kod jednogodišnje dojenčadi, tako i kod 70-godišnjih starijih osoba. Prema statistikama, gotovo 60% pacijenata s takvom neoplazmom su ljudi u dobi od 20-30 godina.

Osteoblastoklastom spada u kategoriju solitarnih tumora, obično solitarnih. Rijetko se razvijaju slična žarišta u susjednim koštanim tkivima. Lezija se najčešće proteže na duge cjevaste kosti (gotovo 75% slučajeva), male i ravne kosti nešto rjeđe pate.

Duge cjevaste kosti zahvaćene su uglavnom u području epimetafize (u djetinjstvu - u području metafize). U tkivu zglobne i epifizne hrskavice nema klijanja tumora. Rjeđe, patologija utječe na područje dijafize (manje od 1% slučajeva).

Osteoblastoklastom kostiju lica čini više od 20% svih tumora ove lokalizacije.

Medicinski stručnjaci razlikuju maligni i benigni osteoblastoklastom. U djetinjstvu, maligna patologija je rijetka.

Uzroci osteoklastoma

Liječnici ne mogu ukazati ni na jedan jasan uzrok osteoblastoklastoma. Vjeruje se da pojava patologije može utjecati na:

• upalni procesi koji utječu na kost i periosteum;
• traumatske ozljede ili ponovljene ozljede istog područja kosti;
• ponovljene ekspozicije;
• kršenje formiranja kostiju tijekom prenatalnog razdoblja.

U otprilike sedam od deset slučajeva osteoklastoma zahvaća duge kosti, ali se može proširiti na susjedna tetiva i meka tkiva.

Ako se patologija razvije u maksilofacijalnoj regiji, tada je najčešće uzrok trauma kosti ili zarazni proces - na primjer, nakon vađenja zuba, ekstirpacije. Rjeđe se bilježi pojava neoplazme u predjelu fibule i tibije, rebara i kralježnice.

U žena su često zahvaćene šake, nožni prsti, bedrene kosti i zglobovi koljena, pri čemu nastaje tenosinovijalni tumor divovskih stanica difuznog oblika. Takav tumor ima izgled guste formacije među mekim tkivima, lokalizirane u blizini tetiva. Postupno se proces širi na zglobnu kost, oštećujući je i uništavajući.

Općenito, uzroci osteoblastoklastoma su:

• promjena ravnoteže hormona;
• endokrine patologije;
• izloženost profesionalnim opasnostima, lošim navikama;
• iracionalna prehrana;
• produljena ili netočna uporaba određenih lijekova;
• parazitske lezije;
• dug boravak u radioaktivnim zonama.

Transformacija benignog osteoblastoklastoma u maligni tumor moguća je pod utjecajem:

• česte ozljede patološki promijenjenog koštanog segmenta;
• jake hormonalne promjene (na primjer, tijekom trudnoće);
• ponovljeno zračenje.

Gore navedeni čimbenici ne dovode nužno do pojave patologije, ali mogu imati negativan utjecaj na osobe predisponirane za razvoj osteoblastoklastoma.

Faktori rizika

Osteoklastom se često razvija u bolesnika starijih od 10 godina. U djece mlađe od 5 godina patologija je vrlo rijetka.

Rizik od razvoja tumora povećava se pod utjecajem sljedećih čimbenika:

• Nepovoljni uvjeti okoliša, prisutnost profesionalnih i kućnih opasnosti, intoksikacija, kronične zarazne bolesti, parazitske lezije.
• Onkološke patologije u povijesti, prethodna terapija zračenjem (osobito nekoliko tečajeva), druga izloženost zračenju (uključujući život ili rad u radioaktivno opasnim područjima).
• Česte ozljede, prijelomi, modrice, prijelomi kostiju.
• Genetski čimbenici, promjene ili mutacije gena, dijagnoza raka kod bliskih srodnika.
• Kongenitalni defekti kostiju, poremećaji strukture skeleta.

Često se ekološki čimbenik ne smatra glavnim razlogom, i potpuno je uzaludan: ekološki problemi imaju izravan utjecaj na kvalitetu zraka, prehrambenih proizvoda i vodnog režima područja, što neizbježno utječe na zdravstveno stanje. Štetni učinci ultraljubičastog zračenja primjećuju se ako osoba dugo i redovito posjećuje plaže i vanjske bazene, izgori.

Utjecaj kancerogena i zračenja također se nalazi u mnogim opasnim industrijama povezanim s kemikalijama kao što su nikal, azbest, sumporna kiselina, arsen, kao i s preradom metala i plastike.

