Malapsorpcija (sindrom malapsorpcije)

Malapsorpcija (sindrom malapsorpcije, sindrom malapsorpcije, sindrom kroničnog proljeva, sprue) je nedovoljna apsorpcija hranjivih tvari zbog poremećenih procesa probave, apsorpcije ili transporta.

Malapsorpcija utječe na makronutrijente (npr. proteine, ugljikohidrate, masti) ili mikronutrijente (npr. vitamine, minerale), uzrokujući velike gubitke stolice, nutritivne nedostatke i gastrointestinalne simptome.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje malapsorpciju?

Malapsorpcija ima mnogo uzroka. Neke promjene malapsorpcije (npr. celijakija) ometaju apsorpciju većine hranjivih tvari, vitamina i elemenata u tragovima (opća malapsorpcija); druge (npr. perniciozna anemija) su selektivnije.

Gušteračina insuficijencija uzrokuje malapsorpciju kada je oštećeno više od 90% funkcije gušterače. Hiperaciditet (npr. Zollinger-Ellisonov sindrom) inhibira lipazu i probavu masti. Ciroza jetre i kolestaza smanjuju sintezu žuči u jetri i protok žučnih soli u dvanaesnik, uzrokujući malapsorpciju.

Uzroci malapsorpcije

Mehanizam	Uzrok
Nedovoljno miješanje u želucu i/ili brzi prolaz iz želuca	Resekcija želuca prema Billrothu II Gastrokolična fistula Gastroenterostomija
Nedostatak probavnih faktora	Bilijarna opstrukcija Kronično zatajenje jetre Kronični pankreatitis Nedostatak žučnih soli uzrokovan kolestiraminom Cistična fibroza gušterače Nedostatak laktaze u tankom crijevu Rak gušterače Resekcija gušterače Nedostatak saharaze-izomaltaze u tankom crijevu
Promjena okoline	Sekundarni poremećaji motiliteta kod dijabetesa, skleroderme, hipertireoze Prekomjerni rast mikroflore - slijepa crijevna petlja (dekonjugacija žučnih soli) Divertikuli Zollinger-Ellisonov sindrom (nizak pH u duodenumu)
Akutno oštećenje crijevnog epitela	Akutne crijevne infekcije Alkohol Neomicin
Kronično oštećenje crijevnog epitela	Amiloidoza Bolesti trbušnih organa Crohnova bolest Ishemija Radijacijski enteritis Tropska malapsorpcija Whippleova bolest
Kratko crijevo	Ileojejunalna anastomoza kod pretilosti Resekcija crijeva (npr. zbog Crohnove bolesti, volvulusa, invaginacije ili gangrene)
Kršenje prijevoza	Akantocitoza Addisonova bolest Poremećaj limfne drenaže - limfom, tuberkuloza, limfangiektazija

Patofiziologija malapsorpcije

Probava i apsorpcija odvijaju se u tri faze:

1. Unutar crijevnog lumena, pod djelovanjem enzima, događa se hidroliza masti, proteina i ugljikohidrata; žučne soli povećavaju topljivost masti u ovoj fazi;
2. probava staničnih mikrovila enzimima i apsorpcija krajnjih produkata;
3. limfni transport hranjivih tvari.

Malapsorpcija se razvija ako je bilo koja od ovih faza poremećena.

Masti

Enzimi gušterače razgrađuju dugolančane trigliceride na masne kiseline i monogliceride, koji se kombiniraju sa žučnim kiselinama i fosfolipidima tvoreći micele koje prolaze kroz enterocite jejunuma. Apsorbirane masne kiseline se resintetiziraju i kombiniraju s proteinima, kolesterolom i fosfolipidima tvoreći hilomikrone, koji se prenose limfnim sustavom. Srednjelančani trigliceridi mogu se izravno apsorbirati.

Neapsorbirane masti zarobljavaju vitamine topljive u mastima (A, D, E, K) i moguće neke minerale, uzrokujući njihov nedostatak. Prekomjerni razvoj mikroflore dovodi do dekonjugacije i dehidroksilacije žučnih soli, ograničavajući njihovu apsorpciju. Neapsorbirane žučne soli iritiraju debelo crijevo, uzrokujući proljev.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ugljikohidrati

Enzimi na mikroresicama razgrađuju ugljikohidrate i disaharide na njihove sastavne monosaharide. Mikroflora u debelom crijevu fermentira neapsorbirane ugljikohidrate u CO2 _, metan, H2 i kratkolančane masne kiseline (butirat, propionat, acetat i laktat). Ove masne kiseline uzrokuju proljev. Plinovi uzrokuju nadutost i vjetrove.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vjeverice

Enterokinaza, enzim u mikroresicama enterocita, aktivira tripsinogen u tripsin, koji pretvara mnoge pankreasne proteaze u njihove aktivne oblike. Aktivni pankreasni enzimi hidroliziraju proteine u oligopeptide, koji se izravno apsorbiraju ili hidroliziraju u aminokiseline.

