Fibrozna osteodisplazija

Displazija kostiju, Liechtenstein-Braytsev bolest, fibrozna osteodisplazija su sve nazivi za istu kongenitalnu nenasljednu patologiju, u kojoj je koštano tkivo zamijenjeno fibroznim tkivom. Bolesnici imaju zakrivljenost kostiju - uglavnom u djetinjstvu i adolescenciji. Gotovo svaka od kostiju skeleta može biti oštećena, ali najčešće su zahvaćene kosti lubanje, rebra i duge cjevaste kosti (metafizni i dijafizni dijelovi, bez zahvatanja epifize). Višestruke lezije često su povezane s McCune-Albrightovim sindromom. Klinički simptomi ovise o tome koje su kosti zahvaćene i u kojoj mjeri. Liječenje je uglavnom kirurško.

Epidemiologija

Slučajevi fibrozne osteodisplazije čine približno 5% svih benignih patologija kostiju. Međutim, nema jasnih podataka o pravoj stopi incidencije, budući da je bolest često asimptomatska (u oko 40% slučajeva bolesnici nemaju nikakve tegobe). Istodobno, o lokaliziranoj fibroznoj osteodisplaziji govori se u približno 78% slučajeva.

Tijek fibrozne osteodisplazije je spor, progresivan, očituje se uglavnom tijekom pojačanog rasta kosti. Zato se patologija češće nalazi u adolescenata u dobi od 13-15 godina (30% pregledanih pacijenata). Međutim, događa se da se problem prvi put otkrije u starijoj dobi. Ako bolest istodobno zahvaća nekoliko kostiju (a to se događa u oko 23% slučajeva), tada se anomalija može otkriti mnogo ranije - u bolesnika predškolske i školske dobi.

Gotovo polovica bolesnika, uz fibroznu osteodisplaziju, ima i druge bolesti mišićno-koštanog sustava.

Nemaju svi pacijenti očite simptome bolesti. Rizik od manifestacije patologije povećava se tijekom puberteta, kod žena - tijekom trudnoće, kao i kada su izloženi štetnim vanjskim i unutarnjim čimbenicima.

I žene i muškarci obolijevaju podjednako (prema drugim izvorima, djevojčice obolijevaju nešto češće, u omjeru 1: 1,4).

Najčešće uočene lezije su femur (47%), kosti potkoljenice (37%), kosti ramena (12%) i podlaktice (2%). Vlakna osteodisplazija se može pojaviti s istom učestalošću, i lijevo i desno. Poliostotski tip patologije često se proteže na kosti lubanje, zdjelice, a također i na rebra (25% slučajeva).

Uzroci fibrozna osteodisplazija

Fibrozna osteodisplazija je sistemska bolest kostiju skeleta koja je kongenitalna, ali nije nasljedna. Procesi displazije nalikuju nastanku tumora, a nisu pravi tumorski proces. Patologija se pojavljuje kao rezultat kršenja razvoja progenitora koštanog tkiva - skeletnog mezenhima.

Prvi opis fibrozne osteodisplazije dao je početkom 20. Stoljeća ruski liječnik Braitsov. Nakon toga, informacije o bolesti dopunili su američki endokrinolog Albright, ortopedski liječnik Albrecht i drugi stručnjaci (osobito Lichtenstein i Jaffe).

U medicini se ove vrste patologije dijele:

• monoosseous (kada je zahvaćena jedna kost kostura);
• polyosseous (kada su zahvaćene dvije ili više kostiju kostura).

Prvi patološki tip može se prvi put pojaviti u gotovo svakoj dobi, obično nije popraćen hiperpigmentacijom i poremećajem endokrinog sustava.

Drugi patološki tip nalazi se u pedijatrijskih bolesnika i obično se javlja u obliku Albrightovog sindroma.