Patogeneza

Tumor divovskih stanica složena je histološki benigna lezija kosti koja se rijetko ponavlja, iako je definitivno izvor "dobroćudnih" metastaza i često se nakon zračenja transformira u sarkom. U nedostatku jasnog histogenetskog porijekla, tumor divovskih stanica nazvan je po svom specifičnom histološkom izgledu. 
Tipičan morfološki opis je benigna mononuklearna lezija stromalnih stanica s velikim brojem benignih divovskih stanica sličnih osteoklastima. Imunohistokemijske i molekularne studije tkiva osteoklastoma pokazuju dvije populacije stromalnih stanica, od kojih se jedna sastoji od proliferirajućih vretenastih stanica koje predstavljaju markere osteoblastnog podrijetla,  [3]dok  [4] se druga populacija sastoji od poligonalnih stanica koje se boje na antigene monocita/makrofaga CD14+/CD68+. [5] 

Glavne patogenetske značajke osteoblastoklastoma:

• tumor uključuje dvije vrste stanica: divovske s više jezgri i male jednonuklearne stanice;
• najčešće su zahvaćeni distalni femur, proksimalna tibija, distalni radijus te zdjelica i lopatica (najrjeđe kralježak);
• lezija je pretežno izolirana i usamljena;
• tumor se nalazi u epifizi ili metafizi, koja je značajno natečena, deformirana u obliku velikog tuberkula ili hemisfere;
• patološki proces dopire do zglobne hrskavice i prekida se;
• neoplazma se povećava u svim smjerovima, međutim, glavni rast je zabilježen duž osi duge kosti do dijafize;
• poprečna se dimenzija dijametralno povećava više od tri puta;
• sa staničnom varijantom osteoblastoklastoma, neoplazma se sastoji od komora odvojenih jedna od druge potpunim i djelomičnim preprekama (poput sapunice ili nepravilnog saća);
• postoji divergencija kortikalne tvari, oteklina iznutra, stanjivanje, bez periostalnih slojeva;
• ako je osteoblastoklastom znatne veličine, tada se kortikalna tvar rješava, neoplazma je okružena tankom ljuskom kapsule, koja se sastoji od zidova površinskih komora;
• u osteolitičkoj varijanti nema uzorka komore, defekt kosti je homogen;
• rubni defekt je u obliku tanjura;
• postoji resorpcija kortikalnog sloja, izoštravanje kore na liniji lezije, bez potkopavanja i periostalnih slojeva;
• nedostatak ima jasne konture;
• patološki prijelomi opaženi su u 12% bolesnika.

Osteoklastom zahvaća područja bogata mijeloičnom koštanom srži. Često se nalazi izražena zakrivljenost i skraćivanje kosti - osobito kod zakašnjele dijagnoze i liječenja. U većini slučajeva tumor se nalazi ekscentrično, s uništenjem velike većine kondila kosti. Rtg pokazuje postizanje subhondralnog sloja kosti. U gotovo polovici slučajeva zahvaćen je cijeli zglobni kraj kosti, koji nabubri, kortikalni sloj je uništen, lezija prelazi granice kosti.

Do danas se osteoblastoklastom rijetko smatra benignim tumorom: klasificiran je kao agresivna neoplazma, prvenstveno zbog svoje nepredvidljivosti i velike vjerojatnosti maligniteta.

Simptomi osteoklastoma

Kliničke manifestacije u djetinjstvu i starosti su gotovo iste. Prvi znakovi se ne otkrivaju odmah, budući da se osteoblastoklastom u početku razvija skriveno, a moguće ga je utvrditi tek gotovo godinu dana nakon početka razvoja.

Stručnjaci dijele simptome na opće i lokalne. Opći znakovi obično prate maligni osteoblastoklastom, a lokalni znakovi prisutni su kod benigne neoplazme.

Opći znakovi ne ovise o mjestu zahvaćene kosti:

• jaka bol u području rasta tumora;
• palpatorno škripanje, što ukazuje na rast neoplazme i uništavanje koštanog segmenta;
• pojava mreže žila preko patološkog fokusa;
• stalno povećanje nadutosti;
• povećana bol kako neoplazma raste;
• kršenje funkcije mišića i zglobova u blizini zahvaćenog područja;
• povećanje obližnjih limfnih čvorova;
• opća slabost, umor;
• povećanje tjelesne temperature;
• gubitak apetita, gubitak težine;
• apatija, nemoć.

Lokalne manifestacije su "vezane" za mjesto zahvaćene kosti. Na primjer, ako se osteoblastoklastom razvije u bilo kojoj od čeljusti, tada se postupno narušava simetrija lica. Pacijent počinje osjećati poteškoće s govorom, žvakanjem, ponekad se zubi olabave i ispadaju. U teškim slučajevima formiraju se nekrotična područja, fistule.

