Mioklonus

Mioklonus je iznenadno, kratkotrajno, trzanje mišića koje nastaje kao posljedica aktivne mišićne kontrakcije (pozitivni mioklonus) ili (rijetko) pada posturalnog mišićnog tonusa (negativni mioklonus).

Nozološkoj dijagnostici treba prethoditi adekvatan sindromski opis mioklonusa. Potonji ima nekoliko složenih kliničkih karakteristika. Konkretno, klinička analiza mioklonusa mora nužno uzeti u obzir njegove značajke kao što su stupanj generalizacije i priroda distribucije (lokalizacija), težina, sinkronicitet/asinkronicitet, ritmičnost/aritmija, trajnost/epizodnost, ovisnost o provocirajućim podražajima, dinamika u ciklusu "budnost-san".

Na temelju gore navedenih karakteristika, mioklonički sindromi mogu se značajno razlikovati kod pojedinih pacijenata. Dakle, mioklonus je ponekad ograničen na zahvaćenost jednog mišića, ali češće zahvaća nekoliko ili čak mnogo mišićnih skupina do potpune generalizacije. Mioklonički trzaji mogu biti strogo sinkroni u različitim mišićima ili asinkroni, uglavnom su aritmični i mogu, ali i ne moraju biti popraćeni pokretom u zglobu. Njihova težina može varirati od jedva primjetne kontrakcije do oštrog općeg trzaja, koji može dovesti do pada pacijenta. Mioklonus može biti pojedinačni ili ponavljajući, vrlo uporan ili fluktuirajući ili strogo paroksizmalni (na primjer, epileptički mioklonus). Oscilatorni mioklonus karakteriziraju iznenadni ("eksplozivni") pokreti koji traju nekoliko sekundi, obično su uzrokovani neočekivanim podražajima ili aktivnim pokretima. Postoje spontani mioklonus (ili mioklonus u mirovanju) i refleksni mioklonus, izazvan senzornim podražajima različitih modaliteta (vizualni, slušni ili somatosenzorni). Postoje mioklonusi uzrokovani voljnim pokretima (akcioni, namjerni i posturalni mioklonus). Konačno, postoje mioklonusi ovisni i neovisni o ciklusu "budnost-spavanje" (nestaju i ne nestaju tijekom spavanja, pojavljuju se samo tijekom spavanja).

Prema distribuciji razlikuju se fokalni, segmentni, multifokalni i generalizirani mioklonus (slično sindromskoj klasifikaciji distonije).

Gore navedene kliničke karakteristike mioklonusa (ili, drugim riječima, sindromska analiza) obično se nadopunjuju patofiziološkom i etiološkom klasifikacijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomatski mioklonus

Simptomatski (sekundarni) mioklonus razvija se u okviru različitih neuroloških bolesti.

Bolesti nakupljanja su niz bolesti koje pokazuju karakterističan skup sindroma u obliku epileptičkih napadaja, demencije, mioklonusa te nekih neuroloških i drugih manifestacija. Mnoge od ovih bolesti počinju u dojenačkoj dobi ili djetinjstvu.

• Laforina bolest je rijedak poremećaj koji se nasljeđuje autosomno recesivnim putem. Bolest se prvi put javlja u dobi od 6-19 godina. Tipični su generalizirani toničko-klonički epileptički napadaji, koji se često kombiniraju s parcijalnim okcipitalnim paroksizmima u obliku jednostavnih vizualnih halucinacija, pojave skotoma ili složenijih vidnih poremećaja. Vizualni paroksizmi karakterističan su znak Laforine bolesti, kod 50% pacijenata javljaju se već u ranim stadijima bolesti. Ubrzo se razvija teški mioklonički sindrom, koji često prikriva popratnu ataksiju. Opisana je prolazna kortikalna sljepoća. U terminalnoj fazi razvija se teška demencija, pacijenti su prikovani za krevet. EEG pokazuje epileptičku aktivnost u obliku kompleksa "šiljak-spori val" i "polišiljak-spori val", posebno u okcipitalnim područjima. U dijagnostici se velika važnost pridaje otkrivanju Laforinih tjelešaca u biopsiji kože u području podlaktice (pomoću svjetlosne mikroskopije). Smrtni ishod nastupa nekoliko godina nakon početka bolesti.
• GM ₂ - gangliosidoza (Tay-Sachsova bolest) nasljeđuje se autosomno recesivnim putem i debitira u prvoj godini života s mentalnom retardacijom; neurološki status otkriva progresivnu generaliziranu hipotoniju, sljepoću i gubitak svih voljnih pokreta. Hipotoniju zamjenjuje spastičnost i opistotonus; razvijaju se epileptični generalizirani i parcijalni mioklonični napadaji te helolepsija. Prilikom pregleda fundusa otkriva se simptom "koštice trešnje". Pacijenti umiru u 2. ili 3. godini života.
• Ceroidna lipofuscinoza karakterizirana je taloženjem lipopigmenata u središnjem živčanom sustavu, hepatocitima, srčanom mišiću i mrežnici. Postoji nekoliko vrsta ceroidne lipofuscinoze: infantilna, kasna infantilna, rana juvenilna (ili srednja), juvenilna i odrasla. U svim varijantama, središnja manifestacija je progresivna mioklonična epilepsija. Elektronska mikroskopija kože i limfocita otkriva karakteristične profile "otiska prsta".