Stručnjaci najčešće koriste sljedeću kliničko-patološku klasifikaciju fibrozne osteodisplazije:

• Intraossealna lezija, s formiranjem pojedinačnih ili brojnih fibroznih žarišta unutar kosti. Rjeđe je zahvaćena cijela kost, uz očuvanje strukture kortikalnog sloja i odsutnost zakrivljenosti.
• Totalna osteodisplazija, koja uključuje sve segmente u procesu, uključujući kortikalni sloj i zonu šupljine koštane srži. Lezija je popraćena zakrivljenošću kostiju, patološkim prijelomima. Oštećene su uglavnom duge cjevaste kosti.
• Tumorska lezija je karakterizirana fokalnim širenjem fibroze. Takve se izrasline često razlikuju po izraženoj veličini.
• Albrightov sindrom očituje se višestrukom patologijom kostiju na pozadini endokrinih poremećaja, ranim početkom puberteta, nepravilnim proporcijama tijela, hiperpigmentacijom kože i izraženom zakrivljenošću kostiju.
• Fibrocartilaginous lezije popraćene su transformacijom tkiva hrskavice, što je često komplicirano razvojem kondrosarkoma.
• Kalcificirajuća lezija karakteristična je za fibroznu osteodisplaziju tibije.

Faktori rizika

Budući da fibrozna osteodisplazija nije nasljedna bolest, uzročnici se smatraju intrauterini poremećaji u polaganju tkiva iz kojih se razvija koštani kostur.

Možda uzroci mogu biti različite patologije trudnoće - posebice nedostatak vitamina, endokrini poremećaji, kao i čimbenici okoliša kao što su zračenje, zarazni učinci.

Općenito, čimbenici rizika su opisani kako slijedi:

• toksikoza u žene u prvoj polovici trudnoće;
• virusne i mikrobne infekcije u žene do 15. Tjedna trudnoće;
• nepovoljna ekološka situacija;
• nedostatak vitamina (vitamini B i E), kao i nedostatak željeza, kalcija, joda.

Patogeneza

Razvoj fibrozne osteodisplazije posljedica je promjene u slijedu DNA somatskih stanica u genu GNAS1 koji se nalazi na kromosomu 20q13.2-13.3. Ovaj gen je odgovoran za kodiranje α-podjedinice aktivirajućeg proteina G. Kao rezultat mutacijskih promjena, aminokiselina arginin R201 zamijenjena je aminokiselinom cistein R201C ili histidinom R201H. Pod utjecajem abnormalne vrste proteina aktiviraju se G1 ciklički AMP (adenozin monofosfat) i stanice osteoblasta kako bi se ubrzala proizvodnja DNK, što je drugačije od norme. Kao rezultat toga nastaje vlaknasto neorganizirano koštano matriksno tkivo i primitivno koštano tkivo, lišeno svojstva sazrijevanja u lamelarnu strukturu. Patološke promjene također utječu na procese mineralizacije. [1]

Matične stanice skeleta koje nose ovu mutaciju imaju smanjenu sposobnost diferencijacije u zrele osteoblaste i umjesto toga zadržavaju fenotip sličan fibroblastima. [2]Mutantne stanice  [3] proliferiraju i zamjenjuju normalnu kost i srž, obično s demineraliziranim i strukturno nezrelim fibro-koštanim tkivom. [4], [5]

Osnovne patogenetske karakteristike razvoja fibrozne osteodisplazije također su nastanak i rast cista zbog lokalnog poremećaja venskog odljeva u metafizi kosti. Patološki proces dovodi do povećanja intraossealnog tlaka, promjene staničnog sastava krvi, uklanjanja enzima lizosoma koji utječu na koštano tkivo i izazivaju njegovu lizu. Istodobno je poremećen proces koagulacije, bilježi se lokalna fibrinoliza. Nakupljanje produkata razgradnje koštanog matriksa uzrokuje povećanje onkotskog tlaka unutar cistične formacije. Formira se patološki ciklus međusobnog pojačavanja poremećaja.

Simptomi fibrozna osteodisplazija

Vlakna osteodisplazija često se manifestira u ranom djetinjstvu i adolescenciji. Pretežno su zahvaćeni humerus, ulna, radius, femur, tibija, fibula.

Početni stadij bolesti nije popraćen nikakvim teškim simptomima, ponekad postoje lagani vučni bolovi. [6]Kod mnogih pacijenata prvo  [7] "zvono" očituje se patološkim prijelomom. Općenito, rani znakovi često izostaju ili ostaju neprimijećeni.