90% tumora divovskih stanica pokazuje tipično epifizno mjesto. Tumor se često proteže na zglobnu subhondralnu kost ili čak počiva na hrskavici. Zglob i/ili njegova kapsula rijetko su zahvaćeni. U rijetkim slučajevima kada se osteoklastoma javlja u djeteta, lezija je vjerojatno locirana u metafizi. [6]Najčešća mjesta,  [7] u silaznom redoslijedu, su distalni femur, proksimalna tibija, distalni radijus i sakrum. [8] 50% osteoklastoma javlja se u području koljena. Ostala uobičajena mjesta uključuju glavu fibule, proksimalni femur i proksimalni humerus. Lokalizacija zdjelice je rijetka.  Poznato je da se javlja multicentričnost ili sinkrona pojava osteoklastoma na različitim lokacijama skeleta, ali je izuzetno rijetka  [9]. , [10][11][12]

Ako se osteoblastoklastom razvije u nogama, pacijentov hod se mijenja, s vremenom mišići na oštećenom donjem udu atrofiraju, hodanje postaje otežano. U nekim slučajevima dolazi do distrofičnih koštanih procesa, kost postaje tanja. Javljaju se patološki prijelomi, popraćeni jakom boli i oticanjem tkiva. Mogu postojati komplikacije u obliku krvarenja, hematoma, nekroze mekih tkiva.

Ako se osteoklastoma razvije u predjelu humerusa ili femura, tada su motoričke sposobnosti falangi prstiju i općenito funkcija zahvaćenog ekstremiteta poremećena.

Uz malignost tumorskog procesa, stanje bolesnika se pogoršava. Sljedeći znakovi su vrijedni pažnje:

• bol u zahvaćenom području kosti se pojačava;
• neoplazma se stalno povećava;
• koštana tkiva su uništena, zona takvog uništenja se širi;
• fokus tumora gubi svoje jasne granice;
• kortikalni sloj je uništen.

Takve promjene može vidjeti samo stručnjak prilikom provođenja instrumentalne dijagnostike.

Benigni osteoblastoklastomi razlikuju se postupnim latentnim ili oligosimptomatskim tijekom. Sindrom boli javlja se samo tijekom progresije patologije, nakon nekoliko mjeseci pacijenta počinje uznemiravati bol sa zračenjem. U mnogih bolesnika prvi pokazatelj bolesti je patološki prijelom. Prilikom postavljanja dijagnoze, oko 12% bolesnika s osteoklastomom ima patološki prijelom. [13]Smatra se  da prisutnost patološkog prijeloma [14] ukazuje na agresivniju bolest s većim rizikom od lokalnog recidiva i širenja metastaza. [15]

Uz malignitet osteoblastoklastoma, prethodno neprimjetan tumor postaje bolan, nalaze se znakovi iritacije živčanih završetaka. Ako je novotvorina primarno maligna, tada postoje jaki, iscrpljujući bolovi, s brzo rastućom neurološkom slikom.

Osteoklastom u djece

Klinički znakovi različitih oblika benignog osteoblastoklastoma često nisu isti. Cistični oblici se dugo ne manifestiraju simptomatski, au 50% slučajeva otkrivaju se tek nakon razvoja patološkog prijeloma. Tumorski proces se otkriva s jakom intraossealnom proliferacijom tkiva, uz pojavu boli. Izbočenje mjesta kosti javlja se samo s izraženim izraslinama: pacijent ima proširenu vensku mrežu, ograničenu zglobnu pokretljivost. Litički oblik osteoblastoklastoma karakterizira brži rast, rana pojava boli, ali kontrakture se rjeđe javljaju.

Najčešće u djetinjstvu osteoblastoklastom zahvaća gornje metafize ramena i bedrene kosti. Nešto rjeđe, lezija se nalazi u metafizi donje bedrene kosti, tibiji i fibuli. U litičkom obliku moguće je uništavanje epifizne hrskavice s daljnjim širenjem na epifizu, bez prodora u zglob (zglobna hrskavica ostaje netaknuta). U aktivnom cističnom obliku bilježi se rast tumora u središnjem dijelu dijafize, s oštrim stanjivanjem kortikalnog sloja i oticanjem kosti.

Osteoklastomi u djetinjstvu  su pretežno benigni, ali mogu uzrokovati i značajno uništavanje kostiju. S klijanjem epifizne hrskavice usporava se rast segmenta ekstremiteta, mogu se pojaviti patološki prijelomi, lažni zglobovi s izraženim defektom kosti i sindrom boli.