• Sijalidoza.
  • Mioklonus koštice trešnje je sijalidoza tipa I. Bolest se temelji na nedostatku neuroaminidaze (tip nasljeđivanja je autosomno recesivan). Bolest počinje između 8. i 15. godine života. Glavni simptomi su: oštećenje vida, mioklonus i generalizirani epileptički napadaji. Mioklonus se opaža u mirovanju, pojačava se voljnim pokretima i dodirom. Senzorna stimulacija izaziva razvoj masivnog bilateralnog mioklonusa. Najtipičniji simptom je mioklonus mišića lica: spontan, nepravilan, s pretežnom lokalizacijom oko usta. Mioklonus lica perzistira tijekom spavanja. Karakteristična je ataksija. Na fundusu - simptom "koštice trešnje", ponekad - zamućenje staklastog tijela. Tijek je progresivan. Na EEG-u - kompleksi "šiljak-spori val", koji se podudaraju s generaliziranim mioklonusom.
  • Drugi rijedak oblik sijalidoze je galaktozijalidoza. Manifestira se nedostatkom galaktozidaze (određene u limfocitima i fibroblastima), što se manifestira mentalnom retardacijom, angiokeratomom, hondrodistrofijom i niskim rastom, epileptičkim napadajima i miokloničkom hiperkinezom.
• Gaucherova bolest poznata je u 3 oblika: infantilnom (tip I), juvenilnom (tip II) i kroničnom (tip III). Upravo se tip III ponekad može manifestirati kao progresivna mioklonična epilepsija, kao i splenomegalija, smanjena inteligencija, cerebelarna ataksija i piramidalni sindrom. EEG pokazuje epileptičku aktivnost u obliku kompleksa "polišiljak-spori val", a u nekim slučajevima se povećava amplituda SSEP-a. Nakupine glukocerebrozida nalaze se u biopsijama različitih organa, limfocita i koštane srži.

Nasljedne degenerativne bolesti malog mozga, moždanog debla i leđne moždine (spinocerebelarne degeneracije).

• Unverricht-Lundborgova bolest najpoznatiji je oblik tzv. progresivnih mioklonskih epilepsija. Detaljno su proučavane dvije populacije pacijenata s ovom bolešću: u Finskoj (ova varijanta mioklonusa nedavno je nazvana baltičkim mioklonusom) i Marseilleskoj skupini (Ramsay-Huntov sindrom, također nazvan mediteranski mioklonus). Obje varijante imaju sličnu kliničku sliku, dob početka bolesti i vrstu nasljeđivanja (autosomno recesivno). U oko 85% slučajeva bolest počinje u 1-2. desetljeću života (6-15 godina). Glavni sindromi su mioklonički i epileptički. Epileptički napadaji najčešće su kloničko-toničko-kloničke prirode. Akcijski mioklonus postupno napreduje i postaje glavni maladaptivni faktor. Mioklonus se može transformirati u napadaj. Moguća je i blaga ataksija i sporo progresivno intelektualno oštećenje. Drugi neurološki simptomi nisu karakteristični.
• Friedreichova ataksija, uz ostale simptome, može se manifestirati i kao mioklonički sindrom. Bolest počinje prije kraja puberteta (u prosjeku 13 godina), tipični su sporo progresivna ataksija (senzorna, cerebelarna ili miješana), piramidalni sindrom, disbazija, dizartrija, nistagmus i somatski poremećaji (kardiomiopatija, dijabetes melitus, deformiteti skeleta, uključujući Friedreichovo stopalo).

Nasljedne degenerativne bolesti s predominantnim zahvaćanjem bazalnih ganglija.

• Wilson-Konovalovljeva bolest često se razvija u mladoj dobi na pozadini simptoma disfunkcije jetre i manifestira se polimorfnim neurološkim (različite vrste tremora, koreja, distonija, akinetičko-rigidni sindrom, mioklonus), mentalnim i somatskim (hemoragični sindrom) poremećajima. Proučavanje metabolizma bakra i proteina i otkrivanje Kayser-Fleischerovog prstena omogućuju nam postavljanje ispravne dijagnoze.
• Torzijska distonija se često kombinira s mioklonusom (kao i s tremorom), ali ta je kombinacija posebno karakteristična za simptomatsku miokloničku distoniju (Wilson-Konovalovljeva bolest, postencefalitički parkinsonizam, lizosomske bolesti nakupljanja, odgođena postanoksična distonija itd.) i sindrom nasljedne distonije-mioklonusa.
• Hallervorden-Spatzova bolest je rijedak obiteljski poremećaj koji počinje u djetinjstvu (prije 10. godine života) i karakteriziran je progresivnom disbazijom (deformitet stopala i polako rastuća ukočenost udova), dizartrijom i demencijom. U 50% pacijenata otkrivena je određena hiperkineza (koreja, distonija, mioklonus). U nekim slučajevima opisani su spasticitet, epileptički napadaji, pigmentni retinitis i atrofija vidnog živca. CT ili MRI pokazuju oštećenje globus pallidusa zbog nakupljanja željeza ("tigrovo oko").
• Kortikobazalna degeneracija je bolest kod koje se mioklonus smatra prilično tipičnim simptomom. Progresivni akinetičko-rigidni sindrom kod zrelijeg pacijenta, praćen nevoljnim pokretima (mioklonus, distonija, tremor) i lateraliziranom kortikalnom disfunkcijom (apraksija udova, sindrom tuđe ruke, složeni poremećaji osjetljivosti) ukazuju na kortikobazalnu degeneraciju. Bolest se temelji na asimetričnoj frontoparietalnoj atrofiji, koja se ponekad otkriva na CT-u ili MRI-u.

Neke bolesti koje se manifestiraju kao demencija, poput Alzheimerove bolesti i posebno Creutzfeldt-Jakobove bolesti, mogu biti popraćene mioklonusom. U prvom slučaju, nevaskularna demencija dolazi do izražaja u kliničkoj slici, dok se u drugom slučaju demencija i mioklonus javljaju na pozadini drugih progresivnih neuroloških sindroma (piramidalnih, cerebelarnih, epileptičkih itd.) i karakterističnih EEG promjena (tro- i polifazna aktivnost akutnog oblika s amplitudom do 200 μV, koja se javlja na frekvenciji od 1,5-2 Hz).