Bolesti povezane sa sindromom malapsorpcije

• Egzokrina insuficijencija gušterače.
• Malformacije gušterače (ektopija, anularna i bifurkirana žlijezda, hipoplazija).
• Shwachman-Diamondov sindrom.
• Cistična fibroza.
• Nedostatak tripsinogena.
• Nedostatak lipaze.
• Pankreatitis.
• Sindrom kolestaze bilo koje etiologije.
• Primarne bolesti crijeva.
• Primarni poremećaji probave i apsorpcije proteina i ugljikohidrata:
  • nedostatak enterokinaze, duodenaze, tripsinogena;
  • nedostatak laktaze (prolazni, primarni tip odraslih, sekundarni);
  • nedostatak saharaze-izomaltaze;
  • kongenitalna malapsorpcija monosaharida (glukoza-galaktoza, fruktoza).
• Primarni poremećaji apsorpcije tvari topivih u mastima:
  • abetalipoproteinemija;
  • poremećena apsorpcija žučnih soli.
• Malapsorpcija elektrolita:
  • proljev s kloridima,
  • natrijev proljev.
• Malapsorpcija mikronutrijenata:
  • vitamini: folati, vitamin _B12;
  • aminokiseline: cistin, lizin, metionin; Hartnupova bolest, izolirani poremećaj apsorpcije triptofana, Loweov sindrom;
  • minerali: enteropatski akrodermatitis, primarna hipomagnezijemija, familijarna hipofosfatemija; idiopatska primarna hemokromatoza, Menkesova bolest (malapsorpcija bakra).
• Kongenitalni poremećaji strukture enterocita:
  • kongenitalna atrofija mikrovila (sindrom inkluzije mikrovila);
  • displazija crijevnog epitela (tuffing enteropatija);
  • sindromski proljev.
• Upalna bolest crijeva.
• Crijevne infekcije.
• Crohnova bolest.
• Alergijske bolesti crijeva.
• Zarazne i upalne bolesti crijeva kod kongenitalnih imunodeficijencija:
  • Brutonova bolest;
  • Nedostatak IgA;
  • kombinirana imunodeficijencija;
  • neutropenija;
  • stečena imunodeficijencija.
• Autoimuna enteropatija.
• Celijakija.
• Smanjenje površine apsorpcije.
• Sindrom kratkog crijeva.
• Sindrom slijepe petlje.
• Proteinsko-energetska pothranjenost.
• Patologija krvnih i limfnih žila (intestinalna limfangiektazija).
• Endokrinopatije i tumori koji proizvode hormone (vipom, gastrinom, somatostatinom, karcinoid itd.).
• Parazitske lezije gastrointestinalnog trakta.

[ 13 ]

Simptomi malapsorpcije

Poremećana apsorpcija tvari uzrokuje proljev, steatoreju, nadutost i plinove. Ostali simptomi malapsorpcije rezultat su nutritivnih nedostataka. Pacijenti često gube na težini unatoč adekvatnoj prehrani.

Kronični proljev je glavni simptom. Steatoreja je masna stolica, znak malapsorpcije, razvija se ako se stolicom izluči više od 6 g/dan masti. Steatoreju karakterizira stolica neugodnog mirisa, svijetle boje, obilna i masna.

Izraženi nedostaci vitamina i minerala razvijaju se kako malapsorpcija napreduje; simptomi malapsorpcije povezani su sa specifičnim nutritivnim nedostacima. Nedostatak vitamina B12 _može biti uzrokovan sindromom slijepe vrećice ili nakon opsežne resekcije distalnog ileuma ili želuca.

Simptomi malapsorpcije

Simptomi	Sredstvo za malapsorpciju
Anemija (hipokromna, mikrocitna)	Željezo
Anemija (makrocitna)	Vitamin B12, folat
Krvarenje, hemoragija, petehije	Vitamini K i C
Grčevi i bol u mišićima	Sa, Maryland
Edem	Protein
Glositis	Vitamini B2 i B12, folat, niacin, željezo
Noćno sljepilo	Vitamin A
Bol u udovima, kostima, patološki prijelomi	K, Md, Ca, vitamin D
Periferna neuropatija	Vitamini B1, B6

Amenoreja može biti posljedica pothranjenosti i važan je simptom celijakije kod mladih žena.