U malignom procesu formira se neoplazma prema vrsti osteogenog sarkoma: karakterističan je brz rast i izraženo uništavanje kostiju. Za karakterističnu dijagnozu djeca se podvrgavaju histološkom pregledu.

Faze

Stručnjaci razlikuju litički i stanično-trabekularni stadij razvoja osteoblastoklastoma.

1. Stanično-trabekularni stadij karakterizira stvaranje žarišta razaranja koštanog tkiva, odvojenih pregradama.
2. Litički stadij karakterizira stvaranje kontinuiranog destruktivnog žarišta, koji je lokaliziran asimetrično u odnosu na središnju koštanu os. Kako neoplazma raste, može se proširiti na cijeli promjer kosti.

Tipičan znak osteoblastoklastoma je odvajanje destruktivnog žarišta od zdravog dijela kosti. Medularni kanal je ograničen od neoplazme uz pomoć završne ploče.

Obrasci

Ovisno o kliničkim i radiološkim podacima i morfološkim značajkama, razlikuju se sljedeće osnovne vrste osteoblastoklastoma:

• Stanični izgled nalazi se pretežno u bolesnika srednje i starije dobi. Neoplazma se razvija polako, na kraju se otkriva kao gusta oteklina s nodularnom površinom, bez mogućnosti ograničenja od zdrave kosti. Kada se lokalizira u području čeljusti, potonji dobiva oblik vretena. Položaj zuba se ne mijenja. Tkivo koje prekriva stanični osteoblastoklastom je anemično. Radiološki, sjena se razlikuje od velikog broja šupljina i staničnih formacija, ograđenih barijerama. Nema reakcije periosta.
• Cistični oblik osteoblastoklastoma u početku uzrokuje bol. Prilikom sondiranja tumora, neka područja su savitljiva, postoji simptom "krckanja pergamenta". Kost preko neoplazme postaje tanja, ima glatki, konveksni, kupolasti oblik. Na rendgenskom snimku žarište nalikuje odontogenoj cisti ili ameloblastomu.
• Litički tip patologije je relativno rijedak, uglavnom u bolesnika djetinjstva i adolescencije. Rast raste dovoljno brzo. U pozadini stanjivanja kortikalnog sloja pojavljuju se bolovi: isprva počinju uznemiravati u mirovanju, zatim - pri sondiranju zahvaćenog područja. Primjećuje se proširenje vaskulature preko mjesta tumora. S lokalizacijom patološkog fokusa u regiji čeljusti, zubi su savijeni, opušteni. Mogući patološki prijelomi. Na radiografiji postoji zona prosvjetljenja bez strukture.

Prema stupnju malignosti, osteoblastoklastom se dijeli na benigni (bez staničnog atipizma), primarno maligni i maligni (transformiran iz benignog tumora).

Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se sljedeće vrste patologije:

• Periferni oblik osteoblastoklastoma u gornjoj čeljusti nema posebnih morfoloških obilježja, nalazi se na zubnom mesu.
• Središnji oblik nalazi se unutar koštane strukture i, za razliku od perifernog oblika, ima hemoragične zone koje uzrokuju smeđu nijansu neoplazme. Tumor je predstavljen jednim konglomeratom.
• Osteoblastom donje čeljusti nalazi se u debljini koštanog tkiva, u zoni kutnjaka i pretkutnjaka. Rast neoplazme događa se tijekom nekoliko godina (u prosjeku - 3-10 godina), popraćeno disfunkcijom temporomandibularnog zgloba.
• Osteoklastom gornje čeljusti očituje se pojavom izbočenja zahvaćenog područja čeljusti, labavljenjem zuba i asimetrijom lica. Povećanje tumora je sporo i bezbolno.
• Osteoblastoklastom femura je najčešća lokalizacija koja zahvaća zonu rasta kosti: veliki trohanter, vrat i glavu bedrene kosti. Manji trohanter je rjeđe zahvaćen (izolirano). Patologiju prati bol, deformacija kostiju, patološki prijelomi.
• Osteoblastoklastom iliuma često se razvija u njegovoj bazi. Također je moguće oštetiti hrskavicu u obliku slova Y s uništenjem horizontalne grane stidne kosti ili silazne grane ischiuma. Patologija se isprva odvija asimptomatski, zatim se pojavljuju bolovi tijekom vježbanja, hromost.