Prilikom sondiranja bol se obično ne opaža: bol je karakterističnija za značajan fizički napor. Ako patološki proces zahvaća proksimalnu dijafizu bedrene kosti, pacijent može doživjeti hromost, a s patologijom ramene kosti pacijent može primijetiti nelagodu tijekom oštrog zamaha i podizanja uda. [8], [9]

Klinička slika fibrozne osteodisplazije ne nalazi se uvijek u djece, budući da u mnogih bolesnika najčešće izostaju kongenitalne anomalije i zakrivljenosti. Ali poliosalni tip patologije očituje se upravo u maloj djeci. Poremećaji kostiju kombiniraju se s endokrinopatijom, hiperpigmentacijom kože, poremećajima kardiovaskularnog aparata. Simptomi bolesti mogu biti raznoliki i raznoliki. U ovom slučaju, glavni simptom je bol u pozadini sve veće deformacije.

U mnogih bolesnika dijagnoza fibrozne osteodisplazije postavlja se nakon otkrića patološkog prijeloma.

Ozbiljnost koštane zakrivljenosti ovisi o mjestu patološke lezije. Ako su zahvaćene cjevaste kosti šaka, moguće je njihovo povećanje u obliku batine. Ako su zahvaćene falange prstiju, tada se opaža njihovo skraćivanje, "sjeckanje".

Komplikacije i posljedice

Najčešće posljedice fibrozne osteodisplazije su bol i sve veći deformiteti pojedinih kostiju i udova te patološki prijelomi.

Kosti nogu često su deformirane zbog pritiska tjelesne težine, pojavljuju se tipične zakrivljenosti. Najizraženija je zakrivljenost bedrene kosti koja je u nekim slučajevima skraćena za nekoliko centimetara. S deformitetom vrata bedrene kosti, osoba počinje šepati.

Kod fibrozne osteodisplazije ischiuma i iliuma, zdjelični prsten je savijen, što uzrokuje odgovarajuće komplikacije iz kralježnice. Nastaje kifoza ili kifoskolioza. [10]

Monosna displazija se smatra povoljnijom u smislu prognoze, iako postoji rizik od patoloških prijeloma.

Maligna degeneracija fibrozne osteodisplazije rijetka je, no ne treba je potpuno isključiti. Moguće je razviti takve tumorske procese kao što su osteosarkom, fibrosarkom, hondrosarkom, maligni fibrozni histiocitom.

Dijagnostika fibrozna osteodisplazija

Dijagnozu provodi specijalist ortoped, na temelju karakteristika kliničkih manifestacija i podataka dobivenih tijekom instrumentalne i laboratorijske dijagnostike.

Neizostavno se proučava traumatološki i ortopedski status, mjere se dimenzije zahvaćenih i zdravih udova, procjenjuje se širina amplitude zglobnih pokreta (aktivnih i pasivnih) i stanje mekotkivnih struktura, mjere se pokazatelji zakrivljenosti i cicatricijalnih promjena. Odlučan.

Ortopedski pregled sastoji se od sljedećih koraka:

• vanjski pregled zahvaćenog područja, otkrivanje crvenila, oteklina, atrofije mišića, oštećenja kože, ulceroznih procesa, zakrivljenosti, skraćivanja kosti;
• palpacija zahvaćenog područja, otkrivanje brtvila, omekšavanje tkiva, fluktuirajući elementi, bol pri palpaciji, prekomjerna pokretljivost;
• poduzimanje mjerenja, otkrivanje latentnog edema, atrofije mišića, promjena duljine kosti;
• volumetrijska mjerenja zglobnih pokreta, identifikacija bolesti zglobova.

Zahvaljujući vanjskom pregledu, liječnik može posumnjati na određenu bolest ili ozljedu, zabilježiti njezinu lokalizaciju i prevalenciju te opisati patološke znakove. Nakon toga, pacijentu se dodjeljuju laboratorijski testovi.

Analize mogu uključivati kliničke, biokemijske pretrage krvi, koagulogram, analizu urina, procjenu imunološkog statusa. Obavezno se utvrđuje formula leukocita, razina ukupnog proteina, albumina, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, ispituje se elektrolitski sastav krvi, radi se histologija biopsijskih uzoraka i punktata. Ako je indicirano, propisane su genetske studije.

Instrumentalnu dijagnostiku nužno predstavlja radiografija (lateralna i izravna). Ponekad se za određivanje karakteristika deformacije dodatno propisuju kosi izbočini s kutom rotacije od 30 do 40 stupnjeva.