Virusni encefalitisi, posebno encefalitis uzrokovan virusom herpes simpleksa, subakutni sklerozirajući encefalitis, Economov encefalitis i arbovirusni encefalitis, često su (uz druge neurološke manifestacije) praćeni mioklonusom, što je prilično karakterističan element njihove kliničke slike.

Metaboličke encefalopatije kod bolesti jetre, gušterače, bubrega, pluća, osim poremećaja svijesti, često se manifestiraju simptomima poput tremora, mioklonusa, epileptičkih napadaja. Negativni mioklonus (asteriksis) je vrlo karakterističan za metaboličku encefalopatiju (vidi dolje), u tim slučajevima je obično bilateralni i ponekad se javlja u svim udovima (pa čak i u donjoj čeljusti). Asteriksis može imati i kortikalno i subkortikalno podrijetlo.

Posebnu skupinu metaboličkih encefalopatija čine neke mitohondrijske bolesti praćene mioklonusom - MERRF i MELAS sindromi.

• Mioklonusna epilepsija, iskidana crvena vlakna (MERRF) nasljeđuje se mitohondrijskim tipom. Dob početka bolesti varira od 3 do 65 godina. Najtipičnije manifestacije su sindrom progresivne mioklonusne epilepsije, koji je praćen cerebelarnom ataksijom i demencijom. Inače, kliničku sliku karakterizira polimorfizam: senzorineuralna gluhoća, miopatski simptomi, atrofija vidnog živca, spasticitet, periferna neuropatija, senzorno oštećenje. Težina tijeka također je izuzetno varijabilna. EEG pokazuje abnormalnu osnovnu aktivnost (80%), komplekse šiljak-spori val, komplekse polišiljak-spori val, difuzne spore valove, fotosenzitivnost. Otkrivaju se divovski SSEP-ovi. CT ili MRI otkrivaju difuznu kortikalnu atrofiju, promjene bijele tvari različitog stupnja, kalcifikacije bazalnih ganglija i fokalne kortikalne lezije niske gustoće. Biopsija skeletnih mišića otkriva karakterističnu patomorfološku značajku - "poderana" crvena vlakna. Biokemijska analiza otkriva povišene razine laktata.
• Mitohondrijska encefalomiopatija s laktatnom acidozom i epizodama sličnim moždanom udaru (MELAS sindrom) uzrokovana je specifičnim mutacijama u mitohondrijskoj DNA. Prvi znakovi bolesti obično se pojavljuju u dobi od 6-10 godina. Jedan od najvažnijih simptoma je netolerancija na fizički napor (nakon čega se pacijent osjeća lošije, javlja se slabost mišića, a ponekad i mialgija). Karakteristične su glavobolje slične migreni s mučninom i povraćanjem. Drugi neobičan i karakterističan simptom su epizode slične moždanom udaru s glavoboljom, fokalnim neurološkim simptomima (pareza i paraliza udova i mišića inerviranih kranijalnim živcem, komatozna stanja), izazivaju ih vrućica, interkurentne infekcije i skloni su recidivu. Uzrokuju ih akutni nedostatak energetskih resursa u stanicama i, kao rezultat toga, visoka osjetljivost na potencijalne toksične učinke („metabolički moždani udari“). Karakteristične značajke su epileptički napadaji (parcijalni i generalizirani konvulzivni), mioklonus, ataksija. Kako bolest napreduje, razvija se demencija. Općenito, slika je vrlo polimorfna i varijabilna kod pojedinih pacijenata. Miopatski sindrom je također varijabilan i obično slabo izražen. Biokemijski testovi krvi otkrivaju laktacidozu, a morfološki pregled biopsije skeletnih mišića simptom "poderanih" crvenih vlakana.

Toksične encefalopatije, koje se, uz ostale simptome, manifestiraju kao mioklonus, mogu se razviti kao posljedica trovanja (bizmut, DDT) ili upotrebe/predoziranja određenim lijekovima (antidepresivi, anestetici, litij, antikonvulzivi, levodopa, MAO inhibitori, neuroleptici).

Encefalopatije uzrokovane fizičkim čimbenicima mogu se manifestirati i kao tipični mioklonički sindrom.

• Posthipoksična encefalopatija (Lanz-Adamsov sindrom) karakterizirana je namjernim i akcijskim mioklonusom, ponekad u kombinaciji s dizartrijom, tremorom i ataksijom. U teškim slučajevima, pacijent se oslobađa mioklonusa samo u potpuno opuštenom ležećem položaju, svaki pokušaj kretanja dovodi do "eksplozije" generaliziranog mioklonusa, lišavajući ga svake mogućnosti samostalnog kretanja i brige o sebi. Lijek izbora je klonazepam, a dobar učinak ovog lijeka smatra se jednom od potvrda dijagnoze.
• Mioklonus kod teške traumatske ozljede mozga može biti njezina jedina posljedica ili se kombinirati s drugim neurološkim i psihopatološkim poremećajima.

Fokalne lezije središnjeg živčanog sustava (uključujući dentato-olivarne lezije koje uzrokuju palatinski mioklonus) različitih etiologija (moždani udar, stereotaktička intervencija, tumor), osim mioklonusa, popraćene su različitim istodobnim neurološkim simptomima i odgovarajućim anamneznim podacima, što olakšava dijagnozu.