Komplikacije i posljedice

Najnepovoljnija posljedica benignog osteoblastoklastoma je njegov malignitet, odnosno malignitet. Maligni tumor divovskih stanica je rijedak; analiza studija pokazala je incidenciju od 1,6% primarnih malignih neoplazmi i 2,4% sekundarnih malignih neoplazmi. Otkriva se infiltrativni rast, zahvaćeni su najbliži limfni čvorovi, a metastaze se mogu širiti. [16]

Maligni gigantocelularni osteoblastom sposoban je proizvoditi metastaze sljedećih vrsta:

• vruće (brzo se razvija, aktivno uništava okolna tkiva);
• hladno (bez određenog razvoja, dugo vremena u neaktivnom stanju, ali ima sposobnost transformacije u "vruće");
• nijemi (postoji u anabiotskom stanju i slučajno otkriven).

Maligni osteoblastoklastom može se pojaviti u tri varijante:

1. Primarni maligni tumor zadržava osnovnu vrstu strukture, međutim, postoji atipčnost mononuklearnih elemenata i prisutnost mitoze u njima.
2. Malignost primarnog benignog tumora s razvojem vretenastih stanica ili osteogenog sarkoma.
3. Malignost nakon prethodnog liječenja - osobito nakon neradikalnih intervencija ili neracionalne terapije zračenjem. U takvoj situaciji najčešće se razvija sarkom polimorfnih stanica s plućnim metastazama.

Općenito je prihvaćeno da je maligni osteoklastom sarkom visokog stupnja; [17] međutim, dokazi istraživanja sugeriraju da se maligni osteoklastom ponaša kao sarkom niskog do umjerenog stupnja. [18] Metastaze se javljaju u 1-9% bolesnika s osteoblastoklastomom, a neke ranije studije povezale su incidenciju metastaza s agresivnim rastom i lokalnim recidivom. [19], [20]

Nakon provođenja kirurških zahvata, pacijentima s invaliditetom ili njegovim gubitkom dodjeljuje se odgovarajuća skupina invaliditeta.

Dijagnostika osteoklastoma

Za dijagnozu osteoblastoklastoma potrebno je koristiti sljedeće metode:

• ispitivanje bolesnika, pažljiv pregled i palpacija zahvaćenog područja kosti, proučavanje anamneze;
• laboratorijska i instrumentalna dijagnostika, morfološke studije.

Prilikom utvrđivanja anamneze patologije, liječnik obraća pozornost na prve manifestacije tumora, prisutnost i prirodu boli, prethodne bolesti i ozljede, prethodno liječenje i značajke općeg stanja. Također je važno razjasniti stanje mokraćnog, reproduktivnog, dišnog sustava, jetre i bubrega, limfnih čvorova, napraviti ultrazvučnu dijagnozu unutarnjih organa.

Apsolutno svim pacijentima propisane su analize krvi i urina, određivanje pokazatelja proteina i frakcija, sijalinskih kiselina, fosfora i kalcija. Potrebno je utvrditi enzimsku aktivnost fosfataza, provesti difenil test, procijeniti C-reaktivni protein itd. Treba napomenuti da su laboratorijski parametri za tumore kostiju obično nespecifični, ali mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi. Na primjer, kod malignog osteoblastoklastoma moguće su promjene kao što su leukocitoza, ubrzani ESR, smanjenje proteina u krvi i nehemoglobinskog željeza, povećanje sijalične kiseline i alkalne fosfataze. Oksiprolin, heksokinaza se pojavljuje u urinu. U krvnom serumu povećava se razina fosfora i kalcija.

Općeprihvaćene studije za sumnju na osteoblastoklastom uključuju pregledne i rendgenske snimke vida, tomografiju. Na radiografiji je moguće razjasniti lokalizaciju, razmjer, prirodu procesa bolesti, odrediti njegovu prevalenciju na okolne organe i tkiva. Računalna tomografija omogućuje vam da istražite duboko patološko uništenje, odredite veličinu fokusa unutar granica kostiju. Međutim, magnetska rezonancija se još uvijek smatra informativnijom: prema informacijama dobivenim tijekom studije, liječnici mogu prikupiti prostornu sliku, uključujući trodimenzionalnu sliku.

Tijekom morfološke studije proučava se materijal dobiven tijekom aspiracije i trepanobiopsije, odnosno odstranjena koštana područja zajedno s osteoblastoklastomom. Biopsija punkcije provodi se posebnim iglama, a tumor se probija pod rendgenskim nadzorom. 

U procesu rendgenskog pregleda dugih cjevastih kostiju u bolesnika nalazi se osteolitičko destruktivno žarište, lokalizirano prema ekscentričnom tipu u predjelu epifize. U dinamici, patologija divergira prema zglobnoj hrskavici, kao i prema metafizi kosti, te može zauzeti cijeli promjer (što je tipično za osteoblastoklastom glave fibule i radijusa). Kortikalni sloj je jako razrijeđen, natečen, često se nalaze djelomična razaranja. Kod benignog procesa nema periostalne reakcije. Ograničenje između neoplazme i spužvaste tvari je zamagljeno, nema jasnoće. Sklerotična granica je u većini slučajeva odsutna.