U mnogim slučajevima preporuča se kompjuterska tomografija oštećene kosti. To vam omogućuje da odredite mjesto i veličinu nedostataka.

Magnetska rezonancija pomaže u procjeni stanja okolnih tkiva, a ultrazvučnim pregledom ekstremiteta utvrđuju se vaskularni poremećaji.

Radionuklidna tehnika - dvofazna scintigrafija - neophodna je za prepoznavanje zahvaćenih lezija koje se ne vizualiziraju konvencionalnom radiografijom, kao i za procjenu opsega operacije.

Rentgen se smatra obveznom dijagnostičkom tehnikom za pacijente sa sumnjom na fibroznu osteodisplaziju, jer pomaže identificirati stadij patologije. Na primjer, u fazi osteolize, slika prikazuje nestrukturiranu rijetku metafizu koja dodiruje zonu rasta. U fazi diferencijacije, na slici je prikazana stanična šupljina s okolinom gustih stijenki, odvojena od zone rasta dijelom zdravog koštanog tkiva. U fazi restauracije, slika prikazuje područje zbijenog koštanog tkiva ili malu zaostalu formaciju šupljine. U bolesnika s fibroznom osteodisplazijom, normalna metafizna slika zamjenjuje se zonom prosvjetljenja: takva zona je uzdužno lokalizirana, izoštrava se prema središtu kosti i širi prema disku rasta. Karakterizira ga neravnomjerno, lepezasto zasjenjenje koštanih septa prema epifizama.

X-zrake se uvijek izvode u različitim projekcijama, što je potrebno za pojašnjenje raspodjele vlaknastih područja.

Nespecifični radiološki znak je periostalna reakcija, odnosno periostitis (periostoza). Periostalna reakcija kod fibrozne osteodisplazije je odgovor periosta na djelovanje iritantnog faktora. Periost se ne otkriva na rendgenskom snimku: reakcija se javlja samo u slučaju okoštavanja periostalnih slojeva.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza osteoartikularnih bolesti je višestruka i prilično složena. Prema kliničkim i dijagnostičkim preporukama, smatra se prikladnim koristiti višestruki pristup, koristeći podatke dobivene kao rezultat radiografije, računalne tomografije, magnetske rezonancije i ultrazvuka. Ako je moguće, treba koristiti sve dostupne metode radijacijske dijagnostike:

• polipozicijska, komparativna radiografija;
• koštani način rada s kompjuteriziranom tomografijom itd.

Fibroznu osteodisplaziju treba razlikovati od takvih patologija:

• osteofibrozna displazija (okoštavajući fibrom);
• parostealni osteosarkom;
• reparativni koštani granulom divovskih stanica;
• Pagetova bolest;
• dobro diferenciran centralni osteosarkom. [11]

Liječenje fibrozna osteodisplazija

Medicinska terapija za bolesnike s fibroznom osteodisplazijom praktički je neučinkovita. Vrlo često se bilježe recidivi bolesti, kao i sve veća dinamika zakrivljenosti i promjene duljine kostiju. [12]

Zabilježen je pozitivan učinak punkcijske terapije u razvoju cističnih formacija, ali takvo liječenje ne rješava opći problem koji je povezan s teškim deformitetima i promjenama duljine kosti.

Dakle, jedini siguran način zaustavljanja fibrozne osteodisplazije je kirurška intervencija, koja se preporuča bolesnicima s tubularnom displazijom kostiju s temeljnim deformitetima.

U nedostatku deformacije koštane dijafize i prisutnosti 50-70% oštećenja promjera kosti, provodi se intralezijska resekcija. Intervencija se provodi uzimajući u obzir podatke dobivene tijekom računalne tomografije i radioizotopske dijagnostike. Defekt se zamjenjuje uzdužno rascjepljenim kortikalnim graftovima. U slučaju teškog oštećenja promjera kosti (više od 75%), preporuča se radikalno uklanjanje promijenjenih tkiva. [13] Defekt se zamjenjuje kortikalnim graftovima, istovremeno koristeći različite vrste osteosinteze:

• osteosinteza metala uz korištenje uređaja za vanjsku fiksaciju preporučuje se za pacijente s deformitetima bedrene kosti i prijelazom patološkog procesa na trohanter i segmentni vrat;
• metalna osteosinteza korištenjem ravnih periostalnih ploča preporuča se za bolesnike s zakrivljenošću tibije.