Spinalni mioklonus karakterizira lokalna distribucija, stabilnost manifestacija, neovisnost od egzogenih i endogenih utjecaja, a razvija se s različitim lezijama leđne moždine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofiziološka klasifikacija mioklonusa

Patofiziološka klasifikacija mioklonusa ukazuje na izvor njegovog nastanka u živčanom sustavu:

• kortikalni (somatosenzorni korteks);
• subkortikalni (između korteksa i leđne moždine);
• stabljika (retikularna);
• spinalna moždina;
• periferni (u slučaju oštećenja korijena kralježnice, pleksusa i živaca).

Neki autori kombiniraju subkortikalni i moždanodebelni mioklonus u jednu skupinu.

• Kortikalnom mioklonusu prethode EEG promjene u obliku šiljaka, kompleksa šiljak-spori val ili sporih valova. Latentno razdoblje između EEG i EMG pražnjenja odgovara vremenu provođenja pobude duž piramidalnog trakta. Kortikalni mioklonus može biti spontan, izazvan pokretom (kortikalni akcijski mioklonus) ili vanjskim podražajima (kortikalni refleksni mioklonus). Može biti fokalni, multifokalni ili generalizirani. Kortikalni mioklonus je najčešće distalni i javlja se u fleksorima; često se kombinira s Koževnikovljevom epilepsijom, Jacksonovom i sekundarno generaliziranim toničko-kloničkim napadajima. Primjećuje se patološko povećanje amplitude SSEP-ova (do stvaranja divovskih SSEP-ova). Osim toga, kod kortikalnog mioklonusa značajno su pojačani polisinaptički refleksi duge petlje.
• Kod subkortikalnog mioklonusa ne postoji vremenski odnos između EEG-a i EMG-a. EEG pražnjenja mogu slijediti mioklonus ili potpuno izostati. Subkortikalni mioklonus može nastati u talamusu i manifestira se generaliziranim, često bilateralnim mioklonusom.
• Retikularni mioklonus nastaje u moždanom deblu povećanom ekscitabilnošću kaudalne retikularne formacije, uglavnom gigantocelularne jezgre, odakle se impulsi prenose kaudalno (do spinalnih motornih neurona) i rostralno (do korteksa). Retikularni mioklonus često je karakteriziran generaliziranim aksijalnim trzanjem, pri čemu su proksimalni mišići više zahvaćeni od distalnih. Kod nekih pacijenata može biti fokalni. Retikularni mioklonus može biti spontan, akcijski ili refleksni. Za razliku od kortikalnog mioklonusa, retikularnom mioklonu nedostaje veza između EEG i EMG promjena i divovskih SSEP-ova. Polisinaptički refleksi su pojačani, ali kortikalno evocirani odgovor nije. Retikularni mioklonus može nalikovati pojačanom refleksu preplašenosti (primarna hiperekpleksija).
• Spinalni mioklonus može se pojaviti kod infarkta, upalnih i degenerativnih bolesti, tumora, ozljeda leđne moždine, spinalne anestezije itd. U tipičnim slučajevima je fokalni ili segmentalni, spontan, ritmičan, neosjetljiv na vanjske podražaje i, za razliku od mioklonusa cerebralnog podrijetla, ne nestaje tijekom spavanja. Kod spinalnog mioklonusa, EMG aktivnost prati svaku mišićnu kontrakciju, a EEG korelati su odsutni.

Ako pokušamo patofiziološku klasifikaciju „vezati“ za specifične bolesti, izgledat će ovako.

• Kortikalni mioklonus: tumori, angiomi, encefalitis, metaboličke encefalopatije. Među degenerativnim bolestima, ova skupina uključuje progresivne moklonične epilepsije (MERRF sindrom, MELAS sindrom, lipidoze, Laforina bolest, ceroidna lipofuscinoza, familiarni kortikalni mioklonički tremor, Unverricht-Lundborgova bolest s varijantama baltičkog i mediteranskog mioklonusa, celijakiju, Angelmanov sindrom, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofija), juvenilna mioklonička epilepsija, postanoksični Lance-Adamsov mioklonus, Alzheimerova bolest, Creutzfeldt-Jakobova bolest, Huntingtonova koreja, olivopontocerebelarna degeneracija, kortikobazalna degeneracija. Koževnikovska epilepsija, osim krpeljnog encefalitisa, može biti povezana s Rasmussenovim encefalitisom, moždanim udarom, tumorima i, u rijetkim slučajevima, multiplom sklerozom.
• Subkortikalni mioklonus: Parkinsonova bolest, multipla sistemska atrofija, kortikobazalna degeneracija. U ovu skupinu treba uključiti velopalatinski mioklonus (idiopatski, s moždanim udarom, tumorima, multiplom sklerozom, traumatskom ozljedom mozga, neurodegenerativnim bolestima).
• Spinalni mioklonus: upalna mijelopatija, tumori, trauma, ishemijska mijelopatija itd.
• Periferni mioklonus: oštećenje perifernih živaca, pleksusa i korijena.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Etiološka klasifikacija mioklonusa

Treba napomenuti da je patofiziološki mehanizam nekih miokloničkih sindroma još uvijek slabo poznat, stoga je liječniku vjerojatno prikladnije razmotriti etiološku klasifikaciju koja mioklonus dijeli u 4 skupine: fiziološki, esencijalni, epileptički i simptomatski (sekundarni).