Dijagnoza malapsorpcije

Malapsorpcija se sumnja kod pacijenata s kroničnim proljevom, gubitkom težine i anemijom. Etiologija je ponekad očita. Kroničnom pankreatitisu mogu prethoditi epizode akutnog pankreatitisa. Pacijenti s celijakijom obično imaju produljeni proljev koji se pogoršava hranom bogatom glutenom i može imati značajke dermatitis herpetiformis. Ciroza jetre i rak gušterače često uzrokuju žuticu. Nadutost trbuha, prekomjerni flatus i vodenasti proljev 30 do 90 minuta nakon obroka s ugljikohidratima ukazuju na nedostatak enzima disaharidaze, obično laktaze. Prethodna operacija abdomena ukazuje na sindrom kratkog crijeva.

Ako anamneza sugerira specifičan uzrok, istraživanja treba usmjeriti na njegovu dijagnozu. Ako uzrok nije očit, laboratorijske pretrage krvi (npr. kompletna krvna slika, indeksi eritrocita, feritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PT) mogu pomoći u dijagnozi.
Ako se dijagnosticira makrocitna anemija, treba izmjeriti razine folata i B12 u serumu. Nedostatak folata karakterističan je za poremećaje sluznice proksimalnog dijela tankog crijeva (npr. celijakija, tropska sprue, Whippleova bolest). Niske razine B12 _{mogu se} pojaviti kod perniciozne anemije, kroničnog pankreatitisa, sindroma prekomjernog rasta bakterija i terminalnog ileitisa. Kombinacija niskih razina B12 _i visokih razina folata može ukazivati na sindrom prekomjernog rasta bakterija jer crijevne bakterije koriste vitamin B12 i sintetiziraju folat.

Mikrocitna anemija ukazuje na nedostatak željeza, što se može vidjeti kod celijakije. Albumin je glavni pokazatelj nutritivnog statusa. Smanjena razina albumina može biti posljedica smanjenog unosa, smanjene sinteze ili gubitka proteina. Niska razina karotena u serumu (prethodnika vitamina A) ukazuje na malapsorpciju ako je unos hranom dovoljan.

[ 14 ], [ 15 ]

Potvrda malapsorpcije

Testovi za potvrdu malapsorpcije korisni su kada su simptomi nejasni, a etiologija nepoznata. Većina testova malapsorpcije procjenjuje malapsorpciju masti jer ju je lako izmjeriti. Potvrda malapsorpcije ugljikohidrata od male je koristi ako se steatoreja prvo otkrije. Testovi za malapsorpciju proteina rijetko se koriste jer su dovoljna mjerenja dušika u stolici.

Izravno mjerenje masti u stolici tijekom 72 sata je standard za utvrđivanje steatorreje, ali test nije potreban ako je steatoreja očita i uzrok se može utvrditi. Stolica se prikuplja tijekom 3 dana tijekom kojih pacijent konzumira više od 100 g masti dnevno. Mjeri se ukupni sadržaj masti u stolici. Mast u stolici veća od 6 g/dan smatra se abnormalnom. Iako teška malapsorpcija masti (mast u stolici veća od 40 g/dan) sugerira insuficijenciju gušterače ili bolest sluznice tankog crijeva, ovaj test ne može dijagnosticirati specifičan uzrok malapsorpcije. Budući da je test neugodan i zahtijeva puno rada, ne bi se trebao provoditi kod većine pacijenata.

Bojenje razmaza stolice Sudanom III je jednostavna i izravna metoda, ali ne i kvantitativna, za dokazivanje sadržaja masti u stolici. Steatokrit je gravimetrijski test koji se provodi kao primarni test stolice; osjetljivost je navodno 100%, a specifičnost 95% (standardno se koristi 72-satna stolica). Korištenjem analize infracrvene refleksije, stolica se može istovremeno testirati na masti, dušik i ugljikohidrate te može postati vodeći test.

Test apsorpcije D-ksiloze također treba provesti ako etiologija nije jasna. Ovo je najbolji neinvazivni test za procjenu integriteta crijevne sluznice i razlikovanje lezija sluznice od bolesti gušterače. Ovaj test ima specifičnost do 98% i osjetljivost od 91% za malapsorpciju tankog crijeva.

D-ksiloza se apsorbira pasivnom difuzijom i za probavu joj nisu potrebni enzimi gušterače. Normalni rezultati testa D-ksiloze u prisutnosti umjerene do teške steatoreje ukazuju na egzokrinu insuficijenciju gušterače, a ne na patologiju sluznice tankog crijeva. Sindrom prekomjernog rasta bakterija može uzrokovati abnormalne rezultate testa D-ksiloze zbog metabolizma pentoznih šećera crijevnim bakterijama, što smanjuje uvjete za apsorpciju D-ksiloze.