Operacija osteosinteze je planirana i može imati svoje kontraindikacije:

• akutni tijek zaraznih i upalnih patologija;
• pogoršanje kroničnih patologija;
• stanja dekompenzacije;
• psihopatologija;
• dermatopatologije koje zahvaćaju područje zahvaćeno fibroznom osteodisplazijom.

Bit kirurške intervencije je potpuna segmentna resekcija oštećenog koštanog tkiva i ugradnja koštanog implantata. U prisutnosti patološkog prijeloma koristi se transosseous kompresiono-distrakcioni Ilizarov aparat.

S poliostotskom lezijom preporuča se započeti kirurški zahvat što je prije moguće, ne čekajući pojavu zakrivljenosti oštećenih kostiju. U ovoj situaciji možemo govoriti o preventivnoj (preventivnoj) operaciji koja je tehnički lakša, a ima i blaži period rehabilitacije.

Kortikalni transplantati mogu dugo odolijevati displaziji, te zajedno s uređajima za fiksaciju kostiju sprječavaju ponovnu deformaciju operiranog ekstremiteta i sprječavaju nastanak patološkog prijeloma.

Operirani bolesnici s fibroznom osteodisplazijom trebaju sustavno dinamičko praćenje od strane liječnika ortopeda, budući da bolest ima tendenciju ponovnog pogoršanja. S razvojem recidiva osteodisplazije obično se propisuje druga operacija. [14]

Postoperativno razdoblje oporavka je dugo. Uključuje tjelovježbu za sprječavanje pojave kontraktura, kao i lječilišno liječenje.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija razvoja fibrozne displazije, koja je povezana s nedovoljno shvaćenom etiologijom poremećaja.

Preventivne mjere sastoje se u adekvatnom vođenju trudnoće i provođenju sljedećih preporuka:

• optimizacija prehrane žene tijekom cijelog razdoblja rađanja, osiguravajući potreban unos elemenata u tragovima i vitamina;
• isključenje upotrebe alkohola i duhana;
• sprječavanje negativnih učinaka teratogenih tvari (soli teških metala, insekticidi, pesticidi i neki lijekovi);
• poboljšanje somatskog zdravlja žena (održavanje normalne tjelesne težine, prevencija dijabetesa itd.);
• prevencija intrauterinih infekcija.

Nakon rođenja djeteta, važno je unaprijed razmišljati o prevenciji kako fibrozne osteodisplazije, tako i patologija mišićno-koštanog mehanizma općenito. Liječnici preporučuju korištenje sljedećih preporuka:

• pratiti svoju težinu;
• budite tjelesno aktivni, a u međuvremenu nemojte preopteretiti mišićno-koštani sustav;
• izbjegavajte stalni prekomjerni stres na kostima i zglobovima;
• osigurati adekvatan unos vitamina i minerala u tijelo;
• odustati od pušenja i zloupotrebe alkohola.

Osim toga, potrebno je pravovremeno potražiti liječničku pomoć za ozljede i patologije mišićno-koštanog sustava. Liječenje ozljede treba biti potpuno, a liječenje ne smije biti dovršeno samostalno bez liječničkog savjeta. Važno je redovito prolaziti liječničke preglede – osobito ako je osoba u opasnosti ili osjeća nelagodu u kostima, zglobovima i kralježnici.

Prognoza

Prognoza za život bolesnika s fibroznom osteodisplazijom je povoljna. Međutim, u nedostatku liječenja ili uz neadekvatne terapijske mjere (osobito s poliostotskim lezijama), postoji rizik od razvoja velikih zakrivljenosti koje dovode do invaliditeta. U nekih bolesnika fibrozna osteodisplazija dovodi do činjenice da se displastična žarišta transformiraju u benigne i maligne tumorske procese - na primjer, fiksirani su slučajevi neoplazme divovskih stanica, osteogenog sarkoma i neokoštavajućih fibroma.

Fibrozna osteodisplazija često se ponavlja. Stoga je vrlo važno da pacijent i nakon kirurškog zahvata bude pod stalnim nadzorom specijalista ortopeda. Nije isključeno stvaranje novih patoloških žarišta, liza alografta, patološki prijelomi.