• Fiziološki mioklonus.
  • Mioklonus spavanja (uspavljivanje i buđenje).
  • Mioklonus straha.
  • Mioklonus uzrokovan intenzivnim fizičkim naporom.
  • Štucanje (neke njegove varijante).
  • Benigni infantilni mioklonus tijekom hranjenja.
• Esencijalni mioklonus.
  • Sindrom nasljedne mioklonus-distonije (Friedreichov multipli paramioklonus ili mioklonična distonija).
  • Noćni mioklonus (periodični pokreti udova, sindrom nemirnih nogu).
• Epileptički mioklonus.
  • Koževnikovska epilepsija.
  • Mioklonični odsutnosti.
  • Infantilni grčevi.
  • Lennox-Gastautov sindrom.
  • Juvenilna mioklonička epilepsija Jansa.
  • Progresivna mioklonička epilepsija i neke druge epilepsije u djetinjstvu.
• Simptomatski mioklonus.
  • Bolesti skladištenja: bolest Laforinih tijela, GM gangliosidoza (Tay-Sachsova bolest), ceroidna lipofuscinoza, sijalidoza, Gaucherova bolest.
  • Nasljedne degenerativne bolesti malog mozga, moždanog debla i leđne moždine (spinocerebelarne degeneracije): Baltički mioklonus (Unverricht-Lundborgova bolest), Mediteranski mioklonus (Ramsay-Huntov sindrom), Friedreichova ataksija, ataksija-telangiektazija.
  • Degenerativne bolesti s predominantnim oštećenjem bazalnih ganglija: Wilson-Konovalovljeva bolest, torzijska distonija, Hallervorden-Spatzova bolest, kortikobazalna degeneracija, progresivna supranuklearna paraliza, Huntingtonova koreja, multipla sistemska atrofija itd.
  • Degenerativne demencije: Alzheimerova bolest, Creutzfeldt-Jakobova bolest.
  • Virusni encefalitis (herpes encefalitis, subakutni sklerozirajući panencefalitis, Economov encefalitis, arbovirusni encefalitis itd.).
  • Metaboličke encefalopatije (uključujući mitohondrijske, kao i zatajenje jetre ili bubrega, sindrom dijalize, hiponatremiju, hipoglikemiju itd.).
  • Toksična encefalopatija (intoksikacija bizmutom, antidepresivima, anesteticima, litijem, antikonvulzivima, levodopom, MAO inhibitorima, neurolepticima).
  • Encefalopatije uzrokovane izloženošću fizičkim čimbenicima (posthipoksični Lanz-Adamsov sindrom, posttraumatski mioklonus, toplinski udar, električni udar, dekompresija).
  • Fokalna lezija CNS-a (moždani udar, neurokirurgija, tumori, traumatske ozljede mozga).
  • Ozljede leđne moždine.
• Psihogeni mioklonus.

[ 13 ], [ 14 ]

Fiziološki mioklonus

Fiziološki mioklonus može se pojaviti pod određenim okolnostima kod zdrave osobe. Ova skupina uključuje mioklonus spavanja (uspavljivanje i buđenje); mioklonus preplašenosti; mioklonus uzrokovan intenzivnim fizičkim naporom; štucanje (neke od njegovih varijanti) i benigni mioklonus dojenčadi tijekom hranjenja.

• Ponekad prirodni fiziološki tremori prilikom uspavljivanja i buđenja kod anksioznih osoba mogu postati uzrok straha i neurotičnih iskustava, ali se lako uklanjaju racionalnom psihoterapijom.
• Mioklonus preplašenosti može biti ne samo fiziološki, već i patološki (sindrom preplašenosti, vidi dolje).
• Intenzivna tjelesna aktivnost može uzrokovati izolirane prolazne mioklonične kontrakcije benigne prirode.
• Štucanje je česta pojava. Ovaj simptom temelji se na miokloničkoj kontrakciji dijafragme i dišnih mišića. Mioklonus može biti i fiziološki (na primjer, nakon prejedanja) i patološki (kod bolesti gastrointestinalnog trakta ili, rjeđe, prsnih organa), uključujući bolesti živčanog sustava (iritacija freničnog živca, oštećenje moždanog debla ili oštećenje gornjih vratnih segmenata leđne moždine). Štucanje može biti uzrokovano toksičnim učincima. Konačno, može biti i čisto psihogeno.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Esencijalni mioklonus

Esencijalni mioklonus je prilično rijetka nasljedna bolest. Postoje i obiteljski (autosomno dominantno nasljeđivanje) i sporadični oblici. Bolest počinje u 1. ili 2. desetljeću života i nije praćena drugim neurološkim i mentalnim poremećajima, nema promjena na EEG-u. Kliničke manifestacije uključuju nepravilno, aritmičko i asinhrono trzanje i trzanje s multifokalnom ili generaliziranom distribucijom mioklonusa. Potonji se pogoršavaju voljnim pokretima. SSEP-ovi nisu povećani čak ni tijekom miokloničnog pokreta, što ukazuje na njegovo subkortikalno podrijetlo. Do nedavno se ova bolest nazivala Friedreichovim multiplim paramioklonusom. Budući da može uzrokovati distoničke simptome (tzv. distonični mioklonus), a sam sindrom je osjetljiv na alkohol, multipli paramioklonus i mioklonična distonija danas se smatraju istom bolešću i nazivaju se nasljednim mioklonus-distonijskim sindromom.