Kada je zahvaćena kralježnica, tumor se u 80% slučajeva nalazi u tijelu kralješka. Tijelo s lukom i procesima može biti zahvaćeno, ponekad je u patološki proces uključeno nekoliko kralježaka, obalni dijelovi, sakroilijakalni zglob. Destruktivna žarišta mogu imati staničnu strukturu ili litičku.

Prilikom proučavanja slojevitih slika na CT-u utvrđuje se destrukcija luka s poprečnim procesima, što se ne može vidjeti na običnom rendgenskom snimku. Korištenje MRI omogućuje nam da razmotrimo učinak tumora na leđnu moždinu. [21], [22]

Primarni maligni osteoblastoklastom na rendgenskom snimku definiran je kao litičko destruktivno žarište s zamagljenim granicama. U nekim slučajevima, struktura je grubo mrežasta. Postoji "oticanje" zahvaćenog područja kostiju, snažno stanjivanje kortikalnog sloja s njegovim daljnjim uništavanjem. Kortikalna ploča je iznutra heterogena. Moguća periostalna reakcija.

Kod maligniteta inicijalno benignog osteoblastoklastoma nalazi se krupno-mrežasta, sitnookasta ili litička struktura destruktivnog žarišta. Zahvaćeno koštano područje je "natečeno", kortikalni sloj je jako stanjin, s neravnim obrisima duž unutarnje strane. Mogući prijelom korteksa. Periostalna reakcija (slab vizir Codmana) ima karakter bulboznog periostitisa.

Da bi se identificirale moguće metastaze, propisana je sonografija koja pomaže u ispitivanju stanja unutarnjih organa. [23]

Završnu fazu u dijagnostici tumora kosti predstavlja histološka identifikacija i citološki pregled razmaza. Materijal se uzima provođenjem biopsije (otvorena ili punkcija).

Diferencijalna dijagnoza

Benigni osteoblastoklastomi zahtijevaju diferencijaciju od svih patologija koje pokazuju dokaze koštane ciste ili lize tkiva na rendgenskom snimku. Među ovim patologijama:

• fibrozna displazija;
• litički osteogeni sarkom;
• paratireoidna osteodistrofija;
• žarište tuberkuloze kostiju;
• aneurizmatična koštana cista.

Ako postoje velike i progresivne lezije kostiju, treba posumnjati na osteoblastoklastom. Ovaj tumor karakterizira odsutnost okolne koštane osteoporoze, destruktivnog procesa iz metafize i kasnog prodora patologije u epifizu.

Moguće je razlikovati paratireoidnu osteodistrofiju od osteoblastoklastoma samo uz korištenje radiografije i biokemijskih studija.

Poteškoće mogu nastati u dijagnosticiranju osteoblastoklastoma dugih kostiju, kao iu razlikovanju bolesti od osteogenog sarkoma ili cističnih tvorbi (koštanih ili aneurizmatičnih).

Lokalizacija aneurizmatske ciste uglavnom je dijafiza ili metafiza. S ekscentričnom lokalizacijom takve ciste, bilježi se lokalna oteklina kosti, tanak kortikalni sloj: neoplazma je produljena duž kosti, može sadržavati vapnenačke čestice. Kod središnje lokalizacije metafiza ili dijafiza je simetrično natečena, što se ne događa kod osteoblastoklastoma.

U djetinjstvu se osteoblastoklastom može zamijeniti s monoosalnim tipom fibrozne osteodisplazije. U ovoj situaciji kost je deformirana, skraćena (ponekad produljena), ali ne nabubri, kao kod osteoblastoklastoma. Fibrozna osteodisplazija zahvaća uglavnom metafizu i dijafizu cjevastih kostiju. Kortikalni sloj se može zadebljati, oko zona destrukcije nastaju sklerotična područja. Proces razvoja je bezbolan, spor.

Ako osteoblastoklastom utječe na donju čeljust, tada patologiju treba razlikovati od odontoma, fibroma kostiju, adamantinoma, ciste koja sadrži zub.

Liječenje osteoklastoma

Cilj liječenja je minimizirati morbiditet i maksimizirati funkcionalnost zahvaćene kosti; Tradicionalno, ovaj tretman se provodio struganjem unutar lezije uz tamponiranje šupljine. Nove tehnike poput cementacije koštanim cementom ohrabruju jer pomažu u rekonstrukciji i smanjuju lokalne recidive. [24]

Potpuno se riješiti osteoblastoklastoma moguće je samo kirurški: tumor se uklanja, čime se sprječava daljnje oštećenje kosti.