Na prazan želudac pacijent popije 25 g D-ksiloze u 200-300 ml vode. Urin se skuplja tijekom 5 sati, a uzorak venske krvi uzima se nakon 1 sata. Razina D-ksiloze u serumu manja od 20 mg/dL ili manja od 4 g u urinu ukazuje na oštećenu apsorpciju. Lažno niske razine mogu se vidjeti kod bolesti bubrega, portalne hipertenzije, ascitesa ili odgođenog pražnjenja želuca.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnoza uzroka malapsorpcije

Endoskopija s biopsijom sluznice tankog crijeva izvodi se ako se sumnja na bolest tankog crijeva ili ako se otkriju promjene u D-ksiloznom testu kod masivne steatoreje. Biopsiju tankog crijeva treba poslati na bakterijsku kulturu i brojanje kolonija kako bi se utvrdila prisutnost sindroma prekomjernog rasta bakterija. Histološke značajke u biopsiji sluznice tankog crijeva mogu utvrditi specifičnu bolest sluznice.

Radiografija tankog crijeva može otkriti anatomske promjene koje predisponiraju bakterijski prekomjerni rast. To uključuje jejunalne divertikule, fistule, slijepe crijevne petlje i anastomoze nakon kirurških zahvata, ulceracije i stenoze. Abdominalna radiografija može otkriti kalcifikacije gušterače karakteristične za kronični pankreatitis. Barijeve studije tankog crijeva (praćenje tankog crijeva ili enteroklizma) nisu dijagnostičke, ali nalazi mogu pružiti neke informacije o bolesti sluznice (npr. proširene petlje tankog crijeva, stanjuni ili zadebljani nabori sluznice, gruba fragmentacija barijevih stupaca).

Testovi za insuficijenciju gušterače (npr. test stimuliranog sekretina, bentiromidni test, pankreolaurilov test, serumski tripsinogen, elastaza u stolici, kimotripsin u stolici) provode se ako anamneza sugerira bolest, ali testovi su neosjetljivi kod blage do umjerene bolesti gušterače.

Test daha s ksilozom pomaže u dijagnosticiranju prekomjernog rasta bakterija. Ksiloza se uzima oralno i mjeri se koncentracija u izdahnutom zraku. Katabolizam ksiloze prekomjernim rastom bakterija uzrokuje njezinu pojavu u izdahnutom zraku. Test daha s vodikom mjeri vodik u izdahnutom zraku, koji nastaje razgradnjom ugljikohidrata mikroflorom. Kod pacijenata s nedostatkom disaharidaze, crijevne bakterije razgrađuju neapsorbirane ugljikohidrate u debelom crijevu, povećavajući sadržaj vodika u izdahnutom zraku. Test daha s laktozom i vodikom samo potvrđuje nedostatak laktaze i ne koristi se kao primarni dijagnostički test u obradi malapsorpcije.

Schillingov test procjenjuje malapsorpciju vitamina B12. Ima četiri koraka za utvrđivanje je li nedostatak posljedica perniciozne anemije, egzokrine insuficijencije gušterače, prekomjernog rasta bakterija ili bolesti ileuma. Pacijent oralno uzima 1 mcg radioaktivno obilježenog cijanokobalamina, s 1000 mcg neobilježenog kobalamina ubrizganog intramuskularno kako bi se zasitila mjesta vezanja u jetri. Urin prikupljen tijekom 24 sata analizira se na radioaktivnost; otkrivanje u urinu manje od 8% oralne doze ukazuje na malapsorpciju kobalamina (korak 1). Ako se u ovom koraku otkriju abnormalnosti, test se ponavlja uz dodatak intrinzičnog faktora (korak 2). Perniciozna anemija dijagnosticira se ako ovaj dodatak normalizira apsorpciju. Korak 3 provodi se nakon dodavanja enzima gušterače; Normalizacija indeksa u ovoj fazi ukazuje na sekundarnu malapsorpciju kobalamina zbog insuficijencije gušterače. Faza 4 provodi se nakon antibakterijske terapije, uključujući i protiv anaeroba; normalizacija indeksa nakon antibiotske terapije sugerira prekomjerni rast mikroflore. Nedostatak kobalamina kao posljedica ilealne bolesti ili nakon njezine resekcije dovodi do promjena u svim fazama.

Pretrage za rjeđe uzroke malapsorpcije uključuju serumski gastrin (Zollinger-Ellisonov sindrom), intrinzični faktor i antitijela na parijetalne stanice (perniciozna anemija), klorid znoja (cistična fibroza), elektroforezu lipoproteina (abetalipoproteinemija) i kortizol u plazmi (Addisonova bolest).

[ 23 ], [ 24 ]