Drugi oblik esencijalnog mioklonusa smatra se noćnim mioklonusom, poznatim kao "periodični pokreti udova" (termin predložen u međunarodnoj klasifikaciji poremećaja spavanja). Ovaj poremećaj nije pravi mioklonus, iako je uključen u moderne klasifikacije miokloničkih sindroma. Bolest karakteriziraju epizode ponavljajućih, stereotipnih pokreta u nogama u obliku ekstenzije i fleksije u zglobovima kuka, koljena i gležnja, koji se javljaju tijekom površinskih (I-II) faza spavanja i često su popraćeni disomnijom. Pokreti nisu popraćeni promjenama na EEG-u ili buđenjem. Periodični pokreti tijekom spavanja mogu se kombinirati sa sindromom nemirnih nogu. Potonji je karakteriziran naglim početkom i brzo rastućom parestezijom u nogama, koja se obično javlja prije početka sna i uzrokuje neodoljivu potrebu za pomicanjem nogu. Kratki pokret nogu trenutačno uklanja osjećaj nelagode. Za oba sindroma obično su učinkoviti lijekovi levodope i benzodiazepina (najčešće klonazepam) te opijati.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptički mioklonus

Kod epileptičnog mioklonusa, mioklonički napadaji dominiraju kliničkom slikom, ali nema znakova encefalopatije, barem u početnim fazama. Epileptički mioklonus može se manifestirati u obliku izoliranog epileptičkog miokloničkog trzanja kod epilepsije parcijalis continua (Koževnikovskijeva epilepsija), fotosenzitivne epilepsije, idiopatskog "stimulus-senzitivnog" mioklonusa, miokloničkih absanata. Ova skupina također uključuje skupinu dječjih miokloničkih epilepsija s opsežnijim manifestacijama: infantilni spazmi, Lennox-Gastautov sindrom, juvenilna mioklonička epilepsija Janza, progresivna mioklonička epilepsija, rana mioklonička encefalopatija, benigna mioklonička epilepsija dojenačke dobi.

Koževnikovski epilepsija (epilepsia partialis continud) u početku je opisana kao jedna od varijanti kroničnog oblika krpeljnog proljetno-ljetnog encefalitisa, a manifestira se stalnim fokalnim ritmičkim kloničkim kontrakcijama mišića niske amplitude (kortikalni mioklonus), koje zahvaćaju jedan dio tijela. Najčešće su zahvaćeni mišići lica i distalni dijelovi udova. Trzanje je stalno, obično traje mnogo dana, pa čak i godina, ponekad se opaža sekundarna generalizacija u toničko-klonički napadaj. Sličan sindrom, ali s progresivnim tijekom, opisan je kod difuznijeg oštećenja hemisfere (kronični Rasmussenov encefalitis), njegova nozološka neovisnost ostaje kontroverzna. Koževnikovski epilepsijski sindrom opisan je i kod bolesti kao što su apsces, granulom, moždani udar, subduralni hematom, tumor, kraniocerebralna trauma, neketotično hiperglikemijsko stanje (osobito u prisutnosti hiponatremije), hepatička encefalopatija, multipla skleroza, MELAS sindrom. Opisani su i jatrogeni oblici (penicilin itd.).

Mioklonični odsutnosti. Prosječna dob početka epilepsije s miokloničnim odsutnostima (Tassinarijev sindrom) je 7 godina (od 2 do 12,5 godina). Iznenadni početak odsutnosti popraćen je bilateralnim ritmičkim miokloničkim trzajima, koji se opažaju u mišićima ramenog pojasa, ruku i nogu, a mišići lica su uključeni u manjoj mjeri. Pokreti se mogu pojačati u intenzitetu i poprimiti tonički karakter. Kratki trzaji i toničke kontrakcije mogu biti simetrični ili prevladavati na jednoj strani, uzrokujući okretanje glave i trupa. Tijekom napadaja mogući su i respiratorni zastoj i nevoljko mokrenje. Gubitak svijesti tijekom odsutnosti može biti potpun ili djelomičan. Svaka epizoda miokloničke odsutnosti može trajati od 10 do 60 sekundi. Napadaji se mogu javljati više puta dnevno, a postaju češći u jutarnjim satima (unutar 1-3 sata nakon buđenja). U rijetkim slučajevima opažaju se epizode miokloničke odsutnosti. U većini slučajeva, absansi se kombiniraju s generaliziranim konvulzivnim napadajima, koje obično karakterizira niska učestalost (otprilike jednom mjesečno ili rjeđe). Često se opaža smanjenje inteligencije. Otpornost na antikonvulzive je prilično tipična. Etiologija je nepoznata, ponekad se uočava genetska predispozicija.

Infantilni spazmi (Westov sindrom) klasificiraju se kao dobno ovisne epilepsije. Prve manifestacije bolesti javljaju se u dobi od 4-6 mjeseci. Sindrom karakteriziraju tipični napadaji, mentalna retardacija i hipsaritmija na EEG-u (nepravilna visokonaponska spora aktivnost šiljasto-valnog snopa), što je činilo osnovu Westove trijade. Infantilni spazmi obično su karakterizirani simetričnim, bilateralnim, iznenadnim i kratkim kontrakcijama tipičnih mišićnih skupina (fleksori, ekstenzori i miješani spazmi). Najčešće se opažaju fleksorni spazmi, koji se manifestiraju kao kratki naklon (ako su uključeni trbušni mišići), pri čemu ruke izvode adukcijski ili abdukcijski pokret. Napadi savijanja trupa i adukcije ruku nalikuju orijentalnom pozdravu i nazivaju se "salam napadi". Učestalost napadaja uvelike varira (u težim slučajevima javljaju se nekoliko stotina puta dnevno). Većina napadaja grupirana je u skupine, često se javljaju ujutro nakon buđenja ili prilikom uspavljivanja. Tijekom napada ponekad se opažaju devijacija oka i nistagmoidni pokreti. Infantilni spazmi mogu biti sekundarni (simptomatski), idiopatski i kriptogeni. Sekundarni oblici opisani su kod perinatalnih lezija, infekcija, cerebralnih malformacija, tuberozne skleroze, ozljeda, kongenitalnih metaboličkih poremećaja, degenerativnih bolesti. Infantilne spazme treba razlikovati od benignih neepileptičkih infantilnih spazmova (benigni mioklonus dojenčadi), potonji nije praćen epileptičkim pražnjenjima na EEG-u i samostalno prolazi u nadolazećim godinama (do 3 godine). U budućnosti, 55-60% djece s infantilnim spazmima može razviti druge vrste napadaja (Lennox-Gastautov sindrom).