Osteoklastomi male veličine pažljivo se izstružu posebnom kiretom. Formirani koštani defekt zamjenjuje se autotransplantacijom. Uz značajnu veličinu tumora, izvodi se resekcija kosti, nakon čega slijedi plastika. [25].  [26]_ [27]

Zbog visoke stope (25-50%) lokalnih recidiva nakon kiretaže i presađivanja kosti, kirurzi su potaknuti da poboljšaju svoje kirurške zahvate upotrebom kemijskih ili fizičkih dodataka kao što su tekući dušik, akrilni cement, fenol, vodikov peroksid, lokalna kemoterapija ili terapija zračenjem.. [28]Pokazalo  [29] se da lokalna adjuvantna terapija pomaže u kontroli stope recidiva. [30]

Ako je pacijent kontraindiciran iz bilo kojeg razloga za operaciju, tada mu je propisana terapija zračenjem. Uz pomoć zračenja moguće je zaustaviti rast neoplazme i uništiti njezinu strukturu. [31]

Također je moguće koristiti sljedeće metode:

• Intralezijska primjena steroida. Ova tehnika je relativno nova i nije se dugo koristila. Injekcijama je moguće postići pozitivne rezultate s malim osteoblastoklastomima: tumor se smanjuje u veličini. Ponekad, na kraju liječenja, žarište dobiva veću radionepropusnost u usporedbi s okolnim područjem kosti.
• Uvođenje alfa-interferona. Na temelju teorije o vaskularnom podrijetlu osteoblastoklastoma, stručnjaci su uveli u praksu injekciju alfa-interferona. Ovaj lijek ima antiangiogenu sposobnost – odnosno usporava rast krvnih žila. Ova tehnika postala je učinkovita kod oko 50% bolesnika, ali se primjenjuje relativno rijetko, zbog velikog broja nuspojava – poput glavobolje, općeg pogoršanja dobrobiti, jakog umora i invaliditeta.

Za liječenje malignog (primarnog ili sekundarnog) osteoblastoklastoma koristi se samo kirurška intervencija koja uključuje resekciju tumora zajedno s mjestom kosti. Prije i nakon operacije pacijentu se propisuje zračenje i kemoterapija.

Neoperabilni osteoklastomi (npr. Neki tumori sakruma i zdjelice) mogu se liječiti transkateterskom embolizacijom njihove opskrbe krvlju. 

• Anti-RANKL terapija

Divovske stanice prekomjerno eksprimiraju ključni posrednik u osteoklastogenezi: RANK receptor, koji je zauzvrat stimuliran citokinom RANKL, koji luče stromalne stanice. Istraživanje denosumaba, monoklonskog protutijela koje se specifično veže na RANKL, dovelo je do impresivnih rezultata liječenja, što je dovelo do njegovog odobrenja od strane američke Uprave za hranu i lijekove (FDA). [32]Denosumab je  [33] prvenstveno namijenjen bolesnicima s visokim rizikom od recidiva nakon početne operacije i lokalnog recidiva.

Kirurgija

Različite studije pokazuju da je široka resekcija povezana sa smanjenim rizikom od lokalnog recidiva u usporedbi s intralezijskom kiretažom i može povećati preživljenje bez recidiva s 84% na 100%. [34]Međutim,   široka resekcija povezana je s većom stopom kirurških komplikacija i rezultira funkcionalnim oštećenjem, što obično zahtijeva rekonstrukciju  [35]. .  _ [36][37][38][39]

Ako je osteoblastoklastom lokaliziran u dugim cjevastim kostima, tada je moguće koristiti takve kirurške intervencije:

• Uklanjanje ruba alo ili autoplastikom izvodi se kod benignog osteoblastoklastoma, koji se sporo razvija, stanične strukture, smješten na periferiji epimetafize. Može se pričvrstiti metalnim vijcima.
• Ako se tumorski proces proteže do dijametralne sredine kosti, uklanja se 2/3 kondila i dio dijafize sa zglobnim područjem. Defekt je ispunjen alograftom hrskavice. Koristite jake spojne vijke i vijke. Spajanje alografta i kortikalnog sloja kosti domaćina izvodi se koso, kako bi se izbjeglo slijeganje zgloba.
• Ako je epimetafiza uništena, ili postoji patološki prijelom, tada se izvodi segmentna resekcija s zglobnom izolacijom i zamjenom defekta alograftom. Učvršćen šipkom na cementu.
• U slučaju patološkog prijeloma i maligniteta osteoblastoklastoma proksimalnog femura, radi se totalna artroplastika kuka.
• Prilikom uklanjanja zglobnih krajnjih segmenata u zglobu koljena, koristi se transplantacija alo-poluzgloba uz upotrebu jake fiksacije. Možda individualna totalna artroplastika s titanskim izduženim stablom i daljnja terapija zračenjem.
• Ako je agresivni tumor lokaliziran u području distalnog kraja tibije, izvodi se resekcija s osteoplastičnom artrodezom gležnja. Kada je talus oštećen, koristi se ekstirpacija kosti s produljenjem artrodeze prema Zatsepinu.
• Ako je patološki fokus lokaliziran u području vratnog kralješka, prakticira se prednji pristup kralješcima. Anterolateralni pristup moguć je uz pažljivo izlaganje ždrijela i prednje strane kralježaka bazi lubanje.
• Razina Th ₁ -Th ₂  koristi prednji pristup s kosom sternotomijom u treći interkostalni prostor. Plovila se lagano pomiču prema dolje. Ako se žarište nalazi u 3.-5. Torakalnom kralješku, radi se anterolateralni pristup i resekcija trećeg rebra. Lopatica se pomiče unatrag bez rezanja mišića. Poteškoće mogu nastati pri pristupu prednjim površinama gornjih sakralnih kralježaka. Koristi se anterolateralni retroperitonealni desni pristup, precizno odvajanje žila i uretera.
• Ukoliko se otkrije ozbiljno razaranje kralježaka, odnosno širenje tumora na lukove u torakalnoj i lumbosakralnoj kralježnici, radi se transpedikularno-translaminarna fiksacija s odstranjivanjem zahvaćenih kralježaka i autoplastikom.
• Ako se osteoblastoklastom nalazi u stidnim i ishijalnim kostima, zahvaćeno područje se uklanja unutar granica zdravih tkiva bez presađivanja kosti. Ako su zahvaćeni dno i krov acetabuluma, indicirano je uklanjanje uz daljnju osteoplastičnu zamjenu defekta.
• Ako su sacrum i L ₅  uništeni, izvršiti stražnje uklanjanje zahvaćenih dijelova i stabilizaciju transpedikularnom fiksacijom. Zatim se neoplazma uklanja retroperitonealnom metodom, nakon čega slijedi presađivanje kosti.

Prevencija

Ne postoje posebne preventivne mjere za sprječavanje nastanka osteoblastoklastoma. U svrhu prevencije, stručnjaci preporučuju redovito podvrgavanje rendgenskom pregledu svake 1-2 godine za pravodobno otkrivanje takvih tumora i njihovo liječenje.

Ako osoba otkrije bilo kakvu induraciju kosti u sebi, mora se odmah posavjetovati s liječnikom: liječnikom opće prakse, ortopedom, onkologom, traumatologom, vertebrologom.

Dodatni liječnički savjeti uključuju:

• izbjegavajte ozljede, intoksikacije, jedite ispravno i u potpunosti, održavajte tjelesnu aktivnost;
• pravodobno se obratite liječniku, uključujući bolesti mišićno-koštanog sustava;
• svakako posjetite liječnika i podvrgnite se dijagnostičkom pregledu ako se pojavi bilo kakva neoplazma nepoznatog podrijetla.

Prognoza

U bolesnika s osteoblastoklastomom ishod bolesti ovisi o brojnim čimbenicima, kao što su karakteristike razvoja tumora, njegova malignost ili benignost, lokalizacija, širenje, pravodobnost liječenja i dr. Posljednjih godina rezultati liječenja značajno se povećavaju. Malignih tumora kostiju postali su mnogo progresivniji. Liječnici koriste kombinirani pristup, ako je potrebno, koriste intenzivnu polikemoterapiju. Istodobno, postotak od pedeset ozdravljenih pacijenata je veći od 70%.

Stručnjaci kažu o pozitivnoj prognozi, ako se osteoblastoklastom odmah potpuno ukloni, nema recidiva. Kad god je to moguće, kirurzi uvijek pokušavaju obaviti operacije očuvanja organa, uz istovremenu presađivanje kosti, a samo u nekim slučajevima govorimo o zahvatima sakaćenja, nakon kojih osoba više ne može obavljati određene radnje: mora se promijeniti način života. U takvim situacijama liječnici pojam "oporavak" shvaćaju kao "odsutnost tumorskih procesa". Takvi pacijenti zahtijevaju naknadnu dugotrajnu rehabilitaciju, ortopedsku, a ponekad i psihološku pomoć.