Lennox-Gastautov sindrom karakteriziraju tipične EEG promjene [spike-slow valovi pražnjenja na nižoj frekvenciji (2 Hz) nego kod tipičnih apsansa (3 Hz)], mentalna retardacija i specifični tipovi napadaja, uključujući miokloničke trzaje, atipične apsanse i astatičke napadaje (epileptički drop attacks, akinetički napadaji).

Sindrom obično počinje naglim padovima, napadaji postaju češći, javlja se status epilepticus, intelektualne funkcije se pogoršavaju, mogući su poremećaji osobnosti i kronične psihoze. Otprilike 70% djece s ovim sindromom ima toničke napadaje. Kratki su, traju nekoliko sekundi i manifestiraju se fleksornim pokretima glave i trupa ili ekstenzijskim pokretima, kao i devijacijom očiju ili padom pacijenta. Napadaji mogu biti asimetrični ili pretežno jednostrani. Ponekad toničkoj fazi slijedi automatsko ponašanje. Većina toničkih napadaja razvija se tijekom spavanja.

Atipični odsutci opažaju se kod otprilike jedne trećine pacijenata s Lennox-Gastautovim sindromom. Dulji su od tipičnih odsutnosti i popraćeni su raznim motoričkim fenomenima (klimanje glavom, facijalnim mioklonusom, posturalnim fenomenima itd.). Osim atoničkih i toničkih napadaja, tipični su mioklonički i miokloničko-atonički napadaji koji također dovode do padova pacijenta (epilepsija s miokloničko-astatskim napadajima). Mogući su i drugi tipovi napadaja (generalizirani toničko-klonički, klonički; parcijalni napadaji se opažaju rjeđe). Svijest obično ostaje bistra. Etiološki, 70% slučajeva Lennox-Gastautovog sindroma povezano je s perinatalnim ozljedama.

Juvenilna mioklonička epilepsija Janza („impulzivni petit mal“) počinje u drugom desetljeću života (najčešće u dobi od 12-24 godine) i karakteriziraju je mioklonički napadaji, ponekad povezani s generaliziranim toničko-kloničkim napadajima i/ili apsansima. Prevladavaju mioklonički napadaji, karakterizirani iznenadnim kratkim, bilateralno simetričnim i sinkronim mišićnim kontrakcijama. Pokreti uglavnom zahvaćaju ramena i ruke, rjeđe mišiće trupa i nogu. Napadaji su izolirani ili grupirani u skupine. Pacijent može pasti na koljena tijekom napadaja. Tijekom miokloničkih napadaja svijest ostaje netaknuta, čak i ako se javljaju u nizu ili u slici miokloničkog epileptičkog statusa.

Generalizirani toničko-klonički napadaji obično se javljaju nakon (u prosjeku 3 godine) početka miokloničkih napadaja. Tipično, napadaj počinje miokloničkim trzajima, koji se pojačavaju do generaliziranog mioklonusa, koji prelazi u generalizirani toničko-klonički napadaj. Ova tipična slika naziva se "mioklonički grand mal", "impulzivni grand mal", "kloničko-toničko-klonički napadaj"). Napadaji se javljaju gotovo isključivo nakon buđenja ujutro.

Absansi se obično opažaju u atipičnom obliku i javljaju se kod 15-30% pacijenata u prosječnoj dobi od 11,5 godina. Inteligencija obično nije pogođena.

Teška mioklonička epilepsija dojenčadi počinje u prvoj godini života. U početku se javljaju generalizirani ili unilateralni klonički napadaji bez prodromalnih simptoma. Mioklonički trzaji i parcijalni napadaji obično se pojavljuju kasnije. Mioklonički napadaji se često javljaju u jednoj ruci ili glavi, a zatim se transformiraju u generalizirane; obično se javljaju nekoliko puta dnevno. Mogu se pojaviti i atipični odsutnosti i složeni parcijalni napadaji s atoničnim ili neželjenim pojavama ili automatizmima. Karakteristično je kašnjenje u psihomotornom razvoju i pojava progresivnog neurološkog deficita u obliku ataksije i piramidalnog sindroma. Nasljedno opterećenje epilepsijom otkriva se u 15-25% pacijenata. Magnetska rezonancija ne otkriva specifične abnormalnosti.

Rana mioklonička encefalopatija počinje u prvom mjesecu života. Karakterizira je rana pojava parcijalnih miokloničkih epileptičkih trzaja, nakon kojih slijede jednostavni parcijalni napadaji (devijacija oka, apneja itd.), zatim masivniji ili generalizirani mioklonus, tonički spazmi (javljaju se kasnije) i druge vrste napadaja. Karakteristična je hipotonija mišića trupa, bilateralni piramidalni znakovi i moguća zahvaćenost perifernih živaca. Psihomotorni razvoj je otežan. Dijete ili umire u prve 2 godine života ili pada u perzistentno vegetativno stanje. Etiologija nije točno poznata.

Benigna mioklonička epilepsija u dojenačkoj dobi obično počinje miokloničkim trzajima kod inače normalnog djeteta u dobi između 4 mjeseca i 3 godine. Dječaci su češće pogođeni. Mioklonički trzaji mogu biti suptilni, ali s vremenom postaju očiti. Napadaji se postupno generaliziraju i zahvaćaju trup i udove, što rezultira klimanjem glavom i podizanjem ruku u strane, kao i fleksijom donjih udova. Može se primijetiti devijacija očiju prema gore, a mogući su i nagli padovi. Mioklonički napadaji su kratki (1-3 sekunde) i mogu se pojaviti nekoliko puta dnevno. Svijest je obično netaknuta. Druge vrste napadaja su odsutne.

[ 24 ], [ 25 ]

Drugi mioklonični sindromi

Zaključno s opisom mioklonusa, prikladno je spomenuti još nekoliko izrazito jedinstvenih sindroma koji se rijetko spominju u ruskoj literaturi.

Palatinski mioklonus (mioklonus mekog nepca, velopalatinski mioklonus, nistagmus mekog nepca, tremor mekog nepca) jedna je od manifestacija mioritmije. Može se promatrati izolirano kao ritmičke (2-3 u sekundi) kontrakcije mekog nepca ili u kombinaciji sa sličnim ritmičkim mioklonusom, gotovo nerazlučivim od tremora, u jeziku, donjoj čeljusti, grkljanu, dijafragmi i distalnim dijelovima ruku (klasična mioritmija). Mioritmija je ritmički mioklonus koji se od tremora (parkinsonskog) razlikuje uglavnom po niskoj frekvenciji (1-3 Hz) i karakterističnoj distribuciji. Ponekad se, uz velopalatinski mioklonus, opaža i vertikalni očni mioklonus ("njihanje"); ovaj sindrom naziva se okulopalatinski mioklonus. Mioritmija nestaje tijekom spavanja (ponekad su tijekom spavanja uočljivi patološki pokreti). Mioritmija bez palatinskog mioklonusa je rijetka. Izolirani mioklonus mekog nepca može biti idiopatski ili simptomatski (tumori u malom mozgu i pontocerebelocerebralnom kutu, moždani udar, encefalomijelitis, trauma). Idiopatski mioklonus često nestaje tijekom spavanja, anestezije i u komatoznom stanju. Simptomatski mioklonus mekog nepca je stabilniji u tim stanjima. Najčešći uzroci generalizirane mioritmije su vaskularne lezije moždanog debla i cerebelarna degeneracija povezana s alkoholizmom ili sindromom malapsorpcije.

Opsoklonus (sindrom plesnih očiju) je mioklonička hiperkineza okulomotornih mišića, koja se manifestira brzim trzavim kaotičnim, pretežno horizontalnim pokretima očnih jabučica. Može se uočiti kaotična izmjena horizontalnih, vertikalnih, dijagonalnih, kružnih i njihajućih pokreta različite frekvencije i amplitude. Prema nekim opažanjima, opsoklonus perzistira tijekom spavanja, a pojačava se nakon buđenja, često se zamjenjuje za nistagmus, koji se od opsoklonusa razlikuje po prisutnosti 2 faze: spore i brze. Opsoklonus ukazuje na organsku leziju veza malog mozga i debla i često je popraćen generaliziranim mioklonusom, ataksijom, intencionalnim tremorom, hipotonijom itd. Glavni etiološki čimbenici su virusni encefalitis, multipla skleroza, tumori moždanog debla i malog mozga, paraneoplastični sindromi (osobito kod djece), trauma, metaboličke i toksične encefalopatije (lijekovi, toksini, neketotička hiperglikemija).

Negativni mioklonus ("lepršavi" tremor, asteriksis) izgleda kao tremor. Međutim, ne temelji se na aktivnim kontrakcijama mišića, već, naprotiv, na periodičnim padovima tonusa posturalnih mišića s bioelektričnom "tišinom" u tim trenucima. Asteriksis je izuzetno karakterističan za metaboličku encefalopatiju kod bolesti jetre, bubrega, pluća itd. U takvim slučajevima obično je obostran. Rijetko, astereksis može biti znak lokalnog oštećenja mozga (krvarenje u talamusu, parijetalnom režnju itd.), manifestirajući se u takvim slučajevima na jednoj strani. Asteriksis se najlakše otkriva pri ispružanju ruku prema naprijed.

Sindrom preplašenosti (STREZ) objedinjuje skupinu bolesti karakteriziranih pojačanom reakcijom preplašenosti (drhtanjem) kao odgovor na neočekivane vanjske podražaje (obično slušne i taktilne).

[ 26 ], [ 27 ]

Psihogeni mioklonus

Psihogeni mioklonus karakterizira akutni početak, varijabilnost u učestalosti, amplitudi i distribuciji mioklonusa. Postoje i druga odstupanja s tipičnim organskim mioklonusom (na primjer, odsutnost padova i ozljeda unatoč izraženoj nestabilnosti i njihanju tijela itd.), spontane remisije, smanjenje hiperkineze kada je pažnja ometena, povećanje i smanjenje hiperkineze pod utjecajem sugestije, psihoterapije ili kao odgovor na uvođenje placeba, prisutnost drugih psihogenih motoričkih, mentalnih poremećaja.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dijagnoza i liječenje mioklonusa

Dijagnoza je klinička. Liječenje započinje korekcijom temeljnih metaboličkih abnormalnosti. Često se propisuje klonazepam 0,5-2 mg oralno 3 puta dnevno. Valproat 250-500 mg oralno 2 puta dnevno može biti učinkovit; ponekad su korisni i drugi antikonvulzivi. Mnogi oblici mioklonusa reagiraju na prethodnik serotonina 5-hidroksitriptofan (početna doza 25 mg oralno 4 puta dnevno, zatim se povećava na 150-250 mg oralno 4 puta dnevno) s inhibitorom dekarboksilaze karbidopom (oralno 50 mg ujutro i 25 mg u podne ili 50 mg navečer i 25 mg prije spavanja).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]